Sei sulla pagina 1di 14

W  O

ORLD HEA
ALTH ORG
GANIZATIION           
                   
                    
                               UNH
                     HCR 

L’ASSSESSMENTT E LA
A GESTTIONEE DEI 
DIISTUR
RBI SPECIFIC
CI LEG
GATI A
ALLO 
STR
RESS
mhGAP Intervention Guide Module  
 
 

   

onnesse allo Stress‐Guidaa alla Valutazione e alla Gestione
Condizzioni Specificamente Co Paginaa 1 
MENTAL HEALTH GAP ACTION PROGRAMME 
Indice 
I  Introduzione              3 

II  Disturbi specifici legati allo stress (STR) 

1. Guida all’Assessment e alla Gestione      4 
2. Dettagli relativi alla Valutazione e all’Intervento  8 

III  Interventi Psicosociali Avanzati (INT)        13 

IV  Appendice: proposta di adeguamento della mhGAP  
  Intervention Guide per adattarsi al modulo riguardante  
  i disturbi specifici legati allo stress        14 
 

 
   

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 2 
 
Introduzione 
 
Questa  guida  all’intervento  secondo  il  Mental  Questo  modulo  dovrebbe  essere  sempre  Humanitarian  Settings  (pianificato  per  il 
Health  Gap  Action  Programme  (mhGAP)  utilizzato  congiuntamente  alla  mhGAP  Guide  2014). 
contiene  alcuni  suggerimenti  riguardo  for  Mental,  Neurological  and  Substance  Use   
l’assessment  e  la  gestione  dello  stress  acuto,  Disorders  in  Non‐specialized  Health  Settings  Nel  contesto  del  programma  mhGAP,  la  World 
del  disturbo  post‐traumatico  da  stress  e  del  (WHO,2010),  la  quale  delinea  i  principi  Health  Organization  sta  producendo  ulteriore 
lutto  in  strutture  sanitarie  non  specializzate.  E’  generali  riguardo  la  cura  e  la  gestione  di  un  documentazione  relativa  alla  pianificazione  di 
un  allegato  alla  mhGAP  Guide  for  Mental,  gruppo  di  altri  disturbi  mentali,  neurologici  e  programmi  di  intervento;  analisi  della 
Neurological  and  Substance  Use  Disorders  in  da abuso di sostanze  situazione; adattamento  dei  protocolli clinici ai 
Non‐specialized Health Settings (mhGAP‐IG 1.0;  (www.who.int/mental_health/publications/mh contesti  locali;  training  e  supervisione; 
WHO, 2010)  GAP_intervention_guide/en/index.html).  osservazione  e  valutazione.  Per  ulteriori 
  informazioni riguardo questi argomenti si prega 
La  guida  riportata  nel  modulo  si  basa  sulle    di  contattare  l’indirizzo  email:  mhgap‐
raccomandazioni  formalmente  approvate  dal  In  futuro,  questo  modulo  potrebbe  essere  info@who.int. 
WHO  Guideline  Development  Group,  integrato  con  ulteriori  risultati  nei  seguenti   
disponibile  sul  sito:  modi:   
www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/    
en/.  ‐  Questo  modulo  potrebbe  essere  integrato,   
  nella  sua  forma  completa,  all’interno  delle   
  future  repliche  della  già  esistente  mhGAP   
  Intervention Guide.   
     
  ‐  Il  modulo  sarà  integrato,  in  una  versione   
  semplificata,  all’interno  del  nuovo  modulo,  il   
  WHO‐UNHCR  mhGAP  Intervention  Guide  for   
 

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 3 
 
Diisturbi Specifici Legati A
Allo Stresss  STR 
Guid
da all’Assessment e alla Gestion
ne 
 
Il  personale  sanitario  sspesso  incontra  perrsone  che  sono  state  esposte  ad  evventi  compo ortamentali  e  somatici  che  si  verifican no  approssimativam mente  entro  un  meese 
poten nzialmente traumatiici (come ad esempiio gravi incidenti, vio olenza fisica o sessu uale,  dall’evento/i traumatici. 
disasttri) o che vivono il lu
utto per la perdita d di una persona cara. Subito dopo un eveento   
di  qu
uesto  genere,  la  maaggioranza  delle  peersone  manifesta  uno  stato  di  sofferenza,  Esemp pi di sintomi che si veerificano sia negli ad dulti che nei bambin ni includono sensazio oni 
senzaa  sviluppare  una  coondizione  che  richieeda  una  presa  in  caarico  dal  punto  di  vvista  di rivivvere l’esperienza traumatica, sintomi di evitamento, sintomi legati alla percezione 
clinico. Una minoranza di queste persone po otrà invece svilupparre una o entrambe d delle  di  una a  minaccia  imminente,  insonnia,  palp pitazioni,  cambiame enti  dell’umore  e  del 
d
segueenti condizioni:  compo ortamento,  una  gam mma  di  lamentele  fisiche  e,  nei  bam mbini,  comportamenti 
  regresssivi,  inclusa  l’enuresi.  Questi  sintomi  possono 
p essere  ind
dicativi  di  un  disturbo 
 Problemi  e  d disturbi  che  è  più  probabile  si  verifichino  a  seguito  mentale,  ma  spesso  sono o  transitori  e  si  riso
olvono  naturalmentte.  Tuttavia  se  queesti 
dell’esposizionee  ad  eventi  stressaanti,  ma  che  possono  verificarsi  anchee  in  sintommi causano una signifficativa compromissione della vita del so oggetto o se i soggeetti 
assenza di tale esposizione.  richieddono  un  aiuto  clinico  a  causa  di  essi,  allora 
a possono  esserre  considerati  sintomi 
Questi  includo ono:  disturbi  dep pressivi  (DEP),  psicosi  (PSY),  probllemi  significcativi da stress acuto
o. 
comportamentaali (BEH), disturbo da abuso di alcol (ALC C), disturbo da abusso di   
sostanze (DRU), autolesionismo o ccondotte suicidarie  (SUI), e altre lamen ntele  Le  conndizioni  specificatammente  connesse  aglii  eventi  stressanti  spesso 
s si  verificano  in 
emotive  significative  o  dolori  inspiegati  dal  punto  ddi  vista  medico  (OTH).   concom mitanza  con  altri  disturbi 
d mhGAP.  Lee  persone  che  sod ddisfano  i  criteri  per 
p
Queste  condiziooni  sono  già  contem mplate  nel  modulo  riguardante  la  mhGAP  qualun nque delle altre conddizioni mhGAP dovreebbero essere valutaate e gestite seguendo 
Intervention Guuide.  le indiccazioni del modulo aad esse relativo, oltrre che seguendo le  indicazioni riguardanti 
  la gestione presenti in queesto modulo. 
 Problemi  e  distturbi  che  si  verificaano  a  seguito  di  un
n’esposizione  ad  evventi   
stressanti.   
Questi includonno:  La   mhGAP  Interventio on  Guide  è  indirizzaata  al  personale  di   cura  non  specializzzato  che 
 
a) Sintom mi significativi di streess acuto  offrre una presa in caricco in strutture con s  scarse risorse. Se appplicato a setting um manitari, 
 
b) Disturbo post‐traumatico da stress (PTSD); e queesta  presa  in  carico
o  dovrebbe  avveniree  congiuntamente   ad  a un  adeguato  inttervento 
c) Lutto ee disturbo da lutto p prolungato    inteersettoriale e socialee. 
    Essi sono descritti in : I
 IASC Reference Grou up for Mental Healtth and Psychosocial  Support 
La valutazione e la gestio one di questi disturbii verranno trattate in n questo modulo.    in E
 Emergency Settings  (2010) Mental _Hea alth and Psychosocial Support in Huma anitarian 
    Emergencies: What Sho ould Humanitarian H  Health Actors Know?? 
Dopo o  una  recente  espossizione  ad  un  eventto  potenzialmente  ttraumatico,  le  reaziione  (wwww.who.int/entity/m mental health/emerrgencies/what humaanitarian health acttors sh
 
delle  persone  possono  essere  di  diversa  natura. 
n Questo  mod dulo  utilizza  il  term
mine 
sintomi  da  stress  acuto o  per  coprire  una  vasta 
v gamma  di  sinttomi  emotivi,  cognitivi, 
 

onnesse allo Stress‐Guidaa alla Valutazione e alla Gestione
Condizzioni Specificamente Co Paginaa 4 
  STR 1  
Disturbi Specifici Legati Allo Stress 
 Offrire un pronto soccorso psicologico: →  STR 3.1 
Guida all’Assessment e alla Gestione  ‐ Ascoltare. NON obbligare la persona a parlare   
  ‐ Valutare i bisogni e le preoccupazioni del soggetto 
1.   Il  soggetto  presenta  sintomi  significativi  di  stress  acuto  ‐ Aiutare la persona ad affrontare i bisogni primari imminenti    (ad 
es. riparo per la notte) 
 
dopo  una  RECENTE  (approssimativamente  entro  un  mese) 
esposizione ad un evento potenzialmente traumatico? 
‐ Aiutare la persona ad entrare in contatto con i servizi, la famiglia, il 
supporto sociale 
YES ‐ Quando  possibile,  aiutare  a  proteggere  la  persona  da  ulteriori 
  danni 
  Se  la  persona  soddisfa   Valutare e, se possibile, affrontare gli attuali fattori di stress, incluse le 
tutti i seguenti criteri:  situazioni di abuso in corso →  STR 3.2 
Scoprire  quanto  tempo  è  passato  dall’evento  potenzialmente 
 Prendere  in  considerazione  la  gestione  della  situazione  stressante  →  
 
traumatico  (ovvero  un  evento  estremamente  minaccioso  o  spaventoso,  STR 3.3 
 Ha sperimentato 
come  ad  esempio  una  violenza  fisica  o  sessuale,  o  un  incidente   Aiutare  la  persona  ad  identificare  e  rafforzare  il  supporto  sociale  e  le 
  un evento 
importante)  strategie di coping positive →  STR 3.4 
potenzialmente 
 NON  prescrivere  benzodiazepine  e  antidepressivi  per  fronteggiare  i 
  traumatico nel  sintomi da stress acuto 
mese precedente   Prendere in considerazioni ulteriori strategie di gestione per: 
   Presenta sintomi  ‐ L’insonnia come sintomo di stress acuto →  STR 3.5.1 
Se  l’evento  si  è  verificato  da  meno  di  un  mese  valutare  la  presenza  di 
di stress acuto con  ‐ L’enuresi come sintomo da stress acuto →  STR 3.5.2 
sintomi da stress acuto con esordio successivo all’evento.  ‐ Disturbi somatici rilevanti inspiegabili dal punto di vista medico 
  esordio successivo 
Possono includere:  ‐ Per una guida generale, fare riferimento a mhGAP‐IG 1.0, 
all’evento 
 Insonnia  P.81 
   Presenta difficoltà 
 Sensazioni di rivivere l’esperienza traumatica →  STR 2  ‐  Per  una  guida  riguardante  l’iperventilazione  come 
nella vita  sintomo da stress acuto, →  STR 3.5.3 
   Condotte di evitamento →  STR 2  quotidiana o cerca  ‐ Per una guida sulla dissociazione sensomotoria come un 
 Sintomi legati ad un senso di minaccia imminente →  STR 2 
attivamente aiuto  sintomo da stress acuto, →  STR 3.5.4 
   Eventuali emozioni o pensieri disturbanti  per questi sintomi   Offrire una un intervento psicoeducativo. Spiegare che: 
 Cambiamenti nel comportamento che creano problemi al soggetto e  ‐ Le persone spesso sperimentano uno stress acuto a seguito di un 
  alle  persone  che  lo  circondano  (per  es.  aggressività,  Allora  è  possibile  che  il  evento stressante 
isolamento/ritiro sociale e, in adolescenza, condotte rischiose)  soggetto  presenti  ‐  Nella  maggioranza  delle  persone  lo  stress  acuto  si  riduce  con  il 
   Comportamenti regressivi, inclusa l’enuresi (nei bambini)  tempo 
sintomi da stress acuto 
 Problemi  fisici  non  dovuti  ad  una  condizione  medica  che  includono   Chiedere  alla  persone  di  tornare  per  un  follow‐up  se  i  sintomi 
peggiorano  o  se  non  notano  alcun  miglioramento  trascorso  un  mese 
  iperventilazione,  disturbi  dissociativi  legati  al  movimento  o  alla 
dall’evento stressante 
percezione (ad es. impossibilità di parlare o vedere     ‐ Al follow‐up valutare la presenza di PTSD e DEP, BEH, ALC, DRU, e 
    SUI (→ mhGAP‐IG 1.0 Master Chart) 

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 5 
 
Disturbi Specifici Legati Allo Stress  STR 1  
Guida all’Assessment e alla Gestione 
   Valutare e, se possibile, affrontare gli attuali eventi stressanti, 
incluse le situazioni di abuso in corso →  STR 3.2 
   Offrire un intervento psicoeducativo →  STR 3.6 
2. La persona presenta un Disturbo Post Traumatico da   Se  sono  presenti  terapeuti  adeguatamente  formati  e 
  Stress (PTSD)?  YES  supervisionati considerare un invio a: 
‐  Terapie  cognitivo‐comportamentali  con  focus  sul  trauma 
 
Se  la  persona  soddisfa  tutti  i  (CBT‐T) sia individuali che di gruppo →  INT 
Scoprire  quanto  tempo  è  passato  dall’evento  potenzialmente 
seguenti criteri:  ‐ Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) →  
  traumatico  (ovvero  un  evento  estremamente  minaccioso  o 
INT 
spaventoso,  come  ad  esempio  una  violenza  fisica  o  sessuale,  o  un   Ha  vissuto  un  evento   Prendere  in  considerazione  la  gestione  dello  stress  (ad  es. 
  incidente importante)
potenzialmente  traumatico  esercizi  di  respirazione,  rilassamento  muscolare  progressivo) 
da almeno un mese  →  STR 3.3 
 
 Presenta  almeno  un   Aiutare  la  persona  ad  identificare  e  rafforzare  il  supporto 
sintomo  riguardante  la 
  Se l’evento traumatico si è verificato da almeno un mese valutare  sociale e le strategie di coping positive →  STR 3.4 
la  presenza  di  sintomi  da  stress  traumatico¹  (→  STR  2  per  una  sensazione  di  rivivere   Negli adulti valutare la somministrazione di antidepressivi nei 
  definizione esaustiva dei sintomi sia negli adulti che nei bambini): 
  l’esperienza traumatica    casi in cui la CBT‐T, l’EMDR o la gestione dello stress risultino 
E  inefficaci  o  non  disponibili  →  DEP  3  (per  ulteriori  dettagli 
  ‐Sensazione  di  rivivere  l’esperienza  traumatica Una condotta di evitamento  riguardanti  la  prescrizione  di  antidepressivi  →  mhGAP‐IG  1.0 
Ricordi  spiacevoli  ricorrenti  e  intrusivi  dell'evento,  che  E  pp.14‐15) 
  comprendono  immagini,  pensieri,  o  percezioni  (attraverso  sogni  Un sintomo di iper arousal   
spiacevoli,  flashbacks  o  memorie  intrusive  accompagnate  da  una   Presenta  difficoltà  nel  Con i bambini e gli adolescenti NON utilizzare gli antidepressivi per 
paura intensa o terrore) 
  funzionamento quotidiano  fronteggiare i sintomi del PTSD 
‐ Condotte di evitamento 
Allora è possibile che il soggetto   
Questi includono sforzi attivi per evitare pensieri, ricordi, attività o 
  presenti un PTSD   Proporre un follow up ad esempio dopo 2‐4 settimane 
situazioni associate all’evento traumatico 
‐ Sintomi legati ad un senso di minaccia imminente  ‐ Il follow up può verificarsi di persona presso la struttura di 
  Questi includono l’ipervigilanza o esagerate risposte di allarme.   riferimento, al telefono o tramite un operatore sanitario 
  ‐  Al  momento  del  follow‐up,  valutare  nuovamente  il 
    soggetto per verificarne i miglioramenti 
Valutare le difficoltà che interferiscono con le normali attività 
lavorative, scolastiche, domestiche o sociali  ¹  La  descrizione  dei  sintomi  da  stress  traumatico  è  coerente  con  la  descrizione  del  PTSD  presente  nella  bozza  dell’ICD‐11  con  un’unica  differenza:  la 
proposta presente nell’ICD‐11 permette la classificazione di PTSD entro un mese da’’evento traumatico. L’ICD‐11 non include sintomi non specifici di 
PTSD come il numbing e l’agitazione 

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 6 
 
YES
3. La persona è in lutto a seguito della morte di una  La persona è in   NON prescrivere benzodiazepine per gestire i sintomi del 
  persona cara?  lutto  lutto 
 Ascoltare senza forzare la persona a parlare 
   Valutare i bisogni e le preoccupazioni della persona 
YES  Discutere e sostenere le reazioni al lutto culturalmente 
  4. La persona presenta un disturbo da lutto  appropriate 
prolungato? Se  la  persona  soddisfa  tutti  i 
 Se necessario fornire e mobilitare un supporto sociale 
    seguenti criteri: 
 Presenta un persistente 
  Con i bambini che hanno perso un genitore o un'altra figura di 
desiderio nei confronti della 
riferimento, affrontare il bisogno di protezione e di un 
   Valutare  la  presenza  dei  seguenti  sintomi  (persistente  persona deceduta (spesso 
associato ad altri sintomi  accudimento supportivo e continuativo, incluso il supporto 
desiderio  nei  confronti  della  persona  deceduta, 
  come la rabbia o la difficoltà  socio‐emotivo. 
preoccupazioni  riguardanti  la  persona  deceduta  o  le 
ad accettare la morte) 
  circostanze  della  morte,  rancore  riguardo  la  perdita,   CONSULTARE UNO SPECIALISTA se il soggetto richiede un 
associate ad un consistente 
difficoltà  ad  accettare  la  morte,  difficoltà  a  portare  avanti  dolore emotivo  trattamento più prolungato
  attività o ad instaurare amicizie, sentire che la vita è senza   Presenta  difficoltà  nel 
 
significato) associati ad un consistente dolore emotivo  funzionamento quotidiano 
   La  condizione  di  lutto   Seguire i suggerimenti sopra indicati (applicabili a 
   Valutare  le  difficoltà  che  interferiscono  con  le  normali  persiste da almeno sei mesi  TUTTE le perone in una condizione di lutto) 
attività lavorative, scolastiche, domestiche o sociali 
e  per  un  periodo  maggiore   CONSULTARE UNO SPECIALISTA per un’ulteriore 
  rispetto  a  quanto 
  valutazione e presa in carico
culturalmente atteso  
   Chiedere quando è avvenuto il lutto   
  Allora è possibile che il soggetto   Se  è  presente  una  concomitante  patologia  mentale, 
presenti  un  disturbo  da  lutto  neurologica  o  dovuta  all’abuso  di  sostanze(incluso  il 
  5. La persona presenta una patologia concomitante?  prolungato²  rischio  di  atti  autolesionistici  e  condotte  suicidarie), 
  gestire entrambe le condizioni. 
 Se il PTSD si verifica in associazione ad una depressione 
  medio  ‐  grave,  considerare di utilizzare gli antidepressivi 
YES 
   Riconsiderare  la  presenza  di  una  patologia  mentale,  per gestire entrambe le condizioni → DEP 3 
neurologica o dovuta all’abuso di sostanze(incluso il rischio  Il soggetto presenta una   Se  la  depressione  medio  ‐  grave  si  verifica  a  seguito  di 
  di  atti  autolesionistici  e  condotte  suicidarie)  →  Master  un  recente  lutto  (ad  es.  nei  due  mesi  precedenti)  NON 
patologia concomitante 
  Chart)  considerare  gli  antidepressivi  o  la  psicoterapia  come 
iniziale trattamento per la depressione → DEP 
  N.B. La patologia concorrente deve essere presente anche prima   
del lutto 
    ² Il termine disturbo da lutto prolungato è coerente con la bozza proposta per l’ICD‐11 

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 7 
 
Disturbi Specifici Legati Allo Stress  STR 2  
Dettagli relativi all’assessment e all’intervento 
 
Valutazione dei Sintomi da Stress Traumatico  con  la  realtà,  di  solito  per  pochi  secondo  o  Questa percezione di una minaccia imminente può 
  minuti  rendere  la  persona  ipervigilante  e  predisposta  a 
Suggerimenti  per  l’assessment  possono  essere  ‐  Negli adulti gli incubi spaventosi devono riferirsi  sperimentare risposte di allarme esagerate. 
rintracciati  nel  mhGAP  General  Principles  of  Care,  nel  all’evento  traumatico  o  ad  alcuni  aspetti  ad   
Master Chart e nella presente Guida all’ Assessment e  esso collegati.  ‐  L’ipervigilanza:  Preoccupazione  esagerata  e 
alla  Gestione.  In  questa  sezione  vengono  descritti  tre  ‐  Nei  bambini  i  sintomi  connessi  alla  sensazione  allerta  nei  confronti  del  pericolo  (essere  molto 
categorie  di  sintomi  da  stress  traumatico  che  di  rivivere  l’esperienza  possono  verificarsi  più vigile in pubblico rispetto alle altre persone, 
richiedono  una  valutazione:  la  sensazione  di  rivivere  anche  attraverso  incubi  spaventosi  senza  un  scegliere  senza  una  ragione  oggettiva  il  posto 
l’esperienza  traumatica,  le  condotte  di  evitamento  e  i  contenuto chiaro, terrore notturno o attraverso  più sicuro in cui sedersi, etc). 
sintomi  connessi  alla  percezione  di  una  minaccia  giochi  ripetitivi  in  cui  vengono  espressi  temi  o  ‐  Risposte  di  allarme  esagerate:  spaventarsi  o 
imminente  aspetti riguardanti il trauma.  innervosirsi facilmente, come ad es. reagire con 
    eccessiva  paura  ad  un  movimento  o  rumore 
2.1 Sensazione di rivivere l’esperienza traumatica  2.2 Condotte di evitamento  improvviso.  Queste  reazioni  sono  considerate 
    eccessive  quando  risultano  molto  più  forti 
 Le  persone  che  soffrono  di  questi  sintomi   Includono  l’evitamento  attivo  di  situazioni,  rispetto  a  quelle  delle  altre  persone  e 
presentano  ricordi  spiacevoli  ricorrenti  e  intrusivi  attività, pensieri e memorie che la persona associa  richiedono  un  tempo  considerevole  per 
dell'evento, che comprendono immagini, pensieri,  all’evento  traumatico.  Per  esempio,  può  essere  placarsi. 
o percezioni accompagnate da una paura intensa o  inclusa  in  questa  categoria  la  tendenza  a  non   
terrore.  Questi  ricordi  possono  verificarsi  parlare  dell’evento  traumatico  con  gli  operatori  2.4 Caratteristiche associate al PTSD 
attraverso memorie intrusive, incubi spaventosi o,  sanitari.   
nei  casi  più  gravi,  attraverso  flashbacks.  Questi     In tutte le fasce d’età le caratteristiche associate al 
ricordi possono verificarsi  sottoforma di immagini   Le persone solitamente utilizzano queste strategie  PTSD  includono  ansia,  depressione,  rabbia, 
o  suoni  (come  ad  es.  il  suono  di  una  pistola)  o  come un modo per evitare la sensazione di rivivere  insonnia,  numbing  e  dolori  non  causati  da  una 
odori (ad es. l’odore dell’aggressore).  l’esperienza  traumatica  che  è  causa  una  notevole  condizione  medica.  In  aggiunta,  solitamente  i 
  sofferenza.  Paradossalmente,  queste  strategie  di  bambini  con  PTSD  presentano  sintomi  di 
‐  La  memoria  intrusiva  è  indesiderata,  evitamento  tendono  ad  incrementare  i  sintomi  regressione  come  enuresi,  scatti  d’ira.  Negli 
solitamente  vivida  e  causa  intensa  paura  e  legati  alla  sensazione  di  rivivere  l’esperienza  adolescenti con PTSD una caratteristica comune è 
orrore  traumatica.  la tendenza ad assumere comportamenti rischiosi. 
‐   Il  flashback  è  un  episodio  in  cui  la  persona    Negli  adulti  e  negli  adolescenti  sono  comuni  i 
crede  e  agisce  per  un  momento  pensando  di  2.3  Sintomi  connessi  alla  percezione  di  una  minaccia  disturbi da abuso di alcol e sostanze.  
essere  tornata  al  momento  dell’evento  imminente   
traumatico,  rivivendolo.  Le  persone  che     
sperimentano  un  flashback  perdono  il  contatto   Le  persone  che  presentano  questi  sintomi 
 
rimangono  costantemente  in  uno  stato  di  allerta. 

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 8 
 
Disturbi Specifici Legati Allo Stress  STR 3  
Dettagli relativi all’Assessment e all’Intervento 
 
3.1 Pronto Soccorso Psicologico  ‐  Valutare  la  presenza  di  maltrattamenti,  si  può  trovare  come  allegato  al:  WHO,  War 
  esclusione  o  bullismo.  Indagare  direttamente  Trauma  Foundation,  World  Vision  International. 
 Per  maggiori  dettagli  relativi  al  pronto  soccorso  con il bambino o l’adolescente queste questioni  Psychological  first  aid:  Facilitator’s  manual  for 
psicologico fare riferimento a: WHO, War Trauma  in  privato.  Per  quanto  possibile  lavorare  con  la  orienting field workers. WHO: Ginevra, 2013. 
Foundation,  World  Vision  International.  famiglia, la scuola e la comunità per assicurare la   
Psychological  first  aid:  Guide  for  field  workers.  sicurezza dell’adolescente o del bambino.  3.4  Rafforzamento  delle  strategie  di  coping 
WHO,  Ginevra  2011.  ‐  Valutare e trattare i disturbi mentali, neurologici  positive e del supporto sociale 
(whqlibdoc.who.int/publications/2011/978924154 o  da  abuso  di  sostanze  (in  modo  particolare  la   
8202_eng.pdf)  depressione  →  Master  Chart)    e  gli  stress   Rafforzare  le  abilità  e  i  punti  di  forza  della 
  psicosociali  nelle  persone  che  si  prendono  cura  persona.  Chiedere  al  soggetto  quali  sono  le  cose 
3.2 Affrontare attuali fattori di stress psicosociali  del bambino o dell’adolescente.  che  vanno  bene  nella  sua  vita.  Come  fanno  ad 
    andare  avanti?  Come  hanno  fronteggiato  le 
 Chiedere  informazioni  riguardo  gli  attuali  fattori  3.3 Gestione dello stress  avversità prima di quel momento? 
di  stress  psicosociali.  Quando  possibile  utilizzare     
tecniche di problem solving per aiutare il soggetto  Prendere  in  considerazione  la  possibilità  di  formare  le   Chiedere al soggetto di identificare le persone che 
a  ridurre  i  più  importanti  fattori  di  stress  persone  riguardo  gli  esercizi  di  respirazione,  il  possano fornirgli un supporto emotivo. Chiedere al 
psicosociali  o  le  difficoltà  relazionali.  Se  rilassamento  muscolare  progressivo  e  gli  equivalenti  soggetto di identificare altre persone di cui si fida. 
appropriato, coinvolgere i servizi e le risorse locali  culturali.  Queste  possono  essere  membri  della  famiglia, 
(a seguito del consenso della persona interessata)    amici  o  persone  della  comunità.  Incoraggiare  il 
   Esercizi di respirazione  soggetto  a  passare  del  tempo  e  parlare  delle 
 Valutare e gestire ogni situazione di abuso (ad es.  Questa tecnica include la spiegazione che l’ansia è  difficoltà con persone fidate. 
la  violenza  domestica)  e  di  trascuratezza  (di  associata  ad  una  respirazione  toracica  rapida  e   
bambini  o  anziani).  Questo  tipo  di  assessment  superficiale e che focalizzarsi su un respiro lento e   Incoraggiare, per quanto possibile, la ripresa delle 
richiede  uno  spazio  privato  e  confidenziale.  Se  regolare  aiuta  a  ridurre  l’ansia.  La  tecnica  include  attività  sociali  e  della  normale  routine  (frequenza 
appropriato, contattare un legale e le risorse locali  l’addestramento  della  persona  alla  respirazione  scolastica, raduni di famiglia, visite ai vicini, attività 
(ad  es.  i  servizi  sociali)  per  affrontare  i  casi  di  diaframmatica.  sociali, sport, uscite con gli amici). 
abuso  (a  seguito  del  consenso  della  persona     
interessata).   Rilassamento muscolare progressivo   Avvertire la persona che l’uso di alcol o di droghe 
  Questa tecnica include la spiegazione che l’ansia è  non  aiuta  la  guarigione  e  che  un  uso  massiccio  di 
 Se  appropriato,  identificare  i  membri  della  associata  alla  tensione  muscolare  e  che  il  alcol  e  droghe  (inclusi  farmaci  acquistati  senza 
famiglia  più  supportavi  e  coinvolgerli  il  più  rilassamento  sistematico  del  muscoli  aiuta  a  prescrizione  medica)  possono  portare  a  nuovi 
possibile.  ridurre l’ansia. La tecnica include l’addestramento  problemi sociali e di salute. 
  alla  contrattura  e  rilassamento  sistematico  di   
 Con i bambini e gli adolescenti:  gruppi  di  muscoli,  partendo  dai  piedi  fino  ad   
arrivare  alla  parte  alta  del  corpo.  Un  esempio  di   
protocollo  di  rilassamento  muscolare  progressivo   

Condizioni Specificamente Connesse allo Stress‐Guida alla Valutazione e alla Gestione  Pagina 9 
   
   

Disturbi Specifici Legati Allo Stress  STR 3  
Dettagli relativi all’Assessment e all’Intervento 
 
3.5          Strategie  di  gestione  aggiuntive  per  sintomi  di  dovrebbero  essere  prescritte  per  l’insonnia  solo  per  un’infezione del tratto urinario),anche se l’enuresi 
stress acuto a seguito di un recente evento stressante  un breve periodo e in casi eccezionali.  è  iniziata  entro  un  mese  dall’evento 
o di natura estremamente minacciosa o orribile.  ‐  Negli  anziani,  sono  generalmente  necessarie  dosi  potenzialmente traumatico. 
  inferiori (metà della dose consigliata per gli adulti) e   Valutare  e  trattare  eventuali  disturbi  mentali  e 
3.5.1 Insonnia come sintomo di stress acuto  dovrebbero  essere  preferite  le  benzodiazepine  con  stress psicosociali delle figure di riferimento 
 Utilizzare le strategie di gestione generali applicate  un’azione di breve durata (es. lorazepam).   Educare le figure di riferimento. Spiegare loro che 
ai sintomi di stress acuto (→ STR 3.1‐3.4)  ‐  Durante  la  gravidanza  e  l’allattamento  le  non  dovrebbero  punire  il  bambino  per  l’enuresi. 
 Escludere  cause  esterne  per  l’insonnia  (ad  es.  il  benzodiazepine dovrebbero essere vietate.  Spiegare che l’enuresi è una reazione comune nei 
rumore). Escludere e gestire possibili cause fisiche  ‐  Per  le  condizioni  mediche  concomitanti:  prima  di  bambini che sperimentano un evento stressante e 
(ad  es.  dolore  fisico),  anche  se  l’insonnia  insorge  prescrivere  le  benzodiazepine,  tenere  in  che  la  punizione  non  fa  altro  che  aggiungere 
immediatamente dopo un evento stressante.  considerazione  le  possibili  interazioni  con  i  disturbi  ulteriore  stress.  Spiegare  loro  l’importanza  di 
 Indagare  la  spiegazione  che  il  soggetto  si  è  dato  da abuso di sostanze.   dimostrarsi calmi ed emotivamente supportivi nei 
rispetto al perché sia presente l’insonnia  ‐  Consultare  il  Formulario  Nazionale  o  il  Formulario  confronti  del  bambino.  Insegnare  alle  figure  di 
 Fornire  consigli  per  dormire  correttamente  WHO.  riferimento  a  non  focalizzarsi  eccessivamente  su 
(incluso  l’evitare  psicostimolanti  come  il  caffè,  la    questo  sintomo,  ma  fornire  attenzioni  al  bambini 
nicotina e l’alcol).   Nei bambini e negli adolescenti NON prescrivere le  in altre circostanze. 
 Spiegare che le persone spesso sviluppano questo  benzodiazepine per l’insonnia.   Insegnare  alle  figure  di  riferimento  l’utilizzo  di 
problema  a  seguito  di  un’esperienza   Se  il  problema  persiste  dopo  un  mese,  effettuare  semplici  tecniche  comportamentali  (ad  es. 
estremamente stressante  una  nuova  valutazione  ed  un  eventuale  ricompensare  il  bambino  quando  evita  di 
  trattamento  per  i  disturbi  mentali  concomitanti  assumere una dose eccessiva di liquidi o si reca in 
In  casi  eccezionali,  con  pazienti  adulti,  quando  gli  (→  Master  Chart).  Se  non  è  presente  nessun  bagno  prima  di  andare  a  letto).  Queste 
interventi  psicologicamente  orientati  non  sono  disturbo  mentale  concomitante  o  se  il  disturbo  ricompense  possono  essere  considerate  come 
praticabili  (come  ad  es.  le  tecniche  di  rilassamento),  mentale  concomitante  non  risponde  al  momenti extra di gioco condiviso. 
può essere considerato un trattamento di breve durata  trattamento, CONSULTARE UNO SPECIALISTA   Se  il  problema  persiste  dopo  un  mese,  effettuare 
(3‐7  gg)  con  le  benzodiazepine  (ad  es.  diazepam  2‐5    una  nuova  valutazione  ed  un  eventuale 
mg/gg,  lorazepam  0.5‐2  mg/gg)  per  l’insonnia  che  3.5.2  Enuresi  come  sintomo  di  stress  acuto  nei  trattamento  per  i  disturbi  mentali  concomitanti 
interferisce  in  modo  considerevole  con  il  bambini  (→  Master  Chart).  Se  non  è  presente  nessun 
funzionamento  quotidiano  del  soggetto.  In  questi  casi   Utilizzare le strategie di gestione generali applicate  disturbo  mentale  concomitante  o  se  il  disturbo 
dovrebbero essere prese in considerazione le seguenti  ai sintomi di stress acuto (→ STR 3.1‐3.4)  mentale  concomitante  non  risponde  al 
precauzioni:   Ottenere la storia dell’enuresi per confermare se il  trattamento, CONSULTARE UNO SPECIALISTA 
‐  L’utilizzo di benzodiazepine può portare velocemente  problema è iniziato solo dopo l’evento stressante.   
alla dipendenza in alcune persone. Le benzodiazepine  Escludere  e  trattare  le  possibili  cause  fisiche  (ad   
vengono  spesso  prescritte  in  modo  eccessivo.  Esse  es. quando il bambino presenta i segni distintivi di   

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 10 
 
 

Disturbi Specifici Legati Allo Stress  STR 3  
Dettagli relativi all’Assessment e all’Intervento 
 
3.5.3 Iperventilazione come sintomo di stress acuto    vantaggi  secondari  non  consapevoli  derivanti 
   Se  il  problema  persiste  dopo  un  mese,  dal sintomo. 
 Utilizzare  le  strategie  di  gestione  generali  effettuare  una  nuova  valutazione  ed  un   
applicate ai sintomi di stress acuto (→ STR 3.1‐ eventuale  trattamento  per  i  disturbi  mentali   Spiegare  che  a  volte  le  persone  sviluppano 
3.4)  concomitanti  (→  Master  Chart).  Se  non  è  questo  sintomo  a  seguito  di  un  evento 
  presente  nessun  disturbo  mentale  estremamente stressante 
 Escludere  e  trattare  possibili  cause  fisiche,  concomitante  o  se  il  disturbo  mentale   
anche  se  l’iperventilazione  è  apparsa  solo  a  concomitante  non  risponde  al  trattamento,   Applicare  la  guida  generale  per  la  gestione  dei 
seguito  di  un  evento  stressante.  Condurre  CONSULTARE UNO SPECIALISTA  sintomi  somatici  non  spiegabili  dal  punto  di 
sempre  le  adeguate  indagini  mediche  per    vista medico (→ OTH). 
identificare una possibile causa fisica.     
  3.5.4  Dissociazione  sensomotoria  (paralisi  o   Se  appropriati,  prendere  in  considerazione 
 Spiegare  che  a  volte  le  persone  sviluppano  impossibilità di parlare o vedere non spiegabili dal  l’utilizzo  di  interventi  culturalmente  specifici 
questo  sintomo  a  seguito  di  un  evento  punto  di  vista  medico)  come  sintomi  da  stress  che non rechino danno al soggetto. 
estremamente stressante  acuto   
     Se  il  problema  persiste  dopo  un  mese, 
 Mantenere  un  approccio  calmo,  dove  possibile   Utilizzare  le  strategie  di  gestione  generali  effettuare  una  nuova  valutazione  ed  un 
cercare di eliminare la fonte di ansia e insegnare  applicate ai sintomi di stress acuto (→ STR 3.1‐ eventuale  trattamento  per  i  disturbi  mentali 
al soggetto come respirare in modo appropriato  3.4)  concomitanti  (→  Master  Chart).  Se  non  è 
(ad  es.  incoraggiare  il  soggetto  a  respirare  in    presente  nessun  disturbo  mentale 
modo  normale,  non  in  modo  più  profondo  o   Escludere  e  trattare  possibili  cause  fisiche,  concomitante  o  se  il  disturbo  mentale 
rapido rispetto al normale).  anche se il sintomo è apparso solo a seguito di  concomitante  non  risponde  al  trattamento, 
  un  evento  stressante.  Condurre  sempre  le  CONSULTARE UNO SPECIALISTA 
 Ricordare  che  respirare  all’interno  di  un  adeguate indagini mediche per identificare una   
sacchetto  di  carta  è  una  tecnica  largamente  possibile causa fisica.   
usata,  ma  non  adeguatamente  documentata.     
Possono  esserci  dei  rischi  se  questa  tecnica   Indagare  la  spiegazione  che  il  soggetto  si  è  dato   
viene  utilizzata  con  persone  che  presentano  rispetto al perché sia presente tale sintomo   
asma o problemi cardiaci.   
 
   Riconoscere  la  sofferenza  del  soggetto  e 
 
 NON  incoraggiare  i  bambini  a  respirare  mantenere  un  rapporto  di  rispetto,  facendo 
attenzione  ad  evitare  di  rinforzare  gli  eventuali   
all’interno di un sacchetto di carta. 

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 11 
 
Disturbi Specifici Legati Allo Stress  STR 3  
Dettagli relativi all’Assessment e all’Intervento 
 
3.6 Psicoeducazione per il PTSD  possono  spaventarsi  molto  facilmente  o  possono  vittima  di  PTSD:  più  cerchi  di  non  pensarci  e  più 
La  seguente  guida  per  un  intervento  psicoeducativo  è  essere costantemente in allerta.  invece ci pensi.”  
rivolta  alle  persone  che  presentano  un  PTSD  e  alle  ‐  Le  persone  con  PTSD  manifestano  dei  ricordi  ‐  Spiegare  che  le  persone  con  PTSD  possono 
persone  che  si  prendono  cura  di  loro.  Per  una  guida  intrusivi  e  indesiderati  dell’evento  traumatico.  presentare  anche  problemi  concomitanti,  come 
all’intervento psicoeducativo per persone con sintomi da  Durante  il  ricordo  di  tale  evento  esse  possono  dolore  fisico,  scarsa  energia,  affaticamento, 
stress acuto fare riferimento alla guida all’ Assessment e  sperimentare emozioni come la paura e il terrore,  irritabilità e umore depresso. 
alla Gestione)  simili  ai  sentimenti  provati  nel  momento  in  cui  è   
  realmente  accaduto  l’evento  traumatico.  A  volte   Spiegare che un trattamento efficace è possibile 
 Spiegare il decorso dei sintomi  possono  sentire  come  se  l’evento  traumatico  si           ‐  Un trattamento efficace esiste 
‐  Nei  giorni  immediatamente  successivi  ad  un  evento  stesse  ripresentando  nuovamente  e  loro  lo   ‐ E’ probabile che siano necessarie diverse settimane 
estremamente  spaventoso  o  minaccioso,  la  stessero  rivivendo.  Possono  inoltre  manifestare  di  trattamento  prima  che  il  soggetto  possa 
maggioranza  delle  persone  manifestano  delle  reazioni  incubi spaventosi.  avvertire dei miglioramenti dei sintomi di PTSD. 
legate  allo  stress  come  ad  esempio  sentimenti  di  ‐  Questi  pensieri  e  memorie  intrusive  dell’evento   
tristezza,  spavento,  rabbia  e  colpa.  Può  presentarsi  traumatico  sono  estremamente  disturbanti  per  il   Enfatizzare i seguenti messaggi: 
anche una reazione fisica, come ad esempio difficoltà a  soggetto.  Di  conseguenza  le  persone  con  PTSD  Ricordare alla persona con PTSD di: 
dormire,  incubi  spaventosi,  o  la  tendenza  a  rivivere  tendono ad evitare qualsiasi circostanza che possa  ‐  Continuare  a  condurre  la  normale  routine 
continuamente  l’evento  nella  mente.  La  maggior  parte  in  qualche  modo  ricordare  tale  evento.  giornaliera per quanto possibile 
delle  persone  si  riprendono  da  questi  sintomi  in  modo  Sfortunatamente  queste  condotte  di  evitamento  ‐  Parlare  con  persone  fidate  dei  sentimenti  che 
naturale.  causano  diversi  problemi  nelle  vite  di  questi  provano e di quello che hanno vissuto, ma solo nel 
‐  Se  tali  sintomi  permangono  per  più  di  un  mese  e  soggetti. Per esempio, se un uomo evita di recarsi  momento in cui si sentono pronti a farlo. 
causano un disagio significativo nelle attività quotidiane  al lavoro poiché è in quell’ambiente che ha vissuto  ‐  Impegnarsi  in  attività  rilassanti  per  ridurre  l’ansia 
del soggetto esse possono indicare la presenza del PTSD  un’aggressione,  questo  fatto  influenzerà  e  la  tensione  (→  STR  3).  Discutere  dei  metodi  di 
‐ Molte persone guariscono dal PTSD naturalmente, senza  negativamente la sua capacità di sostentamento.  rilassamento culturalmente appropriati. 
necessità  di  un  trattamento.  In  ogni  caso  un  ‐  Paradossalmente,  cercare  di  evitare  di  pensare  a  ‐  Fare regolare esercizio fisico 
trattamento  adeguato  velocizza  il  processo  di  qualcosa,  di  solito  porta  a  pensare  a  tale  evento  ‐  Cercare  di  mantenere  un  ciclo  sonno‐veglia 
guarigione.  ancora  di  più.  Chiedere  quindi  al  soggetto  di  regolare  (per  es.  cercare  di  andare  a  letto  alla 
  provare  questo  esperimento:  “Prova  a  non  stessa  ora  tutte  le  sere,  o  di  dormire  lo  stesso 
 Spiegare la natura del PTSD  pensare  ad  un  elefante  bianco  per  un  minuto.  numero di ore, non dormire troppo). 
‐  Le  persone  che  presentano  PTSD  spesso  hanno  la  Com’è andata? Probabilmente ti sei accorto che ti  ‐ Evitare di utilizzare alcol o droghe per fronteggiare 
sensazione  di  sentirsi  ancora  in  pericolo  e  di  è  stato  impossibile  allontanare  il  pensiero  i sintomi di PTSD 
conseguenza  possono  essere  molto  tese.  Esse  dell’elefante bianco dalla tua mente. Vale la stessa  ‐  Riconoscere  i  pensieri  suicidari  e,  se  si  verificano, 
cosa  con  le  memorie  traumatiche  quando  sei  chiedere aiuto 
   

 
Condizioni Specificamente Connesse allo Stress‐Guida alla Valutazione e alla Gestione  Pagina 12 
INT   
Interventi Psicosociali Avanzati 
  La  terapia  cognitivo‐comportamentale  Eye  Movement  Desensitization  and 
Secondo  gli  obiettivi  della  mhGAP  focalizzata sul trauma (CBT‐T)  Reprocessing (EMDR) 
Intervention  Guide,  il  termine  “intervento     
avanzato” si riferisce ad un intervento che  La  terapia  cognitivo‐comportamentale  di  La  terapia  con  EMDR  si  basa  sull’assunto 
richiede un impegno di molte ore da parte  gruppo o individuale focalizzata sul trauma  che  I  pensieri,  le  emozioni  e  i 
del  personale  sanitario  per  (CBT‐T) si basa sull’idea che le persone con  comportamenti negativi siano il risultato di 
l’apprendimento  e  per  la  messa  in  atto.  PTSD  presentino  pensieri  e  credenze  memorie  non  elaborate.  Il  trattamento 
Questi  interventi  sono  generalmente  disfunzionali  riguardo  l’evento  traumatico  prevede  delle  procedure  standardizzate 
offerti da personale specializzato.  e  le  sue  conseguenze.  Questi  pensieri  e  che includono la focalizzazione simultanea 
  credenze  causano  delle  condotte  di  su  (a)  associazioni  spontanee  di  immagini, 
Questa sezione offre una breve descrizione  evitamento  disfunzionali  riguardo  tutte  le  pensieri  emozioni  e  sensazioni  corporee 
di due interventi avanzati. All’interno della  situazioni  che  possono  ricordare  l’evento  legate  all’evento  traumatico  e  (b)  la 
guida  questi  interventi  sono  indicati  con  traumatico  e  contribuiscono  a  mantenere  stimolazione  bilaterale  che  avviene 
l’abbreviazione  →  INT.  I  protocolli  di  un costante senso di minaccia. Questo tipo  comunemente attraverso la forma di rapidi 
entrambi  gli  strumenti  non  sono  inclusi  in  di  intervento  generalmente  include  delle  movimenti  oculari.  Come  per  quanto 
questa guida.  tecniche  di  esposizione  (sia  immaginativa  riguarda  la  CBT‐T,  anche  l’EMDR  ha 
  che  in  vivo)  e/o  affrontano  direttamente  i  l’obiettivo  di  ridurre  la  sofferenza  del 
Gli  interventi  avanzati  qui  descritti  pensieri  e  le  credenze  disfunzionali  legate  soggetto  e  rafforzare  le  credenze  adattive 
dovrebbero  essere presi in considerazione  all’evento traumatico.  e funzionali relative all’evento traumatico. 
solo  quando  il  soggetto  si  trova  in    A  differenza  della  CBT‐T,  l’EMDR  non 
condizioni di sicurezza, ovvero quando non    include  (a)  una  descrizione  dettagliata 
sono  presenti  situazioni  traumatiche  in    dell’evento,  (b)  il  confronto  diretto  con  le 
corso e il soggetto non si trova a rischio di    credenze  del  soggetto,  (c)  un’esposizione 
un’imminente  esposizione  ad  altre    prolungata o (d) l’assegnazione di compiti. 
situazioni  stressanti.  I  pareri  degli  esperti     
riguardo  l’utilizzo  di  questi  strumenti  nei     
contesti non sicuri restano divergenti.     
     
     
     
     
 

Disturbi Specifici Legati allo Stress‐Guida all’Assessment e alla Gestione  Pagina 13 
 
Appendice 
 
Proposta di adeguamento della mhGAP Intervention Guide per adattarsi al   
modulo riguardante i disturbi specifici legati allo stress (STR)   
   
 Master Chart: aggiungere una nota a piè pagina “Il modulo riguardante   
i  Disturbi  Specifici  legati  allo  Stress  (STR)  è  accessibile  attraverso  il   
modulo  Depressione”.  In  alternativa,  indicare  chiaramente  sul  Master   
Chart  i  sintomi  emotivi  e  somatici  presentati  nel  modulo  DEP  sono   
validi anche per STR.   
   
 Modulo Depressione: attualmente il modulo riporta “ Uscire da questo   
modulo  e  valutare  per  OTH”.  Questa  dicitura  dovrebbe  essere   
modificata  per  chiedere  se  la  persona  è  stressata  a  causa   
dell’esposizione  ad  eventi  estremamente  traumatici  (lutti  o  eventi   
traumatici).  Se  la  persona  risponde  SI’,  allora  il  clinico  dovrebbe  fare   
riferimento al modulo STR. Se il soggetto risponde  NO, allora il  clinico   
dovrebbe fare riferimento al modulo OTH.   
   
 Modulo  OTH:  Rispondere  SI’  alla  domanda  “La  persona  è  stata   
recentemente  esposta  ad  eventi  stressanti  (come  lutti  o  eventi   
traumatici)? Dovrebbe ricondurre al modulo STR   
   
 Links:  dovrevvero essere aggiunti dei links al modulo STR a partire dai   
moduli DEP, PSY, DEV, BEH, ALC, DRU e SUI.   
   
 Interventi  Psicosociali  Avanzati:  questa  sezione  dovrebbe  essere   
aggiornata per includere le definizioni di CBT‐T e di EMDR.   
   
   
   
 
 

Condizioni Specificamente Connesse allo Stress‐Guida alla Valutazione e alla Gestione  Pagina 14