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20.Anatomia.

10-04-14

Gli organi dell'apparato digerente e la milza possono essere intraperitoneali o retroperitoneali. Tra
questi ultimi sono compresi anche i così definiti sottoperitoneali, poiché pur non essendo
completamente rivestiti dal peritoneo sono addossati ad esso e non si trovano quindi propriamente
nel connettivo retroperitoneale.
Soprattutto per quanto riguarda il tubo digerente è presente una vera e propria alternanza tra organi
intraperitoneali e retro/sottoperitoneali:
- lo stomaco è intraperitoneale
- il duodeno, retro
- l'intestino tenue mesenteriale, intra
- il colon ascendente, retro
- il colon trasverso, intra
- il colon discendente, retro
- il colon sigmoideo, intra
- il retto invece si trova nella pelvi, è quindi sottoperitoneale, ma in questo caso il prefisso “sotto”
indica che quest'organo è inferiore al peritoneo.

APPARATO URINARIO

A differenza degli organi dell'apparato digerente, gli organi dell'apparato urinario sono o
retroperitoneali o pelvici.

Retroperitoneali
- rene
- surrene, non fa propriamente parte dell'apparato urinario (dal punto di vista dell'anatomia
sistematica) ma topograficamente si tratta insieme al rene,
- la prima porzione degli ureteri, che continuano anche nella pelvi.

Sottoperitoneali
- vescica
- uretra
- prostata, appartiene all'apparato genitale ma ha strette connessioni con l'uretra, quindi per ragioni
topografiche si preferisce trattarla insieme all'urinario.

RENE

Morfologia
Ha forma a fagiolo.
- due poli: superiore e inferiore
- due facce: anteriore e posteriore
- due margini
-margine laterale, convesso
-margine mediale, con due convessità (superiore e inferiore) e un'incisura intermedia: l'ilo
dell'organo
Il rene è il prototipo dell'organo parenchimatoso, con tutte le caratteristiche tipiche tranne una. [nds:
qui non è detto chiaramente quale, ma più avanti fa riferimento alle disomogeneità della sua

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struttura interna, evidenti anche dal punto di vista macroscopico, rispetto alla sostanziale
omogeneità di quella di un altro organo parenchimatoso come il fegato].
Le caratteristiche di un organo parenchimatoso, e quindi del rene, sono:
- ilo: unica via di entrata e di uscita di vasi e nervi.
La depressione dell'ilo è delimitata anteriormente e posteriormente dal rispettivo labbro, una
struttura in rilievo
- capsula, più o meno sottile: quella del rene in particolare è sottile
- suddivisione in lobi, lobuli e eventualmente struttura di gerarchia minore.
Il rene però esternamente non mostra evidenza di lobi, né “falsi” come quelli del fegato nè “veri”
come quelli del polmone: è liscio nel 90% delle persone. Esiste infatti una piccola percentuale di
persone (10%) la quale presenta lobi evidenti sulla superficie del rene.
Tutti i reni durante la vita embrio-fetale sono passati da una fase lobare, con lobi ben evidenti. Con
il successivo sviluppo nella fase fetale nella maggioranza degli individui si “rifinisce” diventando
liscio esternamente.
Nella vita embrionale gli organi si formano, nella fetale si rifiniscono. Il processo di rifinitura
prosegue e diminuisce gradualmente nei primi anni di vita fino a cessare con il completamento
dell'accrescimento.

Dimensioni e peso
Il rene ha dimensioni variabili ma mediamente:
- altezza 11 cm,
- larghezza 6 cm,
- spessore 3 cm.
Le dimensioni sono sovrapponibili a quelle della milza, ma il rene ha una consistenza più soffice.
La milza appare più coriacea perché ha una capsula anche di natura muscolare.
Come per la milza, conoscere le dimensioni medie aiuta dal punto di vista clinico a sospettare la
presenza di un problema in caso di dimensioni diverse. Tipicamente la milza può ingrossarsi, il rene
invece può diventare più piccolo, come segno della diminuzione della sua funzionalità.
Il rene ha un peso medio di 150g.

Proiezione e orientamento
Ha proiezione sulla colonna vertebrale da T11-12 a L3.
Il rene destro è più in basso di mezza vertebra (1-2 cm) per la presenza ingombrante del fegato.
Trovare il rene a sinistra più in basso o allo stesso livello del rene di destra può essere indice di
qualche problema.
Ha asse maggiore orientato in senso antero-posteriore [nds: lui dice più volte antero-posteriore ma
vedendo le immagini sembra postero-anteriore; che il polo superiore sia situato posteriormente
rispetto a quello inferiore è comunque un dato di fatto] e medio-laterale, quindi con i poli superiori
più vicini tra loro che gli inferiori. La posizione è determinata dal fatto che i reni sono appoggiati
alla parete addominale posteriore, costituita dai muscoli ileo-psoas e quadrato dei lombi, e orientata
postero-anteriormente.
I reni sono contenuti nelle fosse lombari.
L'ilo del rene è ruotato leggermente in avanti, il margine “mediale” del rene pertanto non è
precisamente mediale, piuttosto è medio-anteriore.

Sede
Il rene è accolto nella loggia renale.
Le logge di destra e sinistra sono in continuità e sono limitate:
- anteriormente dal foglietto di Gerota,
- posteriormente dal foglietto dello Zuckerland.

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I foglietti oltre a delimitare la loggia renale sono anche in rapporto tra loro:
- lateralmente al margine laterale del rene si uniscono a costituire la fascia lateroconale che,
nonostante diverse interpretazioni, si ritiene continui come fascia trasversalis
- superiormente i due foglietti si fondono costituendo la fascia di rivestimento endoaddominale
della faccia inferiore del diaframma
- inferiormente i due foglietti si perdono nel grasso del connettivo della pelvi.
Il tessuto adiposo in questione è definito grasso perirenale (tra rene e foglietti). Questo grasso
contribuisce a tenere in posizione il rene: una condizione tipica dell'anoressia, caratterizzata
dall'impoverimento dell'adipe, è infatti l'abbassamento del rene, che non è più sostenuto
correttamente.

Rapporti
Il rene si trova nel retroperitoneo e tutti i suoi rapporti sono per definizione con la parete
addominale posteriore o con gli organi anteriori al rene:
- tutti i rapporti posteriori con la parete addominale sono diretti
- i rapporti anteriori possono essere:
- diretti, con organi sottoperitoneali (retroperitoneali addossati al peritoneo)
- indiretti, con organi intraperitoneali, avvolti dal peritoneo.

I rapporti anteriori sono differenti per rene destro e sinistro:


- rene destro
- la parte superiore è in rapporto indiretto con fegato e colecisti
- la parte media è in rapporto diretto con la porzione discendente del duodeno, il rapporto è
diretto perchè la porzione discendente è retroperitoneale
- la parte inferiore è in rapporto con la flessura colica, più lateralmente è diretto,
medialmente diventa indiretto perchè il colon si allontana e diventa intraperitoneale.
A questo livello si inserisce sul peritoneo il mesocolon.
Il polo inferiore è anche in rapporto variabile indiretto con l'intestino tenue mesenteriale
- rene sinistro
- il polo superiore è in rapporto con milza e stomaco
- in corrispondenza dell'ilo è in rapporto diretto con la parte terminale del corpo del
pancreas e con la coda. Il rapporto con la coda è diretto o indiretto, dipende se la coda è
intraperitoneale o no
- per la parte inferiore la situazione è analoga al rene destro

I rapporti posteriori, uguali per ambedue i reni, sono con le strutture che costituiscono la parete
addominale posteriore a livello delle fosse lombari:
- muscolo quadrato dei lombi
- origine dei muscoli larghi dell'addome, in particolare quello più in profondità è il trasverso
- pilastro laterale del diaframma
- pilastro costale del diaframma, più laterale del pilastro laterale.
Tra questi due pilastri il diaframma è incompleto: si forma il trigono costo-diaframmatico,
importante perchè attraverso questo il rene entra in rapporto con la pleura parietale, che riveste il
diaframma dalla parte del torace. Il rapporto del rene col trigono non è presente a destra perchè il
rene è un po' troppo in basso.
Il rapporto col trigono è importante anche perché è un punto di contatto tra connettivo toracico
(situato tra pleura e diaframma) e connettivo addominale pararenale del retroperitoneo. Questo
contatto è rilevante perché il grasso è una via importante per la diffusione delle infezioni: lo è
stato storicamente nell'era pre-antibiotica e continua a esserlo in zone del mondo dove l'uso degli
antibiotici è scarso.

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- la XII costa, comunque separata dal rene per mezzo dei muscoli intercostali, passa a metà del rene
di sinistra e è anche importante perché costituisce il limite del diaframma e quindi del torace.
Forando al di sotto della XII costa si è sicuri di non entrare nel recesso pleurale, la parte più
inferiore del torace. Per fare una biopsia al polo inferiore del rene sinistro non ho problemi, per il
polo superiore è necessario bucare sotto la XII costa e poi portarsi verso l'alto. Se si bucasse sopra
la costa si bucherebbe il seno-costodiaframmatico causando lo pneumotorace.
- il rene posteriormente è inoltre incrociato dal nervo sottocostale, dal nervo ileoinguinale e
ileoipogastrico.
Per le nefrectomie si procede di solito con accesso posteriore sacrificando solitamente parte della
XII costa e il nervo sottocostale.

Struttura interna

Il rene ha internamente strutture anatomiche diverse, evidenziabili anche macroscopicamente:


- parte esterna, corticale
- parte interna, midollare.
La midollare non è omogenea, in sezione si evidenziano triangoli: sono in realtà sezioni di piramidi
la cui base è rivolta verso la periferia dell'organo, senza però arrivare alla capsula, dalla quale è
separata per mezzo della corticale. L'apice delle piramidi guarda verso l'interno del rene, dove si
trova una cavità: il seno renale.
Nel seno renale si trovano:
- grasso, come al solito con semplice funzione riempitiva,
- l'arrivo al rene dell'uretere. Inizialmente presenta uno slargamento, chiamato pelvi renale, e poi
ramificazioni di diverso ordine:
- calici maggiori, rami di I ordine della pelvi.
- calici minori, rami di II ordine della pelvi, successivi ai maggiori. I calici minori hanno
uno stretto rapporto con gli apici delle piramidi. Questi infatti sono accolti nella parte
terminale dei calici, che ha forma a coppa (è da questa particolare forma che i calici
prendono il loro nome).
Tra una piramide e l'altra si trovano regioni che si differenziano strutturalmente da queste, anche dal
punto di vista macroscopico, e sono chiamate colonne. Ciascun rene ha circa una dozzina di
piramidi e altrettante colonne. La colonna ha la stessa struttura microscopica della corticale, pur
facendo anatomicamente parte della midollare.
Osservando sempre macroscopicamente il limite tra la corticale e le piramidi della midollare si vede
che anche qui la transizione non è netta. Ci sono i raggi midollari, strutture della piramide

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compenetrate nella corticale. Esiste quindi per il rene una coesistenza di strutture istologicamente e
microscopicamente midollari e corticali nella due divisioni anatomiche. Le colonne e i raggi
midollari si alternano alla struttura principale della regione, rispettivamente midollare e corticale.
L'unica parte dove si riscontra sicuramente la presenza di una sola struttura microscopica (quella
corticale) è la cortex corticis, la parte più esterna della regione corticale.

La pelvi renale ha una struttura compresa tra due estreme varianti anatomiche, e sfuma verso l'una
o verso l'altra:
- pelvi guantata o interdigitata, con calici maggiori evidenti che si dividono nei calici minori
- pelvi a imbuto, dove pare che i calici minori originino direttamente dalla pelvi
In ecografia la parte più scura del rene è la corticale, mentre la parte che appare bianca è il
complesso midollare-seno renale. Le cisti, accumuli di liquido, si evidenziano come macchie nere.
La parte di rene che si comporta come un filtro è la corticale, i calici raccolgono il liquido filtrato,
cioè l'urina.
Un rene può essere più piccolo della media, oltre che per una pura ragione di variabilità individuale
di dimensioni dell'organo, anche per perdita della corticale. In questo caso con un'ecografia si vede
infatti che manca la parte scura esterna; tale rene non è più in grado di assolvere alla propria
funzione correttamente.

Peduncolo renale
Il peduncolo renale è l'insieme di strutture che si portano all'interno del rene attraverso l'ilo.
Le strutture che lo costituiscono sono:
- arteria renale
- vena renale
- pelvi renale
I vasi hanno ovviamente funzione nutritiva, come per il peduncolo di qualsiasi altro organo
parenchimatoso, ma in questo caso è anche legata al filtraggio del sangue dell'organismo. Tale
funzione è caratteristica del rene ed è definita funzione mintoria.
1/5 del sangue per ogni gittata cardiaca arriva al rene, che ha quindi più vascolarizzazione
dell'encefalo e del cuore stesso: questa grande vascolarizzazione è dovuta proprio alla funzione di
filtraggio e non a una grande necessità di ossigeno. Il bisogno d'ossigeno è relativamente basso,
tant'è che quest'organo sopporta relativamente bene l'ischemia e si può conservare per i trapianti
nelle opportune condizioni di temperatura anche per qualche ora.

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Vascolarizzazione
I vasi del peduncolo hanno lunghezza diversa per il rene destro e il rene sinistro, per la diversa
disposizione dei grossi vasi d'origine. L'aorta si trova più a sinistra e la vena cava più a destra, di
conseguenza il rene sinistro ha arteria più corta e vena più lunga; la situazione è opposta per il rene
destro.
Nel peduncolo il vaso più anteriore, più esposto, è la vena, secondo la regola generale valida anche
per altri distretti dell'organismo. Posteriormente alla vena si trova l'arteria, che è anteriore rispetto
alla pelvi. C'è però un ramo dell'arteria che si porta dietro alla pelvi e per questo è chiamato ramo
retropielico. E' importante ricordare l'esistenza di quest'arteria perché con l'accesso chirurgico
posteriore è necessario fare attenzione a non danneggiare questo ramo arterioso.
Il termine pelvi renale si può usare sia per indicare il vero e proprio slargamento dell'uretere, sia
per il seno renale.
Ciascuna arteria renale in prossimità dell'ilo si biforca in due rami, un ramo anteriore e un ramo
posteriore. Il ramo anteriore è situato anteriormente alla pelvi renale, il posteriore è il retropielico.
Originano poi le arterie segmentali: quattro dal ramo anteriore e la retropielica.
Le segmentali originano prima della pelvi renale e si portano a vascolarizzare i cinque segmenti
del rene, divisioni funzionali che ricordano quelle del fegato.
I segmenti sono:
- apicale o polare superiore,
- superiore,
- medio,
- inferiore o polare inferiore,
- posteriore, quello vascolarizzato dall'arteria retropielica.
Appena prima di entrare nel parenchima renale le arterie segmentali si biforcano in arterie
interlobari. Ciascuna di queste si appoggia alla parete di una piramide e la segue fino a piegare e
ad avvolgere la base della piramide, trasformandosi in arteria arciforme o arcuata.
Ciascuna colonna renale ha le due arterie interlobari che originano dalla stessa arteria segmentale.
Fanno eccezione le due piramidi più polari che per ricevere un ramo arterioso da entrambe le parti
hanno bisogno che la segmentale corrispondente si ramifichi in tre. In ciascuna colonna comunque
passano rami arteriosi di una stessa segmentale.
Ciascuna piramide è vascolarizzata da due arterie segmentali, ciascuna con uno dei suoi due rami
interlobari, fatta eccezione per le più polari che ricevono il sangue da una sola segmentale, la quale
dà anche un ramo per un'altra piramide.
Dalle arterie arcuate originano le arterie responsabili del meccanismo di filtraggio del sangue
- arterie interlobulari che si portano verso la corticale
- arterie rette che si portano verso l'apice della piramide.
L'apice di ciascuna piramide renale ha dei forellini che rappresentano gli sbocchi dei dotti
collettori, da cui passa l'urina che si porta cosi all'uretere.
Nel 30% dei casi sono riscontrabili arterie renali accessorie che possono avere un decorso vario:
esempi possono essere arterie renali doppie che si portano all'ilo oppure arrivano dal polo.
L'importanza dell'imaging è evidente, perché permette di conoscere la situazione e di individuare
eventuali arterie renali accessorie, anche fuori dall'ilo, da legare prima di una nefrectomia.
Dall'arteria renale ho anche un ramo arterioso che si porta in alto per vascolarizzare il surrene e
uno che si porta in basso per l'uretere.
L'ilo del rene è coperto da due organi retroperitoneli: il duodeno, ma soprattutto il pancreas che si
appoggia su tutto l'asse vascolare renale, con la testa a destra e con la coda e la parte terminale del
corpo a sinistra.

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GHIANDOLA SURRENALE

Morfologia
Ha forma piramidale, si trova appoggiata sul polo superiore del rene ed è compresa nella loggia
renale. I suoi rapporti non sono dissimili da quelli del polo superiore del rene.

Vascolarizzazione
E' vascolarizzata da arteria renale, con l'arteria surrenale inferiore, e anche dall'arteria frenica, con
l'arteria surrenale superiore. E' una situazione particolare perché nonostante il surrene sia un
viscere è vascolarizzato anche da un'arteria parietale, la frenica appunto.
Lo stesso vale per le vene che sono satelliti delle arterie.

Struttura interna
Si divide in due strutture distinte anche per origine embriologica:
- corticale di origine mesodermica con innervazione postgangliare, come tutte le ghiandole
endocrine
- midollare che origina dalla cresta neurale: cellule neuroectodermiche che non raggiungono il tubo
neurale ma rimangono nel mesoderma. Da queste cellule originano i gangli simpatici. L'organo di
Zuckerland è appunto la midollare del surrene che di fatto ha la struttura di un ganglio, come
testimonia la sua innervazione pregangliare e la sua produzione di noradrenalina, come i paragangli.

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URETERE

Morfologia
Le vie urinarie sono visualizzabili con l'urografia, effettuta per iniezione di liquido di contrasto nel
sangue che viene filtrato dal rene e passa quindi nell'urina. La procedura è ora in disuso perchè è
stata sostituita dalle tecniche di imaging attuali.
Calici e pelvi renale sono già stati descritti; il successivo tratto delle vie urinarie è costituito
dall'uretere, organo pari.
Ciascun uretere è lungo circa 30-35 cm e ha diametro interno che varia da 3 a 7 mm.
L'uretere arriva fino alla vescica e origina dalla giunzione pielo-ureterale, che come dice il nome è
il punto di passaggio tra pelvi renale e uretere.
A livello di questa giunzione si trova il primo restringimento dell'uretere, il diametro è quindi in
questa zona più vicino ai 3 che ai 7 mm.
Gli altri due restringimenti si hanno in corrispondenza del punto di scavalcamento dei vasi iliaci e
di attraversamento della parete vescicale.
I tre restringimenti sono importanti anche dal punto di vista clinico perchè i calcoli renali tendono a
bloccarsi in questi punti.
I vasi iliaci sono disposti a livello della linea arcuata, o linea innominata, che separa la pelvi dalla
cavità addominale: per questa ragione lo scavalcamento dei vasi iliaci rappresenta l'ingresso
dell'uretere nella pelvi.

L'uretere è diviso in tre parti:


- porzione lombare, superiore, che arriva fino
al punto di scavalcamento dei vasi iliaci
- porzione pelvica
- porzione intramurale.
Le prime due porzioni sono grandi e hanno
più o meno la stessa lunghezza, mentre la
terza è decisamente più corta, appena 1,5 cm,
e corrisponde alla porzione di uretere di
attraversamento della parete vescicale.

Uretere addominale
L'uretere addominale è addossato al muscolo ileopsoas che costituisce quindi il suo rapporto
posteriore, diretto.
Anteriormente è in rapporto con l'intestino tenue mesenteriale e i vasi gonadici, rapporti
rispettivamente indiretto e diretti:
- le arterie gonadiche originano direttamente dall'aorta
- la vena gonadica di destra si porta alla cava inferiore
- la vena gonadica di sinistra alla renale
Rapporti dell'uretere addominale con aorta e vena cava sono a distanza.

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Uretere pelvico
L'uretere pelvico scavalca i vasi iliaci in modo variabile: l'iliaca comune oppure l'esterna, anche in
modo diverso da un lato del corpo rispetto all'altro.
Nella pelvi si trova superficialmente rispetto all'iliaca interna; alcuni rami anteriori di questa
arteria lo incrociano infatti posteriormente.
La situazione più inferiormente è diversa in base al sesso:
- nel maschio il dotto deferente entra nella cavità addominale dal canale inguinale e, sempre nel
sottoperitoneo, piega posteriormente e di nuovo inferiormente raggiungendo l'uretra a livello della
prostata. Prima di portarsi verso il basso e raggiungere l'uretra, nel suo decorso incrocia
anteriormente l'uretere, prima dell'ingresso di questo nella parete della vescica.
- nella donna è incrociato allo stesso livello dai vasi uterini; questo fatto è importante perchè
nell'operazione di isterectomia (rimozione dell'utero) può succedere che l'uretere venga leso o
legato per errore, potendo essere confuso con strutture vascolari. Per cercare di evitare errori di
questo genere è importante toccare strutture anatomiche che alla vista sembrano simili per avere
ulteriori elementi che possono aiutare a discriminare.

Uretere intramurale
L'uretere non si attacca alla vescica ma, con la muscolatura a esso associata, ne attraversa la parete
in modo obliquo. L'uretere non è dotato di sfintere ma non è comunque possibile il reflusso
dell'urina, perché quando la vescica si riempie, e aumenta quindi la pressione sulle sue pareti,
questa si espande e l'uretere, che attraversa la parete in modo obliquo, si trova a essere compresso e
a collassare chiudendo il proprio lume. Ulteriore sicurezza è data da una piega della parete vescicale
che rende ancora più efficace il meccanismo.

Pareti dell'uretere
Ha la caratteristica struttura dell'organo cavo a tonache sovrapposte.
Il rivestimento interno dell'uretere, così come per tutto l'apparato urinario, è urotelio (epitelio di
transizione).
Anche le tonache muscolari sono particolari perché presentano un'inversione rispetto alla comune
disposizione degli strati:
- strato muscolare longitudinale, interno
- strato muscolare circolare, esterno.
A differenza di quanto accadeva nel digerente non sempre i due strati sono ben definiti e
distinguibili.

Vascolarizzazione
E' rispettata la regola generalmente valida per gli organi lunghi, quindi l'uretere è vascolarizzato dai
vasi delle regioni che attraversa:
- uretere lombare vascolarizzato dalle arterie renali
- uretere pelvico riceve rami, o rami dei rami, dall'arteria ipogastrica
- uretere intramurale riceve ramuscoli della arterie vescicali.
E' importante ricordare di bloccare tutti questi vasi in caso di rimozione dell'uretere.

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