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10. Anatomia.

19-03-14

PARETE ADDOMINALE ANTERIORE


PUNTI DI DEBOLEZZA - ERNIE

Continuando l’esame della parete addominale anteriore si possono notare dei punti di debolezza,
parti della parete che non sono costituite da ventri muscolari ma solo da porzioni aponeurotiche e,
quindi, meno robuste.
Se consideriamo, ad esempio, la zona inferiore della parete addominale laterale notiamo che è
meno spessa della mediale, poiché quello del muscolo trasverso è l’unico ventre carnoso rilevante.
Un altro punto debole della parete è l’ombelico che, per la sua natura di cicatrice, rappresenta una
saldatura anatomica ed è quindi meno resistente.
Altro punto critico è rappresentato dal canale inguinale. Infatti l’anello inguinale interno è ricoperto
solo dal peritoneo, che facilmente si può introflettere all’interno del canale a seguito di una
pressione subita.
Un ulteriore punto di debolezza è situato a livello del legamento inguinale, infatti tra il legamento e
il piano osseo del bacino non c’è alcuna chiusura della lacuna muscolare e della lacuna dei vasi e
nervi, ad eccezione della sottile benderella ileo pettinea.
Il minor livello di rinforzo di queste zone della parete consente la
formazione di ernie. Infatti in questi punti la parete addominale per
l’usura, si può sfiancare, rilassare e, pur non bucandosi , permette la
formazione di una sorta di sacco, entro al quale può collocarsi un
organo tra quelli contenuti nella cavità addominale, principalmente
l’intestino.
I tipi di ernia più comuni sono quella ombelicale, quella crurale
(l’intestino arriva a livello della radice della coscia, nel triangolo di
Scarpa, passando sotto al legamento inguinale) , quella inguinale,
passante sopra il legamento inguinale. L’ernia epigastrica e l’ernia del
muscolo retto sono fisiologicamente molto rare e spesso si
accompagnano a zone di sutura conseguenti a interventi chirurgici (dette anche incisionali).

L’ernia inguinale si presenta quando l’intestino scivola nel canale, e questo comporta problemi
particolari per i vasi e nervi dell’intestino. Questi sono infatti ampiamente anastomizzati perché,
essendo propri di un organo mobile, dovrebbero supplire eventuali chiusure derivate dal movimento
fisiologico intestinale. In caso di ernia, tuttavia, poichè l’intestino ruota su sé stesso, si origina una
strozzatura dei vasi che porta a necrosi dell’organo; in altri casi l’organo è strozzato dalla porta
erniaria (si parla quindi di ernia strozzata). L’ernia del canale inguinale si differenzia ulteriormente
in ernia diretta ed indiretta. Per riuscire a distinguerle dobbiamo avere una visione dall’uscita,
dall’anello inguinale esterno; i due orifizi inguinali non sono completamente disassati, quindi,
guardando dall’esterno, si ha una parziale visione di quello interno. Se si può osservare un’ernia che
arriva “diritta” sarà di tipo diretto e in questo caso l’intestino non entra dall’orifizio ma preme
contro la parete posteriore del canale inguinale. L’ernia indiretta all’interno del canale inguinale non
è rivestita da tutti gli strati del canale, perché solo gli ultimi la rivestono all’uscita da questo.
L’ernia femorale (ernia crurale) deriva dal passaggio dell’intestino sotto il legamento inguinale, nel
triangolo di Scarpa.

L’ernia di Spigelio è particolarmente rara e complessa perché non dà un’evidenza esterna di


rigonfiamento. La troviamo a livello della linea di Douglas ( collocata a metà dei muscoli retti,
distingue una parte inferiore priva di guaina di rivestimento da quella superiore dove è presente). Il
peritoneo e l’intestino possono insinuarsi nel punto di passaggio e portarsi dentro la guaina dei
retti, passando dal margine libero, mantenendosi dietro al retto. Comporta un grande rischio di
strozzatura poiché la contrazione del retto schiaccia l’ernia e non essendoci evidenza di
rigonfiamento bisogna attendere il dolore per individuarla.

VASCOLARIZZAZIONE E INNERVAZIONE

Circolo arterioso. Cercando di schematizzare la vascolarizzazione della parete addominale anteriore


osserviamo che i vasi provengono dalle arterie:
 toracica interna (epigastrica superiore);
 iliaca esterna (epigastrica inferiore, circonflessa interna o profonda);
 femorale (arterie epigastrica superficiale e circonflessa superficiale);
 sottocostale.

L’arteria toracica interna, situata sotto la fascia toracica in posizione parasternale, abbandonando le
coste, dopo aver dato origine all’arteria muscolo frenica, dà la epigastrica superiore, che raggiunge i
muscoli retti da dietro. Essa buca il foglietto posteriore della guaina dei retti e prosegue decorrendo
tra questa e il muscolo (dove prima abbiamo visto potersi formare l’ernia di Spigelio). È presente
anche un ramo che entra nella parte carnosa del muscolo.
Inferiormente, dall’arteria iliaca esterna , situata al livello della piega inguinale, originano due
arterie: l’arteria epigastrica inferiore e la circonflessa profonda. L’epigastrica inferiore decorre
prima dal basso verso l’alto nel preperitoneo (siamo sotto la linea di Douglas quindi ancora non c’è
la guaina dei retti), superata la linea si insinua sotto la guaina, come l’epigastrica superiore, e dà
anch’essa un ramo che si inoltra all’interno del muscolo, dove va ad anastomizzarsi con il ramo
dell’arteria epigastrica superiore. Dall’iliaca esterna origina anche l’arteria circonflessa profonda
che decorre dietro al muscolo trasverso e segue l’arcata iliaca, fornendo rami per i muscoli larghi
dell’addome laterale, perfora poi il trasverso dell’addome per andare ad anastomizzarsi con i rami
della muscolo frenica. Da questa rete anastomotica originano dei rami che si anastomizzano a loro
volta con le arterie lombari posteriori della parete posteriore; il primo ramo superiormente invece
contrae anastomosi con l’arteria sottocostale.
Tutti i vasi originano dietro i muscoli e poi li attraversano. Le arcate anastomotiche sono tra il
muscolo trasverso e l’obliquo interno mentre l’arteria femorale, collocata nel triangolo dello Scarpa,
dà origine alle arterie epigastrica superficiale e circonflessa superficiale, che si portano nel sottocute
sopra alla fascia comune del corpo. Questo sembrerebbe contrastare la regola generale secondo la
quale le arterie principali non superino mai la fascia comune del corpo. Bisogna, però, ricordare la
divisione presente nel sottocute della parete addominale tra strato di Scarpa (più superficiale) e di
Camper (profondo), e considerare la fascia di Scarpa come fascia superficiale . Possiamo quindi
ammetterle come eccezione al “dogma” per salvaguardare il sistema generale ma a ben vedere
questi vasi si trovano sotto lo strato di Scarpa e quindi sotto la fascia superficiale.
Topograficamente lo strato più vascolarizzato della parete addominale è quello tra i muscoli
trasverso e obliquo interno che contiene tutti i vasi profondi, le arterie circonflesse e le anastomosi
(ad esclusione delle due arterie principali epigastrica e circonflessa superficiali).

Circolo venoso. Per quanto riguarda la vascolarizzazione venosa è sufficiente dire che è satellite di
quella arteriosa. Unica particolarità da ricordare è che la parete inferiore dell’ addome è l’unica in
cui abbiamo vene superficiali satelliti di arterie superficiali.

Drenaggio linfatico. Il drenaggio del circolo linfatico addominale porta o ai grossi tronchi iliaci-
inguinali oppure, dalla parete laterale, verso la regione ascellare toracica. In entrambi i casi si
distinguono due circoli, superficiale e profondo. La regione di addome coperta dalla parete toracica
drena invece nei linfonodi parasternali.

Innervazione. Dall’angolo di Lewis (angolo che si definisce tra il manubrio e il corpo dello sterno)
verso l’alto l’ innervazione della parete addominale è di competenza dei nervi cervicali, verso il
basso dei nervi toracici, mentre dalla piega inguinale verso la regione crurale e l’arto inferiore dei
nervi lombari. I nervi toracici coinvolti nell’innervazione della parete addominale sono quelli che
originano da T7 a T12. Per quanto riguarda i nervi lombari in particolar modo è coinvolto L1, dal
quale arrivano il nervo ileoinguinale e l’ileo ipogastrico, che innervano la regione a cavallo del
legamento inguinale fino alla coscia.

Innervazione dei muscoli.


I muscoli retti e l’obliquo esterno sono innervati dai nervi toracici, mentre i muscoli profondi
dell’addome sia dai nervi toracici che dal plesso lombare.
In periferia i nervi presentano numerose e differenti anastomosi, tra T-T, L-L, e T-L . Quindi anche
dopo una lesione al plesso lombare, la sensibilità a livello addominale è praticamente mantenuta
intatta, tranne nella regione dell’ inguine. Allo stesso modo si conserva la motoria ( impedimento
solo a fare esercizi flessione controforza tipici dei muscoli trasverso e obliquo interno).
PARETE ADDOMINALE POSTERIORE
Esistono differenti visioni topografiche dell’addome, l’ anatomia topografica ampia che seguiamo
individua una regione addominale anteriore e posteriore, mentre l’anatomia topografica stretta
considera delle regioni ben definite e specifiche. Per questa seconda visione non esiste la topografia
della parete addominale anteriore in generale, ma più specificamente della zona ombelicale e dei
retti, mentre la regione laterale, anteriore e posteriore, è ascritta alla regione ileo costale.

Le strutture ossee presenti sono:

 colonna;
 bacino;
 coste.

I muscoli profondi sono:

 quadrato dei lombi;


 ileo psoas ;
 piccolo psoas ( non sempre presente).

Questi muscoli sono localizzati anteriormente ai muscoli paravertebrali (dorso), lateralmente si


continuano con i muscoli larghi dell’addome verso la regione antero-laterale. Insieme ai pilastri del
diaframma, formano le due fosse lombari di destra e sinistra, fosse che hanno una forma ad imbuto
e hanno quindi maggiore ampiezza verso il torace.

Nella parete addominale posteriore, convenzionalmente, si individuano due regioni distinte tra la
visione interna e la proiezione della cavità sulla superficie corporea. Poiché evidentemente la parete
anteriore ha una proiezione più ampia , la proiezione che consideriamo posteriormente non è la
proiezione di tutta la cavità addominale. Essa non è interamente proiettata per non invadere una
regione anatomica superficiale, quella glutea ( analogia con regione parotidea masseterina, separata
dal ramo della mandibola dalla fossa infratemporale, solo convenzionalmente si è stabilito quel
limite tra le regioni). La metà superiore della regione glutea internamente corrisponde alla regione
iliaca , che non è quindi disegnata sulla superficie corporea, ma è una regione profonda.

MUSCOLI

Il muscolo quadrato dei lombi, di forma quadrangolare ha origine dalla dodicesima costa e dai
processi trasversi di L1 e L4 e si porta alla cresta iliaca e al legamento ileo lombare ( collega 4 o 5
vertebre dai processi trasversi alla cresta iliaca).

Il muscolo psoas origina con due porzioni slaminate, una più anteriore dai corpi e dai dischi
vertebrali delle prima vertebre lombari (L1-4) e un’altra posteriormente, strettamente adesa alla
prima ma che origina dai processi trasversi. Scendendo in basso le due origini si fondono tra di loro
e costituiscono un unico muscolo rotondeggiante. All’origine, tra le fibre a ventaglio dei due ventri,
si trova l’emergenza dei nervi del plesso lombare, che escono dai fori intervertebrali
(l’infiammazione allo psoas può portare lombo sciatalgia perché i nervi sono situati proprio dentro
al muscolo). Quando le due componenti sono fuse come muscolo unico, arrivano alla regione iliaca
e ricevono le fibre a ventaglio del muscolo iliaco, che origina dalla faccia interna della cresta iliaca,
e si fondono in un unico muscolo ileopsoas che, con un tendine unico si porta al piccolo trocantere
del femore, attraverso la lacuna dei muscoli, passando sotto il legamento inguinale. Azione del
muscolo è quella di flettere tronco sull’arto , ma soprattutto di amplificare la lordosi portando in
avanti la colonna.

Il piccolo psoas origina dai processi trasversi o dal corpo vertebrale di T12 o L1 o di entrambi e si
porta alla linea pettinea del pube ( linea che prosegue sul lato pubico la linea innominata). Ha
l’azione di flettere il rachide e il tronco sul bacino.

FASCE

Fascia toraco lombare

Sottolineando la continuità con il collo le tre fasce presenti a livello cervicale (i due foglietti della
profonda e paravertebrale) si fondono davanti al margine del trapezio e, avvoltolo, si portano ai
processi spinosi della colonna a costituire la fascia toraco lombare. La fascia toraco lombare scende
quindi seguendo il trapezio fino ad incontrare le fibre del gran dorsale, che è un muscolo più
superficiale. Il trapezio passa sotto il gran dorsale e anche la fascia si “infila” sotto il gran dorsale e
si inserisce sul rafe, sui processi spinosi. Il muscolo gran dorsale, tuttavia, origina dagli stessi
processi spinosi e quindi possiamo affermare che la fascia propria del gran dorsale va a fondersi con
la fascia toraco lombare. Quindi è possibile concludere che la fascia toraco lombare, partendo dai
processi spinosi, ingloba con una sua dipendenza il muscolo gran dorsale.

Osservando una sezione del dorso a livello della zona lombare ci vengono mostrate le seguenti
strutture: rachide, mm. paravertebrali (lo strato più profondo di muscoli), m. quadrato dei lombi e
lateralmente i tre muscoli larghi dell’addome.

La fascia toracolombare riveste superficialmente muscoli paravertebrali e profondi del dorso che si
trovano dal trapezio proseguendo verso il basso, poi la fascia si separa in 3 strati: anteriore o
profondo, medio e posteriore o superficiale. L’anteriore riveste anteriormente il quadrato dei lombi,
il medio riveste posteriormente il quadrato dei lombi e il posteriore riveste superficialmente i
muscoli profondi dell’addome ( la fascia del gran dorsale è un appendice ).

Salendo verso l’alto partendo dalla fine del quadrato dei lombi, quando terminano i muscoli dentati
inferiori, che sono più superficiali dei muscoli paravertebrali ( profondi e continui lungo tutta la
colonna), i primi due foglietti si fondono e la fascia toraco lombare è riunita.

Vedendo invece dall’alto verso il basso, a livello del trapezio, la fascia si riunisce , quando incontra
i dentati inferiori si sdoppia in un foglietto superficiale sopra ai dentati e uno profondo davanti ai
dentati. Trova poi il quadrato dei lombi, dal foglietto anteriore se ne forma un altro anteriore e
l’anteriore diventa medio, la fascia che ricopre il gran dorsale è un’appendice. Superato il quadrato i
foglietti si uniscono e poi la fascia si divide a dare i foglietti laterali che ricoprono il trasverso ,
l’obliquo interno e esterno e che centralmente costituiscono la guaina dei retti. In sintesi estrema
potremmo dire che la guaina dei retti è un’evoluzione della fascia toracolombare , e che sia ancora
in continuità con i foglietti cervicali.
Fascia renale.
Nel connettivo retro peritoneale, dove sono posti i reni, troviamo due addensamenti uno davanti e
uno dietro agli organi, che originano dalla fascia toraco lombare. Questi addensamenti sono
denominati fasce renali. Il foglietto posteriore è in diretta continuità con la fascia toraco lombare, il
foglitto anteriore si perde e lateralmente si fondono tra loro e danno origine a una fascia unica,
detta fascia lateroconale, che si continua in avanti e sotto al peritoneo prende il nome di fascia
trasversalis. Secondo un’altra visione la fascia trasversalis origina direttamente dalla
toracolombare. Noi diciamo che la trasversalis è prosecuzione della fascia lateroconale, che a sua
volta presenta la sua origine delle fasce renali, che si portano alla toracolombare (quindi possiamo
dire che la lateroconale, che origina dalla fogletto renale posteriore, origina quindi dalla fascia
toracolombare).
( nota: il muscolo psoas è avvolto da una sua propria fascia e cercando di avere una visione unitaria
possiamo individuare nel muscolo gran dorsale un potenziale quarto muscolo della parete
addominale laterale).

STRATIGRAFIA

Eviscerando il soggetto a livello dell’addome vediamo le seguenti strutture: peritoneo posteriore,


preperitoneo, muscoli con le loro guaine (fasce) derivanti dalla fascia toracolombare; rimuovendo il
grasso nella porzione in alto osserviamo il m. quadrato dei lombi e il m. ileopsoas.

Regione iliaca: viene descritta partendo necessariamente dall’interno, essendoci all’esterno la


regione glutea. Troviamo : peritoneo, retro peritoneo, fascia iliaca del muscolo iliaco, muscolo
iliaco, ileo dell’osso dell’anca.

Regione lombare: dall’interno peritoneo, retro peritoneo, poi a seconda del livello a cui effettuiamo
la sezione, il foglietto anteriore della toracolombare o più in alto la toracolombare riunita.

Dall’esterno cute, sottocute ( ricordiamo che posteriormente nel sottocute la divisione tra strati di
Camper e Scarpa è meno definito) , foglietto posteriore della fascia toracolombare, paravertebrali,
foglietto medio, quadrato lombi, fascia anteriore.