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Anatomia 13/03/14

ADDOME
PARETE ADDOMINALE
In una visione anteriore, l’addome comprende la regione tra la linea toraco-addominale e la linea
addomino-pelvica. La prima linea corrisponde essenzialmente al margine inferiore dell’arcata
costale, la seconda invece alle pieghe inguinali e alla sinfisi pubica.
Posteriormente sono ancora presenti entrambe le linee: la toraco-addominale corrisponde al margine
inferiore dell’arcata costale fino a raggiungere il processo spinoso di T12. Invece la linea
addomino-pelvica continua dorsalmente con due line curve con concavità inferiore, che
corrispondono alle due creste iliache, fino a raggiungere sul piano mediano di simmetria il processo
spinoso di L5.
Ne consegue che la parete addominale anteriore è molto più estesa della parete addominale
posteriore.
CAVITA’ ADDOMINALE
La cavità addominale può essere definita con maggior correttezza cavità addomino-pelvica in
quanto è costituita da una parte più craniale (cavità addominale propriamente detta) e da una parte
più caudale di minor dimensione (cavità pelvica); ma semplificando è comunque possibile
chiamarla nell’insieme cavità addominale.
Questa cavità supera sia cranialmente che caudalmente la proiezione superficiale dell’addome: il
diaframma si trova più in alto rispetto alla linea toraco-addominale quindi sotto le ultime coste
dell’arcata costale è già presente la cavità addominale con gli organi (a dx fegato, a sx stomaco e
milza), il fegato non è esplorabile, in condizioni fisiologiche normali, a livello della superficie
addominale anteriore in quanto sotto l’arcata costale.
Allo stesso modo lo scavo pelvico si trova inferiormente rispetto alla linea addomino-pelvica (anche
se in modo meno evidente). Quindi i limiti pelvici di superficie non corrispondono esattamente alla
proiezione sulla superficie dello scavo pelvico. Come conseguenza ci saranno organi proiettati sul
torace pur essendo dell’addome, ci saranno organi proiettati sul bacino o addirittura a livello
dell’arto pur essendo organi della cavità addomino-pelvica.
Quindi i limiti che sono stati dati per il torace comprendono anche parte della cavità addominale. La
gabbia toracica non è solamente il gruppo di ossa del torace, ma nella sua parte inferiore diventa
anche parte del sistema osseo della parete addominale anteriore. Di conseguenza da un punto di
vista anatomico generale non è la parete addominale anteriore che presenta delle ossa ma la parete
che delimita anteriormente la cavità addominale la quale comprende anche una parte di parete
toracica.
La cavità addominale ha un asse maggiore verticale e rettilineo, mentre la cavità pelvica ha un asse
maggiore che si porta dall’avanti all’indietro e costituisce con l’asse della cavità addominale
propriamente detta un angolo di c.a. 120-130 gradi (dipende dalla lordosi lombare: se questa è più
accentuata l’angolo è più acuto, se l’asse della cavità pelvica è più rettilineo l’angolo sarà più
ottuso). Tra le due cavità non c’è una separazione ma un piano virtuale.
Punti di repere scheletrometrici della cavità addomino-pelvica:
-superiormente alla cavità addominale: T10 che corrisponde c.a. alla giunzione xifosternale
- tra cavità addominale e pelvica: L4 (o limite tra L4 e L5 che corrisponde c.a. ad una linea
che passa in prossimità delle creste iliache.
- inferiormente alla cavità pelvica: la linea pelvica che passa a livello della sinfisi pubica.
Ossa di addome e pelvi
- Rachide: presente sia nella cavità addominale sia nella pelvica
- Coste: solo nella cavità addominale
- Bacino: presente in parte nella cavità addominale e in parte nella cavità pelvica

Forma della cavità addominale


Facendo una sezione, la cavità addominale ha una forma grossomodo cilindrica con una grossa
nervatura posteriore determinata dal rachide e dai propri muscoli (situazione simile al torace)
lateralmente sono presenti due docce. Se nel torace le docce erano più accentuate per la presenza
dei polmoni, nell’addome sono meno evidenti e si chiamano docce o fosse lombari di destra e di
sinistra, e presentano, a livello del retroperitoneo, due muscoli: l’ileopsoas e il quadrato dei
lombi. A livello lombare le docce sono meno accentuate perché il rachide lombare si sposta in
avanti rispetto al rachide cervicale per la lordosi.

Pareti dell'addome

- Parete posteriore: costituita dai muscoli ileopsoas e quadrato dei lombi


- Parete antero-laterale: costituita da muscoli molto larghi
- Tetto: costituito dal diaframma
- Pavimento: chiamato “pavimento pelvico” costituito da muscoli che chiudono
inferiormente la cavità addomino-pelvica.
Sia tetto che pavimento non sono completi, presentano dei fori; quelli nel tetto sono già stati
menzionati facendo il diaframma (fori dove passano grossi vasi: aorta, cava, esofago, ma anche
strutture vascolari e nervose minori). A livello del pavimento ci sono fori più laterali, da cui
fuoriescono alcuni vasi e nervi, e altri più mediali da cui escono la parte terminale dell’apparato
digerente e la parte terminale dell’apparato urogenitale.
Nella parete posteriore si vedono i due muscoli: uno è l’ileopsoas, costituito da una parte chiamata
ileo e una parte chiamata psoas che si fondono in un unico tendine che si inserisce sul femore; tale
muscolo viene descritto con la parete addominale posteriore ma è di fatto un muscolo dell’arto
inferiore perché agisce sul femore. L’altro è il quadrato dei lombi di forma quadrangolare.
Superiormente la parete posteriore è rappresentata dal diaframma, che in parte costituisce anche la
parete anteriore superiore della cavità addominale.
Il pavimento pelvico non è costituito da un unico muscolo ma è fatto da più muscoli, esso presenta
il muscolo elevatore dell’ano (a sua volta costituito da più sottomuscoli), una sorta di imbuto il cui
centro è il foro anale e le pareti servono a sostenerlo, serve anche a chiudere la pelvi, sostenendo
l’intestino; tale muscolo è anche chiamato diaframma pelvico per analogia con il diaframma
toraco-addominale. Posteriormente sono presenti altri due muscoli che si inseriscono sull’osso
sacro; sono descritti con l’arto inferiore perché si portano al femore: sono il muscolo piriforme
(perché fatto a pera) e il muscolo otturatore.
Anterolateralmente a chiudere l’addome è presente un sistema muscolare fatto da più strati di
muscoli larghi: i muscoli retti destro e sinistro che sono poligastrici e si trovano solo in posizione
paramediana; lateralmente a questi c’è un sistema muscolare complesso costituito da tre muscoli
sovrapposti: il muscolo obliquo esterno, sotto a questo l’obliquo interno, e più in profondità
ancora il muscolo trasverso dell’addome.
Cavità splancnica addominale
La cavità addominale è rivestita internamente dal peritoneo che ne segue le pareti e costituisce i
mesi (doppio foglietto di peritoneo).

All’interno dello spazio sieroso non è presente nulla se non un po’ di liquido.
Gli organi dell’addome, così come quelli del torace, possono stare in tre posizioni.
- Nello spessore della parete ( anche muscoli, nervi, vasi, linfonodi sono organi)
- Tra la sierosa (per l’addome è il peritoneo) e la parete (con muscolo quadrato dei lombi,
psoas o trasverso dell’addome), ovvero nel connettivo retro-, pre-, sotto-peritoneale (il
sopra-peritoneale non c’è perché il connettivo è adeso al diaframma in modo molto
intimo). Il pre-peritoneo è tra parete addominale anteriore e peritoneo; il retro-peritoneo
è tra parete addominale posteriore e peritoneo; il sotto-peritoneo è tra diaframma pelvico
e peritoneo che riveste la pelvi. Ma sono tutti l’uno la continuazione dell’altro. La
maggior parte degli organi si trova nel retro- e sotto-peritoneo. Per “sotto-peritoneo” si
intende con una descrizione topografica il grasso tra peritoneo e parete, come appena
descritto (e vale anche per pre- e retro-peritoneo); ma in modo generico si può anche
intendere ciò che sta appena dietro al peritoneo.
- Nel volume dello spazio sieroso avvolti dal peritoneo (come avviene con pleure e
pericardio) rendendo virtuale lo spazio sieroso stesso. Il pedicello di doppio foglietto di
peritoneo, in cui passano vasi e nervi per l’organo, prende il nome di meso (se non
presenta vasi e nervi la struttura prende il nome di legamento peritoneale). Due organi
intraperitoneali sono in rapporto mediante il proprio peritoneo di avvolgimento.
La vena cava e l’aorta come molti altri organi si trovano nel retro-peritoneo, non hanno un meso o
un legamento, si trovano tra il peritoneo e la parete posteriore.
Gli organi intraperitoneali rispetto agli organi retroperitoneali o sottoperitoneali (il pre-peritoneo
non lo si considera nemmeno) hanno il vantaggio di poter cambiare posizione (l’intestino infatti
essendo collegato a un meso, una lamina flessibile, si può muovere più liberamente rispetto a
organi come i reni).
Continuità tra torace, addome e arto inferiore
Il torace è parzialmente separato dall’addome mediante il diaframma ma tra i due c’è continuità,
nello stesso modo la pelvi è parzialmente separata dall’arto inferiore. Così come nel torace sono
state descritte strutture analizzate col collo, anche nell’addome si portano delle strutture lunghe
provenienti dal torace (esofago, aorta, nervi vaghi) che trapassano il diaframma. Anche dal
pavimento della cavità addominale fuoriescono delle strutture che si portano all’arto inferiore, come
per esempio il nervo sciatico; il nervo sciatico è un nervo dell’arto inferiore ma inizia nella pelvi.
Ci sono delle sciatalgie che sono causate da problemi pelvici, per esempio da un tumore al retto che
si espande e comprime il nervo, o da un tumore della prostata o della vescica.
Anche una brachialgia che determina dolore all’arto superiore può essere causata da un tumore
dell’apice del polmone che è in rapporto col plesso brachiale (questo tumore che interessa gli apici
polmonari è definito “pancoast”).

VASI E NERVI CAVITA’ ADDOMINALE


- Grossi tronchi vascolari e nervosi (aorta, vena cava, vena porta)
- Vasi e nervi viscerali
- Vasi e nervi parietali
I vasi viscerali (rami dei grossi tronchi) e i nervi viscerali si portano ai visceri. Vasi parietali
(sempre rami dei grossi trochi) e nervi parietali si portano alla parete.
 rivedere i nomi dei rami viscerali e parietali studiati in anatomia sistematica
Dalla parte alta dell’addome origina anche il dotto toracico dalla cisterna del chilo. Attorno
all’aorta, c’è un addensamento linfonodale costituito dai linfonodi periaortici.
Tutte queste strutture vascolari, nervose e linfonodali (con l’eccezione della vena porta) si trovano
nel retroperitoneo insieme alla catena gangliare paravertebrale da cui originano rami per i visceri.
La catena gangliare paravertebrale a livello addominale presenta dei gangli in posizione
paramediana, dislocati, come ad esempio il ganglio celiaco (chiamato in questo modo in quanto in
prossimità del tripode del tronco celiaco), in cui termina il nervo vago (detto da un punto di vista
macro anatomico). In realtà le sue fibre continuano a livello della rete sottostante che diventa
simpatica e parasimpatica, da cui originano dei rami nervosi che seguono i rami di origine dell’aorta
e si portano ai diversi organi (quindi diversamente al distretto cervicale non solo i rami simpatici
ma anche i parasimpatici seguono i vasi per portarsi ai visceri).
Gray pag.1035
I plessi nervosi somatici invece sono il plesso lombare (T12-L4), il plesso sacrale (L4-S4) e il
plesso coccigeo (S4-Co1).

I nervi splancnici
I gangli della catena paravertebrale a livello addominale sono collegati con un ramo comunicante
bianco al rispettivo nervo lombare. I nervi sacrali non sono collegati a dei gangli perché il simpatico
è solo toraco-lombare. A livello cervicale c’erano i gangli ma ricevevano dai toracici; qui accade la
stessa cosa: esistono dei gangli paravertebrali sacrali ma non sono collegati ai nervi sacrali.
Nell’addome, rispetto al torace, sono presenti più organi (parlando di massa di organi, di
volumetria); d’altra parte ci sono più gangli della catena gangliare paravertebrale nel torace che
nell’addome (infatti la parete posteriore è più estesa nel torace). Dal momento che ci sono più
gangli nel torace che nell’addome, una buona parte del simpatico toracico si porta nell’addome
attraverso tre nervi, che sono detti nervi splancnici (grande splancnico, piccolo splancnico e
splancnico minimo): i rami comunicanti grigi della catena paravertebrale toracica si cablano
insieme a costituire questi tre nervi che attraversano il diaframma e si portano nell’addome dove si
vanno ad inserire nella complicata rete nervosa viscerale per poi raggiungere il viscere.
I nervi splancnici rappresentano quindi il modo di trasportare l’informazione simpatica dal torace
all’addome.
Dei problemi a livello dei gangli toracici possono comportare deficit non solo di visceri nel torace
ma anche di visceri nell’addome in quanto i loro neuromeri d’origine sono a livello toracico.
Alla catena gangliare paravertebrale addominale arrivano: i nervi lombari, i nervi splancnici (tre a
destra e tre a sinistra) e i nervi vaghi (tronco vagale anteriore e posteriore).

Rami vascolari e nervosi parietali


Ricordare due concetti:
- I rami nervosi parietali che innervano la parete anterolaterale dell’addome sono rami dei
nervi toracici (grattando la pancia stimoliamo un nervo toracico). Il dodicesimo arriva
fino al pube. E’ come se la parete toracica fosse scesa a chiudere anteriormente la parete
addominale.
- La mammaria interna (o toracica interna) dopo aver dato l’ultima arteria intercostale
continua come epigastrica superiore che si anastomizza con l’epigastrica inferiore, che è
un ramo dell’iliaca. C’è quindi un’anastomosi tra succlavia e iliaca. Inoltre le arterie
intercostali si portano inferiormente (in particolare la dodicesima) partecipando alla
vascolarizzazione laterale della parete addominale.
Quindi parete addominale e parete toracica condividono innervazione e vascolarizzazione.
PELVI
Il bacino
La parte pelvica della cavità addominale e la parte inferiore della cavità addominale propriamente
detta sono delimitate da un insieme di ossa che costituiscono il bacino.
Il bacino è costituito dalle due ossa dell’anca destra e sinistra e dall’osso sacro (che è anche un
osso del rachide).
L’osso dell’anca ha due facce: una faccia interna e una faccia esterna
La faccia esterna presenta l’acetabolo per l’articolazione col femore (descritto con arto inferiore)
La faccia interna presenta due superfici articolari:
- una posteriore che si articola con l'osso sacro, essa è una sinartrosi nella sua porzione
posteriore (interposto c'è solo connettivo), invece nella sua porzione anteriore presenta
cartilagine e una sinovia quindi è una diartrosi piana. E’ quindi nel complesso sia una
sinartrosi che una diartrosi. La parte diartrosica presenta una superficie liscia chiamata
superficie auricolare per somiglianza alla forma dell’orecchio.
- una anteriore che si articola con l’osso dell’anca controlaterale (sinfisi pubica).
La faccia interna presenta inoltre una faccia superiore abbastanza ampia e liscia, che corrisponde
alla parete latero posteriore della cavità addominale propriamente detta, e una sorta di cresta
abbastanza smussa chiamata linea innominata o linea arcuata; sotto alla linea innominata è
presente un foro (visibile anche nella faccia esterna).
Nell’insieme le strutture principali dell’anca sono: la cresta iliaca, spina iliaca anteriore superiore,
spina iliaca anteriore inferiore, superficie sinfisiana della sinfisi pubica, ramo inferiore del pube,
l’ischio con la sua tuberosità, piccola incisura ischiatica, spina ischiatica, grande incisura ischiatica,
spina iliaca posteriore inferiore, spina iliaca posteriore superiore.
Sulla superficie liscia della fossa iliaca si inserisce l’elevatore dell’ano.
Ad unire le ossa sono presenti dei legamenti: ci sono quelli propri delle articolazioni, tipici
legamenti a distanza delle articolazioni, come il sacroiliaco anteriore (in una visione posteriore è
presente anche il posteriore), l’ileolombare e i legamenti della capsula femorale (descritti con arto
inferiore); poi ci sono legamenti che non hanno la funzione di stabilizzare un’articolazione dal
momento che uniscono regioni diverse di uno stesso osso: il legamento inguinale dalla spina iliaca
anteriore superiore al tubercolo pubico (piccolo rilievo del pube in posizione paramediana), sacro
spinoso e sacro tuberoso dalle spine iliache posteriori e dalla tuberosità ischiatica verso l’osso
sacro.
Il legamento sacro spinoso e sacro tuberoso vanno a delimitare due fori, trasformando la grande e la
piccola incisura ischiatica in due buchi: il grande foro ischiatico (grande incisura ischiatica chiusa
dal legamento sacrospinoso) e il piccolo foro ischiatico (piccola incisura ischiatica chiusa dal
sacrospinoso e dal sacrotuberoso). Dal grande foro ischiatico passa il nervo sciatico.
Sotto al legamento inguinale si delimita uno spazio in cui passano vasi, nervi e un muscolo - che
verrà descritto più avanti (Gray pag.1347)
L’osso dell’anca è costituito da tre ossa (ileo, ischio, pube) che fino ai primi tre anni di vita sono
separate, poi si fondono a costituire un unico osso. L’ileo è grossomodo quadrangolare, l’ischio è
una “C” rivolta anteriormente, il pube una “C” rivolta posteriormente: le due “C” si uniscono a dare
il foro otturatorio che è chiuso da una membrana chiamata membrana otturatoria. Quindi la
funzione del legamento che unisce la spina iliaca anteriore al tubercolo pubico è quella di tenere
insieme, nel feto e nel neonato, due ossa differenti.
Il bacino dell’uomo è differente da quello della donna, c’è un dimorfismo sessuale accentuato:
 nell’uomo: è più stretto, il tavolato osseo è più robusto (perché i muscoli nell’uomo sono
più potenti); c’è una prevalenza dei diametri verticali (è più stretto); il buco superiore della
cavità pelvica delimitato da sinfisi pubica anteriormente, dalla linea innominata lateralmente
e dal promontorio posteriormente, è a forma di cuore di carte da gioco ed è più stretto che
nella donna; l’angolo sottopubico (o arco pubico) tra i due rami ischiatici è acuto
 nella donna: lo stretto superiore può avere come diametro maggiore quello trasversale e
l’angolo sottopubico è ottuso.
Inoltre i bacini femminili non sono tutti uguali, ci sono tipologie differenti:
- ginecoide: tipico bacino femminile con i diametro anteroposteriore e trasversario
grossomodo equivalenti
- antropoide: con un diametro anteroposteriore molto accentuato
- androide: simile al maschile
- platipeloide: con uno stretto superiore molto largo
Un parto naturale in una donna con bacino antropoide o androide può comportare delle difficoltà.
Diametri pelvici
Stretto superiore:
- Diametro anteroposteriore (dal promontorio alla sinfisi pubica): 11,5 cm nella femmina
(circa uguale nel maschio)
- Diametro trasverso: invece cambia tra i due sessi, ovvero 13-13,5 nella femmina e 12-
12,5 nel maschio.
Stretto inferiore (il bacino visto dal basso)
- Diametro pubococcigeo (anteroposteriore): 9-11 cm
- Diametro bisischiatico (trasverso): 11 cm
Mentre lo stretto superiore ha dei limiti unicamente ossei, lo stretto inferiore ha dei limiti in parte
ossei in parte legamentosi: anteriormente delimitato dalla branca ischio pubica, posteriormente dal
legamento sacrotuberoso.
Queste misurazioni risultano importanti per il parto: infatti nella donna durante il parto ci può essere
un aumento di qualche cm dei diametri trasversari, e del diametro anteroposteriore inferiore (che da
9 cm può passare anche a 12 cm) grazie a movimenti di retropulsione del coccige e del sacro così da
allargare il canale del parto; il problema è rappresentato dal diametro anteroposteriore di 11 cm che
arriva alla parte posteriore del pube (diametro ostetrico) il quale non riesce ad aumentare in quanto
unisce due strutture rigide quali il promontorio e la sinfisi pubica.