[n.d.s.

segue discorso sulla vascolarizzazione della lezione precedente]

Vene del cuore

Il sangue venoso refluo da atri e ventricoli viene raccolto nel
seno coronario il quale decorre nel solco coronario sulla faccia
posteriore del cuore immettendosi nell’atrio destro grazie alla
valvola di Tebesio.
Possiamo distinguere tre vene principali che raggiungono poi il
seno coronario:
• Vena cardiaca magna: decorre sulla faccia sterno-
costale del cuore luogo il solco longitudinale
anteriore portandosi poi sulla faccia diaframmatica
nel solco longitudinale posteriore fino a confluire nel
seno coronario. Drena la parte anteriore dei
ventricoli. Suoi rami confluenti sono la vena del
margine ottuso, che segue il margine sinistro del
cuore e la vena del ventricolare sinistra, presente
esclusivamente sulla faccia posteriore del cuore che sfocia direttamente nel seno
coronario[n.d.s. si immette al limite tra il seno e la vena cardiaca magna come visibile
nell'immagine].
• Vena cardiaca media: decorre sulla faccia diaframmatica, segue il solco longitudinale
posteriore raggiungendo il solco coronario sfociando poi nel seno coronario.
• Vena cardiaca parva (o piccola): decorre sulla faccia anteriore (sterno-costale)
seguendone il margine destro fino al solco coronario immettendosi nel seno coronario.
I rami minori dei tre vasi principali raggiungono anche gli atri oltre che i ventricoli.

Drenaggio linfatico
Il drenaggio linfatico è strettamente associato al drenaggio tracheo-bronchiale essendoci uno stretto
rapporto posteriore. Altri linfocentri sono presenti in prossimità dell’arco aortico e dell’origine
dell’aorta, questi sono detti linfonodi mediastinci anteriori. Oltre a questi sono presenti anche
linfonodi minori dispersi nella componente adiposa presente a livello dei solchi longitudinali, sia
sulla faccia posteriore che su quella anteriore; la linfa che raccolgono termina o a livello tracheo-
bronchiale o mediatinico anteriore.

SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACA

Fornisce la capacità di autoeccitarsi al miocardio permettendogli
di svolgere il ciclo cardiaco.
Alcune componenti del sistema hanno una citoarchitettura ben
distinta rispetto ai comuni miociti rappresentando il miocardio
specifico.
In caso di problemi al sistema di conduzione anche il miocardio
di lavoro (comuni miociti) è in grado di autoeccitarsi ma con
effetto meno performante (input minore).
Abbiamo la presenza di punti di particolare interesse coinvolti nel
meccanismo ovvero il nodo seno-atriale e il nodo atrio-ventricolare.
• Nodo seno-atriale: individuabile a livello della vena cava superiore e della cresta
terminale (atrio destro). Viene definito pacemaker poiché innesca l’input contrattile
iniziale che è pari a 70 battiti al minuto. L’impulso viene distribuito alla componente
atriale destra e sinistra tramite dei fasci internodali (fibre di conduzione) presenti sia a
livello del setto sia a livello dell’atrio; questi non sono facilmente distinguibili dal
 miocardio di lavoro a eccezione del fascio di Bachmann, che raggiunge l’atrio sinistro
e possiede dimensioni maggiori rispetto agli altri.
• Nodo atrio-ventricolare: identificabile a livello del triangolo di Koch(margini:orifizio
del seno coronario,tendine di todaro, margine settile della tricuspide). Riceve l’impulso
dal nodo seno-atriale (grazie ai fasci internodali) e lo trasmette verso i ventricoli ma con
una frequenza inferiore, tra i 50 e i 60 battiti al minuto. Dal nodo parte un fascio, detto
fascio di His, lungo circa un centimetro che raggiunge il setto interventricolare dove poi
si biforcherà in una branca destra e una sinistra fino a raggiungere i muscoli papillari
della componente trabecolare dell’apice cardiaco così da poter coordinare la sistole e la
diastole di atri e ventricoli.

Citoarchitettura
La citoarchitettura del sistema di conduzione cardiaco è formata da 3 diversi elementi cellulari:
• Cellule P (o nodali): la “P” sta per pallide e questa caratteristica morfologica è dovuta
al loro basso contenuto di organuli intracellulari.
• Cellule T (o di transizione): sono poco distinguibili dai cardiomiociti di lavoro.
• Cellule di Purkinje: costituiscono le branche destra e sinistra successive al fascio di
His; hanno dimensioni enormi e si trovano raggruppate intimamente tra loro, presentano
molto glicogeno all’interno del citoplasma.
Le cellule P sono presenti nella parte centrale di entrambi i nodi, in vicinanza delle diramazioni
delle arterie coronarie che vascolarizzano i nodi (con la variante della dominanza destra o sinistra).
Attorno alle cellule P abbiamo le cellule di transizione che andranno poi a costituire i fasci
internodali mescolandosi con i miociti di lavoro (per questo sono poco distinguibili ad eccezione del
fascio di Bachmann).
Il fascio di His è a sua volta poco riconoscibile
morfologicamente dal resto del miocardio, le due branche
terminali invece sono connotate dalla presenza di cellule di
Purkinje.
Tutto questo sistema permette il ciclo cardiaco di sistole
(contrazione) e diastole (distensione) di atri e ventricoli
coordinati a seconda della fase del ciclo stesso che è
continuo; la durata dell’intero ciclo è molto breve e si attesta
tra 0.6 e 0.8 secondi.

La SISTOLE ATRIALE spinge il sangue attraverso le valvole atrioventricolari che sono aperte
poiché i 2 ventricoli sono in fase di diastole per accogliere il sangue; contemporaneamente le
valvole polmonare ed aortica sono chiuse. Completata la diastole inizia la SISTOLE
VENTRICOLARE con l’apertura delle 2 valvole appena citate e la chiusura delle atrioventricolari
per evitare fenomeni di reflusso, la contrazione dei ventricoli origina dall’apice cardiaco (dove
terminano le branche terminali del sistema di conduzione) diffondendosi verso l’alto spingendo così
il sangue verso i grossi vasi in uscita dall’organo. Corrispondente alla sistole dei ventricoli abbiamo
la diastole degli atri che si riempiono del sangue portato dai vasi in entrata al miocardio.

Innervazione
L’innervazione è associata al sistema nervoso autonomo, rappresentato sia dalla componente
parasimpatica (vagale) che ortosimpatica (catena paravertebrale).
Le 2 componenti vanno a formare il plesso cardiaco presente sia superficialmente che
profondamente rispetto ai grossi vasi e al cuore. La parte profonda è situata tra l’arco artico e la
trachea, quella superficiale tra il tronco polmonare e l’aorta, il plesso è quindi presente su entrambe
le facce cardiache e le sue fibre sono sia visceroeffettrici che viscerosensitive.
• Componente sensitiva (nocicettiva): l’ORTOSIMPATICA è riferita agli stessi neuromeri
cui fa riferimento l’innervazione dolorifica dell’esofago (T1/T4), avremo quindi un
fenomeno di dolore viscerale riferito non discriminabile tra cuore ed esofago. La
PARASIMPATICA invece svolge funzione di barocettore e chemocettore a livello dei
grandi vasi rilevando quindi le variazioni di pressione e di composizione biochimica
(ionica) sanguigna (similmente al glomo carotideo).
• Componente visceroeffettrice: L’ORTOSIMPATICA causa tachicardia (aumento del
numero di pulsazioni), aumento della forza contrattile e vasodilatazione (l’impulso sfrutta
la noradrenalina). la PARASIMPATICA è associata al vago e porta il segnale di
bradicardia (riduzione frequenza contrattile), di diminuzione della forza di contrazione e
di vasocostrizione (l’impulso acetilcolina dipendente).

LOGGE PLEUROPOLMONARI
POLMONI
Contenuti nelle 2 logge pleuropolmonari destra e sinistra. Sono organi parenchimatosi il cui
parenchima è composto dalle diramazioni dei 2 tronchi bronchiali principali e presenta una forte
componente ghiandolare secernente, esso è indispensabile per la circolazione e lo scambio gassoso.
Questa particolare conformazione del parenchima polmonare fornisce all’organo una connotazione
spugnosa e soffice rispetto agli altri organi.
In conformazione esterna notiamo una differente lobatura tra il polmone destro e il sinistro, il destro
infatti presenta 3 lobi (superiore, medio e inferiore) mentre il sinistro solo 2 (superiore e inferiore),
ciò è dovuto alla presenza del cuore che è spostato per i suoi 2/3 verso sinistra.
Identifichiamo una faccia anteriore, una posteriore (verso le vertebre), una mediastinica (verso il
cuore) e una diaframmatica (base polmonare).
L’apice polmonare, soprattutto in fase di massima inspirazione, supera la linea cervicotoraciaca e la
clavicola portandosi così nella loggia sopraclavicolare.

Pleure
I polmoni sono avvolti dalle pleure le quali sono costituite da 2
foglietti, uno parietale e uno viscerale, che sono in
continuazione l’uno con l’altro a livello della faccia mediastinica
dove c’è uno stretto rapporto con la carena tracheale e l’origine
quindi dei due tronchi bronchiali principali. Il punto di contatto
tra i 2 foglietti sarà quindi sia superiormente che inferiormente
ai tronchi stessi.
La cavità pleurica, compresa tra i 2 foglietti, è molto ridotta e
contiene liquido pleurico (esiguo in condizioni fisiologiche) che
permette lo scivolamento dei 2 strati delle pleure l’uno sull’altro, assecondando così la meccanica
respiratoria riducendone gli attriti. In situazioni normali la cavità si può definire virtuale
(praticamente inesistente quindi) ad esclusione di 2 zone per ogni polmone:
• seno costo-mediastinico
• seno costo-diaframmatico: ha dimensione maggiore del precedente in quanto
nell’inspirazione c’è un’ espansione maggiore della parte inferiore del polmone(che
arriva a comprimere il diaframma).
Questi seni sono fondamentali per la respirazione e il corretto
funzionamento dei polmoni. Le pleure penetrano anche tra le
scissure che determinano i lobi.

Albero bronchiale
Il parenchima polmonare è composto dalle diramazioni
dell’albero bronchiale che presenta una parte di diramazione
esterna al parenchima e una interna, abbiamo quindi una
componente extrapolmonare e una intrapolmonare. La
extrapolmonare deriva dalla suddivisione della trachea nei 2
bronchi principali dx e sx (tra T4 e T5) che hanno lunghezza e
calibro diverso a causa dell’ingombro cardiaco, il sinistro ha
una lunghezza di circa 5 cm mentre il destro è lungo 2,5 cm con diametro inversamente
proporzionale alla lunghezza poiché la quantità di aria che deve raggiungere i polmoni deve essere
equiparabile.
Il diametro (lume) della trachea è ridottissimo in realtà, è stimato circa di 12 mm nell’adulto e
4 mm in un bambino di un anno, questo lume è poi rispettato a livello dei bronchi principali (per
questo è possibile vedere la citoarchitettura completa della trachea sul vetrino istologico). I 2
bronchi si diramano poi successivamente all’interno dei polmoni.

TOPOGRAFIA
E’ presente una differenza di proiezione tra il parenchima polmonare e la
rispettiva cavità pleurica a livello della parete toracica a causa della
presenza dei seni pleurici, inoltre abbiamo una differenza tra la
proiezione del polmone destro e sinistro sempre a causa della presenza
del cuore.
Il polmone destro mediastinico scende con una linea (proiettata sulla
parete) rettilinea fino in vicinanza della 6^ costa spostandosi poi
lateralmente seguendo l’arcata costale verso la linea emiclaveare per poi
arrivare lateralmente a livello 8^ costa e della linea ascellare media,
posteriormente raggiunge la 10^ costa e la linea sottoscapolare. La
prima parte (medistinica) del polmone sinistro non è identica al destro per la presenza
anteriormente del cuore, non ha una linea rettilinea fino alla 6^ costa ma segue il margine cardiaco
fino alla 4^ costa deviando poi verso la 6^, le restanti proiezioni sono pressoché invariate (linea
emiclaveare, ascellare e sottoscapolare).
La proiezione della pleura è differente, sia a destra che a sinistra anteriormente raggiungiamo la 7^
costa dopo di che la cavità pleurica diventa reale fino a raggiungere la 10^, posteriormente
raggiunge la 12^ (margine più caudale supera anche l’ultima costa). Questo fa si che la pleura abbia
un importante rapporto con gli organi della la cavità addominale, per esempio i reni, ciò va tenuto
in considerazione in approcci chirurgici per evitare danni.

L’apice polmonare presenta 3 legamenti a livello della loggia soprascapolare:

• legamento vertebro-pleurale
• legamento costo-pleurale
• legamento scaleno plurale: unione del legamento con le fibre dei muscoli scaleni, in
particolare con lo scaleno medio poiché siamo in vicinanza della deviazione della
succlavia.

La divisione in lobi del polmone è mediata da delle scissure:

 • A destra la scissura principale separa il lobo medio dall’inferiore tagliando poi tutta la
parte laterale spostandosi anteriormente, la scissura secondaria invece ha andamento più
circolare e separa il lobo superiore dal medio
• A sinistra abbiamo un unica scissura principale con sviluppo quasi longitudinale che
separa i 2 lobi, il lobo superiore presenta un prolungamento detto lingula che abbraccia
l’apice del cuore.

Rapporti
• APICE POLMONARE (veduta supeiore): alcune componenti vascolo nervose importanti
lasciano un impronta sul parenchima polmonare; queste sono le diramazioni dell’arco aortico in
particolare l’arteria succlavia. Sul polmone destro abbiamo rapporti con la componete venosa
rappresentata dal sistema azigos e dalla vena brachio-cefalica, inoltre abbiamo uno stretto
rapporto col tronco inferiore del plesso brachiale (sia a destra che a sinistra); una compressione
del plesso o dell’apice polmonare può quindi dare infiammazione in questo sito.

• BASE POLMONARE (veduta inferiore): sia a destra che a sinistra individuiamo rapporti
evidenti con il diaframma o con le strutture che troviamo nel mediastino inferiore. E’ possibile
notare anche la differente lobatura dei 2 polmoni: vediamo i lobi medio e inferiore a destra e i
lobi superiore (comprensivo di lingula) e inferiore a sinistra. Verso il mediastino presentano
rapporti con l’esofago (centrale ma più in vicinanza del polmone sinistro) e con la componete
vascolare, vena cava inferiore (soprattutto col polmone destro) e aorta toracica (più spostata
verso sinistra) con una componte di tessuto adiposo interposto.

• FACCIA MEDIASTINICA (veduta anteriore): rapporti con il

pericardio mediati dalle pleure e con le origini dei grossi vasi
(venosi e arteriosi). Sono presenti anche stretti rapporti con i
nervi frenici che decorrono lateralmente al pericardio e quindi
mediamente alle pleure fino al diaframma. Al limite con la
loggia sopraclavicolare abbiamo anche la vena cava
superiore con la componente brachio-cefalica e la succlavia
(apice polmonare). Possiamo vedere anche una struttura
comune a tutti gli organi parenchimatosi ovvero l’ilo, punto
d’ingresso e di uscita dei vasi. Dall’ilo polmonare origina la
parte intrapolmonare dell’albero bronchiale. Associate all’ilo
(da ambo i lati) troviamo le componeti vascolari sia della
circolazione polmonare che della grande circolazione, queste
sono le arterie polmonari destra e sinistra, che contengono
sangue venoso, e le vene polmonari (2 per ogni polmone) che
contengono sangue arterioso (rappresentano la fine della piccola circolazione a livello cardiaco).
Inoltre abbiamo la componente linfonodale rappresentata dai linfonodi tracheobronchiali
(drenaggio di cuore e polmoni). Per quanto riguarda gli organi anch’essi lasciano delle impronte
sul polmone, troviamo l’impronta esofagea e l’impronta cardiaca che seguono l’ilo polmonare
fino alla base del polmone stesso. L’impronta cardiaca è ovviamente più evidente sul polmone
sinistro così come è più evidente quella dell’aorta; l’impronta dell’esofago è invece più
accentuata a livello del polmone destro e solo nella parte inferiore è evidente anche sul polmone
sinistro.

• FACCIA POSTERIORE: rapporti con strutture presenti nel mediastino posteriore sia
superiormente che inferiormente; ovvero i muscoli intercostali, i sistemi ortosimpatico(catena
 paravertebrale) e parasimpatico (nervi laringei ricorrenti diramazioni del nervo vago) e il sistema
azigos con anche l’eventuale emiaziogos accessorio se presente.

Suddivisione polmonare
Oltre alla divisione in lobi in configurazione esterna è
possibile identificare 10 zone (o segmenti o aree) per
ciascun polmone; ognuna poi internamente presenta
una struttura lobulare (lobi —> zone —> lobuli) dove
avvengono poi gli scambi gassosi. Questa suddivisione
è importante dal punto di vista clinico poiché ogni
area possiede una vascolarizzazione propria
indipendente dalle altre, asportando quindi un area la
meccanica respiratoria complessiva rimarrebbe
funzionante (ridurrendone solo eventualmente
l’efficienza).

[n.d.s. durante la visione del video non mi pare abbia

aggiunto nulla di nuovo se non è presente un
legamento arterioso tra l’arco artico e il tronco
polmonare, esso precedentemente alla nascita
presentava una cavità necessaria per la circolazione
placentare tra il feto e la madre]