Sei sulla pagina 1di 7

Anatomia 27/02/14

VASI E NERVI DEL TORACE


È possibile suddividere la vascolarizzazione, l’innervazione ed il drenaggio linfatico in una
porzione parietale ed in una viscerale. La parte viscerale verrà meglio discussa durante lo studio dei
singoli organi, la parte parietale presenta a sua volta una componente superficiale ed una
componente profonda. A livello profondo della parete toracica (muscoli intercostali e della gabbia
toracica) troviamo i vasi principali, che poi successivamente andranno ad irrorare con i loro rami
ultimi la cute. Quando questi rami raggiungono la cute si parla di rami perforanti cutanei.
Anche per quanto riguarda l’innervazione è possibile distinguere una componente parietale (nervi
spinali), ed una viscerale (che comprende il sistema nervoso autonomo associato alla componente
simpatica e parasimpatica).
ARTERIE DELLA PARETE TORACICA
La vascolarizzazione della parete toracica è associata a due vasi principali, uno posteriore ed uno
anteriore, e sono:

 L’ aorta toracica, da cui originano le arterie intercostali posteriori che corrono negli spazi
intercostali e seguono in modo segmentario le coste.

 L’arteria succlavia/ascellare; da essa derivano:


o l’ arteria toracica interna ( o anche mammaria interna) che segue il margine laterale
dello sterno;
o l’arteria intercostale superiore (o suprema), è un ramo del tronco costo-cervicale, che
può essere presente oppure no in base alle varianti anatomiche. Dal tronco originano
solitamente l’arteria intercostale superiore e la cervicale profonda (che va verso
l’alto), se il tronco è assente queste due arterie derivano direttamente dall’arteria
succlavia.
o L’arteria toracica superiore, che deriva dal primo tratto dell’arteria ascellare;

o L’arteria toraco-acromiale e la toracica laterale che derivano dal secondo tratto


dell’arteria succlavia.
L’arteria toracica interna (mammaria) dà origine a:
 Rami collaterali: le arterie intercostali anteriori, che poi arrivano in superficie come rami
perforanti a livello cutaneo. Le intercostali anteriori si anastomizzano a pieno canale con le
intercostali posteriori. C’è un rapporto diretto tra i rami che provengono dall’aorta toracica
con le arterie intercostali anteriori. Queste provvedono alla vascolarizzazione del torace in
modo segmentario.
 Rami terminali:

 L’arteria muscolo frenica

 L’arteria epigastrica superiore, che è in diretto rapporto con la componente


vascolare addominale, in particolar modo si anastomizza con l’arteria epigastrica
inferiore (che deriva dall’aorta addominale)
Per quanto riguarda la vascolarizzazione c’è uno stretto rapporto di anastomosi tra la parete toracica
anteriore e la parete toracica posteriore, e tra la componente toracica e quella addominale.
Associata alla componente scheletrica si può
subito notare l’aorta, che scende lungo tutta la
colonna spostata a sinistra rispetto ai corpi
vertebrali. L’aorta toracica dà origine alle
arterie intercostali posteriori, che seguono
l’arcata costale in modo segmentario e si
anastomizzano con le arterie intercostali
anteriori che provengono dall’arteria toracica
interna. Questo circolo si trova a livello
profondo, e da esso derivano anche dei rami
perforanti che arrivano a livello cutaneo.
Dalla succlavia origina il tronco costo-
cervicale, quando questo è presente dà origine
a due rami: l’arteria cervicale profonda che va
verso l’alto, e l’arteria intercostale superiore
che scende a vascolarizzare i primi spazi
intercostali, dalla prima alla terza costa
posteriormente, dunque copre il ruolo delle
intercostali posteriori nel primo tratto. Quando
l’arteria intercostale superiore non è presente
ci sono delle arterie intercostali posteriori.
Dunque le arterie intercostali superiori
possono derivare dal tronco costo-cervicale, o dalla succlavia, o direttamente dall’aorta toracica.
L’arteria intercostale superiore, quando presente, ha degli stretti rapporti anche con le intercostali
posteriori successive, fornendo loro sangue arterioso tramite anastomosi.
Altri rami per la vascolarizzazione del torace provengono dall’arteria ascellare e sono:

 L’arteria toracica superiore, dal primo tratto della succlavia;

 L’arteria toraco-acromiale, dal secondo tratto più medialmente;

 L’arteria toracica laterale, dal secondo tratto più lateralmente;

 L’arteria toraco-dorsale, che è un ramo dell’arteria sottoscapolare e vascolarizza soprattutto


la componente muscolare (grande pettorale, piccolo pettorale e muscoli intercostali).
Tutti questi rami vascolarizzano la componente muscolare: grande pettorale, piccolo pettorale e
muscoli intercostali. C’è un circolo di scambio tra i vasi che derivano dall’ascellare ed entrano in
anastomosi tra di loro. In più la toraco-acromiale vascolarizzando il deltoide, assume un ruolo nella
vascolarizzazione sia della parete toracica che della parte spino-appendicolare. Un’altra importante
anastomosi di questi vasi è quella con l’arteria toracica interna, dunque per la parte anteriore della
parete toracica.
L’arteria toracica interna segue il margine laterale dello sterno, arrivato in vicinanza
dell’articolazione xifosternale, a livello del 6°-7° spazio intercostale, dà i suoi rami terminali che
sono l’arteria muscolo frenica e l’arteria epigastrica superiore. L’arteria epigastrica superiore scende
seguendo posteriormente gli ultimi spazi intercostali e prosegue inferiormente anastomizzandosi
con i rami dell’aorta addominale (con l’epigastrica inferiore). L’arteria muscolo frenica invece
segue l’arcata costale costituita dalle coste false (che non si articolano direttamente con lo sterno) e
poi si anastomizza con le arterie intercostali posteriori.
VENE DELLA PARETE TORACICA
Le vene sono satelliti delle arterie, tutto ciò che va bene per la componente arteriosa può essere
associato anche alla componente venosa. Vasi importanti per la vascolarizzazione venosa del torace
sono: la vena brachiocefalica, prosecuzione della succlavia, ed il sistema azigos.
Il sistema azigos è un sistema venoso che drena sia la parete toracica sia gli organi della cavità
toracica; il corrispettivo del sistema azigos nella componente arteriosa è l’aorta toracica. Anche nel
sistema azigos sono molto importanti le anastomosi, esso infatti ha rapporti diretti con la cavità
addominale, in quanto rappresenta una prosecuzione della parte venosa che vascolarizza l’addome e
gli arti inferiori (vene iliache). Vene lombari, vena iliaca e sistema azigos sono in comunicazione
con la prima parte del sistema venoso: il sistema azigos segue la colonna vertebrale e va a drenare il
sangue nella vena cava superiore (il principale vaso che drena la parte superiore del corpo). C’è una
diretta anastomosi tra il drenaggio di arti ed addome e la componente cervicale. Il sistema azigos fa
da ponte tra la vena cava inferiore per il drenaggio della parte caudale, e la vena cava superiore per
la parte cervicale e del torace.
I rami principali sono satelliti di quelli delle arterie:

 alla vena brachiocefalica arrivano la


vena toracica interna (mammaria
interna) e dunque le vene intercostali
anteriori; le vene intercostali anteriori si
anastomizzano con le vene intercostali
posteriori.

 Alla vena succlavia/ascellare arrivano la


vena toracica laterale e la vena toraco-
acromiale, che drenano la porzione
ascellare.

 Al sistema azigos fanno riferimento la


vena intercostale superiore/suprema e le
vene intercostali posteriori
Le vene brachiocefaliche immettono nella vena
cava superiore, da esse partono dei rami che
scendono e seguono come satelliti le arterie
toraciche interne e vanno a costituire le vene
toraciche interne. Come per le arterie anche le
vene presentano dei rami perforanti, che
drenano la cute, e si portano alle vene
intercostali anteriori che si anastomizzano con
le intercostali posteriori, che provengono dal
sistema azigos, che è addossato alla colonna vertebrale ed ha uno stretto rapporto con la vena cava
inferiore, le vene lombari e le vene iliache.
Il sistema azigos presenta diverse varianti; è costituito a destra e a sinistra da vene con una
nomenclatura diversa. A destra è presente la vena azigos che si forma dal drenaggio venoso delle
vene lombari, e sale lungo la colonna vertebrale a livello toracico fino a raggiungere direttamente la
vena cava superiore. A sinistra invece è presente una vena emiazigos che sale lungo la colonna
vertebrale fino ad arrivare a T8-T9, a livello di T8 taglia il corpo vertebrale, si immette nella vena
azigos e diventa una prosecuzione della vena azigos. Per quanto riguarda il drenaggio della parte
superiore a sinistra è presente una emiazigos accessoria, che drena il sangue venoso dagli spazi
intercostali posteriori della parte superiore rispetto alla emiazigos, cioè superiori alla T8. Anche la
emiazigos accessoria si immette nell’azigos.
È possibile come variante che la azigos e la emiazigos accessoria si immettano direttamente nella
vena cava superiore, oppure si immettano nella vena brachiocefalica. Nella parte superiore i primi
spazi intercostali possono essere drenati da una vena intercostale superiore (o suprema) che si
immette nel sistema azigos e da lì direttamente alla vena cava superiore o alla brachiocefalica. Se
non è presente la vena intercostale superiore il sangue viene drenato dalle intercostali posteriori. Se
non c’è l’intercostale posteriore vuol dire che il sistema azigos raccoglie direttamente anche i primi
spazi intercostali tramite le vene intercostali.
Il sistema azigos è responsabile anche del drenaggio dei visceri. Associato alla componente venosa
del sistema azigos e della vena brachiocefalica è presente anche la componente della succlavia e
dell’ascellare che è responsabile del drenaggio venoso della parte laterale del torace. La vena
toraco-epigastrica, che deriva dalla ascellare e segue lateralmente il margine laterale del muscolo
gran dorsale e che scende fino ai muscoli che vanno a costituire la parete addominale, dà dei rami
anastomotici con la componente toracica, soprattutto per il drenaggio della componente muscolare
del torace.
La vena emiazigos e l’emiazigos accessoria possono avere un’ulteriore variante: l’ emiazigos
accessoria può non immettersi direttamente nella azigos a destra, ma si può immettere nella
emiazigos, e poi il sangue venoso si immette nella azigos. Il sangue può dunque immettersi nella
vena azigos o direttamente, o indirettamente attraverso l’emiazigos .
VASCOLARIZZAZIONE DEL DIAFRAMMA
Il diaframma si trova nella parte inferiore del torace ed ha una vascolarizzazione arteriosa e venosa
con delle varianti. I due emi-diaframmi (a destra ed a sinistra) possono avere una vascolarizzazione
arteriosa e venosa diversa. Le arterie freniche che vascolarizzano il diaframma possono derivare
direttamente entrambe dall’inizio dell’aorta addominale, oppure possono derivare dal tronco
celiaco. C’è anche una terza possibilità in cui il diaframma può essere irrorato da arterie provenienti
dall’arteria renale.
Il drenaggio venoso del diaframma può presentare delle varianti. In particolare ci sono differenze tra
il drenaggio della parte destra e di quella sinistra. A destra il drenaggio viene effettuato da un ramo
dalla vena cava inferiore, che rappresenta la percentuale prevalente. L’emi-diaframma della parte
sinistra viene drenato da rami che derivano dalla vana cava inferiore ma anche da rami che vengono
dal rene e dal surrene. La parte sinistra dunque risulta drenata da due componenti diverse.
INNERVAZIONE DEL DIAFRAMMA
Il diaframma è innervato dal punto di vista motorio dai nervi frenici , provenienti dal plesso
cervicale. Dal punto di vista sensitivo la muscolatura non riceve un grande input; la parte che
percepisce maggiormente l’input sensitivo è la parte laterale, e latero-posteriore del diaframma, in
vicinanza dei pilastri; qui la componente sensitiva deriva dai nervi intercostali.
Il blocco di un nervo frenico blocca l’emi-diaframma, la respirazione viene bloccata solo da un lato.
DRENAGGIO LINFATICO DEL TORACE
La componente del drenaggio linfatico superficiale (linfocentri) arriva alla componente linfatica
profonda, cioè al dotto linfatico principale o al dotto linfatico destro. I linfonodi ascellari
costituiscono il linfocentro principale a livello toracico, ed hanno un ruolo fondamentale per il
drenaggio della mammella, in quanto questa fa parte della parete toracica. Questi linfonodi sono in
diretto contatto con i linfonodi profondi. Prima di arrivare alla componente linfatica profonda è
presente una catena di linfonodi che fa da tramite, che si trova a livello profondo, e che però non
rappresenta ancora la componente linfatica finale, cioè il dotto linfatico principale (a sinistra) e il
dotto linfatico destro. Questa catena linfonodale si trova in diversi punti rispetto alle strutture ossee:
ci sono i linfonodi parasternali (toracici interni), che si trovano a livello del margine dello sterno, i
linfonodi intercostali e i linfonodi diaframmatici. Questi gruppi linfonodali possono avere diversi
sbocchi. Prevalentemente i parasternali e gli intercostali vanno ai tronchi bronco-mediastinici, che
sono presenti sia a destra che a sinistra prima di sboccare nella confluenza tra la vena giugulare e la
vena succlavia. I linfonodi intercostali ed i diaframmatici possono andare anche direttamente ai
dotti. I linfonodi ascellari vanno prevalentemente al tronco succlavio, che poi si immette
direttamente da una parte o dall’altra nei dotti principali o nel dotto secondario. I linfonodi
diaframmatici contribuiscono anche al drenaggio dell’addome; anche per quanto riguarda il
drenaggio linfatico c’è dunque una stretta associazione tra la componente toracica e la componente
addominale.
La mammella ha un drenaggio particolare: è drenata principalmente dai linfonodi ascellari e dai
parasternali. Parte della mammella però è drenata anche dai linfonodi sopra-clavicolari e dai sotto-
clavicolari, che poi raggiungono la componente linfatica principale dei dotti.
INNERVAZIONE DELLA PARETE TORACICA
La parete toracica è innervata dai nervi intercostali, per la cute ed i muscoli intercostali, e dal plesso
brachiale, per la cute ed i muscoli toraco-appendicolari superiori (grande e piccolo pettorale). I
nervi intercostali seguono l’arcata costale, di conseguenza innervano tutta la muscolatura intrinseca
del torace. La catena paravertebrale ed il nervo vago rappresentano la componente nervosa
autonoma e si portano in profondità per l’innervazione dei visceri.

LA GHIANDOLA MAMMARIA

La regione mammaria va dalla 2°-3° costa fino al solco sottomammario (o infra-mammario a livello
della 6°costa). Lateralmente ha come limite la linea ascellare media, in quanto può raggiungere il
cavo ascellare con un suo prolungamento. La disposizione e la forma della mammella è diversa da
persona a persona, dipende da fattori genetici, dal morfotipo dell’individuo e costituisce un carattere
sessuale secondario. È presente sia nel sesso maschile che in quello femminile; nell’uomo rimane
rudimentale, nella donna si sviluppa come ghiandola effettiva che serve per l’allattamento. La forma
varia anche in relazione all’età. Ciò che cambia è lo sviluppo della componente ghiandolare, che
dalla pubertà in avanti, fino alla menopausa e post-menopausa, cede il posto al tessuto adiposo.

Il punto di riferimento topografico è la parte centrale della mammella in cui è presente il capezzolo
e l’areola mammaria. La parte centrale del capezzolo è definita da due linee: una linea orizzontale
che fa riferimento al quarto spazio intercostale, e una linea verticale che è la linea emiclaveare.
Ovviamente la posizione delle linee può variare in relazione all’età dell’individuo e al cambiamento
morfologico della ghiandola. Sia il capezzolo che l’areola mammaria presentano un aspetto cutaneo
differente rispetto al resto della cute. Hanno un contenuto di melanociti e di pigmenti maggiore, che
aumenta ulteriormente durante la gravidanza e l’allattamento.
La citoarchitettura dell’areola è
costituita oltre che dall’epidermide e dai melanociti anche da una componente di fibre muscolari
che vanno a costituire il muscolo areolare, le cui fibre girano in modo circolare, ma con margini non
sempre ben definiti, attorno al capezzolo. All’interno della componente muscolare oltre ad una
componente connettivale c’è anche una componente sudoripara e sebacea, che si raggruppa a
costituire i tubercoli di Montgomery. Questi tubercoli hanno il compito di produrre un secreto
oleoso per favorire la suzione del neonato durante l’allattamento. Nell’areola sono presenti anche
particolari terminazioni nervose chiamate corpuscoli di Meissner che recepiscono soprattutto gli
stimoli tattili, permettendo la stimolazione del capezzolo, o che risentono della suzione da parte del
neonato, favorendo l’attività secretoria della ghiandola.

La ghiandola mammaria si trova nella parete toracica, sotto la cute ed il sottocute e presenta un
avvolgimento anteriore e posteriore da parte di una fascia connettivale superficiale. Qui la fascia
toracica si sdoppia per avvolgerla anteriormente e posteriormente, separandola dai muscoli del
torace. I muscoli del torace a loro volta sono avvolti dalla fascia pettorale (o clavi-pettorale), una
fascia connettivale profonda che avvolge i muscoli profondi del torace. La fascia pettorale
superficiale avvolge la mammella e la comprende nella parete toracica, la fascia pettorale profonda
avvolge i muscoli del torace. Tra queste due fasce è presente uno spazio che viene definito spazio
retromammario, questo è costituito da tessuto connettivo denso e che ha la funzione di stabilizzare
(in parte) la posizione della mammella. Per tenere in posizione la ghiandola mammaria, oltre a
questo spazio, all’interno della ghiandola e soprattutto nella parte superiore, sono presenti dei
legamenti sospensori che sono delle continuazioni dei foglietti superiori della fascia superficiale.
Questo legamento sospensorio che deriva dal foglietto anteriore della fascia superficiale prende
anche il nome di legamento di Cooper.

La ghiandola mammaria è una ghiandola tubulo alveolare ed ha uno sviluppo diverso quando è in
fase di attività, cioè durante l’allattamento, o quando è a riposo. Quando in una donna la mammella
è a riposo la componente di tessuto adiposo è in quantità paragonabile alla componente ghiandolare,
durante l’allattamento invece la parte ghiandolare si sviluppa e supera nettamente la parte di tessuto
adiposo. La ghiandola è organizzata in lobi e lobuli. Il lobo è l’insieme della componente
ghiandolare che immette in un dotto galattoforo, che sbocca a livello del capezzolo. Il lobulo è la
singola unità che immette nei primi dotti, che fanno poi riferimento a dotti di maggior calibro, per
poi confluire nel capezzolo; l’insieme di tanti lobuli formano un lobo.
I dotti galattofori hanno una morfologia diversa da dove partono a quando raggiungono il
capezzolo. Si parte con dotti più piccoli in vicinanza del lobo o del lobulo, per poi arrivare a dotti di
calibro maggiore che sboccano a livello del capezzolo. A livello del capezzolo i dotti sboccano in un
certo numero di orifizi che raggiungono la componente cutanea, gli orifizi sono circa 15-20, ma il
numero è variabile ed è difficile farne una stima. I dotti presentano un epitelio differente nelle
diverse porzioni:

 I dotti più grandi presentano un epitelio bistratificato,

 I dotti più piccoli presentano un epitelio monostratificato,

 Quando sboccano nel lobulo presentano un epitelio monostratificato cilindrico o cubico.

Quando i dotti galattofori sono in vicinanza della cute (del capezzolo) presentano una porzione di
rigonfiamento che viene definita porzione ampollare di raccolta del secreto; dopo la porzione
ampollare, in vicinanza degli orifizi è presente un epitelio squamoso cheratinizzato in diretto
contatto con l’epidermide.

All’esterno del dotto, sia che ci troviamo a livello della porzione mono o bistratificata, troviamo in
associazione anche un numero elevato di cellule mioepiteliali, che vanno a costituire quasi uno
strato in aggiunta. Sono cellule che stimolano la progressione del secreto verso gli orifizi dell’areola
stessa. All’interno di un lobo, tra un lobulo e l’altro è presente uno stoma inter-lobulare costituito da
tessuto connettivale denso. La componente stromale in un lobulo (intra-lobulare) è tessuto
connettivale lasso. Il tessuto connettivale lasso all’interno del lobulo serve per permettere alla
componente ghiandolare di ampliarsi durante la fase secretoria attiva. Ciò non è permesso dal
tessuto connettivale denso. Tra un lobo e l’altro è presente il tessuto adiposo, in una quantità che
può variare in base all’età.

Dissezione di una ghiandola mammaria: è possibile identificare la componente ghiandolare e la


componente di tessuto adiposo grazie alla diversa colorazione.