Vancomicina

Mecanismo de acción
Vancomicina

Bactericida. Inhibe la biosíntesis de la pared celular bacteriana, interfiere en la síntesis de

ARN y daña la membrana celular bacteriana.

Indicaciones terapéuticas
Vancomicina

Infecciones graves causadas por bacterias gram+ sensibles a la vancomicina que no

pueden tratarse, no responden o son resistentes a otros antibióticos, como penicilinas o
cefalosporinas: endocarditis, infecciones óseas (osteomielitis), neumonía, infecciones de
tejidos blandos; profilaxis perioperatoria contra la endocarditis bacteriana en pacientes
con alto riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana cuando son sometidos a
intervenciones quirúrgicas mayores (por ejemplo, intervenciones cardiacas y vasculares) y
no se les puede administrar un agente antibacteriano betalactámico apropiado.

GLUCOPÉPTIDOS

Dra. Alejandra Estévez

Introducción
Este grupo está integrado en la actualidad, solamente por dos antibióticos de uso
clínico Primero se obtuvo la vancomicina que fue aislada en 1956 de un
actinomiceto Streptomyces orientalis, (actualmente Amycolatopsis orientalis).
El otro componente del grupo es teicoplanina (1978) obtenido de Actinoplanes
teichomyceticus.Constituyen la única alternativa para el tratamiento de infecciones
causadas por S. aureus meticilino-resistente, Corynebacterium jeikeium y cepas
de Streptococcus peumoniae con resistencia de alto nivel a betalactámicos.Sus
indicaciones eran escasas hasta la emergencia de cepas de S.aureusmeticilino
resistente. Luego de un gran incremento en su uso se ha observado el desarrollo de
resistencia en Enterococcus spp. e incluso en S. aureus. Esto conduce a la necesidad
desarrollar nuevas drogas y de controlar el uso de la vancomicina, la que debe ser
reservada para casos en que es estrictamente necesaria

Estructura química
Es compleja y distinta de la de todos los otros grupos. Son compuestos de peso
molecular muy elevado. La estructura central es un heptapéptido. Ambos compuestos -
vancomicina y teicoplanina - se diferencian en los aminoácidos situados en posición 1 y
3 y en algunos de los sustituyentes laterales de los residuos aromáticos.
Mecanismo de acción

Son antibióticos de espectro restringido fundamentalmente a bacterias gram

positivas.Actúan al nivel de la biosíntesis de la pared celular de bacterias en división,
inhibiendo la síntesis del peptidoglicano en su segunda fase, un estadío previo al
momento de acción de los betalactámicos, por lo que no hay resistencia cruzada ni
competencia por los sitios de unión. Secundariamente la vancomicina actuaría por
otros mecanismos como es la afectación de la permeabilidad de la membrana
citoplasmática e inhibición de la síntesis de ARN, que se ejerce después que el fármaco
se unió al peptidoglicano.Otros glucopéptidos que están en estudio tendrían otros
mecanismos de acción.

Mecanismos de resistencia
Se debe a la síntesis de proteínas de membrana incapaces de unirse a estos
antibióticos. Se describen 3 tipos principales de resistencia en Enterococcus spp.:

 resistencia de tipo van A. Es de alto nivel, inducible por glucopéptidos,

plasmídica y transferible. Se observa especialmente en Enterococcus faecium y
en menor medida en E. faecalis. Produce resistencia cruzada entre los 2
glucopéptidos. Fármacos en investigación como quinupristin - dalfopristin serían
útiles para tratar infecciones por Enterococcus spp. portadores de este gen.
 resistencia de tipo B. Es de bajo grado, inducible, cromosómica y no
transferible. Suele afectar sólo a vancomicina. Se ha observado especialmente
en E. faecium y menos en E. faecalis;
 resistencia de tipo C es de bajo grado, cromosómica, no transferible y con poca
repercusión clínica. Es sólo para vancomicina.

Se han encontrado cepas de Staphylococcus spp. resistentes, especialmente coagulasa

negativo frente a teicoplanina. Se han descrito cepas de S. aureus tolerante a
vancomicina, y algunos resistentes a teicoplanina. In vitro se ha podido transferir la
resistencia de E. faecium a S. aureusEsas cepas de Enterococcus spp.
y Staphylococcus spp. resistentes o tolerantes a vancomicina han sido descritas en
diversos países, en general en pacientes sometidos a tratamientos prolongados con
antibióticos, largas estadías en hospitales o insuficiencia renal crónica en hemodiálisis.
La mayoría de las veces corresponden a resistencia de tipo van A. Las estrategias para
limitar la diseminación de estas cepas se basan en educación del personal, políticas de
aislamiento de los pacientes infectados o colonizados, mejora en los sistemas de
detección de estos gérmenes y restricciones en el uso de vancomicina.

Espectro de actividad
Son antibióticos bactericidas, de espectro reducido, activos frente a cocos y algunos
bacilos grampositivos, aerobios y anaerobios. La vancomicina inhibe al crecimiento de
la mayoría de las cepas de S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativo (tanto
cepas meticilino-sensibles como meticilino-resistentes). Todas las cepas
de Streptococcus beta hemolítico, S. viridans, Streptococcus pneumoniae son sensibles
a vancomicina. Pero es sólo bacteriostático frente a cepas de Enterococcus. Se
requieren niveles de 100 microgramos/ml o mayores para ejercer efecto bactericida
frente a E. faecium y E. faecalis, mientras que se necesitan niveles de 2
microgramos/ml para tener acción bactericida frente a cepas de Staphylococcus, sea
meticilino-sensibles o meticilino-resistentes.Excluyendo a cepas de Enterococcus que
muestran resistencia frente a gentamicina, la combinación de vancomicina +
gentamicina es bactericida frente a la gran mayoría de las cepas de este
germen. También es activo frente a cepas de Corynebacteruim, Listeria
monocytogenes, Peptococcus spp., Peptoestreptococcus, Clostridium y Bacillus spp.,
aunque se han reportado fallas en el tratamiento de infecciones por Listeria
monocytogenes. La susceptibilidad frente a Lactobacilus y Actinomyces spp. a
vancomicina es variable. Prácticamente todos los bacilos gramnegativos y
micobacterias son resistentes a vancomicina, asi como ciertos gram positivos
(Pediococcus, Leuconostoc y otros)

Propiedades farmacocinéticas y farmacodinamia

Se absorben mal por el tracto gastrointestinal, excretándose en grandes cantidades

por las heces y detectándose solo pequeñas cantidades en suero. Por eso la vía de
administración es la parenteral, salvo que se quiera obtener una acción local. Sin
embargo en presencia de enfermedad inflamatoria intestinal aumenta la absorción de
vancomicina oral, habiéndose observado en el caso de algunas colitis
pseudomembranosas tratadas con el antibiótico oral, que vancomicina alcanza niveles
terapéuticos en plasma, especialmente si el enfermo tiene insuficiencia renal. La
teicoplanina puede darse por vía i.m., no así la vancomicina que es muy irritante para
los tejidos. La vancomicina difunde bien en los líquidos orgánicos y penetra bien en los
tejidos. También lo hace a través de las serosas como pleura, pericardio, sinovial y
peritoneo. Solo una pequeña cantidad aparece en la bilis luego de su administración
i.v. Aunque pueden obtenerse niveles terapéuticos en LCR de pacientes con meninges
inflamadas, en pacientes con meninges normales la concentración en LCR es baja. El
55% se une a proteínas plasmáticas y la vida media en pacientes con función renal
normal es de 6-8 horas. En casos de anuria la vida media se prolonga a 7,5
días. Después de la administración intravenosa 70 a 90% de la dosis es excretada
incambiada por filtración glomerular en un periodo de 24 hs. Debe ajustarse la dosis
en presencia de insuficiencia renal. Como el hígado también puede estar implicado en
la eliminación de la vancomicina, se aconseja disminuir las dosis en pacientes con
insuficiencia hepatocítica severa. La vancomicina no es removida por hemodiálisis ni
por diálisis peritoneal, pero métodos de diálisis con altos flujos pueden remover
grandes cantidades de la droga. La combinación con gentamicina es sinérgica contra
cepas de S. aureus y Enterococcus. El efecto postantibiótico de la vancomicina es de
1,5 a 3 horas. Su actividad es tiempo-dependiente es decir que se relaciona con el
tiempo en que sus concentraciones se mantienen por encima de la CIM para el
germen.

Indicaciones clínicas

Vancomicina es la droga de elección para tratar infecciones severas

por Staphylococcus spp. meticilino-resistente, incluyendo: neumonía, empiema,
endocarditis, osteomielitis y abscesos de partes blandasTambién es de elección en
infecciones severas por cepas de Stapylococcus meticilino-sensibles en enfermos
alérgicos a los betalactámicos. Pero vancomicina es menos eficaz que penicilina
penicilinasa-resistente para tratar endocarditis infecciosa estafilicóccica cuando la cepa
es meticilino-sensible. Es útil para iniciar un tratamiento empírico de infecciones
relacionadas con material extraños, tales como catéteres de alimentación parenteral y
diálisis peritoneal, válvulas cardíacas y derivaciones ventriculo-peritoneales, donde es
posible que el germen responsable sea Staphylococcus meticilino-resistente. Es
también eficaz cuando hay infección estafilocóccica localizada o diseminada vinculada a
fístulas arterio-venosas en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en
hemodiálisis. La bacteriemia relacionada con catéteres usualmente requiere remoción
del cuerpo extraño además de tratamiento con antibióticos. En caso de fracasos
terapéuticos con vancomicina en infecciones por estafilococos tolerantes, la adición de
rifampicina y/o gentamicina debe ser considerada, aunque la terapéutica más
adecuada aún no ha sido establecida.

La combinación de estos tres antibióticos es usada durante las 2 primeras semanas en

el tratamiento de EI sobre válvula protésica debida a Staphylococcus spp. meticilino-
resistente. Mejores resultados se obtienen con la asociación de fosfomicina o ácido
fusidico. Cuando la endocarditis infecciosa (EI) es por Staphylococcus spp. meticilino-
resistente y asienta sobre válvula nativa se recomienda vancomicina sola o asociada a
gentamicina o rifampicina. Los mismos planes se usan en alérgicos a los
betalactámicos. Si la EI es por Enterococcus spp. resistente a penicilina, es necesario
asociar gentamicina a la vancomicina. Infecciones causadas
por Staphylococcus coagulasa negativo y relacionadas a shunt de LCR pueden ser
tratadas con la combinación de vancomicina intravenosa e intraventricular y
especialmente la remoción del shunt. La vancomicina puede ser usada en monoterapia
para tratar infecciones por S. viridans, o S. bovis, incluyendo EI, en pacientes alérgicos
a la penicilina o si el germen resistente a ésta. Vancomicina es de elección para
infecciones causadas por Corynebacterium spp. resistente y cepas de Streptococcus
pneumoniae con resistencia de alto nivel, especialmente localizadas a nivel del sistema
nervioso central. Está indicada en infecciones graves por cepas de Enterococcus spp.
resistente a penicilina y ampicilina. En estas situaciones debe asociarse un
aminoglucósido. La vancomicina se recomienda para la profilaxis de EI en pacientes
con alto riesgo, alérgicos a betalactámicos y que van a ser sometidos a procedimientos
invasivos (genitourinarios o gastrointestinales) que pueden causar
bacteriemia. También es útil para la profilaxis en procedimientos neurológicos y
cardíacos en centros médicos donde las infecciones por Staphylococcus meticilino-
resistentes son frecuentes y particularmente cuando se han implantado cuerpos
extraños. Para evitar la emergencia de cepas resistentes, el metronidazol ha
reemplazado a la vancomicina oral para tratar la colitis por C.difficile, reservándose
esta última para los casos en que fracasa el metronidazol o enfermos graves.

Dosis y vías de administración

En adultos con función renal normal la dosis es de un 1g i.v. c/12hs. (30mg/kg/d). En
pacientes graves la dosis puede ser aumentada a 1g c/8horas, los primeros días. Cada
dosis debe administrarse en no menos de 60 minutos para minimizar los efectos
adversos. La droga debe ser controlada periódicamente mediante un monitoreo de su
concentración sérica. En caso de insuficiencia renal la dosis tiene que ser modificada;
iniciando con una dosis de 15mg/kg para alcanzar niveles terapéuticos y
posteriormente se ajustará según la función renal, siendo útil el nomograma de la
Mayo Medical Center.
Aclaramiento de creatinina - ml/min Intervalo de dosis en horas
> 80 Cada 12
65-80 Entre 12-18
50-64 Cada 24
35-49 Entre 24-36
21-34 Cada 48

Varios fármacos incluyendo cloranfenicol, meticilina y ticarcilina, son incompatibles con

vancomicina en infusión intravenosa. Altas concentraciones de heparina pueden
inactivar a la vancomicina cuando ambos son infundidos en la misma vía. Aunque la
dosis óptima no ha sido establecida para el tratamiento de la colitis
por C.difficile asociada a tratamiento antibiótico, 125 a 500 mg c/6horas es tan eficaz
como las altas dosis. La duración del tratamiento es de 7 a 10 días.

Efectos adversos
La incidencia de reacciones tóxicas ha disminuido ha medida que se han desarrollado
mejores procesos de manufacturación y se han definido mejor los esquemas de
dosificación. Ambos glucopéptidos producen intolerancia local, lo que es más frecuente
con vancomicina. Con la administración i.v. puede producirse flebitis, por lo que se
aconseja la dilución del fármaco. Una reacción asociada a la administración i.v. rápida
de vancomicina es el enrojecimiento de cara, cuello y parte superior de tronco,
acompañado de prurito y hormigueo; raras veces hipotensión. (red man syndrome).
Puede evitarse con una infusión lenta de 60 minutos asociada a antihistaminicos.
Aunque semeja ser de causa alérgica, se trata de un cuadro histamínico. Con los
procedimientos actuales de purificación los efectos tóxicos severos de vancomicina son
raros. El riesgo potencial más severo es sobre el nervio auditivo, lo que es poco
frecuente con las concentraciones séricas habituales. El riesgo aumenta en
tratamientos prolongados o cuando se la asocia a aminoglucósidos. Ocasionalmente
produce toxicidad vestibular, aunque este efecto es raro con preparados más
purificados. Las nuevas presentaciones no son nefrotóxicas, aunque la asociación con
otras drogas nefrotóxicas como aminoglucósidos aumenta el riesgo de esa
toxicidad. Erupciones alérgicas y fiebre son raras. La neutropenia solo se observo en
un 2%, se ha descrito trombocitopenia y eosinofilia.

TEICOPLANINA
Es otro antibiótico glucopéptido, de similar mecanismo de acción y espectro de
actividad que vancomicina.

Combinada con rifampicina tiene efecto aditivo, pero asociada con aminoglucósidos,
imipenem y fosfomicina tiene efecto sinérgico. Propiedades farmacocinéticas, usos
clínicos y dosis
Es eliminada casi enteramente por vía renal, y no es removida con hemodiálisis. En
pacientes con insuficiencia renal hay que espaciar las dosis.
En 2% de pacientes tratados con teicoplanina se observaron leves alteraciones de la
función hepática. Puede ser administrada por vía i.m. o i.v. Su larga vida media, que
sería debida a una importante unión a proteinas plasmáticas, permite administrarla en
una o dos dosis diarias, en caso de infecciones graves. La dosis inicial es de 400 mg
cada 24 horas, seguido de 200-400 mg en una dosis diaria. En pacientes graves puede
administrarse cada 12 horas por 4 días, continuando con la dosis anterior

Mecanismo de acción:

La vancomicina actúa en la pared celular y la membrana plasmática. Es

decir a 2 niveles celulares diferentes.

El antibiótico inhibe la síntesis de la pared celular en bacterias sensibles

al unirse con las terminaciones D-alanil-alanina del pentapéptido que
genera y sustenta la interconexión entre las cadenas poliméricas partes
fundamentales de la cubierta bacteriana, constituidas por los ácidos N-
acetil glucosamina y N-acetil murámico, este nivel es un paso antes del
lugar en donde actúan los B lactamicos.

Como resultado de la alteración en la interconexión hay pérdida de la

pared bacteriana.

Pero eso no es todo, como 2do mecanismo de acción inhibe

selectivamente la síntesis del RNA.

Como 3er efecto, altera la permeabilidad de la membrana.

Hasta aquí podríamos formularnos varias preguntas:

1.-¿A que grupo pertenece la vancomicia?

R.- A los glico o glucopeptidos.

2.-En general ¿Cuáles son los 3 mecanismos por los que actúa la
vancomicina?
 R.-

a. Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana

b. Aumento de la permeabilidad de la membrana
c. Inhibe la síntesis de RNA

3.- ¿Cómo inhibe la síntesis de la pared bacteriana?

R.- Se une a los residuos D-alanil D-alanina con lo que impide la

interconexión entre las cadenas de la cubierta bacteriana

4.-¿A que porción de la pared bacteriana se une la vancomicina?

R.- A la porción D-alanil D-alanina

Espectro de acción:

La vancomicina esta indicada en las infecciones causadas por Bacterias

Gram positivas, tanto aerobias como anaerobias, en especial
Staphylococcus coagulasa positivo (S. Aureus) y los staphylococcus
coagulasa negativos (S. Epidermidis) así como Staphylococcus meticilin
resistente (MRSA) y Staphylococcus productor de B-lactamasa.

De las bacterias gram positivas anaerobias, vancomicina tiene buena

acción en contra de Clostridium Perfringens.

En general si se le añade un aminoglucosido a la vancomicina, las

bacterias gram negativas quedan cubiertas.

La vancomicina NO es efectiva contra Bacteroides fragilis.

5.-¿Cuál es el espectro de acción de la vancomicina?

R.- Bacterias gram positivas aerobias y anaerobias, en especial

Staphylococcus aureus, MRSA y productores de B-lactamasa.
 Farmacocinética:

No se ha demostrado la relación de la vancomicina con alteraciones

renales, sin embargo se recomienda monitorizar los valores de función
renal periódicamente.

La absorción de vancomicina por la vía oral es minima.

La vía I.M no se recomienda puesto que provoca mucho dolor.

La vía I.V es la vía mas usada y adecuada.

La distribución de la vancomicina es adecuada en líquido sinovial,

pericardio, pleura.

La vancomicina SOLO atraviesa la Barrera Hematoencefalica cuando las

meninges están inflamadas.

La vancomicina se ELIMINA principalmente por la orina, es decir casi toda

se secreta en el glomérulo.

Indicaciones clínicas:

1.- Solo se indica la vancomicina vía oral en:

I. Diarrea causada por S.aeurus

II. Enterocolitis causada por C. Perfringes cuando el metronidazol ha fallado.

2.-Es el fármaco de elección en las enfermedades causadas por MRSA

cualquiera que sea.

3.-En la sepsis causada por bacterias gram positivas es el fármaco de

elección.

Infecciones de las VARB

4.-En las neumonías causadas por S.aeurus que son el 10% de las
neumonías adquiridas en la comunidad, es el fármaco de elección cuando
hay alergia a la penicilina
Infecciones del SNC:

5.- Es el fármaco de elección en las sepsis del sistema nervioso central

producidas por Estafilococo coagulasa - negativo.

6.- En las meningitis por Flavobacterium meningosepticu es el fármaco

de elección. Hay que pensar en la administración intratecal para obtener
mejores resultados.

Endocarditis bacteriana:

7.- Es el fármaco de elección en las endocarditis causadas por S.aeurus y

S.epidermidis, la cual es mas frecuente en pacientes con historial de
abuso de drogas inyectables.

8.- En la endocartitis por corynebacterium es el fármaco de elección.