FICHA DE DERIVACIÓN A EQUIPO DE FORMACIÓN Y CONVIVENCIA

FECHA

I. ALUMNO(A) DERIVADO(A)

NOMBRE ALUMNO(A):
CURSO O N IVEL: PROFESOR(A) JEFE O EDUCADOR(A):
NOMBRE APODERADO ( A): OCUPACIÓN:
DOMICILIO: N° DE CONTACTO:

II. ANTECEDENTES DE QUIEN DERIVA

NOMBRE:
FUNCIÓN:

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

IV. MOTIVO DE DERIVACIÓN

V. ACCIONES REMEDIALES REALIZADAS

VI. SOLICITUD ESPECÍFICA

(ADJUNTAR COPIA DE HOJA DE VIDA DEL ALUMNO (A ) Y ENTREVISTAS REALIZADAS )

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FIRMA DE QUIEN DERIVA FIRMA DE QUIEN RECIBE LA DERIVACIÓN