Consulta médica privada

Nombre de la Clínica: “San Francisco”

Teléfono: 2311 2846

NOTA DE INGRESO MEDICINA INTERNA-INFECTOLOGIA DE ADULTOS

Fecha de ingreso: 08.06.17

Nombre: Fabiola Lucrecia Sánchez
Registro: 13
Edad: 78 años
Estado civil: Soltera
Ocupación: Cocina
Escolaridad: Sabe leer y escribir
Religión: Católica
Lugar de Origen y Residencia: San Marcos, León

Antecedentes heredofamiliares (AHF):

Madre: EPOC (Finada)

Padre: Negado
Hermano (s): Negado

Antecedentes personales no patológicos (APNP):

Condiciones de la vivienda: Concreto, consta de 6 cuartos, techo de zinc

Servicios intradomiciliarios: Luz eléctrica, agua potable
Mascotas: Un perro, 2 pollos
Zoonosis: Negado
Tabaquismo: Fumadora pasiva, trabajo de cocinera durante 40 años
Alcoholismo: Negado
Uso de drogas ilícitas: Negado
Tatuajes y piercing: Negado

Antecedentes personales patológicos (APP):

Traumatismo: Negado
Alergias: Alergia a la piña
Inmunización: No recuerda, para Influenza hace un año
Enfermedades de la niñez: No recuerda
Cirugías previas: Colecistectomía laparoscópica hace 10 años, Histerectomía total hace 10 años con
reporte de biopsia negativo, hernia incisional hace 8 años, túnel de carpo hace varios años, Perforación
intestinal secundario a rotura de divertículo hace un y medio mes.
Transfusiones sanguíneas: Un paquete globular hace un mes y medio mes
COMBE: Hija de paciente presentó diagnóstico de TB latente
Antecedentes sexuales (AS):

IVSA: 21 años
Número de parejas sexuales: 02
Tipo de relación: Diferido
Medio de protección: Diferido
Realización de prueba de VIH: Negado
Tratamiento recibido: ASA 100 mg vía oral cada 24 horas, Metformina 500 mg vía oral cada 24 horas.

Motivo de consulta y padecimiento actual:

Paciente que

Exploración física:

P/A: 130/90 mmHg (Derecho) 120/90 mmHg (Izquierdo), FC: 66 x´, FR: 18 x´, T: 37 °C, PESO: 184
libras KG TALLA: No fue valorado. IMC: Datos incompletos.

Estado general: Consciente, orientada, afebril, hidratada

Ojos: Pupilas isocóricas, isométricas, reactivas a la luz.

Naríz: TNC, sin alteraciones.

Boca: Mucosa oral hidratada, piezas dentales incompletas; amígdalas-faringe sin datos de infección.

Oídos: CAE permeable, sin datos de infección.

Cuello: Simétrico, móvil, sin crecimiento de masas, ni adenopatías cervicales.

Tórax: Simétrico, expansibilidad conservada, sin uso de músculos accesorios.

Abdomen: Globoso, peristalsis presente, suave, depresible, sin datos de irritación peritoneal, ni
hepatoesplenomegalia.

Genitales: Diferido.

Neurológico: Estado de consciencia alerta, orientación en tiempo, espacio y persona; pares craneales:
I PC: Percibe olores de manera bilateral, no datos de anosmia, II PC: Se evalúan ambos ojos con
distinción de formas y colores a 5 metros, distingue sombras a 15 cms, presenta respuesta a la
amenaza visual bilateral, campimetría conservada, fondo de ojo es normal, adecuado reflejo fotomotor
y consensual bilateral; III, IV y XI PC: Movimientos oculares conservados; V PC: Tono, trofismo y fuerza
muscular de músculos de la masticación normales, rama sensitiva normal de manera bilateral; VII PC:
Simetría facial en reposo y a la gesticulación; VIII PC: Agudeza visual conservada de manera bilateral,
reflejo cocleopalpebral presente; IX y X PC: Uvula central, reflejo nauseoso conservado, deglución sin
alteraciones aparentes; XI PC: Adecuada fuerza, tono y trofismo de músculos trapecio y
esternocleidomastoideo, eleva la cabeza sin dificultad; XII PC: No desviación en lengua. Signos de
Kernig, Bruzinsky, Babinsky, Clonus ausentes; Escala de Glasgow: 15 puntos.

Exámenes de laboratorio:

EGO: Leucocituria 10-15x”, levaduras, resto es normal.

Análisis:

Paciente con antecedentes de una caída 8 años atrás, con aparición de síntomas de un año de
evolución, considero que cuadro clínico es de origen mecánico y podría estar presentado cuadro de
Hernia discal razón por la que se solicitan estudios de imágenes radiológicas; se inicia tratamiento
para cuadro clínico presente y se da cita de seguimiento para dentro de un mes para revaloración.
Exámenes de laboratorio se encuentran alterados, por lo que también se da tratamiento farmacológico.

Diagnóstico (s):

1.- HTA debutante

2.- Bacteriuria asintomática
3.- Candidiasis vaginal
4.- Síndrome ansioso-depresivo

Plan tratamiento:

1. Unilam 50 mg (Losartán), una tableta vía oral cada 12 horas.

2. Cardioaspirina 100 mg, una tableta vía oral cada 24 horas por las mañanas.
3. Esogastric 40 mg, un comprimido vía oralcada 24 horas.
4. Uvamín retard 100 mg, un comprimido vía oral cada 6 horas por 7 días.
5. Flucolene 150 mg, una cápsula vía oral dosis única, repetir en 15 días.
6. Tafil 0.5 mg, una tableta vía oral cada 24 horas por las noches.
7. Fluoxetina 20 mg, una tableta vía oral cada 24 horas por las mañanas.
8. Dextrium 25 mg, 1 tableta vía oral cada 12 horas por 5 días.
9. BHC, EGO control, perfil tiroideo completo, perfil lipídico, radiografía PA de tórax, TAC simple y
contrastada de cráneo.
10. Cita el 15 de Junio de 2017.

Dra. Rachel Jibane Morales Munguía.

Medicina Interna-Infectología-Neuroinfectología.
C.P: 21633.