ANESTÉSICOS LOCALES

INTRODUCCION

Uno de los aspectos más importantes en la realización de tratamientos

odontológicos en niños es el control del dolor.

Un gran número de intervenciones que se realizan en el consulta dental implica un

cierto grado de dolor por lo que está indicado el uso de anestésicos locales.

Por esta razón, vale la pena recordar y tener presente todos los aspectos
anatómicos, farmacológicos y las técnicas de anestesia local en odontología
pediátrica. La presente monografía tiene como objeto describir los diferentes tipos
de anestésicos locales en odontopediatría, las técnicas de uso y sus
consideraciones especiales.

Una buena técnica anestésica, un correcto procedimiento operatorio y un adecuado

control de la conducta son los tres pilares básicos que aseguran el éxito en el
tratamiento y que pueden evitar situaciones negativas frente al tratamiento
odontológico.

Hay que recordar que las experiencias positivas odontológicas del niño favorecerán
también la formación de un adulto colaborador en el futuro.
MARCO TEORICO

MECANISMO DE ACCION

Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la

conducción del impulso nervioso, pues inhiben la excitación de la membrana del
nervio en las fibras mielínicas (A) y no mielínicas (C). Asimismo aminoran la
velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el flujo de entrada de
iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio
(disminución de la velocidad de la despolarización) por tanto, el potencial de acción
propagado no alcanza su valor de umbral y por último esto determina una falla en
las conducciones del impulso nervioso.1.2

2
TIPOS DE ANESTESICOS LOCALES

1. ANESTESICOS LOCALES TIPO ESTER

Aun cuando este tipo de drogas se usa poco actualmente, nos referimos a ellas
por haber contribuido al desarrollo de la anestesiología moderna y para conocer
su toxicidad.2

• Procaína
Su acción es moderada y su inicio lento. Puede causar toda una gama de
efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central y cardiovascular, que
pueden ser disminuidos al adicionar un vasoconstrictor.2

• Clorprocaína
Es un derivado halogenado de la procaina, cuyas propiedades comparten
casi por completo. Es dos veces más potente y menos toxica. 2

• Tetracaína
Llamada pontocaína (R) es 10 veces más tóxica y más activa que la procaína.
Se emplea principalmente como anestésico tópico en oftalmología y en las
vías aéreas altas. En anestesia espinal una dosis de 10 a 20 mgrs. Es
suficiente para cirugías de una hora o más.2

2. ANESTESICOS LOCALES TIPO AMIDA

3
Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales tipo éster y la toxicidad misma
de ellos hicieron que los anestésicos tipo amida se popularicen rápidamente
después de su introducción. Hoy en nuestro medio los

anestésicos más usados son la lidocaína y bupivacaína.2,3

• Lidocaína
Produce anestesia rápida intensa y duradera. Se puede usar sin
vasoconstrictor o con él y se metaboliza en el hígado por oxidación
microsómica y algunos de sus metabolitos mantienen su acción anestésica

y tóxica.2,3

No es irritable a los tejidos y tiene una mayor estabilidad en relación a otros

anestésicos. Su toxicidad aumenta al elevarse la concentración y cuando se
usan grandes volúmenes sin vasoconstrictor.2,3

Un efecto secundario de esta dosis altas de lidocaína es la somnolencia y

cuando se sobrepasan la dosis terapéuticas y se alcanzan dosis tóxica,
aparece excitación, desorientación y estimulación general del SNC. 2

• Mepivacaína
La mepivacaína o carbocaína, se usa igual que la lidocaína a
concentraciones similares de 0.5% y el 1% para infiltración. Su comienzo es
rápido y moderado, no tiene efecto cuando se usa tópicamente.

• Prilocaína

4
 La prolicaína, análoga de la lidocaína, conocida como citanest, se usó
ampliamente para anestesia raquídea de inicio rápido y duración prolongada,
se retiró del mercado por haberse comprobado que podía inducir
metahemoglobinemia aguda.

• Bupivacaína

Es el anestésico local de mayor duración de acción de los usados en práctica

clínica. La duración media es mayor que de la tetracaína y su toxicidad
semejante. El tiempo de latencia y su duración de acción es mayor que la
lidocaína.3,4

Por no atravesar la barrera placentaria es de elección para anestesia

obstétrica.

En anestesia raquídea parece existir una mejor estabilidad hemodinámica

con bupivacaína que con lidocaína pesada, la bupicaína para uso
intrarraquídeo o subaracnoideo, debe estar libre del preservativo
metilparaveno, considerada como responsable de aranoiditis adhesiva.

• Etidocaína

El anestésico local de más reciente introducción, de acción prolongada y

cuatro veces más potente que la lidocaína y solamente dos veces más tóxico
que la misma. No debe usarse en anestesia raquídea. Dosis máxima 300mgr.
Duración 4 a 6 horas.3

UTILIZACION DEL VASOCONSTRICTOR

La adición de vasoconstrictor a la solución anestésica contrarresta la acción
vasodilatadora del anestésico, aumentado su potencia, incrementando la duración
de su efecto, redúcela dosis necesaria y la hemorragia en el área de trabajo. En el
5
paciente infantil es todavía más necesario el uso de vasoconstrictor, ya que su
mayor gasto cardiaco, perfusión tisular y velocidad metabólica basal tienden a
eliminar la solución anestésica local más rápidamente, produciendo menor duración
del efecto y acumulación más rápida de los niveles tóxicos en sangre. Así pues la
asociación de anestésico local con el vasoconstrictor es un mecanismo de
seguridad en odontopediatria.2,3,4,5

REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

La toxicidad afecta principalmente el SNC y es consecuencia de la alta
concentración plasmática alcanzada y de su rápido paso al cerebro debido a su
liposolubilidad.3

La causa más frecuente de intoxicación es la inyección intravascular accidental. La

absorción sistémica de los anestésicos locales depende de: a) la dosis; b) el lugar
de la inyección, particularmente en relación con la perfusión local; c) la inyección
intravascular accidental; d) la rapidez de la inyección; e) la adición de
vasoconstrictores, y f) las propiedades fisicoquímicas del anestésico, como
liposolubilidad y fijación a proteínas tisulares. El metabolismo de los anestésicos
locales de tipo amida está disminuido en pacientes con hepatopatías.

Dosis crecientes de anestésico local originan un patrón constante de sintomatología

neurológica, cuya secuencia temporal es la siguiente: entumecimiento perioral y
lingual, aturdimiento y acufenos, inquietud y verborrea, dificultad para pronunciar
palabras, nistagmos, escalofríos, espasmos musculares y convulsiones
generalizadas. Finalmente, puede sobrevivir una depresión generalizada del SNC
con coma, paro respiratorio y muerte. Los signos de excitación deben tratarse con
tiopental (50 mg IV) o diazepam (5-10 mg IV) debiendo asistir la respiración en todo
caso.3

6
Los accidentes cardiovasculares pueden afectar la presión arterial o, directamente
el corazón. La hipotensión pura requiere reposición intensa de líquidos e infusión
de a-adrenérgicos. El corazón, como tal, es mucho más resistente a la acción
depresora directa que el SNC, pero puede resultar comprometido por la hipotensión
y la hipoxia.

La bupivacaína es más cardiotóxica que la lidocaína porque se disocia muy

lentamente del canal de sodio en diástole. Es 70 veces más potente que la lidocaína
bloqueando la conducción cardíaca. Los estudios realizados hasta ahora sugieren
que la ropivacaína, a dosis equimolares, carece de acción cardiotóxica. Si hay
alteración de la contractilidad del miocardio se aplicarán agentes badrenérgicos
(dopamina y dobutamina). La asistolia exige la utilización de medidas de
reanimación.3.4

Reacciones más infrecuentes son las reacciones alérgicas, más comunes con los
preparados de tipo éster, que pueden tener localización dérmica o ser de carácter
asmático a anafiláctico; exigen el tratamiento sintomático correspondiente. Pueden
producir irritación local, siendo el músculo el más sensible.3

DOSIS
Es muy importante calcular la dosis necesaria de anestésico local en función de la
edad y peso corporal , y no excederse nunca de la dosis máxima permitida.
Utilizaremos siempre la dosis óptima para cada procedimiento odontológico. No
olvidaremos realizar siempre una buena historia clínica y tener en cuenta si nuestro
paciente presenta o no enfermedad hepática.

El anestésico mas utilizado , con vasocontrictor, es la lidocaína al 2% con adrenalina

de 1:100000 y sin vasocontrictor, la mepivacaina al 3%.

La lidocaína al 2% contiene 36 mg de anestésico en cada carpule. La dosis máxima

recomendad es de 4mg /kg y posee un tiempo de acción en tejidos blandos de 3 a
5 horas y a nivel pulpar de 60 a 90 minutos. Las dosis de adrenalina asociadas a
lidocaína al 2% son 1:50000, 1:80000 y 1:100000 (la mas usada).5

7
TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL

1. ANESTESIA TÓPICA O DE CONTACTO

La finalidad de la anestesia tópica es mitigar la sensación de molestia que causa
la inserción de la aguja en la mucosa. Existe algunos inconvenientes en este tipo
de anestesia su fuerte sabor que puede no gustar, el tiempo de espera y la
respuesta condicionada que asocia la anestesia tópica a la

inyección.4,5
Los anestésicos tópicos son concentraciones altas de anestésicos locales
inyectables, pudiendo ser incluso diez veces superiores. Estas altas
concentraciones favorecen la difusión del anestésico en el epitelio para poder
llegar a las terminaciones nerviosas.

Los anestésicos tópicos están disponibles en forma de gel, liquido pomada,

aerosol o parches. El uso de aerosoles no se recomienda por que es difícil
controlar la cantidad aplicada y porque existe la probabilidad de que sea
inhalada. La mayoría de autores recomiendan el gel de benzocaína a una
concentración del 20% ya que tiene un inicio rápido y una mayor

duración.4,5,6

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2. ANESTESIA POR INYECCIÓN

Es muy importante una correcta preparación del niño antes de la aplicación de

la inyección. El odontólogo debe utilizar un leguaje positivo y que se adapte al
nivel de comprensión del niño. Así pues, se cambiara el término pinchazo por
pellizco y diente anestesiado por diente dormido. No se debe mentir al niño, y
describiremos la situación con palabras tranquilizadoras. Cambiaremos el
término dolor por molestias y hormigueo. 4,5

La distracción mediante la conversación del odontólogo con el niño, así como

desplazar el tejido alveolar laxo hacia la aguja o una presión previa en la zona a
anestesiar, pueden reducir y camuflar la sensación del pinchazo. 7

9
La administración lenta y a temperatura ambiente también disminuye la
sensación de dolor. El ritmo ideal de aplicación seria de 1 cm 3 de anestésico por
minuto. Las inyecciones rápidas causan más dolor por expansión súbita de los
tejidos y además, aumentan la posibilidad de toxicidad. 2

La posición del odontólogo y auxiliar es muy importante para poder controlar los
movimientos del niño y frenar una posible reacción negativa al aplicar anestesia.
El odontólogo con una mano sostendrá y separara la zona que debe anestesiar,
estabilizando la cabeza del niño contra el cuerpo y el brazo, para evitar
movimientos bruscos tras el pinchazo. El auxiliar pasara con una mano la jeringa
al odontólogo por debajo del mentón y fuera del campo de visión del

niño.6,7
Una vez que la aguja penetra en el tejido no se retira por una respuesta negativa
del niño, ya que en el segundo intento el niño mostrara de forma intencionada
una peor conducta.6

Después de la inyección el niño se enjuagara con agua. A continuación

mostraremos con un espejo que no se han hinchado los tejidos blandos y que
todo es normal. Le explicaremos la sensación de hormigueo y de endurecimiento
como algo positivo, normal y pasajero.7

Describiremos los siguientes tipos: infiltrativa, troncular e intraligamentosa.

• Anestesia Infiltrativa
Consiste en la administración del anestésico en las ramas terminales del
nervio, por lo que también se le denomina anestesia terminal o periférica. Se
utiliza sobre todo en el maxilar superior, ya que el hueso es tipo laminar con
una cortical densa y muy vascularizado, lo que facilita su penetración. En
los molares e incisivos superiores es la técnica más empleada. Se inserta la
aguja en el pliegue mucovestibular con una profundidad cercana a los ápices
vestibulares del diente a anestesiar y con una angulación de 45° Dicha
técnica también se utiliza en los dientes anteriores mandubulares, ya que el
hueso cortical vestibular de esta zona no es tan grueso como el resto de la
mandíbula.4,5,6,7

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• Anestesia Troncular
Consiste en aplicar el anestésico en el tronco nervioso principal o cerca de
este. También se denomina regional o de conducción.

Es la técnica que se utiliza para los molares inferiores realizando un bloqueo

nervioso del nervio dentario inferior. Hay que tener en cuenta en la realización
de la troncular del dentario inferior una serie de cambios en orificio
mandibular. Este orificio va cambiando su localización a medida que el niño
va creciendo. En el recién nacido se sitúa por debajo del plano de oclusión y
a medida que el niño crece se desplaza hacia arriba.

Para su aplicación se coloca la yema del pulgar sobre la hendidura

coronoides del borde anterior de la rama y los otros dedos en borde posterior
de esta. Se inserta la aguja entre el reborde oblicuo interno y el rafe
pterigomandibular. La inyección se realizara apoyándose en el primer molar
temporal o premolar contralateral. 6

En el procedimiento de la anestesia del dentario inferior se suele producir la

anestesia del nervio lingual si durante la inyección y retirada de la aguja se
inyectan pequeñas cantidades de anestésico.6

Tambien se realiza la anestesia del nervio bucal largo junto con la anestesia
del dentario inferior, con la finalidad de colocar goma dique o realizar una
extracción de molares. 5,6,7

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 Anestesia intraligamentosa
Las técnicas de inyección intraligamentosa son de hecho un sistema de
aplicación intraósea, alcanzando el anestésico la cresta del hueso alveolar a
través del ligamento periodontal. Se puede realizar con aguja y jeringa
convencionales, pero son preferibles las jeringas especiales porque pueden
producir más fácilmente la presión más necesaria para la inyección. Es esta
técnica la aguja se introduce en el surco gingival, por lo general en la parte
mesiovestibular de la raíz, y se avanza por la superficie de la raíz hasta notar
la resistencia de la cresta alveolar, donde se inserta. En el caso de dientes
con múltiples raíces, es preciso aplicar inyecciones mesiales y

distales. 7,8

3. FRACASO DE LA ANESTESIA LOCAL

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 Ante un fracaso de la anestesia local debemos analizar la causa. Citaremos las
siguientes:7
- Técnica defectuosa.
- Inyección intramuscular, trae como consecuencia dolor y trismo
- Inyección intravenosa
- Anastomosis de la zona anestesiada
- Tratamiento de duración más larga que el tiempo de anestesia.
- Confusión del paciente sobre lo que percibe como dolor.
- Inyección en tejidos inflamados

CONCLUCIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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