La enfermedad de Paget es un adenocarcinoma intraepidérmico que afecta principalmente al

pezón y más raramente a otras zonas apocrinas extramamarias (anogenitales, axilares). Las
enfermedades de Paget mamaria (EPM) y extramamaria (EPEM) tienen similitudes clínicas e
histológicas, pero se distinguen por la frecuencia con que se asocian a un cáncer, su
pronóstico y su tratamiento. La EPM se asocia de manera casi constante a un cáncer de
mama. Hay que efectuar, por tanto, una mamografía, una ecografía e incluso una resonancia
magnética (RM) mamaria. Respecto a la EPEM, se distinguen dos tipos: la EPEM primaria,
sin otro cáncer asociado, y la EPEM secundaria, asociada a un cáncer (la mayoría de las veces
ginecológico, urinario, digestivo o mamario). En caso de enfermedad de Paget secundaria, el
pronóstico depende del cáncer asociado. En caso de EPEM primaria, el pronóstico es bueno,
pero se altera en caso de invasión dérmica debido a los riesgos de metástasis. El tratamiento
se basa principalmente en la cirugía pero, debido a la superficie a menudo extensa de las
lesiones y de las recidivas frecuentes, pueden considerarse otros tratamientos (fototerapia
dinámica, radioterapia, imiquimod).

Introducción
En 1874, Sir James Paget describió lesiones eccematiformes de la areola asociadas a un
carcinoma mamario subyacente. En 1889, Crocker comunicó lesiones similares en los órganos
genitales masculinos. Más tarde se informó de otras localizaciones extramamarias. Aunque
comparten un aspecto histológico similar, las enfermedades de Paget mamaria (EPM) y
extramamaria (EPEM) deben describirse por separado. La frecuencia con que se asocian a un
cáncer subyacente, las hipótesis fisiopatológicas, el pronóstico y la conducta terapéutica son
distintos.

Enfermedad de Paget mamaria

Epidemiología
Frecuencia
La EPM representa el 0,7-4,3% de todos los cánceres de la mama [1 2] . La mayoría de las EPM
(más del 90% de los casos) se asocian a un cáncer subyacente de la mama [3 4] . En el 34% de
los casos se trata de un cáncer in situ y en el 60% de un cáncer invasivo, en su mayoría de tipo
ductal [5] . En el 32-41% de los casos son multicéntricos 678 ( Cuadro 1 ).

Cuadro 1
Frecuencia de los tipos histológicos de cáncer mamario asociados a la enfermedad de Paget [5] .
Tipo histológico Frecuencia
Enfermedad de Paget sin cáncer asociado 6%
Enfermedad de Paget con cáncer in situ 34%
Comedocarcinoma 7,9%
Micropapilar 1,8%
Cribiforme 6,1%
Apocrino 1,8%
Otros 5,3%
Tipo histológico Frecuencia
Enfermedad de Paget con cáncer invasivo 60%
Ductal 56,1%
Lobular 0,9%
Mucinoso 0,9%
Paget invasivo 1,8%

Edad y sexo
La edad promedio del diagnóstico es de 57 años [5] , aunque se han comunicado algunos casos
en adolescentes[9] . Se trata de una enfermedad casi exclusivamente femenina, con una
proporción por sexos de 1:50-200 [10 11] .

Enfermedad de Paget en el varón

La edad promedio es más elevada (61,5 años) y se presenta de forma similar a como lo hace en
las mujeres [12] . Se han comunicado casos de cánceres subyacentes [13] y de casos bilaterales [14] e
incluso un caso de EPM masculina que tenía el aspecto de un melanoma [15] .

En el varón, la EPM también puede producirse a causa de tratamientos hormonales para un

cáncer prostático, asociarse al síndrome de Klinefelter o a ginecomastia [16] .

Presentación clínica
La EPM se desarrolla de forma insidiosa. En general es unilateral, afecta inicialmente al pezón
y presenta luego un crecimiento centrífugo, hasta alcanzar la areola y la piel adyacente [17] .
Adopta el aspecto de un eccema, a veces con un eritema rezumante. Las lesiones son
redondas, ovaladas o policíclicas, bien delimitadas respecto a la piel adyacente. De color entre
rosado y rojo y tamaño variable (0,3-15 cm), pueden estar ligeramente infiltradas (Fig. 1 ). Una
enfermedad de Paget avanzada podría presentar una retracción, una ulceración o una
hemorragia por el pezón. Los síntomas más comunes son: prurito, sensación de quemadura,
comezón y, en casos extremos, dolor.

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Figura 1
Enfermedad de Paget mamaria difusa.
En el 33% de los casos existe una masa palpable en el momento del diagnóstico [7] . En el 54%
de los casos se palpan adenopatías axilares homolaterales [18] y, más raramente, bilaterales o
supraclaviculares. Se han descrito casos excepcionales localizados en glándulas mamarias
ectópicas, en pezones supernumerarios o en la agenesia mamaria congénita [8] .

Histología
Histología estándar
La biopsia es el método diagnóstico de elección. El estudio estándar mediante coloración con
hematoxilina-eosina-safranina (HES) revela inicialmente una infiltración de las capas más
basales de la epidermis, que luego puede extenderse a toda la altura de la epidermis, por
grandes células aisladas o agrupadas en pequeños cúmulos cohesivos ( Fig. 2 ). Esta
disposición especial ha originado la denominación «pagetoide» que se usa en otras afecciones.
En caso de enfermedad invasiva, las células de Paget invaden la dermis. Las células tumorales
podrían extenderse a los anexos pilosebáceos y esta imagen puede prestar a confusión: en este
sentido, es difícil distinguir la extensión de la enfermedad de Paget a los anexos de la
extensión a la epidermis de un carcinoma apocrino subyacente.

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Figura 2
Aspecto histológico de la enfermedad de Paget.
Las células tumorales tienen un citoplasma abundante, basófilo, anfófilo o claro, finamente
granuloso, y pueden contener pigmentos melánicos. En el 40% de los casos, las células
encierran una vacuola de mucosecreción que se tiñe con el ácido peryódico de Schiff (PAS), el
azul alcián o el mucicarmín, adoptando un aspecto de «anillo con engaste». El núcleo es
voluminoso y central y, a veces, contiene un nucleolo prominente. La actividad mitótica es
variable [19] .

Inmunohistoquímica
Las células de Paget expresan las queratinas de bajo peso molecular, sobre todo la CK7 y la
CK8/18 en casi todos los casos, pero no la CK20; además, son marcadas por los anticuerpos
anti-ACE, anti-Cam 5.2 y BerEP4 [20 21] . También expresan algunas mucinas [22] .

El modo de migración pagetoide puede encontrarse en otros tumores y plantear problemas de

diagnóstico diferencial, sobre todo con el melanoma de extensión superficial (con más razón
por cuanto las células de Paget pueden tener melanina) y la enfermedad de Bowen
pagetoide [23] . Si el estudio estándar no permite diferenciarlas, se recurre al estudio
inmunohistoquímico. Infosup 1

Inmunohistoquímica y diagnósticos diferenciales de la enfermedad de Paget.

Diagnóstico diferencial
Una dermatitis irritativa, un eccema (sobre todo durante la lactancia), la escabiosis y la
psoriasis pueden simular una EPM. La adenomatosis erosiva del pezón es un tumor benigno,
poco frecuente, que se desarrolla a expensas de un seno lactífero y se manifiesta por un tumor
o una erosión del pezón, a veces asociado a un derrame mamilar seroso.

En la hiperqueratosis areolomamilar hamartomatosa o adquirida (enfermedad de Darier,

acantosis nigricans o micosis fungoide), el pezón y/o la areola se cubren de excrecencias
filiformes o cúbicas, de color pardo negruzco y de algunos milímetros, que evolucionan sin
prurito ni signos inflamatorios.

La EPM también puede adoptar el aspecto de lesiones malignas tales como el carcinoma
basocelular, el melanoma o la enfermedad de Bowen.

Ya que el estudio histológico permite descartar estos diagnósticos, ante cualquier lesión
crónica del pezón una biopsia está indicada.

Fisiopatología
La teoría epidermótropa sugiere una migración de las células de Paget desde un carcinoma
ductal subyacente, a través de los galactóforos, hasta la epidermis [21] .

Sin embargo, hay casos excepcionales de EPM que no se asocian a un cáncer de la mama
subyacente, por lo que se ha formulado otra teoría más afín a las hipótesis relativas a la
EPEM: la EPM sería un adenocarcinoma epidérmico primario resultado de la transformación
maligna de células madre pluripotenciales de la epidermis[19] o derivaría de las células de
Toker [22 24] . Infosup 2

Fisiopatología de la enfermedad de Paget.

Pruebas complementarias
El estudio por imagen es útil para el diagnóstico de los cánceres mamarios subyacentes. La
sensibilidad de la mamografía para detectar un tumor es del 97% en presencia de una masa
palpable, pero tan sólo del 50% en ausencia de ésta [25] .

Las lesiones invisibles en la mamografía se pueden demostrar mediante la ecografía [26 27] .

Por último, la resonancia magnética (RM) debe indicarse cuando la mamografía y la ecografía
son normales 26272829 . La RM es más sensible que la mamografía para el diagnóstico de los
carcinomas in situ [30 31] . Para algunos autores, la RM sería útil para determinar el carácter
normal o patológico de la placa areolomamilar (PAM) [32 33] .

Tratamiento de la EPM
Debido a su frecuente asociación a un cáncer y a la multifocalidad de éste, a veces
subestimada en la mamografía, la mastectomía total, más o menos asociada a un vaciamiento
ganglionar axilar, ha sido el tratamiento de referencia durante mucho tiempo. Esta conducta
tiende a cuestionarse. Al respecto, en algunos estudios no se ha demostrado ninguna
diferencia de supervivencia global en las pacientes tratadas mediante cirugía conservadora[11] .
En la práctica, deben distinguirse dos situaciones principales ( Fig. 3 ). Infosup 3

Tratamiento de la enfermedad de Paget mamaria.

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Figura 3
Árbol de decisiones. Tratamiento de la enfermedad de Paget mamaria.
Enfermedad de Paget sin masa palpable y mamografía normal
Un tratamiento conservador (escisión de la PAM seguida de irradiación de toda la mama ±
sobreimpresión) es una alternativa a la mastectomía total para el tratamiento de EPM aislada,
sin masa palpable subyacente ni anomalías en la mamografía [34] .

Enfermedad de Paget con masa palpable y/o anomalía mamográfica

El tratamiento depende en parte del cáncer subyacente. Hay varias opciones posibles.

La cirugía conservadora (exéresis de la PAM y del tumor subyacente en un solo bloque)

seguida de radioterapia debe indicarse si la neoplasia subyacente puede extirparse con la PAM
sin dejar una secuela estética considerable.
La mastectomía total es necesaria en caso de EPM asociada a un cáncer multifocal no
accesible a la exéresis en un solo bloque, en caso de tumor de gran tamaño o ante una
contraindicación de la radioterapia.

Ganglio centinela y Paget

Algunos recomiendan estudiar el ganglio centinela si se considera efectuar una mastectomía
total o en caso de cáncer infiltrante subyacente. No sería necesario el estudio del ganglio
centinela en pacientes que presentan un tumor central sin invasión, en particular si la RM es
normal en el resto de la mama [35 36] .

Pronóstico
El pronóstico es mejor en caso de EPM aislada [37] . La supervivencia a 15 años es del 88% para
las pacientes sin neoplasia subyacente, del 61% para las que tienen un carcinoma ductal
infiltrante y del 94% para las que presentan un cáncer in situ [2] .

Cuando la EPM se asocia a un cáncer, el pronóstico depende de éste. Es más sombrío que para
los cánceres más comunes de la mama. Al respecto, los cánceres de la mama asociados a la
EPM a menudo se acompañan de factores de pronóstico desfavorable: gran tamaño (>2 cm),
grado tumoral elevado, receptores hormonales negativos, sobreexpresión frecuente de la
oncoproteína HER- 2 [2 5 38] , invasión ganglionar más frecuente [2] .

Vigilancia
La vigilancia de la enfermedad de Paget después del tratamiento correlaciona con la del
carcinoma mamario al cual se asocia (según las recomendaciones del Institut National du
Cancer francés).

En caso de cáncer invasivo: exploración física semestral los primeros 5 años y luego anual y
mamografía bilateral anual.

En caso de cáncer in situ: exploración física anual (semestral en las mujeres jóvenes), primera
mamografía de control 6 meses después del final de la radioterapia y después anualmente,
junto con una ecografía.

En ausencia de neoplasia subyacente, la vigilancia es similar a la de un carcinoma in situ.

Enfermedad de Paget extramamaria

Epidemiología
La EPEM es más infrecuente que su homóloga mamaria. Sólo representa alrededor del 6,5%
del total de los casos de las enfermedades de Paget [39] .

Edad y sexo
Afecta con preferencia a los ancianos [39 40] , con un promedio de 70 años en el momento del
diagnóstico 4142434445 . Sin embargo, se han comunicado casos en adultos jóvenes [42] .
En la población caucásica, pero no en las series japonesas [43] , la proporción varón/mujer varía
entre 1/4-1/7 [41 42] . Se han informado algunos casos familiares sin un contexto genético
particular [46] .

Localización
La EPEM se desarrolla en regiones con abundantes glándulas apocrinas [39] . La localización
vulvar es la más frecuente (el 65% de las EPEM, pero tan sólo el 1% de las neoplasias
vulvares) [44] ; le siguen las localizaciones perianales (el 20% de las EPEM, el 1% de las
enfermedades anales) [40] y del aparato genital masculino (el 14% de las EPEM). La localización
axilar es más infrecuente y, en general, unilateral. Antes de afirmar el diagnóstico de EPEM
primaria axilar, hay que excluir un tumor mamario [19] .

Otras zonas poseen derivados de las glándulas apocrinas: los párpados (glándulas de Moll), el
conducto auditivo externo (glándulas ceruminosas) y el ombligo. En estas localizaciones se
han visto algunos casos excepcionales de enfermedad de Paget, a menudo asociados a un
adenocarcinoma anexial subyacente [47 48] .

De forma excepcional, la EPEM puede aparecer en zonas desprovistas de glándulas apocrinas:

cuero cabelludo, mejillas, dedos, rodilla, espalda, brazos, tórax y abdomen [39 47 49] . Se han
observado dos casos en cicatrices de quemaduras [50] . También se han descrito algunas
localizaciones extracutáneas, sobre todo únicamente mucosas, junto a un cáncer subyacente:
uretra, vejiga, laringe, esófago, árbol bronquial, mucosa oral, próstata y ovario
(teratoma) [19 39 51 52] .

Por último, se han descrito unos 30 casos de localizaciones múltiples con asociación de
lesiones anogenitales y axilares, principalmente en Japón pero también en la población
caucásica [53] , así como asociaciones excepcionales de EPEM y EPM [54] .

Clínica
En general, la EPEM se presenta como una placa eritematosa crónica, bastante bien limitada,
más o menos infiltrada, en algunas partes con zonas blanquecinas o grisáceas y, a menudo,
exulcerada en las localizaciones vulvares [39 55] . A veces, las lesiones pueden ser pigmentadas o,
al contrario, hipopigmentadas [56] . También se han descrito excoriaciones y un aspecto
eccematiforme, liquenificado o vegetante [39 42] . El prurito es el motivo de consulta más
frecuente (el 50% de los casos) ( Fig. 4 ).

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Figura 4
Enfermedad de Paget extramamaria escrotal.
La lesión puede ser única o multifocal, con varias placas separadas por espacios de piel
aparentemente sana, pero en general con alteraciones histológicas [39] .

De comienzo insidioso, extensión lenta y diagnóstico tardío, las lesiones pueden alcanzar
superficies de varios centímetros cuadrados 414243 . Suele comunicarse un período de 2 años de
promedio entre los primeros síntomas y el diagnóstico [42 43 57] . Por eso, debe efectuarse una
biopsia ante cualquier intertrigo crónico resistente a los tratamientos.
En fases más avanzadas, se han descrito dolores, hemorragias, ulceraciones y costras e incluso
nódulos, que a menudo son indicio del carácter invasivo de la enfermedad de Paget o de la
asociación a un carcinoma subyacente [39] .

Se ha comunicado una forma clínica especial, denominada «eritema en slip» [58] . Se trata de
un eritema edematoso inguinal, en general bilateral, que se extiende de modo centrífugo hacia
los muslos y el abdomen, en asociación con un linfedema y una invasión ganglionar inguinal e
incluso ilíaca y paraaórtica. Es una forma de pésimo pronóstico (13 meses de supervivencia de
promedio). La radioterapia, más o menos asociada a la quimioterapia, sería preferible a la
cirugía en esta presentación clínica.

Iconosup 6

Enfermedad de Paget perianal.

Histología
En histología estándar, la EPEM tiene una morfología comparable a la de la EPM [19] . Las
formas acantolíticas favorecerían la recidiva [44] . Los diagnósticos diferenciales histológicos
son los mismos que los de la EPM y, a veces, es necesario recurrir a un estudio
inmunohistoquímico [19 39596061 .

Diagnóstico diferencial
En el aspecto clínico, se pueden considerar varios diagnósticos: psoriasis, dermatitis de
contacto, dermatitis seborreica, micosis, liquen escleroso, histiocitosis, carcinoma basocelular
pagetoide, enfermedad de Bowen, micosis fungoide, eritema necrolítico migratorio y
melanoma en algunas formas pigmentadas, así como vitíligo o liquen escleroso en caso de
lesión hipopigmentada [39 42 62] .

Fisiopatología
La EPEM es un adenocarcinoma intraepidérmico [39 55] . La patogenia exacta no está dilucidada,
pero puede distinguirse una EPEM primaria y una EPEM secundaria.

La EPEM primaria es un adenocarcinoma originalmente cutáneo, no asociado a otro cáncer.

Al principio se limita a la epidermis (in situ) y después la EPEM puede invadir de forma
gradual la dermis subyacente (EPEM invasiva) e incluso producir metástasis ganglionares o
viscerales en las fases avanzadas [19 39] . El origen preciso de la célula de Paget es controvertido.
Para la mayoría de los autores, las células de Paget derivarían de las células madre
indiferenciadas y pluripotenciales de la epidermis o de los anexos [55 63] . Otros autores han
emitido la hipótesis de que la célula de Toker podría ser la precursora de la célula de
Paget [56 64 65] .

Más raramente, se trataría de una EPEM secundaria, vinculada a la invasión de la epidermis

por un tumor subyacente [19 39 66] . En este caso, el tumor se localizaría sobre todo en los anexos
dérmicos subyacentes o en un órgano vecino cuyo epitelio es contiguo a la epidermis afectada
por la enfermedad de Paget. Attached file

Asociación de EPEM y cáncer

Al contrario que en la EPM, la asociación a un cáncer subyacente es inconstante en la EPEM.
Puede tratarse de carcinomas anexiales subyacentes (en el 0-24% de los casos según las
series) o de un cáncer de otro órgano (el 7-45% de los casos) [41 42 45 55676869707172737475 .
Principalmente se trata de órganos vecinos: colon, recto, ano, próstata, vejiga y aparato
genital femenino. Con frecuencia también se encuentran carcinomas mamarios. Por último, se
han informado otros cánceres menos frecuentes, aunque es probable que se trate de
asociaciones fortuitas.

Aun cuando ante una EPEM se aconseja efectuar un estudio en búsqueda de un cáncer
asociado, cabe preguntarse si la prevalencia de los cánceres está realmente aumentada en la
EPEM. Al respecto, la prevalencia de los cánceres en la población general es de alrededor del
26% en las mujeres y del 38% en los varones después de los 70 años de edad [75] ( Cuadros 2 y
3 ).

Cuadro 2
Enfermedad de Paget extramamaria: frecuencia de asociación a otro cáncer [55] .
Estudios Número de casos de Porcentaje de Porcentaje de
enfermedades de adenocarcinomas tumores malignos
Paget extramamarias anexiales subyacentes viscerales asociados
Chanda 197 a 24 12%
1985 [67]

Besa 65 a 0 26%
1992[68]

Zollo 2000[42] 30 a 7 7% (sincrónicos) y

33% (metacrónicos)

Pierie 33 a 0 42%
2003[41]

Fanning 100 b 4 20%

1999 [69]

Parker 76 b 17 11% (sincrónicos) y

2000[70] 27% (metacrónicos)

Mac Lean 76 b 8 20%

2004 [71]
Estudios Número de casos de Porcentaje de Porcentaje de
enfermedades de adenocarcinomas tumores malignos
Paget extramamarias anexiales subyacentes viscerales asociados
Goldblum y 11 c 10 45%
Hart 1998[72]

Marchesa 14 c 7 14%
1997 [73]

Black 28 b 39%
2007[45]

Siesling 178 invasivo y 48 in situ a 32% invasivo y 35% in

2007 [74] situ

a Localizaciones diversas.

b Localización exclusivamente vulvar.

c Exclusivamente perianal.

Cuadro 3
Localización de los cánceres asociados a la enfermedad de Paget extramamaria.
Estudios Órganos afectados (número de cánceres comunicados)
Parker 2000 Endometrio (1), ovario (1), mama (3), cuello uterino (3), cutáneo (1)
(vulvar) [70]

Pierie 2003 [41] Perianal: colorrectal (2), cutáneo (1)

Vulvar: mama (3), piel (2), riñón (1), rectal (1), carcinoma epidermoide
vulvar (1), vejiga (1), hígado (1)

Zollo 2000 [42] Vulvar: piel (1), mama (5), páncreas (1), ciego (1), tiroides (1), cuello
uterino (1)
Escrotal: orofaringe (1), próstata (2)

Mac Lean 2004 Mama (6), vejiga (3), colorrectal (1), cuello uterino (1), útero (1), ovario
(vulvar) [71] (1), melanoma (1)
Estudios Órganos afectados (número de cánceres comunicados)
Chanda 1985 [67] Vulvar: mama (11), útero (9), vagina (3), vejiga (3), ovario (1)
Perianal: anorrectal (6)

Fanning 1999 Mama (6), endometrio (4), páncreas (3), pulmón (3), estómago (3),
(vulvar) [69] piel/tiroides (6)

Minicozzi 2010 Rectal (48 sincrónicos, 2 preexistentes y 11 ulteriores), colon (2),

(perianal) [40] próstata (4), piel (2), leucemia aguda (1), esófago (1), pulmón (1)

Black 2007 Mama (7), colon (2), pulmón (1), melanoma (1)
(vulvar)[45]

Pruebas complementarias
El estudio histológico de una o varias biopsias posibilita la confirmación del diagnóstico de
EPEM y, asociado a los datos clínicos, determina el carácter invasivo o no invasivo. Ante la
superficie a menudo extensa de las lesiones, los datos que proporcionan las biopsias no son
necesariamente representativos en lo que se refiere al grado de invasión. Se recomienda
biopsiar las zonas más infiltradas y realizar varias biopsias.

Además de una exploración física minuciosa, la mayoría de los autores recomienda la práctica
de estudios exhaustivos en búsqueda de un cáncer asociado: exploración ginecológica con
frotis cervicovaginales, cistoscopia, rectosigmoidoscopia, tomografía computarizada (TC) o
ecografía abdominal, uro-TC, mamografía y, para algunos, determinación de los marcadores
tumorales (ACE, CA19.9, CA15.3, PSA) [39 41 55] . Además, el ACE podría ser un marcador
pronóstico y predictivo de un riesgo metastásico [43] .

Se han comunicado algunos casos de valoración mediante tomografía por emisión de

positrones (PET) 767778 . Las adenopatías de más de 1 cm y las metástasis a distancia pueden
detectarse con esta técnica. Falta definir su lugar en la evaluación, con más razón por cuanto
la PET no es bastante sensible en comparación con el análisis del ganglio centinela. Sin
embargo, podría ser útil, sobre todo antes de indicar un vaciamiento ganglionar radical, para
detectar otras localizaciones metastásicas a distancia que pudieran conducir a reconsiderar la
indicación quirúrgica [78] .

Evolución y pronóstico
En caso de cáncer asociado (EPEM secundaria), el pronóstico es menos favorable y guarda
relación con el del tumor acompañante [19 39 70 79] .

La EPEM primaria suele ser una afección lentamente evolutiva, limitada a la epidermis
durante años (in situ) [80]y de buen pronóstico, pero plantea algunos problemas de índole
terapéutica por su carácter extenso y la frecuencia de las recidivas locales [41 45 81] . La EPEM
evolucionaría lentamente pero de manera inevitable hacia la invasión, con un riesgo de
metástasis ganglionares o a distancia [39] . El riesgo de una invasión ganglionar parece
correlacionar con el grado de invasión del tumor primario [19 43 55 71 74 82] . Varios estudios han
demostrado índices de supervivencia distintos según el grado de invasión. El pronóstico se
modifica en caso de metástasis ganglionares o a distancia y, hoy día, no se dispone de un
tratamiento eficaz [58 80] .Infosup 4

Evolución y pronóstico de la enfermedad de Paget extramamaria.

Tratamiento
Infosup 5

Tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria (EPEM).

La conducta terapéutica deberá discutirse en reuniones de concertación multidisciplinarias

(RCM) considerando el estado general del paciente, las comorbilidades, la repercusión
funcional y la extensión de las lesiones, que a veces son muy amplias ( Fig. 5 ).

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Figura 5
Árbol de decisiones. Tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria.
Se recomienda la exéresis con un margen de 2 cm (1 cm en caso de EPEM bien limitada)
alrededor de la lesión macroscópicamente visible o una cirugía de tipo Mohs [39 83] . En
profundidad sería suficiente la exéresis de la hipodermis, que permitiría resecar todos los
anexos [57] , aunque en caso de invasión algunos recomiendan la exéresis de la fascia
subyacente [82] .

En el estudio anatomopatológico definitivo los bordes suelen estar invadidos hasta en el 56%,
incluso tras una exéresis aparentemente completa desde el punto de vista clínico [41] . Sin
embargo, de forma paradójica, la lesión de los bordes no se asociaría a un índice de recidiva
más elevado o a una supervivencia menor [45 78] . La reintervención no es obligatoria en caso de
invasión de los bordes laterales; más bien, se propone tratar las recidivas una y otra vez o
asociar técnicas no quirúrgicas.

En caso de lesiones muy extendidas, de contraindicación o de negativa del paciente a una

intervención quirúrgica o bien como complemento de la cirugía, hay alternativas tales como la
radioterapia, la fototerapia dinámica o el imiquimod [49 808485868788 .

Los pacientes con una invasión dérmica de más de 1 mm corren el riesgo de una extensión
ganglionar, por lo que algunos proponen efectuar de manera sistemática un vaciamiento
ganglionar inguinal e incluso inguinoilíaco como conducta ideal [82] . La técnica del ganglio
centinela sería interesante, según series reducidas, siempre que no exista una adenopatía
clínicamente sospechosa [89] .

La radioterapia adyuvante de las áreas ganglionares debería considerarse como complemento

del vaciamiento en caso de adenopatías metastásicas comprobadas histológicamente o bien
sola en caso de invasión dérmica, incluso en ausencia de ganglio patológico según algunos
autores [80] .

En caso de metástasis se han empleado diversas quimioterapias sistémicas: 5-FU y docetaxel,

mitomicina C, epirubicina, vincristina, cisplatino y 5-FU, mitomicina C + etopósido +
cisplatino, cisplatino, 5-FU con o sin docetaxel o monoquimioterapias con docetaxel semanal
o 5-FU [55 71 78 90] .

Ante un carcinoma anexial subyacente, la cirugía debe ser amplia para asegurar el tratamiento
de este carcinoma. Si se asocia un cáncer visceral, se ha de tratar según las recomendaciones
que le son propias.

Vigilancia
Las recidivas locales se producen sobre todo en los primeros 3 años, aunque a veces de forma
mucho más tardía (más de 15 años), lo que explica la necesidad de instaurar una vigilancia
prolongada [41] .

La vigilancia clínica semestral durante 3 años y luego anual durante 10 años se recomienda en
caso de EPEM no invasiva. Será más frecuente en caso de invasión (tres o cuatro veces al
año) [39] . La biopsia debe indicarse ante cualquier lesión cutánea sospechosa. Algunos
proponen las biopsias sistemáticas de los márgenes de la lesión tratada [40] . Otros usan 5-FU
tópico o fotodiagnóstico para identificar las lesiones subclínicas [84] .

En la enfermedad de Paget perianal se recomienda una colonoscopia cada 2-3 años e incluso
una rectosigmoidoscopia anual [40 55] . En las localizaciones vulvares, además de la exploración
física y el frotis cervicovaginal, deberían realizarse con regularidad una ecografía pélvica y una
histeroscopia [55] .

Conclusión
A pesar de las similitudes clínicas e histológicas, las conductas terapéuticas ante la EPM y la
EPEM son distintas.

En la EPM, hay que centrarse en buscar un cáncer mamario subyacente, presente en el 90%
de los casos y condicionante del pronóstico y del tratamiento.

En caso de EPEM, las neoplasias subyacentes son más infrecuentes. La EPEM primaria in situ
no alteraría la supervivencia, pero su extensión, a menudo considerable, y la frecuencia de las
recidivas postoperatorias dificultan su tratamiento. Las alternativas a la cirugía como la
radioterapia, pero sobre todo la fototerapia dinámica y el imiquimod, despiertan un gran
interés. Sin embargo, las pruebas complementarias son necesarias. Las formas invasivas
exponen a un riesgo de metástasis y tienen un pronóstico desfavorable. Attached file