COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE

ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA

CLAVE: 20MSU0054G
“EDUCACIÓN, HUMANISMO Y PRODUCTIVIDAD”

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Proceso de atención de enfermería dirigido a pacientes con síndrome de

aspiración neonatal

Elaborado por la alumna:

Itamar Martínez Martínez

Nombre del semestre en curso:

Cuarto semestre

Nombre del docente:

Lic. En enfermería Leticia Juan Sarabia
Materia:
Gineco-obstetricia

Heroica ciudad de Juchitán de Zaragoza, Oaxaca.

09 Junio de 2017
Contenido
1. Introducción............................................................................................................................. 1
2. Justificación ............................................................................................................................ 2
3. Objetivos................................................................................................................................... 3
4. Proceso salud enfermedad ................................................................................................. 4
5. Marco teórico........................................................................................................................... 5
6. Marco legal ............................................................................................................................. 11
7. Valoración de enfermería ................................................................................................... 13
8. Diagnóstico de enfermería ................................................................................................. 14
8.1. Razonamiento diagnostico ............................................................................................ 15
9. Planeación .............................................................................................................................. 17
10. Ejecución ............................................................................................................................ 28
11. Evaluación .......................................................................................................................... 29
12. Anexos ................................................................................................................................ 32
13. Bibliografía ......................................................................................................................... 35
 1. Introducción
El síndrome de aspiración de meconio (SAM) es un problema que surge a causa
de la asfixia neonatal que puede ocurrir en el claustro materno o al momento del
trabajo de parto, esta asfixia estimula el peristaltismo intestinal que a su vez
provoca un relajamiento del esfínter anal provocando así la excreción de meconio,
posteriormente este meconio compuesto por desechos de sales biliares, vermix
caseoso, lanugo y cabellos previamente digerido por el neonato se disuelve en el
líquido amniótico y de esta forma el meconio se impregna al cordón umbilical y en
el cuerpo del bebe, lo que hace que la aspiración del meconio ocurra con facilidad.
Es un tema importante debido a que esta aspiración de meconio provoca
principalmente dificultad respiratoria por lo que puede ser mortal.
Para elaborar el trabajo se aplicó el Proceso Atención de Enfermería (PAE), se
inició con una guía de valoración obteniendo los datos más importantes del
paciente a través de los 13 dominios de la NANDA. Una vez obtenidos los datos,
se organizaron y jerarquizaron los datos clínicos significativos en históricos y
actuales, cumpliendo aquí la primera etapa de valoración de PAE. Para la
segunda etapa diagnóstico de enfermería, se comienzan a formular las etiquetas
diagnosticas compuestas por siete núcleos diagnósticos de la taxonomía
NANDA, NOC y NIC que utilizan las respuestas humanas para el razonamiento
diagnostico por el formato PES (Problema: etiqueta diagnostica, Etiología: factor
relacionado, Signos y Síntomas: características definitorias) identificando las
etiquetas diagnósticas.
Una vez elaboradas las etiquetas diagnósticas, se elaboró el formato PLACE
identificando el resultado de enfermería del diagnóstico formulado para poder
buscar los indicadores en donde inciden las intervenciones y actividades de
enfermería y la escala de medición para asignar la puntuación diana, a través de
los resultados deseados obtenidos del NOC y obtenidas las intervenciones del
NIC, aquí comprende la etapa de planeación. Una vez elaborado el PLACE se
ejecutan las actividades planeadas en el paciente, esto comprende a la cuarta
etapa que es la ejecución. En la quinta etapa evaluación se esperan los resultados
deseados para poder asignarle una puntuación de cambio (puntuación real)
posterior a las actividades implementadas.
 2. Justificación
Este proceso de atención de enfermería se elaboró con el propósito de dar a
conocer, identificar y valorar los factores que condicionan la presencia del
síndrome de aspiración de meconio.
Con esto se pretende que el lector pueda identificar el riesgo que pueden
presentar los recién nacidos hijos de mujeres que en estado que gestación no
reciben un control prenatal adecuado, así como todas aquellas que mantienen un
estilo de vida poco saludable durante la gestación, se espera que las pacientes
lleven un estilo de vida adecuado a su estado, que asistan a sus controles
prenatales de forma periódica para la identificación de complicaciones para
brindar una atención.
En este proyecto se explican las complicaciones del síndrome de aspiración de
meconio así como un plan de actividades que contribuyen a mantener un control
sobre esta afección, mediante la vigilancia de alteraciones que pueda presentar
el neonato y con una serie de cuidados que favorecerán la resolución del
problema
 3. Objetivos

3.1. Objetivo general: Elaborar un proceso de atención de enfermería

mediante la utilización de la taxonomía NANDA, NIC, NOC para
establecer un plan de cuidados adecuado para un neonato con
síndrome de aspiración de meconio , para mejorar sus condiciones de
salud.

3.2. Objetivos específicos:

Contribuir a la detección oportuna de complicaciones para un
tratamiento adecuado que reduzca la muerte infantil.
Detección oportuna de alteraciones fisiológicas en los primeros días del
neonato para un manejo adecuado en la unidad de cuidados intensivos
bajo vigilancia adecuada.
 4. Proceso salud enfermedad

Historia natural de la enfermedad

Periodo prepatogénico Periodo patogénico

Muerte
AGENTE:
Meconio, líquido amniótico meconial COMPLICACIONES: Neumonitis química,
atelectasias, edema alveolar, inactivación
del surfactante, proliferación bacteriana.

SIGNOS Y SÍNTOMAS ESPECÍFICOS:

HUÉSPED:
 Dificultad respiratoria, atrapamiento aéreo,
Recién nacidos a término
AMBIENTE: tiene mayor hipoxia, asfixia.
recién nacidos postérmino
incidencia en embarazos
postérmino, gestaciones en las
SIGNOS Y SÍNTOMAS INESPECÍFICOS:
que existió preeclampsia,
diabetes materna, sufrimiento  Dificultad respiratoria, edema pulmonar, taquipnea,
fetal, hipoxia en útero espiración prolongada, isquemia.

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

Prevención especifica
Promoción a la salud Diagnostico precoz Tratamiento oportuno Rehabilitación
Bridar atención prenatal Promover un tratamiento Diagnóstico clínico: Amnioinfusion, aspiración Tratamiento en la UCIN con
adecuada identificando a adecuado de la gestación, exploración física, de secreciones, monitorización de la
aquellas mujeres con riesgo realizando una valoración auscultación de la ventilación mecánica, respiración y saturación de
de presentar preclamsia de adecuada de la madre y el frecuencia cardiaca y monitorización de la oxígeno, aspiración de
acuerdo a sus antecedentes feto durante la gestación respiratoria, valoración de saturación de oxígeno, secreciones, lavado gástrico,
de embarazo o hereditarios así evitando complicaciones y Apgar en el nacimiento. administración de administración de surfactante
como de acuerdo al desarrollo periodos de asfixia Exámenes de laboratorio y surfactante exógeno, y nebulizaciones de óxido
del embarazo. intrauterina. gabinete: biometría intubación endotraqueal. nítrico, oximetría de pulso.
hemática, gasometría
arterial.
 5. Marco teórico
Generalidades:
El síndrome de aspiración meconial consiste en la inhalación de líquido amniótico teñido de
meconio intrautero o intraparto.
Representa al 3% de los casos de dificultad respiratoria neonatal, y su incidencia disminuye a
medida que mejora la atención obstétrica y los cuidados inmediatos al RN.
Existe presencia de meconio en el 12% de todos los nacimientos.
Afecta a 0.2 a 3% de todos los recién nacidos vivos.
El 4% de los RN muere pos síndrome de aspiración meconial.
Representa una de las causas principales de insuficiencia cardiorrespiratoria grave y alta
morbilidad.

Etiología:
El SAM se presenta en el neonato a término o postérmino, siendo excepcional en el pretérmino.
Las únicas situaciones en que se puede observar líquido amniótico meconial en el RN, es en
asociación con listeriosis congénita o en presencia de un episodio asfíctico previo.
Se consideran factores predisponentes todos los relacionados con hipoxia perinatal crónica, y
factores desencadenantes todos los eventos causales de hipoxia aguda intraparto.
Tanto el paso del meconio al líquido amniótico como los movimientos respiratorios
intrauterinos estarían provocados por la hipoxia.
La hipoxia favorecería la eliminación de meconio, estimulando el peristaltismo intestinal y la
relajación del esfínter anal.

Fisiopatología:
Las anomalías pulmonares observadas en el SAM se deben a la obstrucción aguda de la vía
aérea, la disminución de la distensibilidad pulmonar y al daño del parénquima.
El meconio aspirado puede producir una neumonitis química que da como resultado edema
pulmonar y disfunción del surfactante, que a su vez originan atelectasias y favorecen la hipoxia.
También puede producir obstrucción aguda de la vía aérea; cuando la obstrucción es completa
da lugar a atelectasias regionales con desequilibrio de la ventilación, perfusión y aumento de las
resistencias pulmonares con instauración de cortocircuito derecha-izquierda y síndrome de
persistencia de circulación fetal.
Si la obstrucción es incompleta, por mecanismo valvular, se produce atrapamiento aéreo; esto
facilita el desarrollo de enfisema pulmonar intersticial y neumotórax.
A su vez la inhalación de líquido amniótico meconial pude producir una neumonitis infecciosa,
dado que el meconio aunque estéril, por su alto contenido de mucopolisacaridos, constituye
un cultivo para numerosos agentes infecciosos. (Especialmente Escherichia coli).
Mecanismo de daño:
Obstrucción mecánica de la vía aérea, con aumento de la resistencia.
Neumonitis química, inflamación, así como edemas alveolar y parenquimatoso.
Vasoconstricción pulmonar.
Inactivación del surfactante.
Isquemia y necrosis del parénquima pulmonar.
Los mucopolisacaridos del meconio favorecen el crecimiento de microorganismos e inhiben la
fagocitosis de los polimorfos nucleares.
Daño de las enzimas proteolíticas en la separación celular de la superficie bronquio-alveolar.

Factores de riesgo en aspiración de meconio:

 Embarazo postérmino.
 Preeclampsia.
 Diabetes materna.
 Hipertensión materna.
 Sufrimiento fetal.
 Hipoxia en útero.
Diagnostico:
El SAM se observa en un RN con antecedentes de asfixia y líquido amniótico meconial, sobre
todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimación.
El SAM incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias, las cuales van desde una
dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carácter grave que puede llevar a la muerte.
El SAM se caracteriza ´por dificultad respiratoria temprana y progresiva con taquipnea,
retracciones, espiración prolongada e hipoxemia en un neonato que presenta uñas, cabello y
cordón umbilical teñidos de meconio.
Suele apreciarse aumento del diámetro anteroposterior del tórax por enfisema pulmonar,
debido a obstrucción de la vía aérea (tórax en tonel).
En los cuadros graves es frecuente observar hipertensión pulmonar persistente con hipoxemia
refractaria.
Debe sospecharse ante dificultad respiratoria de comienzo temprano en un RN con hipoxia
intraparto que preciso reanimación laboriosa, observándose meconio en tráquea e
impregnación meconial en piel y cordón umbilical.
En la radiografía de tórax lo más característico es la presencia de condensaciones alveolares
algodonosas y difusas, alternando con zonas hiperaireadas (imagen en panal de abeja).
Generalmente hay hiperinsuflación pulmonar y en 10 a 40 % de los casos suele observarse el
desarrollo de neumotórax- neumomediastino.
En muchos casos, la radiografía torácica puede ser normal, y no necesariamente las anomalías
radiográficas más graves se corresponden con la enfermedad clínica más grave.

Prevención:
La profilaxis se apoya en la toma de medidas dirigidas a disminuir la hipoxia crónica y la asfixia
intraparto.
En el momento del parto, se deben hacer aspiraciones de la nasofaringe antes de la salida de
los hombros y antes de la primera respiración, seguida de la aspiración traqueal
inmediatamente al nacimiento.
Estas medidas disminuyen la morbilidad por SAM.
Se recomienda intubación y aspiración traqueal inmediata solo cuando el neonato está
deprimido (APGAR al minuto ≤ 6), absteniéndose de esto cuando se trate de un neonato
vigoroso (Apgar ≥ 7).
Se recomienda la aspiración intratraqueal de restos meconiales solo en neonatos con frecuencia
cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, depresión respiratoria o hipotonía marcada.
La limpieza de la vía aérea y el establecimiento de la respiración y la oxigenación siguen siendo
fundamentales para la reanimación de todos los neonatos.

Tratamiento:
Inicialmente, debe evitarse la ventilación pulmonar con mascarilla o a través de tubo traqueal
antes de realizar una aspiración traqueal rigurosa, que permita extraer la mayor parte del líquido
meconial.
El tratamiento tiene como objetivo mantener una saturación de oxigeno de 85 a 95 % y un pH
superior a 7.20, mediante ventilación inicial con CPAP nasal a presión de 4 a 7 cm de H₂O.
Si falla lo anterior, se recurre a presión positiva intermitente, considerando que estos pacientes
tienen una resistencia incrementada en la vía aérea, por lo que una frecuencia respiratoria alta
(>40) favorece la retención aérea y el neumotórax.
En algunos casos es necesaria la ventilación de alta frecuencia, y si hay hipertensión pulmonar,
óxido nítrico inhalado.
En los casos de meconio a nivel broncoalveolar puede ser aconsejable el lavado bronquial con
1/5 de surfactante y 4/5 de solución salina fisiológica, administrando 15 mL/Kg repartidos en
cuatro dosis.
La administración empírica de antibióticos es discutible, aunque está indicada si hay factores de
riesgo de infección.
El pronóstico depende no solo de la gravedad, sino de la posibilidad de desarrollar hipertensión
pulmonar persistente y las consecuencias neurológicas del sufrimiento fetal.
General:
Hospitalización en UCIN, estricta vigilancia del SDR. La mayor parte de los SAM se presenta antes
de las 12 horas de vida.
Medidas generales, especialmente proporcionar ambiente térmico neutral (ATN).
Estudios de laboratorio iniciales:
 Gases en sangre arterial seriados.
 Radiografia de torax.
 Hemograma.
 Hemocultivos si se sospecha infección.
 Análisis generales: glucemia, calcemia, electrolitos plasmáticos y función renal.
 Ecografía.
Monitoreo estricto de la hemodinamia. Se recomienda cateterización de arteria umbilical en
pacientes con requerimientos de FiO₂ al 40% o en ventilación mecánica para medición de pH y
gases arteriales; la acidosis metabólica debe corregirse en etapa temprana.
Monitoreo de presión arterial. Idealmente invasivo en pacientes conectados a ventilación
mecánica; estos neonatos pueden requerir uso de expansores de volumen y fármacos
vasoactivos, dependiendo de la evaluación hemodinámica clínica y ecocardiografía.
Alimentación enteral con estabilidad hemodinámica y respiratoria; si esto no puede cumplirse
entre el tercer y quinto días, debe iniciarse nutrición parenteral.
Sedación en pacientes que lo requieran mediante fentanilo.
Si hay sospecha de infección connatal se debe considerar el uso de antibióticos de amplio
espectro y de primera línea; si no se comprueba infección, suspender a las 48 o 72 horas.
En recién nacidos con SAM, la administración de surfactantes no ha demostrado disminuir la
mortalidad, pero puede reducir la gravedad del problema.
Administración de surfactante a recién nacido con SAM grave conectados al ventilador
mecánico, que requieren una FiO₂ mayor de 0.5 y una presión media de vía aérea mayor de 10
a 12 cm de H₂O, con un IO de 20. Se podrán administrar hasta cuatro dosis por vía endotraqueal
(100 a 150 mg/kg de surfactante cada 6h).
No se recomienda el lavado bronquioalveolar con surfactante.

Criterios generales para intubación:

Recién nacido con menos de 30 semanas de gestación y mayor de 1000 g que requiera
surfactante.
Recién nacido con malformación (hernia diafragmática, síndrome de Pierre Robin).
Silverman Andersen mayor a 4 y/o hipoxemia, presión arterial de oxigeno (PaO₂) menor de 50
mmHg o presión arterial de bióxido de carbono (PaCO₂) mayor de 50, con FIO₂ mayor de 60
CPAP 5.
Considerar las siguientes premisas cuando se requiere intubación.
 Administrar FIO₂ necesaria para mantener saturación entre 90 y 95 %, presión máxima
necesaria para lograr expansión pulmonar.
 Presión al final de la espiración no menor de 4, ciclado acorde con la frecuencia
respiratoria de RN.
Descenso de parámetros de ventilador hasta llegar a criterio de desintubación.
Criterios generales de ventilación no invasiva con CPAP:
 Recién nacidos pretérmino con respiración espontánea y dificultad respiratoria leve a
moderada.
 Apnea obstructiva.
 Laringomalacia
 Posterior a intubación, surfactante y desintubación.
 Criterios de falla de CPAP: FIO₂ >60%. CPAP 5.
 6. Marco legal
6.1. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién
nacida.
La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la madre y la persona
recién nacida pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito mediante la
aplicación de procedimientos para la atención, entre los que destacan, el uso del
enfoque de riesgo, la realización de actividades eminentemente preventivas y la
eliminación o racionalización de algunas prácticas generalizadas que llevadas a cabo
en forma rutinaria y sin indicaciones generan riesgos innecesarios. En caso de una
complicación no diagnosticada de manera oportuna y que ésta evolucione a una forma
severa, se establece, al igual que en otras normas internacionales vigentes, que la
atención de urgencias obstétricas es una prioridad todos los días del año y que el
personal de salud debe informar con oportunidad a la mujer embarazada y a sus
familiares desde la primera consulta prenatal, y refiriéndola a los establecimientos para
la atención médica de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud que
atienden urgencias obstétricas, sea o no derechohabiente de alguna de ellas.
En los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y
privado, que no cuenten con el servicio de atención de urgencias obstétricas, se debe
procurar en la medida de su capacidad resolutiva, auxiliar a las mujeres embarazadas
en situación de urgencia, y una vez resuelto el problema inmediato y estabilizado y que
no esté en peligro la vida de la madre y la persona recién nacida, se debe proceder a
su referencia a un establecimiento para la atención médica que cuente con los recursos
humanos y el equipamiento necesario para la atención de la madre y de la persona
recién nacida. Los establecimientos para la atención médica que brinden atención de
urgencias obstétricas deben contar con espacios habilitados, personal especializado,
calificado y/o debidamente capacitado para atender dichas urgencias, equipo e
instalaciones adecuadas, así como los insumos y medicamentos necesarios para su
manejo, además de contar con servicio de transfusión sanguínea o banco de sangre
con hemocomponentes y laboratorio para procesamiento de muestras; 24 horas del día,
todos los días del año.
 6.2. NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevención y
control de los defectos al nacimiento.

Los defectos al nacimiento son un conjunto de patologías que alteran la estructura

anatómica, la fisiología de la misma, los procesos del metabolismo y del crecimiento y
desarrollo de los fetos y neonatos. Algunos de estos defectos pueden ser prevenibles,
diagnosticados y manejados oportunamente; esta última acción permite ofrecer a la
madre atención con calidad al momento de la resolución obstétrica y, al neonato,
posibilidades de una mejor condición de vida.
En los últimos años, los logros obtenidos en el campo de la genética y del diagnóstico
prenatal han tenido gran trascendencia, y se orientan a proporcionar la detección
temprana de alteraciones fetales o complicaciones maternas que colocan en riesgo al
binomio madre-hijo, así como a plantear estrategias dirigidas a reducir el riesgo de
recurrencia.
En esta Norma Oficial Mexicana se incluyen los principales defectos prevenibles o
susceptibles de diagnóstico temprano, así como las medidas de prevención y control
que puedan tener un impacto epidemiológico prioritario en las tasas de morbilidad y
mortalidad perinatal durante un periodo no mayor de cinco años.
 7. Valoración de enfermería

RESUMEN CLINICO DE ENFERMERIA

Recién nacido postérmino, masculino hijo de una familia nuclear.
Al realizar la valoración de APGAR al minuto con calificación menor de 7 y a los 5
minutos con persistencia en adaptación no favorable a la vida extrauterina, al realizar la
valoración de Silverman- Anderson se observa que presenta una depresión respiratoria
al manifestarse aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea y se observa que el
RN se encuentra teñido de líquido amniótico meconial en uñas, cabello y cordón
umbilical, se le realizo aspiración de secreciones en la nasofaringe al momento de la
expulsión en el trabajo de parto y posteriormente se le realizo aspiración traqueal antes
de la primera respiración.
Se le brindaron cuidados inmediatos favoreciendo la termorregulación en la cuna
térmica protegiéndolo de la perdida de calor, se le valoro continuamente para identificar
si es necesario la intubación endotraqueal para el restablecimiento de la respiración o
también la utilización del CPAP, se le realizo un lavado gástrico para eliminar el meconio
de la cavidad estomacal evitando así un proceso infeccioso.
Se le realizaron nebulizaciones de óxido nítrico para realizar una vasodilatación de las
vías aéreas que se encontraban en vasoconstricción debido al edema pulmonar, se
trasladó al neonato a la unidad de cuidados intensivos neonatales para mantenerlo bajo
vigilancia, en esta unidad se mantienen en constante monitorización los signos vitales
para la identificación oportuna de cualquier alteración que represente un riesgo en su
salud.
Para esto se le realizaron pruebas de laboratorio como el recuento absoluto leucocitario,
gasometría arterial para mantener un control de la saturación de oxigeno de forma
adecuada y evitar la aparición de hipoxia y acidosis, también se le indico ayuno para
evitar causar una lesión como la enterocolitis necrosante.
Todos estos cuidados son de vital importancia para el tratamiento de la dificultad
respiratoria y sus consecuencias.
8. Diagnóstico de enfermería
FORMATO PARA EL RAZONAMIENTO LÓGICO

ORGANIZACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE

Datos históricos Datos actuales

 Producto de una gestación que

 Dificultad respiratoria.
presento desprendimiento
 Edema alveolar.
prematuro de placenta.
 Atrapamiento aéreo.
 Hijo de una madre con
 Hipoxia.
preclampsia.
 Cianosis
 Hijo de una madre con diabetes
mellitus.  Disminución de la saturación de
oxígeno.
 Hipoxia en útero.
 Elevación sostenida de la resistencia
 Embarazo postérmino.
vascular pulmonar.
 Periodos asfícticos fetales.
 Aleteo nasal.
 Producto de una gestación n la
 Tiraje intercostal.
que se produjo infecciones.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

-Peso: 3400 Kg.

-Talla: 50 cm.
-RN Masculino. -Mayor incidencia de mortalidad
-cianosis.
-patones de frecuencia cardiaca anormal.
-patrones de la respiración anormal.
8.1. Razonamiento diagnostico

DATOS CLÍNICOS
IDENTIFICACIÓN DE LA
SIGNIFICATIVOS DEL DEFINICIÓN E IDENTIFICACIÓN DE DOMINIO Y CLASE
ETIQUETA
USUARIO

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones

 Aspiración de meconio. del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas
Limpieza ineficaz de las
 Edema pulmonar. permeables.
vías aéreas.
 Atrapamiento aéreo. Dominio11. Seguridad / protección.
Clase 2. Lesión física.

 Inhibición de la Vulnerabilidad a una invasión y multiplicación de organismos

patógenos, que pueden comprometer la salud.
fagocitosis de los Riesgo de infección.
Dominio 11. Seguridad / protección.
polimorfos nucleares.
Clase 1.infeccion.

 Cianosis Falta de integración de las respuestas fisiológicas y

Conducta desorganizada neurocomportamentales del lactante respecto a su entorno.
 Disminución en la
del lactante. Dominio 9. Afrontamiento / tolerancia al estrés.
saturación de oxígeno. Clase 3. Estrés neurocomportamental.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

CARACTERÍSTICAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR RELACIONADO TIPO O ESTADO DEL
DEFINITORIAS
(problema) (etiología) DIAGNOSTICO
(signos y síntomas)

Sonidos respiratorios anormales

 Limpieza ineficaz de las Diagnostico focalizado en el
Retención de secreciones Alteración de la frecuencia cardiaca
vías aéreas. problema.
Cianosis

 Riesgo de infección. Inmunosupresión x Diagnóstico de riesgo

 Conducta desorganizada Diagnostico focalizado en el

Procedimiento invasivo Color de la piel anormal
del lactante. problema.
 9. Planeación
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11
Seguridad/ Protección

CLASE: 2 RESULTADOS (NOC) :

Lesión física PUNTUACIÓN
Estado respiratorio: permeabilidad INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
de las vías aéreas.
(0410)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

1. Desviación grave Mantener en:

 ETIQUETA DIAGNOSTICA: frecuencia del rango normal. 2
Limpieza ineficaz de las vías aéreas respiratoria Aumentar a:
(041004) 2. Desviación
sustancial del rango 4
 FACTORES RELACIONADOS: normal.
-retención de secreciones
Mantener en:
Capacidad de 3. Desviación
DOMINIO: 2 CLASE: E 2
Salud fisiológica Cardiopulmonar eliminar moderada del rango
Aumentar a:
 CARACTERÍSTICAS secreciones normal. 4
DEFINITORIAS: (041005)
-sonidos respiratorios 4. Desviación leve del
anormales. rango normal. Mantener en:
-Alteración de la frecuencia 3
respiratoria. Ritmo respiratorio 5. Sin desviación del Aumentar a:
-Cianosis. (041012) rango normal. 5
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 CLASE: K
Fisiológico: Complejo Control respiratorio

INTERVENCIÓN:
Aspiración de las vías aéreas
(3160)

ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:

 Auscultar los sonidos respiratorios antes y Es necesario realizar una auscultación antes de
después de aspirar la nasofaringe. realizar una aspiración para poder identificar la
presencia de secreciones en la vía aérea y de esta
manera evitar lesiones al paciente, posteriormente a
 Aspirar la nasofaringe con una perilla o la aspiración se debe volver a auscultar para valorar
utilizar el método acorde a la edad del la respuesta del paciente e identificar la necesidad de
paciente. volver a realizar la aspiración.

Valorar las características de las secreciones, en caso

 Anotar el tipo, cantidad y características
de secreciones obtenidas.
 Basar el tiempo de cada aspiración en la
respuesta del paciente y el resultado.
 Valorar el estado de oxigenación del
paciente y su respuesta durante el
procedimiento.
 Tener monitoreados los signos vitales.
de ser muy densas se puede administrar
nebulizaciones.
El tiempo de aspiración se debe basar en función de
la respuesta del paciente, evaluando el estado de
oxigenación mediante la saturación de oxígeno, los
tiempos de aspiración no deben prolongarse para
evitar una disminución en la saturación de oxígeno.
Valorar si la intervención está siendo favorable,
evitando causar lesiones y periodos de asfixia al
paciente.
Monitorear los signos vitales del paciente ayudara a
reducir riesgos como la perdida de calor y
alteraciones en la saturación de oxigeno que
ocasionen un riesgo mayor.

BIBLIOGRAFÍA
Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification By NANDA International.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion Johnson, quinta edición.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), sexta edición, editorial ELSEVIER.
Edited by Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, PMHCNS-BC, Joanne M.
Dochterman and Cheryl Wagner, RN, PhD, MBA/MSN
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 CLASE: K
Fisiológico:
CAMPO: complejo
2 Control respiratorio
CLASE: K
Fisiológico: complejo Control respiratorio
INTERVENCIÓN:
Monitorización
INTERVENCIÓN:respiratoria
Manejo de(3350)
la vía aérea
(3140)
ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:
ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:

El pulmón con déficit de surfactante es incapaz

de mantener una
La eliminación aireación yayuda
de secreciones un intercambio
a disminuir
 Eliminar o aspirar secreciones gaseoso adecuados, por
Monitorizar el esquema de respiración la la obstrucción de la vía aérea lo que eso es necesario
permite una
fomentando la tos profundidad
frecuencia, ritmo, o a través deyla succión. monitorizar alteraciones en la respiración y en la
esfuerzo. mejora en la ventilación y el transporte de
frecuencia cardiaca para dar un tratamiento
oxígeno.
oportuno.
 Fomentar una respiración lenta
Observar si se producen respiracionesy profunda
para inducir la tos. La
Losrespiración
sonidos profunda ayuda anos
respiratorios tenerindican
una mejorla
ruidosas como ronquidos o sibilancias,
ventilación.
presencia de secreciones en los pulmones, estos
tos con duración y características.
sonidos obtenidos mediante la auscultación
 Auscultar los sonidos respiratorios permiten identificar las acciones a realizar.
 observando
Monitorizar silas áreas deaumento
se presenta de o Auscultar
disminución continuamente los sonidos
ausencia de ventilación
intranquilidad, ansiedad o y falta de aire. de Un
la presencia aumento denos
respiratorios la intranquilidad
ayudara en a elidentificar
neonato
sonidos adventicios. será un indicador de la alteración
alteraciones o atrapamiento aéreo. del estado de
bienestar, haciendo que este se vuelva irritable.
 Auscultar los sonidos respiratorios y la
 Vigilar continuamente
presencia de el
sonidos adventicios. estado El
Enquejido espiratorio
los neonatos en característico es debido
necesario mantener unaal
respiratorio y de oxigenación. paso del aire espirado a través de la glotis
vigilancia del estado respiratorio debido a que no
semicerrada, para intentar mantener un volumen
se adaptan fácilmente a las nuevas funciones.
alveolar adecuado y evitar el colapso alveolar.
 Monitorizar la respuesta respiratoria del Esto permite observar si las actividades
paciente. BIBLIOGRAFÍA
realizadas son favorables y ayudara al neonato a
mantener un mejor estado de salud.
Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification By NANDA International.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion Johnson, quinta edición.
BIBLIOGRAFÍA
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), sexta edición, editorial ELSEVIER.
Edited by Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, PMHCNS-BC, Joanne M.
Nursing
DochtermanDiagnoses 2015-17:
and Cheryl Wagner,Definitions and Classification By NANDA International.
RN, PhD, MBA/MSN
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion Johnson, quinta edición.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), sexta edición, editorial ELSEVIER.
Edited by Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, PMHCNS-BC, Joanne
M. Dochterman and Cheryl Wagner, RN, PhD, MBA/MSN
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11
Seguridad/ protección

CLASE: 1
Infección RESULTADOS (NOC) : PUNTUACIÓN
INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Estado inmune
(0702)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Mantener en:
Temperatura 1. Gravemente 3
corporal Aumentar a:
comprometido.
(070207)
4
 ETIQUETA DIAGNOSTICA: 2. Sustancialmente
-Riesgo de infección comprometido.
DOMINIO: 2 CLASE: H Mantener en:
 FACTORES RELACIONADOS: Salud Respuesta Integridad 3. Moderadamente 4
-Inmunosupresión fisiológica. inmune cutánea comprometido. Aumentar a:
(070208) 5
4. Levemente
comprometido. Mantener en:
Recuento
3
absoluto 5. No comprometido. Aumentar a:
leucocitario
4
(070214)
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 4 CLASE: V
Seguridad Control de riesgos

INTERVENCIÓN:
Monitorización de los signos vitales (6680)

ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:

Esto nos permite ver la evolución del paciente o

 Monitorizar la temperatura, pulso
respiración según corresponda.
 Monitorizar y registrar si hay signos y
síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Mantener un dispositivo de control
continuo de la temperatura.
 Monitorear la frecuencia y el ritmo
cardiaco.
identificar cualquier alteración como la perdida de
y
calor, o arritmias.
Las respuestas neonatales primarias al estrés
por frío son la vasoconstricción periférica y la
termogénesis
Por este mecanismo, el recién nacido
hipotérmico consume glucosa y oxígeno para
producir calor y pone al recién nacido en situación
de riesgo de hipoxia e hipoglucemia.
Identificar los factores de riesgo relacionados con
la termorregulación en el periodo neonatal
permitirá realizar las intervenciones para prevenir
la hipotermia en forma precoz y oportuna.
Ayudará a mantener un ambiente térmico neutro
y evitar en todo momento hipotermia o
hipertermia.

BIBLIOGRAFÍA
Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification By NANDA International.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion Johnson, quinta edición.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), sexta edición, editorial ELSEVIER.
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 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 CLASE: L
Fisiológico: complejo Control de la piel / heridas

INTERVENCIÓN:
Vigilancia de la piel (3590)

ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:

Identificar oportunamente estos signos nos

 Observar si hay enrojecimiento, calor
pueden ayudar a identificar de forma temprana
extremo, edema o drenaje en la piel y las
una infección a causa de humedad o provocada
mucosas.
por diversos factores.

Vigilar los cambios de color de la piel

 Vigilar el color y temperatura de la piel.
 Observar si hay erupciones y abrasiones
en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o
humedad en la piel.
identificando cianosis a causa de la dificultad
respiratoria o enrojecimiento a causa de una
hipertermia.
Observar la aparición de erupciones para brindar
tratamiento oportuno y evitar su aparición a
través de cambios de posición adecuados.
Observar si el RN presenta sequedad a causas
de la hipertermia por la cuna radiante y actuar de
inmediato disminuyendo la temperatura o
eliminando la humedad para evitar la
proliferación bacteriana.

BIBLIOGRAFÍA
Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification By NANDA International.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion Johnson, quinta edición.
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 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 4 CLASE: V
Seguridad Control de riesgos

INTERVENCIÓN:
Protección contra las infecciones ( 6550)

ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:

Es importante para determinar la causa de una

 Vigilar el recuento absoluto de
enfermedad y mantener un estado inmunológico
granulocitos, el recuento de leucocitos y la
adecuado.
formula leucocitaria.

La neutropenia aumenta el riesgo y la gravedad

 Seguir las precauciones propias de
de las infecciones bacterianas y micoticas por lo
pacientes con neutropenia.
cual es prescindible tener un manejo adecuado
de estos pacientes para evitar provocarles una
infección con bacterias trasmitidas a través de
 Inspeccionar la existencia de eritema, fómites.
calor extremo, o exudados en la piel y las
mucosas. Mantener vigilancia de los cambios en la
coloración de la piel para evitar la aparición de
alteraciones y proliferación de bacterias a causa
 Mantener la asepsia del paciente en de la humedad.
riesgo.

Ayudará a evitar la contaminación microbiana

BIBLIOGRAFÍA
Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification By NANDA International.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion Johnson, quinta edición.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), sexta edición, editorial ELSEVIER.
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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 9
Afrontamiento / tolerancia al
estrés.
CLASE: 3
RESULTADOS (NOC) :
Estrés neurocomportamental. INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓ
Adaptación del recién nacido N DIANA
(0118)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

6. Desviación grave
del rango normal.
Frecuencia Mantener en:
 ETIQUETA DIAGNOSTICA: respiratoria
7. Desviación
2
Conducta desorganizada del lactante (30-60) Aumentar a:
(011804) sustancial del
rango normal. 4
 FACTORES
CLASE: B
RELACIONADOS: DOMINIO: 1 8. Desviación
Crecimiento y
-procedimiento invasivo Salud funcional
desarrollo moderada del
rango normal.
 CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS:
-color de la piel anormal Saturación de Mantener en:
oxigeno >90% 9. Desviación leve del 2
(011802) rango normal. Aumentar a:
4
10. Sin desviación del
rango normal.
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 5 CLASE: W
Familia Cuidados de un nuevo bebé

INTERVENCIÓN:
Cuidados del lactante: recién nacido (6824)

ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:

Evitará obstrucción de la vía aérea, mejorando la

 Limpiar las secreciones de la nariz y la
ventilación perfusión.
cavidad bucal.

Permite evitar la muerte infantil por asfixia,

 Monitorizar la frecuencia respiratoria y el,
debido a que los recién nacidos no suelen
patrón de respiración.
adaptarse fácilmente al proceso de respiración
pulmonar.
 Responder a los signos de dificultad
respiratoria. Intervenir de forma inmediata si se presenta
alteraciones en la respiración, a través del CPAP,
oxigenoterapia, reanimación neonatal.
 Instruir a los progenitores para que
identifiquen los signos de dificultad Explicar a los padres del recién nacido
respiratoria. claramente acerca del estado de salud de su hijo
explicando los signos de alarma que puede
presentar durante su cuidado e indicar que deben
acudir de forma inmediata a la unidad de salud.

BIBLIOGRAFÍA
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 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 CLASE: K
Fisiológico: complejo Control respiratorio

INTERVENCIÓN:
Monitorización respiratoria (3350)

ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y La valoración de la frecuencia respiratoria nos

esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico,
observando la simetría y la retracción de Observar los movimientos torácicos nos permite
los músculos intercostales.
 Aplicar sensores de oxigeno continuos no
invasivos, con sistemas de alarma
apropiados en pacientes en riesgo.
hará notar cualquier depresión en la respiración
para evitar que el paciente se encuentre en
periodos de asfixia.
identificar la expansión pulmonar mediante la
inspiración dándonos signos de edema o
hipertensión pulmonar.
La oximetría de pulso provee información de la
frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno.

 Instaurar tratamientos de terapia Las nebulizaciones inducen la tos y vuelven las

respiratoria, como las nebulizaciones. secreciones menos densas lo que hace que sean
más fáciles de eliminar.

BIBLIOGRAFÍA
Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification By NANDA International.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion Johnson, quinta edición.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), sexta edición, editorial ELSEVIER.
Edited by Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, PMHCNS-BC, Joanne M.
Dochterman and Cheryl Wagner, RN, PhD, MBA/MSN
 10. Ejecución
Es la cuarta etapa del proceso de atención de enfermería que comienza una vez
elaborados los planes de cuidados, para poder lograr los resultados deseados y
que ayudan al paciente a mejorar su estado de salud. En el cual se emplean
cuidados y habilidades cognitivas, afectivas y psicomotoras.
Los cuidados de enfermería se brindaron aplicando intervenciones y actividades,
principios, métodos, técnicas y procedimientos de enfermería ya planificados.
Para poder lograr los objetivos se siguieron las fases de la ejecución: preparación,
intervención, documentación y registro de enfermería.

Aspiración de las vías aéreas, campo: 2. Fisiológico: complejo, clase: K. control

respiratorio. Se trata de realizar aspiración de secreciones en la nasofaringe y
posteriormente en la cavidad traqueal para que de esta forma se reduzca la
dificultad respiratoria existente, las aspiraciones se realizaron valorando la
respuesta del neonato a la intervención y mediante la auscultación de los ruidos
respiratorios para valorar la presencia de secreciones para evitar causar lesiones
La ejecución de las actividades se realizó valorando las condiciones del paciente
mediante una vigilancia adecuada de los cambios en los signos vitales y la
apariencia del neonato posteriormente se explicó a la familia del paciente de
forma clara los pasos a seguir ofreciendo recomendaciones adecuadas para la
prevención de riesgos y complicaciones.
 11. Evaluación

En esta etapa se determina el logro de los objetivos, las interferencias y obstáculos

para poder llevar a cabo el plan de cuidados de enfermería. Mide la respuesta del
paciente a las intervenciones del personal de enfermería. La evaluación proporciona
una retroalimentación necesaria para valorar la satisfacción de individuo y aumentar el
valor de la provisión de cuidados mediante las fases: establecimiento de criterios de
resultados, se ejecutan las intervenciones y las actividades elaboradas cambiando la
puntuación basal a una puntuación de cambio favorable teniendo como resultado la
puntuación diana.
Con respecto a los resultados esperados se obtuvo una puntuación diana global en la
etiqueta diagnostica:
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas: +6
 Riesgo de infección: +3
 Conducta desorganizada del lactante: +3
Indica que si se obtuvieron cambios deseados en el paciente para poder mejorar el
estado de salud.
 EVALUACIÓN

Puntuación diana
Etiqueta Resultado Resultado
Indicador Escala
diagnostica Mantener Aumentar esperado real
en: a:
Frecuencia
1. Desviación grave del rango
respiratoria 2
normal. 4 2 2
(041004)
2. Desviación sustancial del
rango normal.
Capacidad de
eliminar 3. Desviación moderada del
Limpieza ineficaz 2 4 2 2
secreciones rango normal.
de las vías aéreas (041005)

4. Desviación leve del rango

Ritmo normal.
3 2
respiratorio 5 2
(041012) 5. Sin desviación del rango
normal.

Temperatura
1. Gravemente comprometido. 3 1
corporal 4 1
(070207)
2. Sustancialmente
Integridad comprometido.
Riesgo de cutánea 3. Moderadamente 4 5 1
infección (070208) comprometido. 1

Recuento 4. Levemente comprometido.

absoluto 3
4 1 1
leucocitario 5. No comprometido.
(070214)
 EVALUACIÓN

Puntuación diana
Etiqueta Resultado Resultado
Indicador Escala
diagnostica Mantener Aumentar esperado real
en: a:

6. Desviación grave del rango

normal.
Frecuencia
respiratoria 7. Desviación sustancial del 2 4 2
2
(30-60) rango normal.
(011804)
8. Desviación moderada del
Conducta rango normal.
desorganizada del
lactante
9. Desviación leve del rango
normal.
Saturación de
oxigeno >90% 2
10. Sin desviación del rango 4 2 1
(011802)
normal.
 12. Anexos

Analizar y valorar
Elemento

Estado de maduración, estado de alerta, de nutrición, actividad, llanto, coloración,

Aspecto General presencia de edema, evidencia de dificultad respiratoria, postura y otros elementos
que permitan considerar sano o no al recién nacido, somatometría.

Color, consistencia, hidratación, evidencia de tumores, lesiones, erupciones,

Piel
vérmix caseosa, su presencia, y si está teñida de meconio, uñas

Tamaño, moldeaje, forma, fontanelas, líneas de suturas, implantación de cabello,

Cabeza y Cara
simetría facial y dismorfia facial.

Presencia y tamaño del globo ocular, fijación visual, nistagmus, presencia/ausencia

Ojos de infecciones, edema conjuntival, hemorragia, opacidades de córnea y cristalino,
reflejos pupilares, retina, distancia entre ambos ojos y lagrimeo.

Tamaño, forma, simetría e implantación, presencia/ausencia de apéndice pre

Oídos auricular, fístulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo
cocleopalpebral por palmada.

Permeabilidad de fosas nasales, presencia/ausencia de secreciones anormales

Nariz
y depresión del puente nasal.

Presencia de fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusión, brotes dentarios

Boca
y sialorrea.

Movilidad y presencia de masas tumorales, permeabilidad esofágica, presencia

Cuello
y tamaño de tiroides y presencia/ausencia de fístulas.

Forma, simetría de areolas mamarias, evidencia de dificultad respiratoria,

Tórax frecuencia y tipo de respiración, percusión y auscultación con entrada bilateral de
aire en campos pulmonares.

Frecuencia y ritmo cardiaco, presencia y/o ausencia de soplos, pulsos femorales

Cardiovascular
y braquiales, así como medición de presión arterial

Forma, volumen, concavidad, masas palpables, megalias, presencia de hernia

Abdomen o eventración, presencia/ausencia de peristaltismo y características del cordón
umbilical.
 Anomalías y características de los órganos genitales masculinos o femeninos,
Genitales implantación del meato urinario, presencia, tamaño y localización testicular,
coloración, presencia de secreción vaginal y tamaño del clítoris.

Ano Permeabilidad y localización.

Tronco y Columna
Integridad, continuidad y presencia/ausencia de masas.
Vertebral

Integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parálisis y

Extremidades
luxación congénita de cadera.

Estado Reflejo de Moro, glabelar, búsqueda, succión, deglución, prensión palmar y plantar,
Neuromuscular marcha automática, tono, reflejos osteotendinosos y movimientos anormales.

TEST DE APGAR
13. Bibliografía

 Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification By NANDA

International.

 Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion

Johnson. Quinta edición.

 Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), sexta edición, editorial

ELSEVIER. Edited by Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher,
PhD, RN, PMHCNS-BC, Joanne M. Dochterman and Cheryl Wagner, RN, PhD,
MBA/MSN.

 Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevención y control de

los defectos al nacimiento.

 NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer

durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

 Normas en ginecología y obstetricia con calidad, seguridad y ética, Carlos

Emiro Moran Villota, Oscar Arturo Martínez Rodríguez. Editorial universum.