PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS

Anatomía:
El soporte de los órganos pelvianos está constituido por:
 PISO PELVIANO
1. El DIAFRAGMA PELVIANO. Tiene forma de hamaca paraguaya, se dirige desde el pubis hasta el coxis y está además
adherido a las paredes laterales de la pelvis en una banda espesa de la fascia del músculo obturador, llamada arco
tendinoso del elevador del ano. Está formado por los músculos:
M. Elevadores del ano (EA) y su aponeurosis.
En su porción medial, los EA forman un hiato amplio con forma de U hacía adelante, que es atravesado por la uretra, la
vagina y el recto de adelante hacia atrás, respectivamente. Los EA tienen tres haces o partes:
- El haz puborrectal es la porción más medial del músculo y se halla en contacto íntimo con las visceras. Sus fibras se
entrecruzan por delante y detrás del recto, haciendo que la zona ventral, ocupada por la uretra y la vagina (hiato
urogenital), sea la más débil y predispuesta a la producción de prolapsos.
- Las fibras del haz pubocoxígeo se entrecruzan firmemente con las contralaterales por detrás del recto, formando una zona
aproximadamente horizontal de gran resistencia, denominada plataforma del elevador, que soportará, principalmente
durante los esfuerzos, a la vejiga, la vagina superior, el útero y el recto, empujados hacia abajo y atrás por el aumento de
la presión abdominal.
- Haz Ileocoxígeo.
M. Isquiococcígeo y su aponeurosis.
2. La MEMBRANA PERINEAL es una monocapa triangular de tejidos fibromusculares densos que cierra por abajo el hiato
urogenital. La vagina y la uretra pasan a través de la membrana perineal y son soportadas por ésta.
 FASCIA ENDOPELVÍANA Está constituida por una red de fíbras de tejido conectivo fibroelástico, músculo liso, vasos, nervios y
linfáticos que, adhiriéndose a la vejiga, la vagina, la porción inferior del útero y el recto, los conecta con la pared pelviana.
De acuerdo con De Lancey las estructuras que soportan la vagina pueden ser divididas en tres niveles, que son;
- Nivel 1 o de suspensión: está constituido por los ligamentos uterosacros y cardinales (ligamento de Macicenrodt), que suspenden
en una posición casi horizontal a la vagina superior y la región ístmicocervical uterina, permitiendo que se apoyen sobre la
plataforma del elevador.
- Nivel 2 o de adhesión: en este nivel la fascia endopelviana une firmemente la vagina con la vejiga-uretra próximal (fascia
pubocervical) y con el recto (fascia rectovaginal). Hacia los laterales, ambas fascias se unen, dando lugar al paracolpos y al arco
tendinoso de la fascia pelvis, que fija lateralmente la vagina a la pared pelviana. Tanto la fascia pubocervical, como la rectovaginal,
son sólo fascias de acolamiento y no estructuras independientes como los ligamentos.
- Nivel 3 o de fusión: en sus dos centímetros finales la porción vertical de la vagina está fusionada con las estructuras que la
rodean: lateralmente con los elevadores del ano, por atrás con la cuña perineal y por adelante con la uretra distal y la membrana
perineal. El cuerpo o cuña perineal es una estructura fibromuscular, ubicada entre la horquilla vulvar y el ano. Está constituida por
la inserción de varios músculos pelvianos superficiales y profundos. Se encuentra fusionada por adelante con la vagina, por atrás
con el recto, y cefálicamente con la inserción distal de la fascia rectovaginal.
Así, el daño sobre los músculos del piso pelviano provoca una apertura del hiato urogenital. Los órganos pelvianos pasan a estar
sostenidos sólo por estructuras fibroconectivas que, por la constante presión ejercida desde el abdomen, se estiran y dan lugar
a los prolapsos.

La International Continence Society (ICS) define al PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS (POP) como el descenso aislado, o
en combinación, de las paredes vaginales: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, pared vaginal apical o superior
(cérvix/útero) o cúpula (poshisterectomía).
Deben informarse nueve medidas en centímetros, que representan la distancia hasta elhimen de nueve puntos predeterminados .
Estos puntos son dos de la pared anterior (Aa y Ba), dos de la pared posterior (Ap y Bp), dos apicales (C y D), dos superficiales,
que son el hiato genital (GH) y el cuerpo perineal (PB) y por último, la longitud vaginal total en reposo (TVL).
Todas las medidas, excepto GH, PB y TVL, deben ser tomadas durante una maniobra de Valsalva.
- Punto Aa: en la línea media de la pared vaginal anterior, a tres centímetros del meato uretral externo. Corresponde a la
localización del cuello uretrovesical. El rango de posición de Aa, con respecto al himen, va desde -3 a +3.
• Punto Ba: representa la posición más distal (prolapsada) de cualquier parte de la vagina anterior, con respecto a Aa. En ausencia
de prolapso, Ba es -3 (igual a Aa). Puede llegar a +10 (o más) en eversiones vaginales completas.
- Punto Ap: localizado en la línea media de la pared vaginal posterior, a tres centímetros del himen. Por definición, el rango de
posición de Ap, con respecto al himen, va desde -3 a +3.
- Punto Bp: posición más distal de cualquier parte de la pared vaginal posterior profunda, con respecto a Ap. En ausencia de
prolapso, Bp es -3. Pero, puede ser 4-10 (o más), en grandes eversiones vaginales poshísterectomía.

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 - Punto C: es la distancia entre el himen y el punto
más declive del cérvix o cúpula vaginal
(poshisterectomia).
- Punto D: es la distancia entre el himen y el fondo
de saco posterior vaginal en pacientes con cuello
uterino. Representa el nivel del ligamento
úterosacro (Nivel I). Diferencia una deficiencia del
Nivel I (prolapso apical), de una elongación
cervical. Si el punto C es significativamente más
positivo que el existe elongación cervical. El punto
D debe omitirse en ausencia de cérvix.
- Hiato genital (GH): medida entre el meato uretral
y la vertiente posterior del himen o el cuerpo
perineal.
- Cuerpo perineal (PB): medida entre la vertiente
posterior del hiato genital y el centro del orificio
anal.
- Longitud vaginal total (TVL): distancia entre el
himen y el fórnix, con el prolapso reducido, sin
Valsalva.
Esta información puede expresarse en forma de grilla, o en línea (pAa-3, Ba-3, C-7, D-9, Ap-3, Bp-3, TVL 9, HG 2, CP 2).

Una forma simplificada de clasificar tos prolapsos, también avalada por la ICS, es expresar la relación del punto más declive de
cada sector en estadios. En este caso, el punto de referencia sigue siendo el himen, y se evalúa cada sector (anterior, posterior y
apical).
• Estadio 0: no hay prolapso evidenciable. Puntos Aa, Ba, Ap y Bp son todos -3. Puntos C o D están entre el valor de TVL o TVL-2.
• Estadio I: el punto más declive del prolapso se detiene, como máximo, 1 cm antes de la carúncula himeneal.
• Estadio II: el punto más declive del prolapso se encuentra entre el centímetro previo al nivel himeneal y el centímetro distal a éste.
• Estadio III: el punto más distal del prolapso se encuentra a más de 1 cm por debajo del nivel del himen, es 2 cm menor que la TVL
• Estadio IV: eversión completa equivalente a la TVL, o al menos 2 cm menos que la TVL.

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Embarazo y parto vaginal
Aumento crónico de
presión abdominal
Envejecimiento
Neuropatías (por atrofia
muscular y déficit del piso)
Iatrogénicas
Factores de riesgo para el desarrollo de POP
Durante el embarazo, por influencia de las hormonas esteroideas, se produce la relajación de las
estructuras músculo-fasciales que además deben soportar el peso del útero gestante. Durante el
tercer trimestre, la presión sobre el sacro produce daño de las raíces nerviosas de L5 a S4.
Durante el parto vaginal se puede producir un importante daño por estiramiento (neuromuscular y
fascía endopelviana), o por compresión mecánica (nervios pudendos). Finalmente pueden ocurrir
laceraciones o desgarros musculares, en especial del haz puborrectal, que producirá la
ampliación del hiato urogenital. Otros factores que aumentan el daño son: la episiotomía rutinaría,
el segundo período del parto activo y prolongado con masaje perineal y el uso de fórceps.
Obesidad, Estreñimiento crónico, EPOC, Grandes tumores abdominales, grandes tumores
pelvianos, esfuerzos (trabajo o deporte)
Hipoestrogenemia
Neuropatías degenerativas
Mielomeningocele
Espina bífida
Cirugias prevías

Fisiopatología:
En los prolapsos anteriores se observa la lesión de la fascia pubocervical. Ésta puede presentar un defecto en el sector central
(prolapso anterior por distensión), o en los sectores laterales, en la unión en el arco tendinoso fascia pelvis (prolapso anterior por
desplazamiento o por defecto paravaginal). Este último tipo de lesión puede ser unilateral o bilateral y habitualmente se asocia a
incontinencia de orina de esfuerzo por hipemovilidad uretral.
En los prolapsos de pared posterior, la estructura lesionada es la fascia rectovaginal. Existen cuatro posibles causas, que son:
- Congénita. fusión incompleta del peritoneo anterior y posterior en la fascia rectovaginal, dejando un fondo de saco de Douglas
más profundo.
- Por tracción: secundaria al prolapso uterovaginal. Al perder estos órganos su posición habitual, exponen al Douglas a una mayor
presión abdominal.
- Por pulsión: secundaria a aumentos crónicos de la presión abdominal.
- Iatrogénico: cirugías previas (op. de Burch, etc.).
La fascia rectovaginal tiene tres sitios clásicos de lesión. El más frecuente es la desinserción del cuerpo perineal (lesión baja).
Luego le siguen las lesiones laterales o la distensión central (lesión media). Por último, cuando la fascia pierde su unión con los
uterosacros, se retrae hacia el cuerpo perineal, y aparecen rectoceles más altos, y también douglasceles (lesión alta). En este tipo
de defecto posterior alto, el contenido del prolapso puede ser intestino delgado.
En los prolapsos de la pared vaginal superior o apical (prolapso uterovaginal, o de cúpula), la lesión asienta en el nivel 1 de De
Lancey, es decir, en los ligamentos uterosacros y cardinales. Éstos dejan de suspender al útero y a la porción horizontal de la
vagina sobre la plataforma del elevador, permitiendo el descenso del complejo uterovaginal, ante los aumentos de la presión
intraabdominal.
Sintomatología
En general los prolapsos que no llegan al himen suelen ser asintomáticos.
El síntoma más frecuentemente comunicado es la "sensación de cuerpo extraño vaginal”. Las pacientes refieren sensación de peso
o presión en la región vulvovaginal, que se acentúa con los esfuerzos, o ante largos períodos sin reposo.
Si el prolapso sobrepasa el himen, además refieren ver o tocar un "bulto" en la vulva, que en general desaparece cuando están
acostadas, y reaparece luego de un tiempo de estar de píe. Si el prolapso es estadio lII y permanece expuesto la mayor parte del
tiempo, puede presentar lesiones en la mucosa vaginal por roce con la ropa, sangrado y sobreinfección.
En los prolapsos anteriores son comunes los síntomas urinarios. Los más frecuentes son la urgencia-frecuencia miccional (irritación
trigonal) y la incontinencia de orina de esfuerzo. Pero cuando el prolapso es avanzado, en su descenso puede acodar la uretra.
Esto produce micción dificultosa, lenta, en dos tiempos, y hasta obstrucción completa (globo vesical). Las pacientes refieren que
deben reducir el prolapso con los dedos para poder orinar, y otras orinan por rebosamiento. De esta forma, presentan un alto
residuo de orina intravesical posmiccional, lo que las predispone a cursar infecciones urinarias iterativas. Los casos con obstrucción
miccional completa son poco frecuentes, pero muy peligrosos ya que pueden originar uronefrosis y la consecuente insufíciencia
renal posrenal. Síntomas menos frecuentes en prolapsos anteriores son: dolor perineal o hipogástrico y dispareunia.
Los prolapsos de la pared posterior producen la sensación de "bulto" y suelen asociarse con trastornos defecatorios. La materia
fecal se acumula en el recto, el que protruye hacia la vagina. Aparecen síntomas como pujo-tenesmo-dolor y estreñimiento o
constipación eyectiva. En algunos casos, las pacientes deben comprimir manualmente el "rectocele" para completar la evacuación.
También pueden asociarse a incontinencia anal (materia fecal y/o gases), cuando hay compromiso neuropático o traumático del
esfínter anal. Algunos prolapsos posteriores voluminosos pueden producir síntomas urinarios por compresión de la pared anterior,
así como también dolor perineal inespecífíco y dispareunia.

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Los prolapsos apicales generalmente se presentan en combinación con defectos en las otras dos paredes. El grado extremo es la
eversión completa. Por esto su sintomatología es mixta. El dolor o pesadez lumbosacra es un síntoma usualmente presente.
Metodología diagnóstica
 Anamnesis y examen físíco
El examen físico debe realizarse inicialmente en decúbito dorsal. Examinar primero el abdomen para descartar masas ocupantes.
Luego inspeccionar la vulva y solicitar la realización de una maniobra de Valsalva (generalmente pidiéndoles que tosan), para
evaluar la presencia de incontinencia de orina de esfuerzo.
Luego se realiza una especuloscopia, para descartar lesión cervical y evaluar la mucosa vaginal. A continuación se quita una valva
al espéculo y con ésta se comprime la pared posterior de la vagina. Así, se le solicita a la paciente una nueva maniobra de
Valsalva, para evidenciar el descenso de la pared vaginal anterior. Se repite la maniobra comprimiendo la cara anterior, a fin de
evaluar un eventual prolapso posterior, y se retira lentamente la valva durante el esfuerzo para descartar un descenso apical. Si
encontramos el defecto, repetimos las maniobras para tomar las medidas del POP-Q y así clasificar los descensos. En los casos en
que el examen parece insatisfactorio se puede repetir el examen con la paciente de pie, facilitando así el descenso del prolapso.
Por tacto vaginal se evalúa el tono muscular perineal y se intenta descartar patología anexial o uterina.
En los prolapsos posteriores, por tacto rectal se constata el tono del esfínter anal y, por maniobra bimanual (tacto vaginal y rectal),
se trata de determinar si es un "retoque" o si se acompaña de un "enterocele".
 Metodos diagnosticos complementarios
Cuando la paciente presenta un síndrome de urgencia, frecuencia miccional, se debe descartar una ITU, por medio de un
sedimento urinario o urocultivo.
Si existe incontinencia urinaria y/o el plan terapéutico es quirúrgico, es recomendable la realización de un estudio urodinámico, para
cuali-cuantificar el síntoma. Este estudio, además permite diagnosticar una incontinencia de orina de esfuerzo enmascarada, y
eventuales trastornos en el vaciado vesical.
En el estudio de los prolapsos posteriores o apicales, asociados a estreñimiento se puede recurrir a la videodefecografía. Este
estudio permite objetivar el defecto anatómico, evaluar la capacidad evacuatoria y el residuo rectal, diagnosticar enteroceles-
sigmoideoceles y comprobar el efecto de la digitación en la evacuación.
Si la paciente refiere incontinencia anal, debe solicitársele una manometría anal con prueba de expulsión de balón, e interconsultar
con un especialista en coloproctología.
La resonancia magnética dinámica de pelvis, brinda una valoración anatómica y funcional de los prolapsos, pero por su costo aún
está reservada para el estudio de casos complejos, con defectos multi-compartimentales, o ciertas recurrencias posquirúrgicas.
Prevención
- Correcta atención del embarazo y el parto, minimizando el trauma obstétrico.
- Ejercicios de Kegel durante el embarazo y posparto (ejercicios que tonifican los músculos perineales; se enseñan en la consulta y
deben practicarse diariamente).
- Apropiado tratamiento del estreñimiento, obesidad, EPOC, etcétera.
- Correcta técnica quirúrgica en cirugías pelvianas.
Tratamiento
Cuando los prolapsos son voluminosos, o sintomáticos, pueden tratarse por vía no quirúrgica o quirúrgica.
Terapéutica no quirúrgica
Son el uso de pesarios e implementar algunos cambios conductuales (no levantar peso, intercalar períodos de reposo durante el
día, administración vaginal de derivados estrogénicos, ejercicios de Kegel, etc.).
Los pesarlos son dispositivos de goma o silicona, que se colocan en la vagina y que intentan reducir y contener el prolapso. Hay
varios tipos:
- Anulares o Smith-Hodge - Gerhung
- Anulares con soporte - Gelhom
- Anular para incontinencia
Los más usados son los anulares (todo tipo de prolapso), anulares para incontinencia (que elevan la unión uretrovesical) y los
anulares con soporte para prolapso anterior (similares a diafragmas anticonceptivos, pero perforados).
Los pesarios, una vez alojados en la vagina, requieren un periódico control que consiste en la extracción, inspección e higiene del
dispositivo, así como también la evaluación de la mucosa vaginal. Frecuentemente provocan flujo vaginal por irritación y
ocasionalmente ginecorragia.
Se aconsejan a embarazadas, mujer jóvenes con estadios I/II que deseen futuros embarazos, o no deseean tratamiento quirúrgico
o cuando el riesgo de la cirugía excede los beneficios.
Terapéutica quirúrgica
Este tipo de tratamiento es actualmente denominado "cirugía de reconstrucción pelviana”.
Estas cirugías pueden tener abordaje vaginal, abdominal (a cielo abierto o laparoscópico) o mixta.
Los factores para tener en cuenta en la elección del tipo de cirugía son;

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• Edad de la paciente: procedimientos más complejos pero más durables en las jóvenes, y procedimientos simples con baja
morbilidad en las ancianas.
• Tipo y estadio del prolapso.
• Coexistencia de patologías intraabdominales asociadas: como miomatosis uterina o blastomas anexiales que condicionan un
abordaje abdominal.
• Coexistencia de patologías funcionales asociadas: incontinencia urinaria o anal.
• Necesidad de preservar una vagina apta para el coito.
Corrección del prolapso de la pared vaginal anterior por defecto central
La vía de abordaje de elección es la vaginal. En los casos no muy voluminosos, y no recurrentes, se puede practicar colporrafía
anterior clásica, que consiste en la plicatura central de la fascia pubocervical.
Para ello se incide medialmente la mucosa vaginal, y por disección se separa la vagina de la fascia. La plicatura se realiza con
varios puntos imbricantes de material de reabsorción lenta, doble 00, que comienzan a unos 3 cm del meato uretral externo y se
extienden hasta el cérvix. Posteriormente se reseca la mucosa vaginal de los márgenes de la herida (sin excederse porque se
estenosa el calibre vaginal) y se realiza la colporrafía (cierre de mucosa vaginal) con sutura continua y material de reabsorción lenta
número 0.
Corrección del prolapso de la pared vaginal anterior por defecto lateral
La vía clásica es la abdominal (abierta o laparoscópica),
pero actualmente se realiza reparación con malla por vía
vaginal.
La reparación paravaginal clásica consiste en fijar
nuevamente la pared vaginal lateral al arco tendinoso de
la fascia pelvis, unilateral o bilateralmente, por medio de
varios puntos. Se utiliza cuando además se desea realizar
en el mismo acto una operación de Burch.
La utilización de mallas irreabsorbibles de polipropileno
soft, que a manera de hamaca atraviesan ambos espacios
paravaginales, son la nueva alternativa terapéutica para el
defecto paravaginal. Estas mallas se ofrecen
comercialmente acompañadas de unas agujas especiales,
que se colocan a través de los orificios obturadores, y así
"suspenden" la malla entre ambos arcos tendinosos fascia
pelvis. Así la pared anterior queda reforzada y suspendida.
La complicación más frecuente es la extrusión de la malla
(< 10%).
Corrección del prolapso de la pared vaginal posterior
Al igual que para el defecto anterior, si el prolapso no es
voluminoso ni recurrente y si la paciente no es de alto riesgo de recidiva, se practica una corrección del defecto con tejidos
autólogos. Existen dos técnicas: la plicatura de la fascia rectovaginal, y la corrección sitio-específica. La primera es similar a la
descrita para prolapsos anteriores, pero en la pared posterior. La reparación sitio-específica consiste en la disección delicada del
espacio rectovaginal desde el cuerpo perineal hasta el cuello uterino, y de una pared lateral a la otra. Se evidencia la zona dañada
de la fascia y se la repara con puntos separados de material de reabsorción lenta. Luego, de ser necesario, se practica una plástica
perineal con reaproximación de los músculos superficiales (reconstrucción del cuerpo perineal y reparación del introito vaginal).
En los casos en los cuales la fascia está muy debilitada, o es un caso recidivado, luego de la disección, se cubre todo el espacio
rectovaginal con un parche de malla de polipropileno soft. Esta malla se ancla con puntos de reabsorción lenta, en los ligamentos
uterosacros (proximal), ambos elevadores del ano (laterales) y en el sector más profundo del cuerpo perineal. Luego se practican la
colporrafia y la plástica perineal.
En los casos en los cuales el defecto es bien proximal (unión de niveles I y II), la disrupción de la fascia permite la herniación del
fondo de saco de Douglas hacía la vagina, con asas intestinales o sin ellas en su interior. Este defecto se corrige mediante la
reparación sitio-específica con o sin malla, reuniendo la fascia rectovaginal con los ligamentos uterosacros.
Corrección del prolapso de lo pared vaginal apical o superior
- Colpopromontopexia (vía abdominal a cíelo abierto o translaparoscópica). Se recomienda en pacientes menores de 60
años, con patología abdominal asociada, o con vagina previamente acortada, o en las recidivas de la vía vaginal. La
técnica consiste en la fijación del extremo de una cincha de malla de polipropileno de 3 cm de ancho por 8-15 cm de largo,
a la cara anterior del promontorio. El extremo dístal de la malla se fija a la cúpula vaginal. Así, la prótesis oficia de puente
entre L5 y la vagina, evitando que esta última descienda. El extremo dístal de la malla tiene forma de pantalón, donde

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 cada pierna se aplica sobre las caras anterior y posterior de la cúpula vaginal. La colposacropexia mantiene un eje vaginal
más cercano al real, y por ello se la elige para pacientes menores de 60 años sexualmente activas.
- Colpopexia sacroespinosa transvaginal clásica (CST). Se indica en las pacientes >60 años, obesas, con antecedente de
cirugías o infecciones pelvianas previas que hagan dificultoso el abordaje abdominal. La técnica quirúrgica es la siguiente:
1) incisión perineal transversa, 2) disección en el espacio rectovaginal hasta la línea bi-isquiátíca, 3) penetración en el
espacio pararrectal derecho, 4) identificación de los reparos anatómicos (espina isquiática, ligamento sacroespinoso y
sacro), 5) colocación de dos puntos de material de reabsorción lenta número 1, con el pasahilos de Miya Hook. Estos
puntos deben ser colocados en el espesor del ligamento y a 3 cm mediales a la espina, para no dañar el paquete
neurovascular pudendo, la arteria glútea, el nervio ciático o el plexo venoso hipogástrico, 6) pasaje de los puntos a la
cúpula vaginal o a los uterosacros (histeropexia), 7) ajuste de los hilos, con elevación de la cúpula o el útero. La CST
desvía el eje vaginal hacia atrás predisponiendo hasta en un 20% de los casos al prolapso vaginal anterior posoperatorio.
- Colpopexia sacroespinosa transvaginal con malla autofijable. Es
una técnica novedosa, que combina la CST con la reparación con
malla del prolapso posterior. Se utiliza un set de agujas
especialmente diseñadas que permiten alcanzar en forma fácil y
segura el nivel de los ligamentos sacroespinosos, y así poder fijar
allí una malla, que luego se extiende sobre toda la cara posterior de
la vagina. De esta forma, el dispositivo suspende la vagina desde el
nivel I en forma bilateral (a diferencia de la CST clásica) y refuerza
la cara posterior. En prolapsos masivos, esta técnica se puede
combinar con una reparación anterior con malla autofijable.
- Colpopexia ínfracoccígea con malla autofijable. Permite
resuspender la vagina al nivel I y reforzar la pared posterior. La
diferencia con las técnicas transvagínales antes desarrolladas es
que no utiliza el ligamento sacroespinoso como sitio de fijación. Por
un sistema de agujas especiales, la malta atraviesa el músculo
ileococcígeo, a un centímetro por debajo de la espina ciática,
disminuyendo así la posibilidad de daño accidental del paquete
vásculo-nervioso pudendo. Recomendada para pacientes con
prolapsos apical y posterior recurrentes, o con alta chance de
recidiva (obesidad, constipación), y que desean la conservación de
la función sexual. Disminuye long vaginal.
- Colposuspensión a uterosacros alta (High McCall). Recomendada
para la suspensión de la cúpula vaginal. Es poco practicada por su dificultad técnica y su alta chance de ligadura o
acodamiento ureteral accidental (5-10%). Consiste en la apertura del fondo de saco de Douglas vía vaginal, la localización
de ambos ligamentos uterosacros, el pasaje de 2-3 suturas a cada uno de ellos lo más cercano al sacro posible, y luego
unir esos puntos a los contralaterales y a la cúpula vaginal. Al ajustarlos, se evidencia un ascenso y suspensión de la
cúpula vaginal. Usualmente se asocia a histerectomía vaginal y a reparación vaginal anterior y/o posterior según el caso.
En los casos de eversión uterovaginal masiva, clásicamente se practicaba una histerectomía y luego se practicaba la
colposuspensión. Actualmente aconsejan que si el útero no tiene patología propia, debería evitarse la histerectomía.
- Colpocleisis con histerectomía vaginal o sin ella. Es la alternativa más antigua para la corrección de las eversiones
uterovaginales completas o los prolapsos de cúpula estadio IV. Se practica la colpectomía (extirpación completa de la
mucosa vaginal) y la colpocleisis (obliteración definitiva de la cavidad vaginal). Su indicación actual se limita a pacientes
mayores, con prolapsos masivos, con lesiones crónicas de la mucosa vaginal (ulceraciones) y que no desean conservar
su función sexual. La chance de recidiva a cinco años es menor de 10%. En los casos de eversión uterovaginal,
usualmente se practica primero la histerectomía vaginal. En pacientes con alto riesgo clínico, o que por alguna razón
extra-médica desean conservar el útero, se puede practicar la colpocleisis sin histerectomía. En estos casos se conservan
dos pequeños canales laterales de mucosa vaginal, que permiten el eventual drenado de colecciones endometrales.