Shock

*Obnubilada: (buscar estados mentales) es parecido a la confusión

Le tomaron exámenes.

El sodio está bien, el potasio bien, el BUN aumentado, la crea está un poco alta (normal de
0.5 a 1.2) el hemograma bien, hemoglobina bien, el recuento de leucocitos está bien. El VHS
(velocidad de sedimentación debe ser menor que 10) se toma para tener un parámetro de
inflamación más específico, se toma en un tubo alargado, tapa negra.

La orina completa tiene hematuria, y los leucocitos hay más de 100 por campo, si es una
orina que se tomó al segundo chorro con un mal aseo, es esperable que hayan leucocitos,
pero si se toma de un cateterismo vesical esta orina debe estar estéril sin leucocitos.

El shock es el proceso más crítico que puede derivar de cualquier patología, nadie se
enferma de shock, es una reacción secundaria a una patología. Es una situación de
hipoperfusión celular generalizada en donde el aporte de oxígeno a nivel celular resulta

1
inadecuado para satisfacer las necesidades o demandas metabólicas, siempre es en
relación a una oxigenación o una hipoperfusión generalizada. Todos los shocks convergen
en que no hay sangre u oxígeno suficiente a nivel celular.

La fisiopatología es siempre una disminución del gasto cardiaco, pero la forma a cómo
llegamos a esta disminución del gasto cardiaco es la que nos indica a qué tipo de shock nos
encontramos. ¿Qué es el gasto cardiaco? Es el volumen de eyección por frecuencia cardiaca
(Ve x FC). En el fondo es cuanta sangre sale en el rango que dan los latidos por minuto. Por
lo tanto, si hay disminución del gasto cardiaco hay menos sangre saliendo del corazón y hay
una disminución de oxigenación en los tejidos, y eso produce una falla orgánica múltiple
(FOM), esto quiere decir que hay mas de un órgano fallando al mismo tiempo y hay una
disminución de la perfusión tisular generando un METABOLISMO ANAERÓBICO, que es sin
oxígeno por lo que produce ACIDOSIS. Hay un aumento de ácido láctico, una acidosis
metabólica, y un cambio en el PH de la célula, causando una muerte celular. El problema es
cuando es a nivel cerebral, porque la neurona se muere y no se regenera.

Lo que hay que saber es el cuándo un paciente está en shock siempre lo va a estar
COMPENSANDO. Porque nuestro organismo siempre intenta arreglar las fallas, por ejemplo,
si yo me hago un corte yugular y comienzo a perder sangre, mi corazón va a saber que tiene
que tener una frecuencia cardiaca más elevada, a esto me refiero con los mecanismos de
compensación. La frecuencia respiratoria como la polipnea también puede ser un
mecanismo de compensación para la acidosis que se está produciendo, por eso comienzo a
respirar mucho más rápido para poder alcalinizar el medio.

En la fase inicial, en el metabolismo anaerobio aumentan los niveles de ácido láctico,

después está la etapa compensatoria en donde el sistema nervioso simpático estimula la
liberación de catecolaminas y aumenta la contractilidad cardiaca, el corazón se contrae con
más fuerza y es un circulo de nunca acabar, porque si mi musculo cardiaco está
contrayéndose más fuerte, yo necesitaré más oxígeno, pero como estoy en shock no va a
tener de dónde sacar y va a llegar un momento en que mi corazón ya no va a poder hacer
ese mecanismo compensatorio y es aquí donde pasamos a la otra etapa del shock. Después
de esto hay una vasoconstricción generalizada a nivel periférico porque la sangre intenta
irse a los órganos más importantes como el cerebro y el corazón.

Los riñones es el primer órgano que uno ve fallar, la aldosterona disminuye el débito urinario
para poder tener un poco más de volumen y acumular el líquido. También aumenta la
frecuencia cardiaca y aumentan los niveles de glucosa porque necesitamos energía y
además por el proceso de estrés que está sometido el cuerpo.

En la etapa del shock progresivo, en donde el organismo ya se cansó de compensar y la

atención hospitalaria no fue oportuna o suficiente y se comienza a generar un
DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO, (por ejemplo hipopotasémico o hiperpotasémico), esto
ocurre por la destrucción celular y la salida de electrolitos.

Hay una acidosis metabólica, hay una respiración acidótica, (superficial y rápida, de
kussmaul), hay un edema generalizado porque al disminuir la presión oncótica, la fuerza que
debe haber para retener el líquido intracelular se va a perder y la célula va a perder el agua,
por lo que el extracelular se llenará de líquido y los pacientes estarán muy edematosos. Por
el mismo desequilibrio electrolítico pueden haber taquiarritmias, el paciente de hipotensa
porque ya no hay ningún tipo de compensación, no hay vasoconstricción periférica, hay piel

2
fría a distal, por lo que es súper importante valorar si vale la pena poner el saturometro en
el dedo completamente helado, hay que valorar si estos parámetros de presión y saturación
son fidedignos en pacientes que ya no tienen perfusión distal.

La pérdida de consciencia se produce porque ya hay una hipoperfusión a nivel cerebral, y el

paciente comienza a agitarse y luego a enlentecerse hasta que hay una pérdida de
consciencia.

Ya cuando estamos pésimo es cuando hay un daño orgánico y celular que ya es irreversible,
pacientes que pueden quedar con insuficiencias hepáticas, renales o cardiacas posterior a
un shock o bien la muerte.

Hay 3 TIPOS DE SHOCK

- Hipovolémico.
- Cardiogénico.
- Distributivo.

En el DISTRIBUTIVO HAY OTROS 3:

- Séptico.
- Neurogénico
- Anafiláctico.

Que tienen que ver con la distribución de líquido dentro del cuerpo, del intracelular sale al
extracelular e igual produce una hipovolemia pero la causa es por una falla en la distribución
del líquido, no porque estemos perdiendo sangre.

Todos los shock tienen algo que ver con el líquido, pero por ejemplo, el hipovolémico se
produce por una pérdida de sangre lo que produce la hipovolemia. El cardiogénico tiene que
ver con la contractilidad del corazón para que la sangre llegue a nuestros órganos, y el
distributivo tiene que ver con la distribución del líquido, y en donde no hay pérdida al exterior
del cuerpo como en el hipovolémico, está la misma cantidad de líquido pero mal distribuida.
En la clasificación del distributivo, el SÉPTICO tiene que ver con una infección, el
NEUROGÉNICO es cuando hay una lesión medular sobre T6, y el ANAFILÁCTICO tiene que ver
con una reacción alérgica muy exagerada, puede ser a los frutos secos o a las picaduras de
abejas, que son bien comunes.

Vamos a empezar a hablar sobre los aspectos epidemiológicos y etiológicos del shock tanto
en adultos como en pediatría.

- El Shock es una complicación que presenta una alta mortalidad.

- El shock séptico es el más común.
- En pediatría el más común es el anafiláctico e hipovolémico.

La diarrea es el factor más importante en pediatría para que los pacientes presenten shock
hipovolémico. La diarrea es una de las principales causas de muerte a nivel mundial.

- El Hipovolémico es la principal causa de muerte en la población entre 1 y 44 años.

- En una UCI 1 de cada 3 pacientes está en shock. (también pueden ser los 3)
- El 25% de los pacientes que ingresa con shock séptico, se desconoce la causa.

3
 - En los adultos mayores el principal foco es urinario, los pacientes llegan
desorientados y con fiebre, y el foco es una ITU.
- Del 40% de los pacientes, el 27% se muere.

Un infarto al corazón causa la muerte del tejido miocárdico y esto hace que el corazón no
tenga la capacidad de bombear la sangre creando hipertrofia, insuficiencia cardiaca y
también puede llegar a un shock cardiogénico.

- El shock hipovolémico es la principal causa de muerte en pacientes post quirúrgicos

o politraumatizados.

Los politraumatizados generan shock hipovolémico por las hemorragias, hay algunas de
estas que no se ven, y los pacientes pueden tener abdomen globuloso posterior a un trauma
y en verdad este abdomen globuloso está lleno de sangre. Recuerden que no es necesario
que esta sangre salga el exterior del cuerpo, pero si esta sangre está en donde no tiene que
estar, no me sirve y el paciente va a estar en shock igual.

Los factores etiológicos del shock:

Del HIPOVOLEMICO nos encontramos que es por lesiones traumáticas cerradas o

penetrantes, como de tórax o abdomen, fracturas, hemorragias digestivas, gran quemado,
intraoperatorios o post quirúrgicos y recuerden también la diarrea en los niños, que estos se
deshidratan muy rápido, soportan un par de horas y se mueren.

El SEPTICO es por tracto urinario, infecciones respiratorias, infección de las vías urinarias,
heridas quirúrgicas, E. coli, Aureus, Epidermidis. Lo que más se ve es de foco urinario y
respiratorio, por sobre todo las neumonías intrahospitalarias, las UPP en donde los pacientes
pueden llegar a un shock séptico, también por un pie diabético gangrenado e infectado.

El CARDIOGÉNICO por infarto agudo, arritmias (porque hay periodos más largos refractarios,
y porque si el corazón late de manera desordenada no se llenara completo para poder
distribuir la sangre en el cuerpo y estos latidos no servirán para nada, porque el volumen de
sangre no será necesario) Otro factor es la endocarditis infecciosa, los taponamientos
cardiacos, las valvulopatías, infecciones de válvulas, vegetaciones cardiacas (se ven con
ecocardiografías).

FISIOPATOLOGÍA:

Nosotros podemos decir que el Shock fisiopatológicamente, en los tres tipos tienen algo en
común que es la disminución del oxígeno a nivel celular, en todos se produce esto y en todos
se produce el metabolismo anaerobio que produce la acidificación del medio, esto es común
para todos los tipos de shock.

También hay una alteración a nivel de vasoconstricción.

La fisiopatología en general es que no hay una oferta de oxigeno que pueda satisfacer las
demandas a nivel celular, por lo que se comienza con un metabolismo anaerobio, lo que
produce ácido láctico y destrucción celular.

Llega a un punto que es irreversible a nivel mitocondrial y aunque se administre oxígeno el

organismo no lo va a recibir. Es irreversible cuando el órgano tiene un cierto porcentaje de
destrucción en donde no va a reaccionar nunca, un porcentaje elevado no funciona y no se

4
va a regenerar, por ejemplo el hígado hay que realizar ya un trasplante, pero es difícil que
suceda.

Las etapas del shock (SALE EN EL PALS SUPER BIEN EXPLICADO)

En libro PALS:

Tipos de shock:

1. Hipovolémico:
- Sintomatología va a depender del líquido que se está perdiendo.
- Hay una hemorragia profusa en alguna parte de nuestro cuerpo, puede ser una
hematemesis, una melena, una hemorragia digestiva baja, corte de un vaso sanguíneo
grande como la aorta, carótida, femoral o la braquial.
- Es la más común en niños y el agente etiológico y el agente causal es la diarrea.
- Paciente se puede encontrar pálido, sudoroso, frío con, signos de mala perfusión
periférica = extremidades frías, llene capilar enlentecido, pulsos ausentes o con
dificultad para encontrarlos.
Livideces: piel como craquelada con color morado por la piel, comienzan en
extremidades, y a medida que sube es peor, es un signo de hipoperfusión importante,
paciente está grave, en las últimas. Hay que avisar si paciente la presenta.

 Agentes: diarrea, hemorragia secundaria a lesión traumática, hemorragia digestiva

alta, vómitos, enfermedades renales, alteración de la glándula de hipófisis que
hacen que pierda mucha orina (tumor hipofisiario), gran quemado, complicaciones
quirúrgicas.
 Características:
- Deficiencia de gran volumen, debe haber una pérdida mayor a 1,5 - 2 litros, (nosotros
tenemos normalmente 5-6 litros).
- Precarga reducida porque hay menos sangre
- Contractibilidad cardíaca normal o aumentada en etapa de (compensación)
- Postcarga aumentada (en la compensación)
 Compensación del cuerpo: taquicardia, vasoconstricción o aumento de la resistencia
vascular periférica, aumento de contractibilidad cardiaca, retención de líquido,
hiperventilar (porque estamos teniendo menos oxígeno disponible y queremos
captar lo que más podamos, y para compensar a la acidosis metabólica que está
ocurriendo por dentro, aumento de glucosa.
 Signos: pálidez, taquicardico, polipneico, extremidades frías  etapa de shock
compensada. La compensación no es sostenida en el tiempo por eso después se
complica.
 Valoración ABCE:
- A: Si paciente no tiene compromiso de consciencia, paciente tiene vía área está
despejada.
- B: paciente estaría polipneico o taquipneico.
- C: Taquicárdico, pulsos periféricos débiles, hipotenso, llene capilar > A 2 seg. (es
prolongado porque se va a demorar más de lo normal en ponerse rosado el dedo), piel
pálida, fría, sudorosa, en niños la piel está marmórea (piel violeta, amoratada parecido
a livideces y si hundo dedo se pone blanca, porque no está irrigada), disminución de
perfusión cerebral, oligurico ( se le debe poner sonda Foley, realizar control estricto de
BH, y después que lo sacaran del reanimador, cuando se fue a UCI y a los dos días está
orinando, es un buen indicio, el paciente puede presentar una urgencia dialítica, se lleva

5
 diálisis a la UCI, el paciente se dializa hasta que el riñón vuelva a funcionar, se parte con
furosemida horaria para que riñones empiecen a “andar” y si no funciona lo
hemodialisan.
- D: cambios de conciencia confuso, poco reactivo (común en niños), agitado, agresivo,
(por qué tendré menos perfusión)
- E: cuando los exponemos podemos ver la temperatura de las extremidades, las cuales
estarán más frías.
 Cuidados de Enfermería:
- Colocar 2 vías de grueso calibre
- Monitorización constate
- Aplico oxígeno (como hay disminución de volumen, hay menos oxigeno circulante9
- Instalación de sonda foley
- Electrocardiograma
- Balance hídrico
- Adm: SF (tibio con agua caliente de lavamanos o con radiadores, o en microondas, en
lugares mejores hay calentadores de suero, o máquina calentadora de suero, si no hay
nada, a temperatura ambiente), o ringer lactato (usar cristaloide parecido al medio).
- Tomar exámenes: grupo y RH, hemograma, pruebas de coagulación, perfil bioquímico
completo (BUN, creatinina, etc.), ácido láctico (va en tubo gris, no se liga, en unidad
refrigerante), gases venosos o arteriales (va con unidad refrigerante),
- Realizar transfusiones (poner 3 vías, porque no se podrá poner nada por la vía que se
utilizará para transfundirla, si no alcancé a ponerle 3 vía, lavo una de las 2 que puse con
SF)
- Régimen 0 en las primeras 12 horas al menos
- Ver de dónde el paciente está sangrando (ATACA CAUSA)
- Instalar expansores del plasma: voluven, danolen (vienen en ampollas o bolsas listas)
- SNG
- Ponerle albúmina
- Se pone intubación por falla respiratoria o para hacer descansar el cuerpo y disminuir el
nivel de exigencia y hacer que se recuperen mejo o también para protección neurológica.
- Poner posición de tren de lemburg si es necesario.
*No todos los pacientes que están con shock están en UCI, solo los descompensados*

2. Shock Distributiva
- La falla es a nivel cardiaca, el GC está disminuido.
- Es un resultado de una perfusión tisular inadecuada asociada a una función miocárdica
deficiente.
- Se puede tratar una taquicardia acusada, una alta resistencia vascular periferia y un GC
disminuido (por que el corazón no es capaz de bombear lo que necesitamos).
- Precarga (es la fuerza/presión con que el ventrículo izquierdo o derecho debe bombear):
es variable porque no tengo deficiencia de volumen, no está funcionando la bomba.
- Contractibilidad: está disminuida porque el corazón no tiene la fuerza suficiente para
bombear
- Postcarga (es la presión a la que la contracción de los ventrículos debe oponerse para
eyectar la sangre): está aumentada porque el corazón no está funcionando bien,
entonces necesita esforzarse más para sacar sangre.
- Ventrículo izquierdo no alcanza a llenarse lo suficiente por tanto el volumen de eyección
está disminuido.

6
- Tengo una resistencia vascular periférica aumentada para que el volumen de sangre se
redistribuya de nuevo al cuerpo.
- Aumento del tono venoso
- Disminución del flujo renal
 Etiología: personas con patologías cardíacas congénitas, de origen infeccioso ej.
miocarditis, de infarto, miocardiopatías, arritmias, de taponamiento, sepsis de origen
cardiáco (de válvulas, amigdalitis purulenta), intoxicación o toxicidad por fármacos,
de traumas, lesión miocárdica niños con sd. Down.
 Signos: Se puede encontrar ruidos respiratorios alterados como los crépitos, hay
aumento de la frecuencia cardiaca.
 TTO: hay que reestablecer una función del corazón que puede que nunca ocurra y
quede con capacidad funcional deteriorada para siempre.
 Cuidados de Enfermería:
- Tomar electrocardiograma
- BH (cuidado con líquidos que se administran porque podemos congestionar al paciente
y causarle edema pulmonar agudo)
- Toma de rayos para ver cardiomegalia, taponamiento.
- Adm. ATB si es de foco infeccioso.
Gasto cardiaco puedo estar normal, alto o bajo, lo que lo diferencia es que hay una
obstrucción física.
A: Igual que en todas.
B: Taquipneico
C: Pulsos periféricos muy palpables, hasta se puede ver como late. Llene capilar breve o
prolongado, la piel estará caliente, pálida, acortamiento entre la diferencia de las dos
presiones (shock frío). Tiene petequias (alteración de la coagulación)
Cambio en el nivel de consciencia, extremidades más frías que el tronco.
Podemos encontrar pacientes que cursen con fiebre o con hipotermia, la sangre puede estar
detenida.
Problema de distribución de volumen, distribución incorrecta de volumen sanguíneo con
perfusión inadecuada a los órganos y tejidos. Comunes: Séptico, anafiláctico, y neurogénico.
Shock distributivo de tipo anafiláctico  inflamación sistémica que va obstruir la vía aérea y
causar la muerte no por el volumen.
-Shock Séptico: Hay un aumento o disminución de la Resistencia vascular sistémica (RVC),
T° >38°C, o <36°C, linfocitos >12.000 o 14.000 por la sepsis. Hay que determinar el agente
gram + i – para identificar antibióticos, gram – son más peligrosos porque botan toxinas.
Venas y arterias en compensación contraídas y cuando no hay una compensación
vasodilatación generalizada. Piel caliente, fiebre. Presentan petequias (alteración en la
coagulación)
La mayoría de los shock en su fase compensatoria RVP AUMENTADA, en fase
desencadenantes están HIPOTENSOS.
Señora maría está en la fase compensatoria, sigue estando taquicardica y polipneica.
Aumento de RVP piel en extremidades más heladas, llena capilar aumentado en el tiempo,
pulsos pocos palpables.

7
El shock séptico causa aumento de la permeabilidad de la membrana, pierdo agua del intra
al extra  deshidratación  hipovolemia (en los otros hay una perdida directa de sangre.)
Además hay una hipovolemia porque hay una acumulación de sangre en los lechos
vasculares (hipovolemia relativa)
-Shock Anafiláctico: Hiperreacción a un agente externo. Reacción alérgica SISTÉMICA, hay
una vasodilatación y venodilatación a nivel arterial  hipotensión. Por la reacción se causa
el EDEMA (aumenta la permeabilidad de la membrana). Además, hay una vasoconstricción
a nivel PULMONAR (dificultad respiratoria)
Causas: Alimentos, medicamentos, insectos, plantas, alergia al latex.
A corto tiempo el mayor problema es la broncoconstricción y edema porque se obstruye la
vía aérea, aumentan de tamaño el volumen de las paredes de la vía aérea alta (tráquea,
laringe). Por lo tanto, un niño puede presentar estridor laríngeo, ruidos de dificultad
respiratoria.
-Pre-carga: disminuida por la vasodilatación.
-Contractilidad: Variable
-Pos-carga: Variable, depende del lugar, en el ventrículo izquierdo la poscarga esta
disminuida y en el ventrículo derecho la poscarga está aumentada. Por que como hay una
vasoconstricción pulmonar va a tener que aplicar más fuerza.
La vasoconstricción pulmonar aumenta considerablemente la poscarga del ventrículo D°, si
esta el pulmón vasocontraido se necesita mas fuerza para llevar la sangre para atrás. Puede
reducir el flujo sanguíneo pulmonar, el retorno venoso pulmonar y la precarga del ventrículo
izq con la consiguiente disminución del gasto cardiaco. La muerte puede sobrevenir de
inmediato, en el caso del niño puede desarrollar síntomas agudos que suelen empezar entre
los 5 y los 10 minutos de exposición.
Se produce un ANGIOEDEMA  causa  obstrucción parcial o total de la vía aérea. (Vía
aérea alta)
Hipotensión: Produce vasodilatación, hipovolemia y GC disminuido.
Hipovolemia relativa  produce  pérdida de volumen absoluto del escape capilar (sangre
estancada)
*Sepsis causa alteración de los factores de coagulación.
Shock cardiogénico
Actividades:
Paciente en UCI, lo ve el cardiólogo, se realiza Ecocardiograma Transesofágico, prótesis de
válvula
Se trata patología que la causa, la causa primaria. Ej. Paciente padece de endocarditis
bacteriana, se debe tratar sí o sí.
Shock cardiogénico: Es el resultado de una perfusión tisular inadecuada asociada a una
función miocárdica deficiente (disfunción)
Todos tienen una alteración de oxigenación tisular.
Pueden ser: cardiopatías congénitas miocarditis (inflamación del músculo cardiaco),
miocardiopatías, arritmias, sepsis, intoxicación o toxicidad por fármacos y lesión miocárdica.

8
Podemos encontrar:
-Taquicardia acusada (aumento de la FC, el Vizq no alcanza a llenarse los suficiente para
sacar toda esa sangre, por lo tanto el volumen de sangre que sale del corazón es menor)
-Alta resistencia vascular periférica
-Gasto cardiaco disminuido (porque corazón no es capaz de bombear lo que nosotros
necesitamos).
- Precarga es variable porque yo no tengo una deficiencia de volumen, porque en este shock
lo que no está funcionando es la BOMBA. (Precarga: es la carga o volumen que distiende el
VIzq o D° antes de iniciarse el proceso de contracción o sístole, cantidad de sangre que VIz
o D° debe bombear en cada latido) *Presión que distiende al ventrículo del corazón.
- Contractibilidad esta disminuida porque el corazón no tiene la fuerza suficiente para
bombear.
-Poscarga aumentada, hay más resistencia del corazón (poscarga resistencia a la eyección
ventricular, cuando ese esta aumentada el corazón tiene más dificultad para impulsar la
sangre y en consecuencia disminuye el volumen sistólico y permanece más cantidad de
sangre en el ventrículo cuando termina la fase de contracción o sistole)
-El aumento compensatorio de la resistencia vascular periférica para redirigir la sangre a los
tejidos esplanicos y periférico al corazón y cerebro, es decir, RVP aumentada para que la
sangre se redistribuya de nuevo en el cuerpo)
-Aumento en el tono venoso
-Disminución del flujo sanguíneo renal por lo tanto se puede desarrollar una insuficiencia
renal aguda, (oliguria).
En cuadro:
A: Vía aérea estaba bien
B: ruidos: crépitos por la congestión pulmonar  edema.
C: Taquicardia con signos de ICC como ingurgitación yugular, hepatomegalia. Paciente con
cardiopatía congénita puede tener cianosis.
Cambios de consciencia, piel fría, livideces.