GINECOLOGÍA: C​ A.

DE CUELLO UTERINO
(Dr. Marcano)

Para comprender el proceso fisiopatológico de lesiones pre-invasivas que pueden desarrollar el

cáncer de cuello uterino:

- En 2015 en el mundo hubo 526.000 casos de cáncer de cuello uterino.

- Y 270.000 morirán según las estadísticas.
- En países del tercer mundo 377.000 son diagnosticados con esta patología, tomando en
cuenta que en estos países hay oportunidad de diagnóstico. Como lo es la prueba de
Papanicolaou anualmente.
Se hace la citología en base líquida y la muestra se coloca en una lámina para su posterior análisis
microscópico.
Cuando evaluamos el cuello uterino es una unidad estática, se descama, se erosiona, tiene las
mismas características de la piel.

El cuello uterino pasa por una serie de ciclos, por

lo que este es sometido al flujo hormonal
permanente todos los meses. Además de los
distintos cambios hormonales, se ve afectado
directamente por los distintos productos de hoy en
día como los tampones y el uso del tabaco.

Imagen de cuello uterino: 1 cuello aparentemente

sano, se observa el moco totalmente cristalino.

Cuando se forma una cicatriz en el cuello siempre

queda una marca, esta se torna de color
blanquecina y va cambiando de tono hasta
mejorar el tapizado del tejido.

¿Que pasa cuando hay una cicatrización anormal?

se observan manchas blancas que se llaman leucoplasia, otras que se llaman mosaico (​No
constituye una lesión en sí, sino es sólo la representación de una anormalidad en la mucosa del
cuello uterino y su origen deberá ser analizado por la biopsia y el estudio histopatológico. El
mosaico puede estar manifestando desde una
alteración en la conformación normal de epitelio
hasta una infección por el virus del VPH o una
lesión premaligna o cancerosa​) se dividen en
dos: ​Mosaico regular y el mosaico
irregular​, el mosaico regular todavía se puede
presentar en fase de regeneración pero el
mosaico irregular es por una regeneración
anormal.

Se le agrega lo que vemos en la práctica con la

colposcopia (​Exploración o examen visual del
conducto vaginal y del cuello del útero mediante
un aparato óptico que amplifica las imágenes.​)
la vascularización del cuello, normalmente se parece a las raíces de un árbol armónicamente.

Aquí vemos unas imágenes totalmente recargadas, el más típico es el mosaico el otro son los
punteados, aquí vemos una imagen de puros punteados, rodeando a los vasos sanguíneos. Y por
último, se establece lo que se llama los complejos colcóspicos, serían ​leucoplasia​, ​mosaico​,
vasos atípicos y ya cuando se tiene esto, estamos en una lesión que es lo que llamamos
nosotros los ​LIE​, o sea las lesiones de bajo grado o lesiones de más alto grado. Que en patología,
si bien se expresan desde el punto de vista clínico, desde el punto de vista patológico todavía se
siguen tratando como N ​ IC I, NIC II o NIC III​, según sus características patológicas.
¿Dónde está la importancia de esto? La importancia es de dónde se establece la lesión, en la unión
escamo-columnar, porque es la zona donde se va a dar esa regeneración, el concepto de
regenerar el tejido, tiene la particularidad de tener una debilidad, que se da porque en un
momento determinado, las células de reserva están saliendo a la unión escamo-columnar a tratar
de tapar un hueco, si esto que está ocurriendo se da desde el punto de vista ​normal (puede ser
una noxa), entonces puede ser una reparación normal. Pero si esta noxa ​persiste​, allí es donde
llega el VPH y se instaura en ese hueco y se crea una lesión deforme. Entonces de ahí la
importancia cuando se hace colposcopia o cuando se visualiza el cuello, de ​visualizar las regiones
de cara interna a la unión escamo-columnar.
En estos momentos, por lo menos las lesiones de bajo grado, el concepto está encaminado hacia
observar... (no se entiende) ...más peligrosa del VPH, es más peligrosa porque tiene las
características para diferentes personas que en este momento el virus se dispersa y el límite, nada
más por analogía, miren todas las tapas que tenemos aquí, en cambio miren lo que tengo aquí, es
muy simple pensar que es mucho más larga en un tejido que está correcto en su transformación,
que yo me implante (como un virus) en una zona donde ya tengo simple mutación.
A esto hay que sumarle un elemento que es muy
importante, y es por lo cual se considera como un factor
de riesgo, que es el ​inicio de las relaciones sexuales
en temprana edad​, ¿por qué? Mientras está más joven
(la unión escamo-columnar), está mucho más expuesta,
lo cual va posteriormente a tratar de introducirse un
poco más cuando se llega a la pubertad, y ya cuando se
es una mujer adulta, esa unión se encuentra más o
menos aquí y se considera un cambio permanente. Lo
mismo pasa en la mujer menopáusica, y es donde
debemos tener más cuidado, porque está unión
escamo-columnar ya se metió hacia arriba y entonces yo
no voy a ver las lesiones si sólo veo el cuello desde
afuera. Ahí es donde la citología debe ser muy precisa y se debe hacer un buen cepillado de esa
zona para poder diagnosticar.
¿Y qué pasa con esto? Es importante darnos cuenta de que la mujer, cuando le llega la
menopausia, disminuye su vida sexual y su evaluación ginecológica y resulta que estos virus son
de crecimiento lento, aunque cuando hay todos los cofactores avanza rápido, pero normalmente es
un virus que tarda mucho en crear una lesión por las mismas características de lo que vamos a
hablar hoy.
Entonces, sobre una señora que atendimos una
vez durante una práctica, ella tenía una
metaplasia, sabemos que es un proceso
completamente normal y se llama escamosa
porque va a pasar de las células cúbicas (células
de reserva) a un epitelio poliestratificado plano,
entonces vamos a poder ver todos esos cambios
en la célula y esa reparación nunca va a ser
perfecta, nunca un cuello que tuvo una lesión va
a ser normal, va a tener algunas lesiones que nos
van a decir que allí hubo una infección crónica
permanente que se estableció y fue reparada.
Entonces, que pasa cuando la metaplasia
escamosa está ahí? Si ella tiene estos factores
(virus oncógenos, factores ambientales,
condicionamiento genético) va a conseguir la oportunidad de que esta inmadura, se establezca un
NIC II y esa persona empiece a darme un LIE de bajo grado, LIE de alto grado, carcinoma in situ.
En cambio, si no hay ninguna noxa, esto no existe, va a haber un proceso de regeneración normal
y hará una reparación normal, no va a ser perfecta, pero no va a tener ninguna aparición
oncogénica.
Factores ambientales:
- Lesión persistente.
- Carga viral: Igual que en el VIH, mientras más carga viral tengamos, más posibilidades
tendremos de tener una infección. Si la infección es repetida, pues mayor posibilidades
tendremos de que el virus se asiente.
- Tenemos que a un epitelio poliestratificado plano, la pavimentación que se va a establecer
nunca va a ser normal porque las lesiones que se van a tener un cuello, será normal dentro
de los parámetros normales pero va a tener alguna lesión o infección permanente, si la
metaplasia escamosa es de cuello uterino, hay un reemplazo fisiológico de epitelio cilíndrico
a epitelio escamoso neoformado y si tiene esos factores de ambiente, virus o factores
genéticos vamos a dar la oportunidad que esa célula inmadura esas mitonas haya una
mitosis persistente llevando posteriormente a un cáncer, en cambio si no hay ningún factor
va a ver una recuperación normal no es perfecta pero no tendrá ninguna proyección desde
el punto de vista oncogénico.

Factores de riesgo:
● Infección por VPH.
● Infección persistente y carga viral (mientras mas carga viral mas posibilidad de tener
infección mayor posibilidad).
● Ecología del ambiente.
 ● Estado inmunológico (ejemplo, px que tiene sida).
● Micronutrientes.
● Topografía de la lesión.
● Habito tabáquico.
● Uso de anticonceptivos orales (poco
común, no todos los anticonceptivos, sólo
algunos, generalmente eso va con las
dosis).

Para poder hacer estudios hay que tener en

cuenta que las células cúbicas son las que más
varían porque tienen un mayor flujo hormonal y
a la hora de tomar una muestra tener en cuenta
que no haya infección, que no haya ninguna
bacteria, que en el portaobjeto la muestra haya
quedado bien, porque si no, a la hora del centrifugado este aparato puede arrojarme un error y
darme un resultado que no deseo o que no es y lo otro hay que tener en mente es que la citología
tiene más negativos que positivos, pero tiene mas falsos negativos que falsos positivos, el hecho
que se repita la citología y que la enfermedad avance lentamente es lo que me da chance de hacer
un diagnóstico preciso, entonces es cuando yo veo que la citología pasada me salió normal, pero
en la que realicé, sí salió una lesión, porque tienen patrón de errores.

Mecanismo para producir en NIC Carcinoma Endocervical

Persiste una infección que es de tipo VPH y es cuando empezamos a sospechar, pero entonces un
pequeño porcentaje con todos los factores de
riesgo lo va a padecer, influirá un factor de riesgo
inmunológico y tiempo de la infección, que
resultará en un bajo porcentaje en ​NIC de bajo
grado. Factores hormonales y genéticos hace que
evolucione a un ​NIC de alto grado que
posteriormente terminará en un cáncer invasivo.

Entonces, la gran mayoría va regresar

espontáneamente la infección, pero si a estos
factores como el riesgo de infección, el factor
inmunológico, el tipo de VPH permite la infección
vamos a empezar a alargarle primero a dar los LIE
de bajo grado, después los LIE de alto grado y
después vamos a llegar al carcinoma invasivo,
ahora ha habido cambios hemos empezado a ver muchachitas muy jóvenes que empezaron su
vida sexual muy temprano que han tenido lesiones de alto grado cuando tienen 20 años lo que
establece la norma de que toda mujer que empiece su vida sexual activa tiene que hacerse
citología ¿Por qué? - Para hacer un despistaje básico igual que a los 36 años si no se ha tocado
ninguna nodularidad en las mamas nosotros mandamos hacer una mamografía ¿por qué? - para
tener una impresión de como esta la paciente.
Entonces más o menos la historia natural va ser
así, vamos a pasar de una menarquia, tenemos la
primera relación sexual, el LIE no lo podemos
eliminar esta ahí nos da un LIE de bajo grado,
luego pasa a un LIE de alto grado y se condensa,
luego el micro invasivo y luego el invasivo.
Ahora estamos viendo casos que se están
haciendo más cortos, pero la historia natural es
esta, es con la que nos vamos a enfrentar.
Entonces vemos aquí como vamos progresando de
los LIE de bajo grado, a las lesiones de carcinoma
insitu a un carcinoma micro-invasor pueden pasar
de 5 - 6 años, y de un carcinoma micro invasor a
un carcinoma invasor pasan mas o menos 2 años,
y el carcinoma oculto es ese que no da ninguna manifestación que principalmente es el carcinoma
endocervical que va crecer hacia adentro no va tener
ninguna manifestación hacia fuera sino hacia adentro
cuyos caso clínicos se van a referir cuando ya tengan
5 o 7 años o sea ya cambia completamente.
Es importante tener en mente que la infección por
VPH se da en esa etapa del cambio, del romance, y
que no tenemos una sexualidad plena o sea no nos
cuidamos, el cuidado no lo hace la mujer el cuidado
es de los dos, porque si bien hay lesiones en el cuello,
en el hombre también el VPH produce cáncer de pene
entonces son los dos y no es terrorismo es
responsabilidad, es tener cuidado y conciencia.
Y fíjate como va disminuyendo progresivamente, por
que se supone que después de que usted tenga una
estabilidad, tiene mas tranquilidad o que si usted uso su sexualidad con responsabilidad esto usted
lo va a obviar, esto nos demuestra eso.
Si bien con las mismas características morfológicas, de la
misma estructura del pene y de la vagina y del cuello
principalmente del cuello, es mucho más frecuente las
cero prevalencias del virus HPV por qué es mucho más
lábil en la mujer que en el hombre.
Un porcentaje de un 16% porque, porque la muestra
está contaminada, hay muchas pacientes que tienen
evidencia de lesión colposcopica de HPV, o clínica de
HPV y no vamos a ver la lesión. Pero fíjense que la
relación un 24% puede llegar hasta tener dos virus, y el
resto puede llegar a tener 3 virus, y 4-5 virus e muy bajo
lo más frecuente es que logremos aislar un solo virus, es igual que cuando hacemos un cultivo de
bacteria usted agarra un paciente con una peritonitis y seguramente ahí tiene muchísimos
gérmenes, pero cuando se cultiva trata de seleccionar el más agresivo igual pasa aquí uno puede
tapar la infección del otro entonces cambia el espectro inmunológico del HPV.
¿Por qué detectamos uno y otros no los
detectamos? Bueno porque este HPV puede hacer
una expresión completa y nos da un condiloma,
que es lo que estamos viendo tenemos una
epidemia de condiloma acuminado espantoso o
puede tener una expresión viral incompleta, no se
ve nada, pero el transcribe, y de ahí nos va pasar
a carcinoma invasivo o nos da esto, o nos da esto.
Cuando la regresión es adecuada y curo, cuando
la respuesta inmune es inadecuada va ver
progresión de la lesión es entonces cuando se
asocia con carcinomas y LIE de bajo grado.
Vemos que pasa aquí cuando tenemos todas
nuestras capas perfectamente estructuradas es
decir mantienen una polaridad normal, o sea las
células de reserva y empiezan a madurar las células a medida que va llegando a la superficie,
cuando se inflama pues se da un proceso inflamatorio en él, pero cuando tenemos una infección
de VPH para que me produzca los ​LIE de bajo grado​, el tercio inferior es el que va a tener
infección.

Cuando tenemos ​LIE de alto grado​, (que es el estadio 2 y el 3). Vamos a ver que el NIC II está
hasta la mitad de celulas alteradas, y ¿cuando digo que tengo una célula alterada?
1. Un coilocito
2. Anisocoria, hay un citoplasma distinto a la continuidad del núcleo o núcleo Hipercromático y
grande
Entonces eso es lo que vamos a ver en este tipo de
células y cuando ya tengo el carcinoma in situ, no
solamente tengo el cáncer si no que las células ya se
cambian, pero con una característica clásica, nunca…
nunca , si la capa basal ha sido traspasada por el
nódulo o por otro, eso es lo clásico. Por eso se llaman
“Lesiones Intraepiteliales (IE)” de bajo y de alto grado,
y hasta el Carcino in situs son lesiones que tienen una
curación del 100%. Hasta en esta etapa yo puedo curar
en un 100% las lesiones. Cuando vaya mas allá la
progresión de las lesiones irá en decadencia según el
estadio 2, 3 o 4.
Entonces, LIE de bajo grado en tercio inferior, tercio medio, los tres tercios y en esta toda la
superficie, y ya en el carcinoma invasivo, que ya veremos una variable que hay, más terapéutica
que… porque sigue siendo cáncer y cáncer es cáncer. Pero fíjense que todas estas lesiones, hasta
aquí son curables en un 100%
Entonces fíjate que en la historia natural que ya la vimos y la progresión que tenemos, tenemos la
posibilidad de lograr curar una paciente en esta etapa. De ahí para adelante todo depende del
comportamiento y la individualidad de cada persona.
Y para que diferencien bien el carcinoma Micro invasor, que todavía tiene una buena respuesta
terapéutica, es lo que consideramos una invasión de más de ​3 mm y no más de ​7mm ​de
extensión horizontal superficial (nunca se les debe olvidar que es un carcinoma Micro invasor con
estas limitaciones)
- 3mm de profundidad y máximo de 7
¿Por qué este paso, es muy importante diagnosticarlo?
Porque los linfáticos y los vasos sanguíneos van a estar aquí (señala lamina) y esto nos
proporciona la posibilidad de que se expanda el tumor por metástasis regional y por metástasis por
vía sanguínea. Por eso es importante diferenciar este tipo de tumores.
Fíjense aquí, aquí tengo una lesión in situ, un Carcinoma Micro invasor fíjense que la membrana
basal está completamente estable, y aquí vemos como se rompió y ya tenemos una lesión que
está traspasando aquí, si yo tengo un linfático aquí o tengo un vaso sanguíneo aquí, la posibilidad
de expansión del tumor es mucho mayor.
La historia natural de los pacientes
Este es un trabajo que me gustó mucho, es muy viejo, no cambia su casuística:
Decían, que el LIE de Bajo Grado (BG) déjenlo solito
porque el 60% (​57%​) no va a progresar, todavía el
organismo es capaz de quitar. Y fíjense que muy baja la
progresión llega al ​1%​. En el LIE de Alto Grado (AG),
esta en comparativa al NIC II y este en comparativa al
NIC III, apenas un 5% y esto casi todo, casi el 55% van
a pasar a lesión.
Que tenemos LIE de Alto Grado, ósea se supone que en
un LIE de AG, un NIC II un NIC III todos van a
progresar.
Y ¿a qué se debe eso? Bueno es lo mismo que pasa en el HIV. ​Mas CD4 regresa​. ​Menos CD4
van a progresar​.
Entonces en que se basa eso, todo tiene una lógica y es esa lógica la que nos maneja en el campo
de la medicina.
Oncogénesis de HPV
El HPV se puede meter en esos genes, dentro del ​E1
al E7​, que son lo que regulan la transformación
celular.
Hay que tener en cuenta que el ​HPV L1 Y L2 son de
envoltura viral, de ahí sacamos la vacuna hasta
ahora.
La mayoría de los Oncogenos son factores de
crecimiento que controlan la división celular, y esta
carga viral empieza a producir mutaciones, en estos
alelos cromosómicos, vamos a tener que van a producir esas mutaciones.
Y tenemos un Gen que se llama ​Gen P53 que es el guardián del genoma humano, y esa fracción
es la que regula la apoptosis celular (¿que es la apoptosis celular? Es que toda célula en mi cuerpo
tiene una edad en la cual muere y debe regenerarse una célula nueva) cuando no se muere esa
célula ella salta a ser una célula anormal
Entonces podemos decir que el HPV luego de 5 mutaciones, no hay apoptosis células, no hay
control mitótico y se produce la NEOPLASIA
Esa es la historia natural, del cáncer de cuello uterino. Tú te metes y le quitas el control a la célula
¿Cáncer que es? es el crecimiento no regulado de las células que deberían haberse muerto y no lo
hacen. Entonces si no hay control no hay
apoptosis y ese oncogén va a alterar la
función normal, si es normal produce
apoptosis, si no produce alteración de la
mitosis y empiezo a ver lo demás, empiezo a
ver Leucoplasia​, ​mosaico, veo una masa, una
mancha y poco a poco se va volviendo mas
compleja pero porque se da eso? Porque
simplemente cada tumor de que necesita? Si
yo estoy creciendo que necesito más?
¨VASOS¨, entonces cuales son las
alteraciones que nosotros vemos? Mosaico, la
leucoplasia, todo eso que vemos son los
vasos. Lo que pasa es que el cuello normalmente es una estructura transparente, pero entonces
que es, lo que le da el color rojo? Los vasos, entonces si yo altero ese fondo van a empezar a
aparecer las leucoplasias, van a aparecer mosaicos, van a aparecer los punteados. Yo no lo
entendía hasta que un dia me explicaron que el color del cuello era debido a la presencia de vasos,
eso es lo que ud esta viendo y ese dia entendí el significado de lo que era hacer colposcopia yo lo
que estoy explorando es vasos, entonces cuando uno se pone a hacer con luz verde es buscar
para ver que tal están los vasos, si los vasos son normales no debería haber ninguna lesión porque
eso es lo que yo voy a ver.
Sigue el ​índice de apoptosis, como se mueren las
células? Un índice normal es de 3,5 pero cuando tienen
un carcinoma 0,4 si es un LIE de bajo grado 4,8 pero un
LIE de alto grado es de 1.4 quiere decir que estas que
son casi la normalidad (creo que se refiere a LIEBG) van
a regresar en cambio las otras no van a regresar, como
les dije y les vuelvo a mencionar hay algunos autores
que mencionan que casi el 90% de ​patologías ( no se
entiende bien) fuera del ‘’terrorismo’’ se asocia a lesiones
del VPH

¿Cuál es el valor de la tipificación viral?

1. El 8% de las infecciones por HPV son de alto grado

2. El test de HPV tiene un valor predictivo positivo
mucho mas importante que la citología pero la
utilización de las 2 aumenta las posibilidades de dar
un buen diagnostico. Pero también me sirve si
administro tratamiento a una paciente con VPH y la
paciente yo le hice exploración y biopsia y luego al
tiempo la vuelvo a hacer y eso me habla y me dice si
la paciente se recupero o no se recupero?

ANÉCDOTA: Cosas que le pasan a uno, uno no

puede decir que eliminó el VPH, el VPH esta ahí, está
latente o se re-infectó o el px no ha programado su
respuesta inmunológica de forma adecuada para
responder ante el VPH. Tenía una paciente que hace
15 años tuvo una lesión por VPH y cuando vuelve (por
otra lesión) le pregunto, ¿que paso? O se inyecto mal
la inmunoterapia o tenia el VPH latente allí y volvió a
aflorar.

Entonces que tratamos? El virus: ​No hay ningún

antiviral que trate el VPH​. Nosotros tratamos es ​LA LESIÓN​.

¿Que pasa con las vacunas?

Yo creo que las vacunas no van a ser la solución, la solución va

a ser una conducta sexual responsable. Igual cuando me
preguntan si estoy de acuerdo con el aborto? Yo diría que no,
solamente en los casos muy claros en los cuales hay una
anormalidad y la voluntad de la mujer no esté involucrada en el
hecho, porque no es lo mismo solucionarle una noche de farra
a alguien que irresponsablemente quedo embarazada, eso a mi no me entra, no me parece ético.

Las vacunas van a ser una solución porque si yo agarro a todos los muchachitos de 12 y 13 años y
los vacuno, la posibilidad de que ellos vayan creando la inmunidad y esto ayuda a disminuir las
tasas pero resulta que la vacuna no es barata, es accesible solo para algunos países de Europa,
EEUU y Canadá, pero de ahí para abajo monte y culebra con la gente, entonces ahí está la
importancia de la responsabilidad sexual. Algo importante del mundo es que se ha logrado una
disminución del HIV con la repartición de preservativos por el aire, escuelas y todos lados logrando
disminuir el 25% de una pandemia, eso es MUCHO, por eso es que yo cambio la vacuna por una
sexualidad responsable.

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