Alumno: Barrera Vásquez Jhosvin

HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : Aparente regular estado gravedad

Edad Aparente : 90 años
Fascie dolorsa
Signos destacados : Ictericia
Masa en CSD

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Fausta P. V.
b. Edad: 91 años.
c. Fecha de Nacimiento: 15/03/27
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil: viuda
h. Grado de Instrucción: primaria
i. Ocupación: ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: tacabamba
k. Procedencia: tacabamba
l. Fecha de Realización de la HC: 18/05/2018
m. Fecha de Ingreso al H: 13/03/18
n. Dirección: Caseria vilcasit S/N
o. Persona Responsable: Rosy B. M.
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Dolor abdominal
b. Tiempo de Enfermedad: 2 meses
c. Forma de Inicio: insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
- Ictericia
 - Dolor en cuadrante superior derecho
- Masa abdominal CSD
- Coluria
- Acolia
- Prurito generalisado
- Baja ponderal

f. Relato Cronológico
Paciente mujer de 91 años procedente de tacabamba que ingresa por el servicio de
emergencia por dolor abdominal
2 meses a.i presentar dolor en cuadrante superior derecho tipo sordo y masa palbable
en CSD
3 semanas a.i presenta coloración amarillenta en piel y escleras y prurito
generalizado, cuadro progresa a ictericia por lo cual acuden a un médico particular, el
cual da un diagnostico presuntivo de NM de páncreas y NM vesícula
g. Funciones Biológicas
 Apetito: disminuido
 Sed: disminuida
 Sueño: Disminuido
 Diuresis: disminuida
 Deposiciones: Normal (1vez a día), deposiciones sólidas, no sanguinolentas,
no esteatorrea.
 Variación Ponderal: Si, a perdido 13 kilos

ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores: Tacabamna

 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Ama de casa
 Vivienda: adobe
 Servicios: Cuenta con luz, agua, desagüe y alcantarillado.
 Crianza de Animales: si
 Vestimenta: Adecuada para la estación.
 Alimentación: Variada en grasas, glúcidos, y proteínas.
 Hábitos nocivos: No
FISIOLÓGICOS
  Desarrollo Físico: Nacimiento normal a término, crecimiento normal
 Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con
normalidad.

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Todas
 Enfermedades Eruptivas: no
 Enfermedad de Transmisión Sexual: No
 Alergia a Medicamentos: no
 Antecedentes de Enfermedades: niega
 Traumatismos: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Niega.
 Hospitalizaciones Previas: niega
 Medicación Actual: -
 Transfusiones: SI

3.2. FAMILIARES
• Padre: Sin antecedentes de enfermedades
• Madre: sin antecedentes de enfermedades
• Hermanos: hermana con cáncer cervical.
III. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura: No evaluado
 Presión Arterial: 120/70 mmHg.
 Frecuencia de Pulso: 60 puls /min.
 Frecuencia Respiratoria: 18 resp /min.
 Peso: -
 Talla: 1.5 mts
 Orina: Si
 Sat.O2: 96%
b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: Aparente regular estado de gravedad
 Tipo Constitucional: Ectomorfo
 Estado de Nutrición: Adecuada
 Estado de Hidratación: Adecuada
 Ventilación: Espontánea
 Fascie: icteria, dolorosa
  Estado de Conciencia: Despierta, orientada parcialmente
 Actitud: Poco colaboradora
 Soporte: -

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Ictericia ++/+++
Escleras : Ictericas ++/+++
Uñas : Normales, sin lesiones, sin cambios de coloro, llenado
capilar adecuado.
Folículo piloso : Buena implantación

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Poco y distribución simetrica

e. SISTEMA LINFÁTICO
Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios supraclaviculares
(- )
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
 Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabello de textura fina
Cara
 Simétrica con movimientos normales
Ojos
 No protrusión ocular, movimientos adecuados.
 Cejas: Poca cantidad, sin escamosidades de piel subyacente
 Párpados: Pestañas en cantidad adecuada, cortas con orientación normal.
 Escleróticas:Ictéricas ++/+++. No hemorragias.
 Conjuntivas: inctericas (++/+++)
 Córnea: Sin alteraciones.
 Cristalino: Sin alteraciones
 Pupilas: Normales, fotoreactivas a la luz y a la acomodación
Nariz
 Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
 Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada
 Senos paranasales: Frontales digitopresión (-)
Maxilares digitopresión (-)
 Etmoidales digito presión (-)
Oídos
 Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.
Boca y garganta
 Mucosa oral seca, labios sin ulceraciones. Lengua seca, grande y con motilidad
normal, sin desviación.
 Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.

II. CUELLO:
Cuello : Redondo, largo, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : no aumentada de tamaño, no nódulos, no soplos
Tráquea : No desviación.
Vasos : No ingurgitación yugular

III. TÓRAX Y PULMONES.

Inspección : Tórax simétrico diámetro a predominio transverso.
Respiración espontanea, Rítmica de amplitud
normal, respiración torácica
Palpación : Vibraciones vocales conservadas.
Percusión : Sonoridad conservada en ambos HT.
Auscultación : Murmullo vesicular normal en ápices pulmonares.

IV. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular. No se evidencia choque
de punta.
Palpación : no vibraciones. Pulsos periféricos de amplitud y
ritmo conservados, simétricos.
Percusión : Matidez cardiaca conservada
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad tono y
frecuencia conservados. No se auscultan soplos

V. ABDOMEN
Inspección : Abdomen excavado, no presenta circulación
colateral, no defectos de pared, cicatriz umbilical
 presente y no edema de pared, piel ictérica
Auscultación : RHA presentes
Percusión : Matidez en hepática y timpanismo en vísceras
presente.
Palpación : Abdomen blando/depresible doloroso a la palpación
superficial, no se palpan defectos de pared.
Palpación profunda de una masa dolorosa en CSD
móvil no adherida a plexos profundos y de bordes
regulares. Signo de Murphy (-)
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : Negativos
Puntos Renouretereales :
Superiores : Derecho (-) izquierdo(-)
Medios : Derecho (-) izquierdo(-)

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspección : Paciente Sedestacion, sin desviación del cuerpo, ni
plejia de miembros
Palpación : Musculo con trofismo conservado
Movilidad Articular : Sin alteraciones.
Resto de Articulaciones : No dolorosas a la palpación, no signos de flogosis,
no tumefacción, no deformación.

VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia: Paciente despierto, orientado parcialmente

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

 Lenguaje: Conservado
 Memoria: Conservado
 Juicio y Razonamiento: Conservado
 Praxia : Conservado

C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)
 Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
 Coordinación axial: conservada
 Coordinación segmentaria: conservada
 Marcha: no evaluada
  ROT: no evaluado

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial: Conservada
 Profunda: conservada.

E. SIGNOS MENÍNGEOS: Ausentes

F. -SIGNOS PIRAMIDALES: Babinski (-), sincinesias y clonus (-), Hipertonía muscular (-
)
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: Movimientos involuntarios ausentes

H.- PARES CRANEALES:

 I Par: No evaluado.
 II Par: Agudeza Visual normal, campimetría y visión de colores conservados.
 III, IV y VI Pares: Motilidad ocular normal
 Reflejo Fotomotor: Presente
 Reflejo Consensual: Presente
 Reflejo de Acomodación: Presente
 V Par:
 Reflejo Corneal: Presente
 Sensibilidad: Presente
Motora: Conservado.
 VII Par: Sensibilidad de cara normal y simétrica superior e inferior
 VIII Par:
 P. Auditiva Audición Conservada. No tinitus. P. Weber y Rinne no realizada
 P. Vestibular  Prueba Índices Normal– P. Romberg normal.
P. Calóricas no realizadas
 IX y X Pares:
 Reflejo Nauseoso Conservado.
 Deglución conservada
 Sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua conservada.
 XI Par: Fuerza muscular de esternocleidomastoideos y trapecios conservados.
 XII Par: Lengua con movilidad y fuerza conservada, nos desviaciones.

IV. DATOS BASICOS.

 Paciente mujer 91 años

 Ictericia
 Dolor en cuadrante superior derecho
  Masa abdominal CSD
 Coluria
 Acolia
 Prurito generalisado
 Baja ponderal

6.1 PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

- síndrome constitucional

- síndrome ictérico

-Masa en CSD

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

- Ictericia obstructiva

C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

- NM de cabeza de páncreas

I. PLAN DIAGNOSTICO

II. PLAN TERAPÉUTICO