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TRACCIONES
Técnica terapéutica ya descrita por Hipócrates en el siglo V a.C., de cuyos trabajos se hicieron
eco Asclepíades y Galeno en el siglo II d.C., proponiéndola en la escoliosis. Los cordobeses
Avicena y Albucasis, en el siglo XI, continuaron recomendándola en desviaciones del eje de la
columna vertebral, fracturas y algias. La influencia clásica se extiende hasta el Renacimiento en
numerosos tratados clínicos y descripciones gráfcas (fg. 4.1). En todas las épocas, numerosos
médicos se han interesado por ella, entre los que destacan Ambroise Paré, en el siglo XVI, y
Cyriax, como el “redescubridor” y actualizador a partir de 1950.
Concepto
La tracción terapéutica es la «aplicación de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los
tejidos, separar las superfcies articulares o fragmentos óseos». Se trata de una fuerza aplicada
esencialmente perpendicular a las carillas articulares y secundariamente paralela al eje de las
palancas óseas o del segmento corporal traccionado.
Principios y objetivos
Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desórdenes
dolorosos, las deformidades y la pérdida del arco articular, especialmente de la columna
vertebral. Esta técnica se encuentra sometida a discusión, consecuencia de diversos factores:
6) Discordancia clinicorradiológica.
Desde el punto de vista fsiopatológico, se ha diferenciado entre el efecto descompresión,
generado por la tracción en la interlínea articular, lo que alivia la sintomatología, pero con
separación virtual no observable por medios diagnósticos, y el efecto decoaptación, generado
por una fuerza de tracción de mayor intensidad, que genera separación real y objetivable,
como en el caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca «elongación», secundaria a
una fuerza de solicitación tractora, es decir, un aumento de su longitud.
A pesar del escepticismo sobre la efcacia postracción y de las opiniones negativas, como la de
Weimbergen: «irracional, contraproducente, no fsiológica y traumática» (su trabajo adolece de
defectos de forma y de fondo en la recopilación de datos serios), deben analizarse las
conclusiones establecidas por gran número de estudios de carácter anatómico-experimental:
5.Las vías nerviosas de la nocicepción son estimuladas -cabe suponer que se bloquea la señal
dolorosa según la teoría del gate control por los numerosos mecanorreceptores de los
músculos, tendones, ligamentos intervertebrales y cápsula articular, pero hasta el presente
no se ha demostrado.
Clasificación
Según el agente motor de la solicitación, las tracciones articulares se dividen en: activas (el
propio paciente es agente motor, autotracciones), de carácter manual o mediante sistemas
intermediarios mecanoterápicos sencillos, y pasivas (el agente motor es alguien o algo exterior
al paciente).
Asimismo, se han clasifcado las tracciones vertebrales según la posición adoptada por el
paciente en métodos de pie, en decúbito supino, en decúbito prono, sentado, en plano
inclinado y en posición invertida.
Según el tiempo de aplicación de la fuerza durante la sesión, las tracciones se dividen en (fg.
4.2): fjas (máximas al inicio y progresivamente decrecientes), continuas (constantes en la carga,
generalmente baja, y de larga aplicación, 20-40 h), discontinuas o sostenidas (con pendiente de
establecimiento incremental, tiempo de mantenimiento de la carga y progresiva descarga, con
duración total entre 20 y 60 minutos). Como consecuencia del empleo de máquinas
electromecánicas de tracción, se ha añadido la forma intermitente (con tiempos breves de carga
incremental seguidos de períodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta
cero del peso; existen diversas combinaciones de aplicación) e intermitente-pulsada (períodos
de segundos de duración con altas cargas, seguidos de tiempos breves de descarga total; forma
«en acordeón»).
Finalmente debemos indicar que las tracciones vertebrales pueden aplicarse empleando
diversidad de materiales y medios, que pueden clasifcarse. En principio, se precisará un sistema
generador de la fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa autoactiva de Cotrel) o
pesos por medio de cables y poleas, máquinas electromecánicas programables, efecto
neumático (aparato portátil de Kuhlman) y la gravedad en el plano inclinado. Según las cinchas
para las fjaciones, existen diversas variedades, tanto en tracción cervical como lumbar. En
función del medio, se han empleado innumerables «mesas y sillones de tracción» por parte de
autores de todos los tiempos y debe destacarse la posibilidad de la tracción en piscina.
Tracción cervical
Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del
arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos históricos
confrman que se precisa una carga mínima de 4-5 kg para contrabalancear el peso de la cabeza.
El enderezamiento de la columna1 cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas
de 10 a 30 kg se evidencian separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Concretamente, con 12
kg se han producido separaciones de 2 mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 y
C6-C7. Con la aplicación de esta gama de intensidad de la fuerza, generalmente se produce el
alivio de la sintomatología dolorosa, confrmada radiológicamente con un incremento del
foramen intervertebral en posiciones oblicuas. Judovich informa de elongaciones en conjunto
de la columna cervical de entre 3 y 14 mm, con cargas del orden de 20 a 22 kg, con
agrandamiento máximo del espacio intervertebral.
TÉCNICA DE APLICACIÓN
2. Posición del paciente: debe responder a los imperativos de comodidad, seguridad y efcacia
de la técnica. Puede ejecutarse con los medios siguientes:
a) Con el paciente sentado, con fjaciones corporales y con tracción al eje o con flexión de 60
grados del cuello, pero esta postura ha demostrado menor relajación muscular que la de
decúbito, Es de elección, no obstante, en sistemas de autotracción, dosifcados y aplicados
por el paciente mediante sistemas sencillos instrumentales de poleas, en uso domiciliario.
b) Aparato portátil de Kuhlman: un arnés clásico tracciona al eje la columna cervical hasta un
bastidor que es impulsado verticalmente por dos cilindros neumáticos apoyados en un
arnés sobre los hombros y el tronco. Puede generar hasta 20 kg de fuerza y se aplica al
paciente de pie o sentado.
c) El plano inclinado (fg. 4.6) es un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o ca milla
rígida cuyo ángulo de inclinación, respecto de la horizontal, puede ser modifcado a
demanda. En él, la fuerza tractora es función del ángulo de inclinación α, tal que F
P sen , donde P es el peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la acción
distractora. Hay que destacar que con una inclinación de 30 grados, F será igual al 50% del
peso del cuerpo. El paciente se sitúa en decúbito dorsal sujeto por un arnés cervical. Esta
técnica genera tracción cervical, así como de todo el raquis; el rozamiento puede constituir
del 30 al 40% de la fuerza de tracción.
3. Orientación del raquis cervical: se recomienda realizar un test previo de tracción manual para
evaluar la posición en la cual el paciente se encuentra cómodo. Fue Crue, en 1957, el
primero en sugerir que la posición idónea era una flexión de 20º , basándose en que así se
aumentaban los agujeros de conjunción. Colachis y Strhom, en 1965, preconizan entre los
30 y 35 grados de flexión, basándose en estudios radiográfcos. Deets, en 1977, propone
450. El debate no se ha cerrado: en 1980, Delacerda evidencia incremento de la actividad
electromiográfca del músculo trapecio para ángulos de flexión de 10 a 35 0, y sugiere que
con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala tolerancia de la técnica. Se
ha informado que ángulos de flexión de entré 20 y 25 0 permiten tolerar altas cargas y
atenuar la aparición de vértigo y náuseas. En 1992, Wong propone que para generar
distracción en el segmento anterior se traccione a 30 0 de flexión, pero, con el fn de distraer
el segmento posterior, se sugiere la tracción axial o neutra. Lecocq, en 1995, propone como
aproximación general una gama de 10-20 o de flexión con test manual inicial. Se recomienda
un cojín de apoyo bajo la nuca.
Los espacios intervertebrales más decoaptados son el C6-C7 posterior y el C4-C5 en el arco
anterior; en el C7-D1 es donde menos se percibe la distracción. Este efecto se mantiene durante
20 minutos tras cesar la tracción. A partir de los 10-15 kg, la generalidad de los individuos
mejora. La duración media de las sesiones es de 15-30 minutos, sometidos a la máxima según la
cual cuanto mayor sea la carga, más breve ha de ser la aplicación. Se han aplicado protocolos
de horas con bajas cargas.
Las sesiones oscilarán entre 6 y 15 (las radiculalgias precisan el doble de sesiones que las
raquialgias), a un ritmo inicial diario (asociado a la agudeza de la clínica); y posteriormente se
realizarán tres días a la semana durante dos a tres semanas.
Tracción lumbar
Las cargas aplicadas en piezas anatómicas de columna dorsolumbar responden con separación
intervertebral de 1,5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector D11-D12 con 200 kg.
Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 kg se borra la lordosis,
con 10-30 kg se genera espacio interlinear de 1.5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm,
asociándose los fenómenos de regeneración y aspiración del disco, confrmados in vivo
radiológicamente por Seze, Dijan y Levernieux. Estos autores evalúan la fuerza necesaria para
superar el rozamiento de la mesa en 175 kg , 10 kg para traccionar ligamentos y 145 kg para
traccionar los músculos, de este modo se obtienen separaciones de 1,5 mm, describiendo el
«fenómeno de la vida» intradiscal. Masturzzo confrma los datos con resultados de distracción
de 1 mm en discos sanos y de 2 mm en discos con degeneración artrósica, empleando cargas de
100 kg. Estudios de proyección estiman en 400 kg la carga necesaria para la ruptura en columna
lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los 30 mm. Trabajos recientes bajo control de
escáner por TAC muestran retracción de las hernias discales. La mayor parte de los autores
confrma que cargas de 35 kg son efcaces y toleradas, aunque la mayoría de los pacientes
mejora clínicamente con cargas inferiores. La duración de la elongación postracción es de
alrededor de 30 minutos.
En estudios abiertos, los resultados son prometedores, con mejorías de cuadros catalogados
como «lumbalgias» en el 75-90% de los casos. En cuadros de lumbalgia crónica, se reduce al
65% —para otros autores se sitúa en el 85%—, sin olvidar que algunos estudios indican la
inefcacia de la técnica si la lumbalgia es de duración superior a los 6 meses. Si se confrma
artrosis apofsaria posterior asociada con hiperlordosis, se esperan mejorías en el 55% de las
situaciones. El 65% de mejoría se da en lumbalgias asociadas con espondilolistesis. Los
resultados son buenos en el 60-75% de los casos de lumborradiculalgias. Si se asocian con un
canal neural reducido, mejoran en el 43-77%.
En los estudios controlados referentes a lumbalgias y ciáticas por hernia discal objetivada o no,
algunos de ellos muestran efcacia de la tracción y superioridad estadísticamente signifcativa
respecto a otras técnicas. Pero la mayoría no son concluyentes, con datos en un abanico de
mejoría del 20 al 80% en la valoración del dolor, la movilidad y la funcionalidad.
TÉCNICA DE APLICACIÓN
La tracción invertida es una actualización técnica de una descripción clásica hipocrática, de éxito
fulgurante, pero no demostrado. Consiste en un sistema simple de fjación de los miembros
inferiores, generalmente flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sitúa al
paciente en posición vertical invertida. Su sencillez, discrecionalidad y empleo domiciliario son
claves en su éxito. La dosifcación se basa en el tiempo de aplicación. Son destacables sus
peligros y contraindicaciones.
Finalmente los autores franceses proponen la realización de la tracción en el agua (fg. 4.7),
como medio de baja fricción, ejecutada en bañera o piscina. Se realiza con el agua a
temperatura de 34 0C; el paciente es suspendido y mantenido en la superfcie con una serie de
flotadores, en decúbito dorsal. La rápida decontractura muscular y la relajación general del
paciente permiten emplear cargas muy inferiores a las habituales. Se emplean cargas
progresivas de 4 a 20 kg. La duración es de 30 minutos y 10 más para la descarga y
verticalización en la piscina.
3. Sistema generador de la fuerza de tracción: sistemas de autotracción en mesa de Cotrel;
sistemas mecánicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas
instrumentales motorizados, similares a los empleados en tracción cervical.
Indicaciones
Tracción cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta, que cursa
eventualmente con radiculalgia, hiperalgia, contractura muscular y défcit neurológico. Se han
señalado resultados más pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria. En las
cervicalgias subagudas y crónicas, cuanto más evolucionadas y asociadas con degeneración
espondiloartrósica, más pobres resultados se obtienen.
Contraindicaciones
GENERALES
LUMBARES
CERVICALES
Artrosis temporomandibular. Malformaciones del raquis cervical. Artritis reumática que curse
con inestabilidad ligamentaria o subluxación atlantoaxoidea. Insufciencia arterial
vertebrobasilar o carotídea, sobre todo si no se posiciona el raquis en flexión.
TRACCIÓN DE INVERSIÓN
Peligros y precauciones
Hay que destacar la comunicación de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes en los
que la tracción cervical intermitente, según protocolo habitual, desencadenaba radiculalgia
lumbar, atribuida a tensión de la duramadre (fg. 4,8). Todos ellos eran portadores de patología
congénita, espondiloartrósica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce
que si se presenta esta situación sobrevenida debe interrumpirse la tracción cervical y
contraindicarse formalmente. Se siguió la sistemática de flexión de la columna cervical de 30 0 ;
se consideró que debería valorarse el hecho de que, en esa postura del eje de solicitación, se
incrementaba la tensión de la duramadre posterior del área lumbar, por lo que podría valorarse
que en pacientes con indicación de tracción cervical, portadores de patología de la columna
lumbar, se traccione axialmente.
Excepcionalmente, se han dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras
tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de compresión de
las cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable.
Todos los tipos de tracción pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raquídeo,
durante o después de la tracción, atribuido a insufciente relajación muscular.
Excepcionalmente, en la región lumbar puede agudizarse extraordinariamente el cuadro por
estiramiento excesivo de los ligamentos sacroilíacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la
posibilidad de agravamiento o lesión ligamentosa, musculotendinosa o de la médula espinal,
especialmente en hernias discales medias cervicales.
Las precauciones son un estudio completo clínico y funcional, ejecutado por un especialista en
la patología vertebral y en la técnica de la tracción instrumental, que conduzca a un diagnóstico
preciso para sentar la indicación y, especialmente, para descartar las posibles
contraindicaciones. La aplicación técnica debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con
control clínico tras sesión e interrogatorio y valoración previa a las sesiones sucesivas. El
paciente debe situarse cómodamente, bien fjado, y los tests manuales previos son obligatorios.
La tracción lumbar no debe aplicarse posprandialmente. Las técnicas no supervisadas, como la
autotracción clásica o de inversión, han de ser especialmente prescritas y vigiladas
periódicamente, obligando a un proceso educativo del paciente y restringiendo su uso a
patologías y pacientes concretos.
MANIPULACIONES: CONCEPTO
Las manipulaciones como medida terapéutica han sido utilizadas desde tiempo inmemorial para
aliviar o resolver varios procesos. Como método de tratamiento, han sufrido el rechazo de la
medicina ofcial durante mucho tiempo, quizá porque durante siglos, su utilización ha estado en
manos de médicos no profesionales, charlatanes y curanderos, o quizá porque en América las
realizaban los quiropractores con fnes totalmente comerciales. Lo cierto es que, hoy en día, es
un método terapéutico tomado en consideración por la medicina ofcial y está totalmente
instaurado en Europa, donde existe una serie de reglas para su utilización.
Osteopatía y quiropraxia
El Comité Americano de la Terminología Osteopática nos dice que la osteopatía es una escuela
de medicina basada en la teoría de que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura y la
función están coordinadas. La enfermedad es una perversión de la una y de la otra, mientras
que la terapia es una restauración manipuladora de estas anomalías.
La quiropraxia es un método paralelo que nace casi en la misma época que la osteopatía,
creado por Davis Daniel Palmen (1845-1913). Los principios de la quiropraxia reposan sobre la
teoría de que el hombre es una máquina movida por una fuerza natural denominada Innate
Intelligence, que recorre todo el cuerpo mediante el sistema nervioso. La distribución de este
flujo puede estar perturbada por bloqueos vertebrales, que desempeñan un papel primordial
en la etiología de las enfermedades y representan, incluso, la única causa del
desencadenamiento de las enfermedades.
Situación actual
Las manipulaciones vertebrales fueron introduciéndose en Europa: primero en Francia, con La-
vezzani, después en Gran Bretaña y los países germánicos, y posteriormente de nuevo en
Francia, con Maigne. Podemos afrmar que gracias a Maigne la manipulación se ha convertido
en un arma terapéutica totalmente fable. Poco a poco han ido asociándose tratamientos
clásicos y ciertos procedimientos sencillos, originales o variantes, que han dado lugar a lo que
conocemos como medicina ortopédica y manual. En la actualidad, varias facultades de medicina
francesas otorgan un diploma universitario o interuniversitario de medicina manual.
Definición
Como en toda terapia, se imponen una o varias defniciones, entre las que destacamos las de
Cyriax y Maigne.
Para Maigne, la manipulación es una movilización pasiva forzada, que tiende a llevar los
elementos de una articulación más allá de su juego habitual, hasta el límite de su posible
movilidad anatómica. Nunca debe rebasarse el límite que podría dar origen a una luxación (fg.
4.9).
Puede decirse que es una impulsión breve, seca, única, que debe aplicarse al llegar al límite del
arco pasivo normal de la articulación y —por lo general— se acompaña de un ruido o crujido.
Mecanismo de acción
Fundamentalmente tiene tres tipos de efectos:
b) Efecto neurofsiológico-reflejo.
c) Efecto psicológico.
- Traumatismos:
Fractura.
Luxación.
Esguince.
- Enfermedades inflamatorias:
Espondilitis.
Fase aguda.
Reiter.
- Enfermedades infecciosas.
3.Reglas:
Debe realizarse un examen clínico segmentario hasta detectar el segmento vertebral en su sufri-
miento. Maigne detalla una serie de signos exploratorios, como: presión vertical sobre apófsis
espinosa, presión lateral sobre la espinosa, palpación de macizos articulares posteriores y
presión vertical sobre el ligamento interespinoso.
El resultado se traslada a un diagrama en estrella (fg 4.10). Hemos valorado los seis
movimientos biomecánicos del raquis vertebral: flexión, extensión, inclinación derecha e
izquierda y rotación derecha e izquierda
Para poder manipular, es requisito indispensable la existencia de al menos 3 arcos libres de
movimiento -regla del no dolor-. Realizaremos entonces un -movimiento contrariado-, es decir,
manipularemos hacia el lado que no duele.
- Puesta en posición del paciente y del manipulador para realizar de forma más cómoda la
manipulación.
- Puesta en tensión: las vértebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva, al punto de
máxima amplitud articular.
2. Indirectas: el manipulador utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para actuar
sobre la columna (fg 4.12).
Técnicas:
Osteoporosis.
Exceso de edad.
Indicaciones
Las manipulaciones vertebrales están indicadas, principalmente, en las algias vertebrales
comunes, de naturaleza benigna, de origen mecánico. Se utilizan, por lo tanto, en el tratamiento
de las perturbaciones funcionales de las articulaciones, de la columna vertebral o de las
extremidades, así como en trastornos de las funciones musculares, como contracción,
debilitamiento y desequilibrio muscular. Según la zona que se encuentre afectada, las
indicaciones serán:
1. Región cervical:
— Cervicalgias.
— Cefaleas cervicales.
— Neuralgias cervicobraquiales.
2. Región dorsal:
— Dorsalgias.
3. Región lumbar:
— Lumbalgias.
— Ciática común.
— Cruralgias.
4. Hombro:
— Capsulitis retráctil.
5. Codo:
— Epicondilalgias.
6. Muñeca y mano:
7. Rodillas:
— Bloqueos meniscales.
— Patología de la rótula.
8. Tobillo y pie:
— Bloqueos articulares.
Es importante evitar los posibles accidentes debidos a la manipulación, para lo cual ésta debe
realizarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicación y contraindicación. Obvia
decir que se requiere para ello un manipulador experto y bien formado en este campo. Aun así,
pueden ocurrir accidentes, como:
— Cefaleas.