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Anamnese / Perfil Confidencial

Nome ___________________________________________ Data __________

Ocupação _____________________________ Telefone __________________

Para evitar imprevistos e complicações, por favor responda as questões que

seguem (circulando S – sim ou N – não):
S N Você possui mais de 18 anos? Iniciais do responsável legal: ________
S N Você tomou algum tipo de aspirina ou afinamento do sangue por produtos dentro
dos últimos 7 dias?
S N Alguma alteração de humor causada por remédios dentro das últimas 8 horas?
(Exemplo: Prozac)
S N Você possui algum histórico de feridas, herpes, ou bolhas de febre?
S N Você é sensível a Latex?
S N Você já fez peeling químico ou laser na pele?
S N Você possui algum problema com cicatrização?
S N Já teve problemas anteriores com tatuagens ou seu médico lhe aconselhou a não
ter tatuagens no momento?
S N Você está atualmente passando por quimioterapia ou radioterapia?
S N Você está tomando alguma medicação de quimioterapia?
S N Você está usando atualmente produtos Retin-A ou de cuidados da pele Alfa
Hidroxi? (Se sim, evitar o uso por 1 mês após o procedimento)
S N Você utiliza lentes de contato?
S N Você é alérgica a algum tipo de metal? (Exemplo: Pode usar apenas ouro
14k)______________________
S N Você já fez algum procedimento de micropigmentação antes? Área? Quando?
_______________________________________
S N Medicação, incluindo imunossupressora, como anti-inflamatórios ou esteroides?
S N Você possui algum histórico de doenças de pele ou sensibilidades de peles
marcadas?
S N Você está tomando alguma vitamina?
S N Você está grávida ou amamentando?
S N Você precisa tomar antibióticos durante procedimentos dentais ou mais invasivos?
S N Você possui alergia de algum medicamento? Se sim, liste no espaço que segue no
fim do formulário.
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S N Você está tomando algum medicamento para pressão alta ou baixa?

S N Você fez exercícios físicos hoje?
S N Você consumiu álcool hoje?

Você tem ou já teve algum dos itens abaixo?

( ) Tuberculose
( ) Doenças Cardíacas / Marca Passo
( ) Tricotilomania
( ) Alergia à maquiagem
( ) Tratamento de pele
( ) Ressecamento dos olhos
( ) Quelóides
( ) Glaucoma
( ) Diabetes
( ) AVC (acidente vascular cerebral)
( ) Dores no peito
( ) Falta de ar
( ) Alopécia
( ) Epilepsia / Convulsões
( ) Fumante
( ) Cirurgia da catarata
( ) Cirurgia no canal lacrimal
( ) Fez ou está planejando fazer cirurgia plástica no rosto
( ) Câncer
( ) Frequente bronzeamento ou exposição ao Sol
( ) Hepatite / Icterícia / HIV
( ) Doença renal
( ) Feridas
( ) Tendência a sangramento
( ) Problemas de tireóide
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( ) Hiper-pigmentação
( ) Hipo-pigmentação
( ) Herpes
( ) Cirurgia de refração ocular
( ) Doenças auto-imunes
( ) Herpes zoster
( ) Cirurgia de pálpebra
( ) Cirurgia Lasik
( ) Herpes Ocular
( ) Ferimento na cabeça / Traumatismo craniano
Algum outro medicamento:
Por favor, liste abaixo alergias e/ou tratamentos médicos que não foram
mencionados anteriormente e descreva alguma pergunta que queira desenvolver
melhor a resposta.
Liste todos os seus medicamentos:
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Assinatura do cliente Data

O Profissional em nenhum momento tem a pretensão de praticar as atividades de

medicina. Alguns indivíduos terão complicações relacionadas à aplicação de
micropigmentação. Essa complicações são geralmente leves e duram apenas alguns
dias. No entanto, as complicações extremas são sempre uma possibilidade. Se você é
saudável e não há razões visíveis para que se restrinja a receber uma tatuagem, você
deve aprovar o design e a cor antes da aplicação da micropigmentação.