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El Residente
REVISIÓN
ABSTRACT. The prevalence of rheumatoid arthritis in Mexico is 1.6%, which is the first cause of hospital
visits in the Rheumatology Department in secondary level hospitals. Rheumatoid Arthritis is character-
ized by a chronic inflammatory process and progressive joint destruction that causes disability. Dyslip-
idemia has been observed in up to 49% of individuals with rheumatoid arthritis. These patients have a
mortality rate between 1.3 to 3.9 times that of the general population. In 50% of cases, the cause of death
is related to a cardiovascular event. C-reactive protein is an acute phase reactant involved in the patho-
genesis of rheumatoid arthritis. In patients with active rheumatoid arthritis there are high concentrations
that can alter lipid metabolism. Treatment options for rheumatoid arthritis include disease-modifying
drugs and biological agents. These drugs interact with cell surface receptors, causing a modification of
proinflammatory cytokines, which in turn modify the lipid profile. The inflammatory state control may
positively influence the lipid profile levels.
* Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica. Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Especialidades (HE),
Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMNO), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
++
www.medigraphic.org.mx
** Programa de Doctorado en Farmacología. Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara.
Programa de Servicio Social en Investigación en Salud.
Dirección de Investigación Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Guadalajara.
Correspondencia:
Dr. Arnulfo Nava. E-mail: navazava@yahoo.com.mx
la destrucción del cartílago y otros tejidos rela- dez matinal se relaciona con la acumulación de
cionados con las articulaciones. La IL-8 podría líquido de edema dentro de los tejidos inflama-
ser la responsable de atraer neutrófilos, que son dos durante el sueño, o después de periodos de
el tipo de células encontradas principalmente reposo prolongado, debe ser mayor de 30 minu-
en las articulaciones de los pacientes con artri- tos de duración para relacionar con periodos de
tis reumatoide.8 actividad de la enfermedad.9
La producción de IL-6 también contribuye a Comienzo agudo. Lo presentan el 8 al 15%
la patología de la enfermedad, ya que los nive- de los pacientes; el dolor en los músculos puede
les de esta citosina se relacionan con los niveles ser severo y parece que se acompaña de necro-
elevados de factor reumatoide. Los niveles de sis muscular por isquemia.9
IL-6 se correlacionan con los niveles de proteína Comienzo intermedio. Lo presentan del
C reactiva (PCR), un indicador de la actividad 15 al 20% de los pacientes, los síntomas se de-
de la enfermedad. (8) sarrollan en días o semanas.9
El TNF-α y la IL-1 son potentes estimula-
dores de las células mesenquimales, así como
de fibroblastos sinoviales, osteoclastos y con- MANIFESTACIONES ARTICULARES
drocitos; éstas liberan metaloproteinasas de la
matriz, las cuales son destructores tisulares.8 Manos
Además, la IL-1 y el TNF-α inhiben la produc-
ción de inhibidores de metaloproteinasas por Tumefacción de las articulaciones interfalángi-
los fibroblastos sinoviales. Esta acción dual es cas proximales, tumefacción simétrica y bilate-
la que genera el daño en la articulación. Por ral de las articulaciones metacarpofalángicas,
otro lado, induce la producción de IL-11 y es- especialmente de la segunda y tercera. A medi-
timula el desarrollo de osteoclastos, los cuales da que la enfermedad progresa aumenta la laxi-
son responsables de la degeneración del hueso tud de los tejidos blandos, y bajo la presión del
manifestada como erosiones.8 uso habitual aparecen deformidades típicas.9 La
El TNF-α es una citocina proinflamatoria desviación cubital es especialmente frecuente, a
que contribuye a la inflamación crónica, así menudo se acompaña de subluxación palmar de
como a la destrucción del cartílago. Es pro- las falanges proximales. La hiperextensión de
ducida por monocitos y macrófagos, linfocitos las articulaciones interfalángicas proximales,
B, linfocitos T y fibroblastos. 8 También pue- asociada a flexión de las interfalángicas dista-
de inducir la producción de enzimas como las les, constituye la deformación en cuello de cis-
metaloproteinasas, que pueden facilitar la ne. La deformidad en ojal supone flexión en las
pérdida ósea y del cartílago.8 La actividad del interfalángicas proximales y extensión de las
TNF-α y de otras citocinas es responsable de interfalángicas distales.9
la sinovitis reumatoide y de las manifestacio- La afección reumatoide del pulgar causa hi-
nes sistémicas.8 perextensión de la articulación interfalángica
y flexión de las articulaciones metacarpofalán-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS gicas, con pérdida resultante de la acción de
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En la mujer se manifiesta entre los 30-50 años,
pinza. La pérdida súbita de la capacidad para
extender los dedos, especialmente los cuatro
mientras que en el hombre se presenta de for- últimos, es la consecuencia de rotura de los
ma tardía.9 tendones extensores o de su desplazamiento a
Comienzo insidioso. Inicia con astenia, los espacios intermetacarpianos; en este caso
fatiga, debilidad, cansancio o pérdida de peso, el tratamiento quirúrgico asegura buenos re-
rigidez muscular, estado depresivo, anorexia, sultados. 9 El desarrollo encubierto de debili-
pudiéndose presentar fiebre de 38 oC.9 La rigi- dad de los extensores sugiere dislocación de las
DIAGNÓSTICO
Cuadro II. Clasificación funcional.
Debe ser establecido mediante la historia clí- Clase I El paciente es absolutamente capaz de reali-
nica y exploración física, auxiliada por laborato- zar todas sus actividades de la vida diaria (cui-
rio y radiodiagnóstico. dado personal, profesión, entretenimiento).
Actualmente se utilizan los criterios del Clase II El paciente es capaz de realizar todas sus
Colegio Americano de Reumatología (ACR) de actividades de la vida diaria, pero limitado en
1987 (Cuadro I). Cualquier combinación de más actividades de entretenimiento.
de cuatro criterios de este grupo de síntomas,
Clase III El paciente es capaz de realizar todas sus ac-
signos o datos analíticos, por lo menos con seis tividades usuales de cuidado personal, pero
semanas de duración permite clasificar al pa- limitado en actividades profesionales y de
ciente con diagnóstico de artritis reumatoide.7,10 entretenimiento.
La clasificación de la clase funcional es una he-
Clase IV El paciente tiene limitada su capacidad de
rramienta valiosa en el seguimiento de estos realizar actividades de cuidado personal, pro-
pacientes; para ello se emplean los criterios re- fesión y entretenimiento.
comendados por el ACR para clasificación fun-
cional (Cuadro II). Hochber M, Changer RW, Duos I et al.
The American College of Rheumatology 1991 the revised criteria
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trigliceridemia, estos como parte del síndrome La inflamación sinovial y monocitos circu-
metabólico son bien conocidos como factores de lantes son fuentes de citocinas que inducen la
riesgo de la aterosclerosis. producción de PCR. Sin embargo, se conocen
Además, otros factores de riesgo metabóli- otras fuentes de citocinas como el tejido adi-
cos como el aumento de la edad, obesidad, hi- poso que sintetiza citocinas inflamatorias, in-
pertensión, dislipidemia, trastornos endocrinos cluyendo TNF e IL-6, e induce la producción
pueden coincidir con el efecto de la inflamación hepática de PCR.
en el metabolismo en los pacientes con artritis La PCR predice la incidencia de síndrome
reumatoide.12 metabólico y diabetes mellitus tipo 2. Ya que
se ha visto variantes genéticas en el gen de la
MARCADORES DE Este
PCR documento es elaborado
en pacientes conpordiabetes
Medigraphicmellitus tipo 2
FASE AGUDA que presentan niveles mayores de PCR.
La grasa corporal, debe tenerse en cuenta
Proteína C reactiva al interpretar un elevado nivel de PCR en mu-
jeres con artritis reumatoide, ya que se puede
La proteína C reactiva (PCR) es un pentáme- confundir el diagnóstico clínico y terapéutico.
ro de subunidades de 23 kD que es sinteti- Por ejemplo, cuando se utiliza la concentración
zada y secretada por los hepatocitos cuando sérica de PCR como herramienta diagnóstica,
es estimulado por una variedad de citocinas una elevación de grasa asociada en la PCR en
inflamatorias, incluyendo
Este documento es elaborado TNFα, IL-1 y, es-
por Medigraphic una mujer con síntomas musculoesqueléticos
pecialmente, IL-6. Bajo estas condiciones, los no inflamatorios podría llevar a un diagnóstico
niveles de PCR pueden aumentar ≥ 100 veces incorrecto de seronegativos o un reflejo de si-
con respecto a los niveles basales. Además de novitis persistente.14
ser un marcador sensible de la respuesta de
fase aguda, un nivel de aumento de la PCR Velocidad de
también puede tener efectos directos proin- sedimentación globular
flamatorios.13,14
Durante las últimas décadas, la concentra- La velocidad de sedimentación globular (VSG)
ción de la PCR en suero ha sido ampliamente es la tasa de sedimentación de eritrocitos, se
adoptada como un marcador de la inflamación utiliza a menudo como una medida no especí-
sistémica, siendo sensible, pero no específico, fica en el seguimiento de actividad de la enfer-
asociándose con aumento en la enfermedad car- medad, ayudando en el diagnóstico de muchos
diovascular y mortalidad. trastornos inflamatorios. La VSG no es un fe-
En la artritis reumatoide, el nivel de PCR nómeno bien conocido y ha sido descrito como
se usa frecuentemente en conjunto con las eva- algo que ocurre en tres fases: Agregación eri-
luaciones de la inflamación articular y sensi- trocitaria, precipitación y empaquetamiento. Es
bilidad para estimar el nivel de actividad de expresada en milímetros por hora y varía entre
la enfermedad, además de la velocidad de se- el grupo de edad y sexo.
dimentación globular (VSG), que es un com- Aumenta con la edad, siendo mayor en mu-
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ponente señalado por el Colegio Americano
de Reumatología (ACR) para la medición de
jeres que en hombres. Los valores de referencia
que se han establecido, y que son tradicional-
la respuesta clínica en los ensayos con artritis mente utilizados reflejan los efectos de la edad
reumatoide, es un componente de la puntua- y el sexo. Los límites superiores del rango de re-
ción de actividad de la enfermedad en 28 arti- ferencia para VSG en hombres y mujeres de 50
culaciones (DAS28), y se ha propuesto como un años o menos corresponde a 15 y 20 mm/h, res-
biomarcador de daño estructural en la artritis pectivamente; mientras que son 20 y 30 mm/h
reumatoide ensayos.15 para hombres y mujeres mayores de 50 años.16
Abreviaturas: AR = Artritis reumatoide. HDL = Lipoproteínas de alta densidad. CT = Colesterol total. TG = Triglicéridos.
Abreviaturas: AR = Artritis reumatoide. HDL = Lipoproteína de alta densidad. TG = Triglicéridos. CLQ = Cloroquina. MTX = Metotrexato.
LDL = Lipoproteína de baja densidad. DAS28 = Grado de actividad de la enfermedad.
niveles de colesterol total en los sujetos que pa- mortalidad por esta causa. Debemos, entonces,
decen sobrepeso y obesidad, y aumento de tri- implementar medidas terapéuticas apropiadas
glicéridos en los obesos. En estos pacientes la que tengan pocos efectos secundarios sobre los
mortalidad es secundaria a afección cardiovas- factores de riesgo cardiovascular.
cular en 50% de los casos. La terapia combinada (MTX+CLQ) ha mos-
En la presente revisión se investigó la in- trado efecto protector de inflamación y favora-
fluencia del perfil de lípidos sobre la composi- ble disminución del perfil de lípidos, a pesar
ción corporal para brindar información nece- del sobrepeso y de la obesidad. Son necesarios
saria a los médicos que tratan pacientes con más estudios a largo plazo para demostrar si
artritis reumatoide, ya que estos sujetos tie- el tratamiento precoz en pacientes con artritis
nen incremento en el riesgo de padecer even- reumatoide reduce el riesgo de eventos cardio-
tos cardiovasculares y, en consecuencia, mayor vasculares.
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