CÁNCER DE CUELLO UTERINO

INTRODUCCIÓN

El cérvix o cuello uterino es la parte más baja del útero, es el lugar en donde
crece el bebé durante el embarazo. El cáncer de cuello uterino es causado por
un virus llamado virus del papiloma humano (VPH). Este virus se contagia por
contacto sexual. El cuerpo de la mayoría de las mujeres es capaz de combatir
la infección de VPH. Pero algunas veces, el virus conduce a un cáncer. Las
mujeres que tienen mayor riesgo son las que fuman, las que han tenido
muchos hijos, las que han utilizado pastillas anticonceptivas por mucho tiempo
o las que tienen una infección por VIH.

Es posible que en un principio, el cáncer de cuello uterino no cause síntomas,

pero más adelante puede haber dolor en la pelvis o sangrado vaginal. Suele
tomar varios años para que las células normales del cuello uterino se
conviertan en células cancerosas. El médico puede encontrar células
anormales haciendo una citología vaginal o Papanicolau (Pap) al examinar las
células del cuello uterino. También, puede pedirle que se realice un examen de
VPH. Si los resultados son anormales, usted necesitará una biopsia u otros
exámenes. Hacerse exámenes con regularidad, permitirá a su doctor encontrar
y tratar cualquier problema antes que se convierta en cáncer.

El tratamiento puede incluir cirugía, terapia de radiación, quimioterapia o una

combinación de estos. El tratamiento dependerá del tamaño del tumor, si el
cáncer se ha propagado o si usted quisiera quedar embarazada más adelante.

Las vacunas pueden proteger contra varios tipos de VPH, incluyendo algunos
que causan cáncer.

DEFINICIÓN

El cáncer de cuello uterino o cáncer de cérvix se inicia en las células que

cubren el cuello del útero. El cuello del útero se localiza en la parte inferior del
útero, también llamada matriz. En algunos casos se le denomina cérvix uterino.
El cuerpo del útero es el lugar donde se desarrolla el feto, el cual está ubicado
en la parte superior. El cuello uterino es el que conecta el cuerpo del útero con
la vagina que es el canal por donde nace el bebé. La parte del cuello uterino
más próxima al cuerpo del útero se le denomina endocérvix. La parte más
cercana la vagina, es el exocérvix o también llamado ectocérvix. Los dos tipos
principales de células que cubren el cuello del útero son las células escamosas,
que están ubicadas en el exocérvix y las células glandulares que están en el
endocérvix. El punto en el que estos tipos de células se localizan se llama zona
de transformación. La ubicación exacta de la zona de transformación se
modifica a medida que pasan los años y al dar a luz. La gran mayoría de los
cánceres de cuello uterino se desarrollan en las células de la zona de
transformación.

Estas células no se vuelven en cáncer de forma inesperada, sino que las

células normales del cuello uterino se transforman gradualmente en cambios
precancerosos, los cuales se llegan a convertir en cáncer. Los doctores por lo
general usan varios términos para especificar estos cambios precancerosos,
incluyendo neoplasia intraepitelial cervical, lesión intraepitelial escamosa y
displasia. Estos cambios pueden llegar a detectarse mediante la prueba de
Papanicolaou y se pueden tratar para prevenir el desarrollo de cáncer.

Dependiendo del origen del tumorexisten dos tipos de cáncer de cuello uterino:

 Carcinoma epidermoide: Se encuentra ubicado en el ectrocérvix y el

fondo de la vagina. Este tipo de mal se da hasta en un 85% por ciento
de los casos.

 Adenocarcinoma: Se origina en las células que se encuentran situadas

en el canal cervical, en el interior del cuello del útero. Este tipo de mal
aparece en el 15% por ciento de las situaciones.

A pesar que los cánceres de cuello uterino se desarrollen de células con

cambios precancerosos, sólo algunas de las mujeres con precánceres de
cuello uterino llegarán a sufrir cáncer. El cambio de pre-cáncer a cáncer a
menudo toma varios años, aunque bien podría ocurrir en menos de un año. En
algunas mujeres, las células precancerosas pueden mantenerse sin ningún
cambio o incluso desaparecer sin tratamiento alguno. Sin embargo, en algunas
mujeres los precánceres se convierten en cánceres verdaderos. El tratamiento
de todos los precánceres podría prevenir casi todos los cánceres verdaderos.

Etiología

No se conoce las causas exactas de que ocasiona el cáncer de cuello uterino,

sin embargo existen ciertos factores de riesgo que están vinculados con la
incidencia del cáncer de cuello uterino. El de más importancia y que participa
en el desarrollo de las lesiones premalignas es la infección por el papilomavirus
o virus del papiloma humano, también conocidos por sus siglas VPH. Es
importante conocer que este virus está presente casi en todos los casos de
cáncer de cuello uterino.

El virus de papiloma humano se trasmite por medio de las relaciones sexuales

de persona a persona y el riesgo de infección se eleva si la actividad sexual se
inicia a edades tempranas, mantiene relaciones con hombres que han tenido
muchas mujeres, si mantiene relaciones sexuales con un hombre que tiene
verrugas en el pene o también si la mujer tiene muchos compañeros sexuales.

Al final de la adolescencia aproximadamente el riesgo de sufrir este mal se

elevara. A los 40 años de edad la probabilidad de desarrollo seguirá existiendo
por lo que se recomendará continuar con chequeos para la detección precoz o
con las citologías.

Otros factores que pueden causar cáncer de cuello uterino son:

 La promiscuidad sexual: Las mujeres que tengan muchas parejas

sexuales o que mantengan relaciones sexuales con un hombre que ha
tenido muchas parejas sexuales tienen un mayor riesgo.

 El consumo de tabaco: Las mujeres que fuman tienen el doble de

probabilidades de desarrollar el cáncer que las mujeres no fumadoras.

 Mujeres que tengan herpes genital.

 Edad precoz o temprana del inicio de las relaciones sexuales.

  Utilizar anticonceptivos orales eleva las probabilidades de desarrollar
cáncer de cuello de uterino.

 Mujeres que tienen el sistema inmunológico debilitado por el uso de

medicamentos empleados en otras patologías, así como el tratamiento
para el VIH u otros tipos de cáncer.

Signos y Síntomas

Por lo general las mujeres con cánceres de cuello uterino en etapa precoz y
precánceres no presentan síntomas. Los síntomas usualmente no se originan
hasta que un precáncer se transforma en un cáncer invasivo verdadero y crece
hacia el tejido adyacente. Cuando esto sucede, los síntomas más frecuentes
son los siguientes:

 Dolor durante las relaciones sexuales.

 Una secreción vaginal inusual, la secreción puede incluir algo de sangre

y se puede presentar después de la menopausia o entre sus periodos.

 Sangrado vaginal anormal, tal como ocurre en el sangrado después de

sostener relaciones sexuales, sangrado después de la menopausia,
sangrado y manchado entre periodos y periodos menstruales que duran
más tiempo o con sangrado más abundante de lo normal.

Es importante saber que estos síntomas y señales también pueden ser

causados por otras enfermedades que no son cáncer de cuello uterino. Por
ejemplo, una infección puede causar dolor o sangrado. Sin embargo, si usted
manifiesta cualquiera de estos síntomas, debe consultar rápidamente a su
médico, a pesar de que se haya estado haciendo regularmente las pruebas de
Papanicolaou, si es una infección necesitará tratamiento. Pero de ser cáncer,
desconocer los signos o síntomas puede permitir que el cáncer se desarrolle a
una etapa más avanzada y que se reduzcan sus posibilidades de un
tratamiento eficaz.

Lo recomendable es que no espere a que aparezcan estos síntomas. Debe

realizarse regularmente las pruebas.
Tratamiento del Cáncer de Cuello Uterino

Los especialistas recomiendan que la elección del tratamiento dependerá del

tamaño del tumor, de la localización, del estado del paciente y de si quiere
tener hijos.

Las opciones actuales son la cirugía y la radioterapia y, en algunas ocasiones

la quimioterapia.

Cirugía

Dependerá del estado de la enfermedad y de la extensión del tumor, el

especialista podrá extirpar sólo el tejido maligno, el cuello cervical completo, el
útero, preservando o no los ovarios y las trompas y los ganglios linfáticos
regionales.

Los tipos de cirugía que podrían realizarse son:

 Conización: Este método trata de una biopsia en cono que se realiza si

el cáncer es microinvasivo.

 Cervicectomía radical: Este tipo de cirugía se empleara para poder

extirpar el cuello uterino y también para no tocar el útero y dejarlo intacto
pero diseccionando de los ganglios linfáticos pélvicos. Podría hacerse
uso siempre que sea posible en mujeres jóvenes que desean preservar
la fertilidad, esto va a depender del tamaño del tumor. En estas
situaciones este procedimiento ha logrado la aceptación como
alternativa a la histerectomía.

 Histerectomía: Este tipo de cirugía es simple por lo que solo se extrae

el cuello uterino y el útero, sin embargo también es radical, ya que
incluye la extirpación de los mismos, también la parte superior de la
vagina, los ganglios linfáticos pélvicos y el tejido que rodea al cuello del
útero. En caso que se extirpen los ovarios y las trompas de Falopio se
debe realizar de modo simultaneo a la histerectomía
  Exenteración pélvica: En este procedimiento se podrá extirpar la
vagina, el recto, el colon inferior, la vejiga y el útero, si el cáncer se ha
extendido a otros órganos tras la radioterapia.

Radioterapia

Este método podría emplearse sola, como tratamiento único antes de la cirugía
o quizás en combinación de quimioterapia. Podría tener efectos secundarios
este tipo de tratamiento en las mujeres y dependerán de la dosis y de la parte
del cuerpo donde se administre. Los más comunes son piel enrojecida o seca,
náuseas cansancio, vómitos, molestias urinarias, pérdida de apetito y diarrea.
Estos efectos secundarios por lo general desaparecen una vez que el
tratamiento ha finalizado.

Es recomendable que durante el tratamiento usted evite las relaciones

sexuales, estas se podrán reanudar luego de transcurridas unas semanas
desde que ha finalizado el tratamiento dispuesto.

Quimioterapia

En este tratamiento por lo general se busca destruir las células malignas por
vía intravenosa para que se traslade al torrente sanguíneo con la finalidad de
eliminar las células que quizás pudieran quedar tras la radioterapia o cirugía.
Los vómitos son los efectos secundarios más comunes, asimismo la fatiga,
nauseas, diarrea, pérdida de apetito, leucocitos o hemoglobina bajos,
adormecimiento o cosquilleo en manos y pies, dolor de cabeza, sangrado o
hematomas, pérdida de cabello y oscurecimiento de la piel y las uñas. Estos
síntomas a menudo suelen desaparecer al finalizar la terapia y no aparecen de
forma simultánea.

Otros posibles efectos en los pacientes es que puedan tener menopausia

prematura y la imposibilidad para poder quedar embarazada.

Tratamiento en mujeres embarazadas

Cuando una mujer se encuentra en este caso, conviene empezar el tratamiento

una vez que ha nacido el bebé. Los especialistas determinaran el tratamiento
del tumor y del momento para efectuarlo, según la fase del embarazo, del
estado de la enfermedad y los deseos de la futura madre.

¿Cómo se previene el Cáncer de Cuello Uterino?

Es posible prevenir este tipo de cáncer a través de la detección precoz de

alteraciones celulares en la citología y administrando la vacuna contra el virus
del papiloma humano.

Gardasil evita la aparición de displasias cervicales de alto grado, lesiones

displásicas vulvares y vaginales de alto grado, carcinomas cervicales y
verrugas genitales originadas por el virus del papiloma humano. Esta vacuna
está dirigida primordialmente a las niñas y mujeres que tienen entre 9 y 26
años de edad siendo 100% por ciento eficaces en aquellas que no han tenido
relaciones sexuales y que, por ende, no han estado expuestas al virus.

Los especialistas dictaminaron que su uso estaba contraindicado en el caso de

pacientes con síndrome coronario agudo, como infarto de miocardio o angina.
Tampoco está recomendada en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica
o enfermedad arterial periférica, y su combinación con insulina debe darse sólo
en casos extremadamente excepcionales.

Esta vacuna se administra mediante tres inyecciones intramusculares en un

periodo de seis meses. La exigencia de revacunación dependerá de los
resultados de los estudios que se están realizando en ese momento. Existen
datos que indican que la inmunidad contra el virus del papiloma humano dura
un mínimo de 3 a 5 años.

Cervarix, esta de igual forma indicada para la prevención de las lesiones

premalignas del cuello uterino y del cáncer de cérvix. Este medicamento induce
niveles de anticuerpos en un orden de magnitud mayor que los ya encontrados
luego de una infección natural en mujeres de hasta los 55 años de edad.

Este medicamento de hecho es el único que ha podido demostrar que los

anticuerpos presentes en la sangre pasan de forma eficaz también al cuello del
útero. Al igual que el medicamente Gardasil que es de tres dosis pueden ser
adquiridas en las farmacias
PROTOCOLO

OBJETIVO

El objetivo de la histerectomía es aliviar el dolor abdominal y pélvico, esto se

logró para dos tercios de las mujeres con dolor, ambos con y sin ooforectomía.
Las mujeres a menudo expresan el temor que la histerectomía impactará
negativamente en su función sexual.

DEFINICIÓN

Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero a través de una

incisión en el abdomen.

Puede ser

 Total: Cuando se extirpa tanto el cuerpo como el cérvix.

 Sub total: Cuando solo es extraído el cuerpo con conservación del

cérvix.

 De Urgencias: Indicada en situaciones en las cuales está amenazada la

vida de la paciente por una patología que obliga a su realización inmediata,
independientemente si la mujer está o no embarazada.

Cuando es total, se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado

que la apertura vaginal contamina la cavidad peritoneal con la flora bacteriana
de la vagina superior, sea cual fuere el protocolo de preparación preoperatoria
al que la paciente haya sido sometida.

La vía abdominal se impone a la vía vaginal en los casos siguientes:

 Patologías útero – anexiales voluminosas.

 Adherencias intraabdominales.

 Cáncer útero – anexial.

 Patologías ortopédicas que imposibiliten la posición de litotomía.

 Arco pubiano estrecho.

 Ausencia de relajación del pisopélvico.

 Vaginas estrechas.
 Sospecha de patologías abdominales asociadas.

En nuestra Institución se impone realizar la técnica total, excepto en aquellos

casos en los cuales el cirujano con justificado criterio se decide por la subtotal
para disminuir la mortalidad y la morbilidad asociada al riesgo de la operación
total. La principal ventaja de la total consiste en la eliminación del asiento
probable hacia el futuro de un carcinoma de cérvix.

No debe olvidarse que además de la extirpación del útero, en esta cirugía

deben cumplirse los siguientes objetivos:

 Evitar sangrados excesivos o innecesarios.

 Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.

 Profilaxis o antibioticoterapia adecuada.

 Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos.

 Preservar la anatomía funcional de los tejidos.

 Detectar y corregir anormalidades y/o patologías asociadas.

INDICACIONES: Se presentan a continuación las Patologías en las cuales en

la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo está indicada esta cirugía, atendiendo
el nivel de complejidad de la institución, que hoy es de II Nivel, teniendo en
cuenta su capacidad instalada y la aplicación de los Protocolos Médicos
Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y año.

1. ANATÓMICAS.

1.1. Anomalías del desarrollo.

1.2. Prolapsos genitales incompletos.(quenopuedanresolverse por

histerectomía vaginal)

1.3. Fístula útero intestinal.

1.4. Fístula arteriovenosa.

2. FUNCIONALES.

2.1. Hemorragia uterina disfuncional que no cede a manejo médico.

2.2. Dispareunia rebelde a manejo médico.

2.3. Dismenorrea secundaria, queno cede a manejo médico.

2.4. Dolor pélvico crónico, que no cede amanejo médico.

3. INFECCIOSAS.

3.1. Enfermedad inflamatoria pélvica crónica.

3.2. Piómetra.

3.3. Tuberculosis genital.

4. NEOPLASIASBENIGNAS.

4.1. Miomas uterinos.

4.2. Endometriosis.

4.3. Adenomiosis.

4.4. Tumores anexiales benignos en la posmenopausia.

5. NEOPLASIASMALIGNAS.

5.1. Cáncer de cérvix.

5.2. Cáncer de endometrio.

5.3. Cáncer de ovario.

5.4. Sarcoma uterino.

5.5. Cáncer de trompas.

5.6. Enfermedad trofoblásticagestacional.

5.7. Canceres metastásicos.

6. DE URGENCIAS.

6.1. Obstétricas.

 Atonía uterina.

 Ruptura uterina.

 Embarazo abdominal.
 Embarazo cornual.

 Extensión de la incisión uterina.

 Inversión uterina.

 Placenta previa.

 Útero de Couveliere.

 Acretismo placentario.

 Corioamnionitis.

 Aborto séptico.

6.2. Traumáticas.

 Lesiones penetrantes de abdomen inferior.

 Accidentes automovilísticos.

 Perforación uterina de causas varias.

CONTRAINDICACIONES.

 No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una

técnica exenta de riesgos, la decisión debe estar fundamentada en la obtención
de beneficios sustanciales para la paciente sobre todo en aquella que su
fertilidad futurano esté completa.

 Si existe la posibilidad, o no existe contraindicación para la vía vaginal,

ésta se debe preferir ante la vía abdominal.

 La histerectomía abdominal no está indicada en los siguientes casos:

 Esterilización.

 Profilaxis de cáncer genital.

 NIC I – II.

 Dismenorrea primaria.

 Patología benigna de tracto genital inferior.

1. Complicaciones intraoperatorias.

1.1. Accidentes Anestésicos.

1.2. Sangrado.

1.3. Recuperación anestésica.

1.4. Lesiones de otras vísceras.

2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24horas)

2.1. Hemorragias intraabdominales.

2.2. Hemorragia de cúpula vaginal.

2.3. Hemorragias de pared abdominal.

2.4. Íleo.

2.5. Choque Hipovolémico.

2.6. Anuria.

2.7. Hidronefrosis aguda– bilateral.

3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día

posoperatorio)

3.1. Fístulas vesico-vaginales.

3.2. Fístulas uretero-vaginales.

3.3. Fístulas entero-vaginales.

3.4. Fístulas entero-parietales.

3.5. Hematomas de pared abdominal.

3.6. Absceso de pared abdominal.

3.7. Hematoma de cúpula vaginal.

3.8. Absceso de cúpula vaginal.

3.9. Enfermedad tromboembólica.

3.10. Adherencias abdominopélvica.

3.11. Obstrucción/seudoobstrucción por bridas.

3.12. Pielitis.

3.13. Hemorragia de cúpula vaginal.

3.14. Infección del manguito vaginal.

4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).

4.1. Granulomas de cúpula vaginal.

4.2. Seromas de pared abdominal.

4.3. Queloide.

4.4. Prolapso de trompas por cúpula vaginal.

4.5. Disfunción sexualpos histerectomía (?)

4.6. Distimia pos histerectomía (?).

4.7. Obstrucción intestinal por bridas.

4.8. Eventración.

REQUISITOS

1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso

humano que es necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de
atención en salud.

2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo

quirúrgico que llevará cabo el procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste
la(s) evaluación(es) realizadas en orden cronológico por uno o más
especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el
diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.

Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el
especialista.

4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el

especialista.

5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmadopor la paciente y

el especialista.

6. Paraclínicos:

6.1. Cuadro hemático completo.

6.2. Hemoclasificación.

6.3. Parcial de Orina.

6.4. Glicemia. (enayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).

6.5. Creatinina sérica.

6.6. TPy TPT.

6.7. Citología cervical reciente.

6.8. Ecografía pélvica reciente.

6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos

Institucionales se requieran, considerando la edad de la paciente y su estado
general de salud, y por supuesto teniendo en cuenta los relacionados con la
Patología de base y comorbilidades asociadas.

7. Sangre y Hemoderivados.

7.1. Anemia actual.

7.2. Tumores voluminosos.

7.3. Técnica quirúrgicaque se sospecha laboriosa y con altogrado de

dificultad.
7.4. Anemia actual.

7.5. Antecedentes de cirugías abdomino – pélvicas.

7.6. Placentación anómala.

7.7. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos

Institucionales se requieran por la Patología de base, y el estado de la madre y
del feto.

PREPARACIÓN GENERAL.

1. ELECTIVAS.

 Hospitalización el día anterior.

 Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y

sus anexos.

 Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el

manejo del caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)

 Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)

 Sedación suave pre quirúrgica.

 Ayuno de 12horas mínimo.

 Baño general y del campo operatorio.

 Rasurado del campo operatorio.

 Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.

 Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el

equipo quirúrgico que llevará a cabo la intervención.

2. DE URGENCIAS.

 Estabilización hemodinámica establecida o en curso.

 Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-
Anestesiólogo)

 Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.

3. EN TODOS LOS CASOS.

 Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.

 Líquidos Endovenosos a 100cc / hora (SSIsotónica o Lactato)

 Monitorización constante.

 Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del

procedimiento.

 Brazalete de identificación.

 Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía,
establecidos y actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad
Rafael Calvo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA.

1. En posición de litotomía dorsal, realiza examen bajo anestesia y se re

verifican hallazgos correlacionándolos con los anteriores en miras de
reconfirmar diagnóstico y proyección operatoria. Se decide tipo de incisión
abdominal para el abordaje.

2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales

externos y vagina.

3. Se coloca y fija sonda vesical.

4. Se incide piel, tejido celular subcutáneo, fascia y verifica hemostasia en

cada plano. Seguidamente se pinza con pinzas de Kelly peritoneo – lo más alto
posible para evitar vejiga – se corta y abre verificando que no hayan asas
intestinales en el corte inicial, que luego se amplia bajo visión directa
exponiendo la cavidad abdominal. En este momento se explora útero y anexos,
al igual que se impone una revisión detallada de apéndice vermicular, hígado,
vesícula biliar, estómago, riñones y ganglios paraórticos; los resultados de esta
exploración deben ser consignados en las notas realizadas en la descripción
operatoria.

5. Se colocan separadores abdominales auto retenibles en la incisión y se

rechazan asas intestinales con compresas humedas y tibias de gasa. Se pinza
y tracciona el fondo uterino con pinza de cuatro garfios dirigiendo el utero hacia
el lado del cirujano para exponer y tensionar el ligamento redondo contralateral,
el cual se pinza, corta y liga en su extremo distal con cromado 00.

6. En este momento se disecan la hoja anterior y posterior del ligamento

ancho, abriendo la hoja anterior del mismo con tijeras en sentido al pliegue
besico-uterino. Se realiza igual procedimiento del lado opuesto.

7. Se rechaza la vejiga y la aponeurosis pubo besico cervical en sentido

caudal hasta medio centrimetro después del hocico de Tenka con torunga
montada y siempre en sentido medial y nunca lateral.

8.

a. PRESERVANDOLOS OVARIOS: Se desplaza el útero hacia la sínfisis y

se desvía hacia un lado para exponer y tensionar el ligamento
infundibulopelvico, la trompa y el ovario. Se pasa un dedo a través del
peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho en una zona vascular
haciendo un ojal, ubicado debajo de la trompa y del ligamento suspensorio del
ovario; Se amplía el ojal y se hace doble pinzamiento de la trompa y del
ligamento uteroovárico, el cual se corta y se liga su extremo distal con cromado
1. El mismoprocedimiento se realiza del lado contralateral.

b. CON EXTIRPACIÓN DE OVARIOS: Se realiza el mismo procedimiento

anterior excepto que el pinzamiento no se realiza a nivel del ligamento
uteroovarico sino a nivel del ligamento infundibulpélvico, tomando la precaucion
de que en el pinzamiento y la ligadura de este pediculo no quede incluido el
uréter.
9. Se tracciona el utero en dirección cefálica y se desvía hacia un lado para
colocar en tensión la porción inferior del ligamento ancho y loo ligamentos
cardinales. Se identifica el istmo uterino y a este nivel se pinzan y ligan las
arterias uterinas de cada lado, las cuales deben incluir un poquito de estroma
cervical. Se corta el pedículo separándolo totalmente del útero y se sutura con
cromado 1.

10. Se tracciona firmemente en sentido cefálico el cuerpo uterino

exponiendo mas aun la fascie pubo vescico cervical, la cual en este paso se
debe rechazar totalmente, y para esto se aplican los dedos sobre el cuello en
sentido caudal, hasta comprobar la separación neta de la vejiga sobre el cuello.

11.

a. Pinzamiento Único de Ligamentos Inferiores: En esta variante, utilizando

una sola pinza recta de dientes, se realiza la aplicatura única tanto del
ligamento cardinal como del uterosacro ipsilateral, en un solo tiempo. Y con
tijeras son incididos y separados del cérvix abriendo primero la hoja anterior del
ligamento cardinal y bajo visión directa también en sentido caudal y luego, la
hoja posterior bajo visión directa en sentido caudal. En esta variante, no se
suturan los ligamentos en este tiempo sino que los ligamentos quedan
pinzados, fijándose por sutura helicoidal a la cúpula, una vez retirado el útero
en tiempo quirúrgico posterior.

b. Pinzamiento Individual de Ligamentos Inferiores: Se pinza, corta, liga y

repara con cromado 1 cada uno de los ligamentos cardinales y seguidamente,
se pinza, cort, liga y repara cada unode los uterosacros.
12. Se tracciona el utero en sentido cefálico y nuevamente se verifican con
el pulgar y el índice el segmento inferior del utero y la vagina superior que
estén libres de fascia pubovesciocervical y que tanto la vejiga como los
ligamentos inferiores hayan sido completamente disecados e incididos.
Comprobado lo anterior con pinzas de Allice ubicadas en la cara anterior de
vagina a nivel de la reflexión de fondo de saco anterior se abre vagina,
ampliando y totalizando en sentido circular esta incisión teniendo la precaucion
de reparar con pinzas de Allice, las comisuras laterales y bordes
anteroposteriores de la vagina. Se retira el utero confirmando por visualización
directa que se haya extirpado totalmente el cérvix.

13. Se procede al cierre de los bordes vaginales para formar la cúpula

vaginal de la siguiente manera: Con cromado 1 se realiza la primera puntada
detrás del Allice que repara el angulo de la comisura del lado contrario al
cirujano, se anuda y repara. Se continúa mediante sutura continua cruzada
cerrando los bordes vaginales hasta el angulo opuesto para seguidamente con
esta misma sutura, realiza un segundo plano que invagine la facia sobre la
cúpula vaginal recién formada, anudadno finalmente con el extremo reparado
de la sutura

14.

a. Fijacion de los ligamentos inferiores a cúpula con la variante con

Pinzamiento Unico: Recordemos que en esta variante las pinzas continúan
reparando los ligamentos inferiores. Con la sutura que recién ha cerrado y
formado la cúpula se realiza una sutura tipo helicoidal que abarque la totalidad
del pediculo inferior. Con movimiento rápido, se retira la pinza al tiempo que se
tracciona la sutura sobre el pediculo para anudarla luego con el extremo de la
ligadura reparado. Se repite igual procedimiento del ladoopuesto.

b. Fijacion de los ligamentos inferiores a cúpula con la variante con

Pinzamiento Individual: Al finalizar el cierre de la cúpula se cortan ambos
extremos de esta sutura sin reparar ninguno. Se toman uno a uno de los
extremos reparados de cada ligamento y se fijan por puntadas individuales a la
cúpula en sentido mediolateral.

15. En este tiempo se reverifica la hemostasia de toda el area disecada y se

peritoniza con cromado 00afrontando las hojas anterior y posterior del
ligamento ancho.

16. Se retiran las compresas y el separador abdominal y se cierra peritoneo

visceral

17. Se cierra peritoneo con cromado 00

18. Se cierra fascia con vicril 1

19. Se afronta tejido celular subcutáneo si el panicullo adiposo es mayor de

2 cm con puntadas individuales con cromado 00simple

20. Se afronta piel con nylon 3-0

DESCRIPCION OPERATORIA:

Bajo anestesia en posición de litotomía dorsal, previa asepsia y antisepsia del

campo operatorio y colocación de sonda vesical, se colocan campos
operatorios practicando incisión de que comprometen piel, tejido celular
subcutáneo; Se verifica hemostasia. Se incide fascia en sentido. Se divulsionan
rectos abdominales en línea media, se pinza corta y abre peritoneo, llegando a
cavidad uterina, encontrando los siguientes hallazgos:
Se coloca separador y compresas abdominales procediendo a la histerectomía
asi: Se pinza y tracciona fondo uterino, con pinza de garfio; Pinza, corta y liga
con cromado 1 ligamentos redondos. Se diseca hoja anterior del ligamento
ancho en sentido a la plica vesicouterina, se rechaza fascia
piubovesciocervical. Se pinza, corta y liga con cromado 1 (infundibulopelvico
para salpingooforectomia bilateral, o bien uteroovarico en caso de conservar
trompas y ovarios). Se pinza, corta y liga con cromado 1 arterias uterinas;
Pinza, corta, liga y reparan ligamentos cardinales y uteroovaricos (Se pinzan y
cortan en un solo plano ligamentos cardinales y uteroosacros). Se abre vagina,
se totaliza colpectomia, reparando sus extremos con pinzas allison, se retira
utero. Se cierra vagina con cromado 1, mediante sutura continua cruzada, se
invagina fascia, se fijan ligamentos inferiores a cúpula vaginal, se comprueba
hemostasia, se peritoniza con cromado 00, se retiran compresas y separadores
abdominales, se verifica

BIBLIOGRAFÍA.

1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8Edición, 1998.

2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana,

5Edición, 2001.

3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.

Complicaciones Anestésicas

Éstos son muy raros, con las complicaciones serias ocurriendo en solamente 1
de 10 000 casos de anestesia general. Éstos incluyen el riesgo de neuropatía,
la alergia y la muerte, la última ocurrencia en 1 en 100 000 pacientes. Los
pacientes Generalmente ajustados tienen un muy poco arriesgado de
complicaciones después de la anestesia. El Fumar, la obesidad y el corazón/las
infecciones del pulmón llevan el riesgo más alto de complicaciones
anestésicas.

Incidente Ovárico
En El Plazo De cinco años del procedimiento, un o ambo ovarios pueden fallar
debido a la interrupción a su fuente de sangre después del retiro del útero. Esto
puede precipitar los síntomas de la menopausia. Esto puede también llevar a la
osteoporosis y a la enfermedad cardíaca isquémica en vida posterior.

Líbido Inferior

Todas Las mujeres no responden la misma manera al retiro del útero. Algunos
se quejan de menos disfrute sexual, quizás debido a la baja de contracciones
uterinas o a la sensación de la presión contra la cerviz. El retiro de los ovarios
puede precipitar sequedad y falta vaginales de deseo sexual. Muchos
pacientes recuperan placer sexual completo una vez que el par de fuerzas
ajusta a la nueva situación.

Depresión

Algunas mujeres se quejan de aserrar al hilo depresas, debido a la baja de la

capacidad reproductiva o de la sensación que han perdido a una parte
importante de sus personalidades femeninas. El Asesoramiento con un
profesional o un grupo ayuda a menudo, si los pares de fuerzas no pueden
manejarlo en sus los propio.

Mortalidad

La tasa de mortalidad que sigue una histerectomía coloca a partir de la 0,6 a

1,6 por 1000 procedimientos.

Las histerectomías Vaginales se asocian a menos complicaciones que el

procedimiento abdominal, probablemente debido al uso de antibióticos
profilácticos. Sin Embargo, el riesgo de cirugía mayor imprevista, en cuanto a
hemorragia y a la reparación de daños a otros órganos es más alto con la
histerectomía vaginal (el 39 % ), especialmente procedimientos laparoscópicos;
con respecto a procedimientos abdominales. Total, es probable causar menos
fiebre, hemorragia, hospitalización y convalecencia.

El riesgo de complicaciones, especialmente de la hemorragia postoperatoria

que es la mayor, disminuye con edad, y es el 46 % más alta en presencia de
fibroids. Sin Embargo, el riesgo de extracción de aire excesiva no era menos
con edad en los pacientes que experimentaban la histerectomía para la
extracción de aire uterina disfuncional.

El riesgo de complicaciones duplica con procedimientos laparoscópica. Sin

Embargo, la selección y la experiencia pacientes del cirujano pueden afectar a
este riesgo. Las complicaciones Postoperatorias eran las más comunes de las
que tenían problemas operativos, las mujeres con enfermedades serias y las
mujeres multíparas.

HISTERECTOMÍA

DEFINICIÓN

La histerectomía es el procedimiento quirúrgico por el cual se extrae el útero de

una mujer y es la segunda operación más practicada después de la cesárea en
mujeres premenopáusicas. Una vez realizada la histerectomía, la mujer dejará
de menstruar y no podrá quedar embarazada. También, se pueden extirpar los
anexos (trompas de Falopio y ovarios) mediante una operación llamada
salpingoovariectomía unilateral o bilateral, lo cual causaría la menopausia
debido a la falta de estrógenos producidos por los ovarios.

Los órganos reproductores femeninos son el útero, la vagina, las trompas de

Falopio y los ovarios. El útero en condiciones normales mide unos 7.5 cm de
largo y 5 cm de ancho. Este órgano periforme, hueco y musculoso se
encuentra ubicado en la cavidad abdominal por arriba de la vejiga en forma
horizontal. Ahora bien, el útero se conforma por dos partes: el cuello o cérvix y
el cuerpo o fondo. El cérvix es el fragmento inferior del útero que une el cuerpo
uterino con la vagina; Por otra parte, la pared del cuerpo uterino se encuentra
tapizada por recubrimiento peritoneal externo o serosa, miometrio o pared
muscular y endometrio. El endometrio experimenta cambios cíclicos regidos
por la interacción de hormonas hipofisarias y ováricas relacionadas con el ciclo
menstrual y se modifica en forma considerable con el embarazo.
COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA

Una histerectomía es en gran parte un procedimiento quirúrgico poco

arriesgado. Las complicaciones más comunes de la histerectomía pueden ser
clasificadas como sigue:

Infecciones

Éstos son los mas comunes, y varían con el tipo de histerectomía. Así una
histerectomia vaginal es seguida por una cierta clase de complicación
infecciosa en el hasta 13 por ciento de pacientes, pero el solamente 9 por
ciento después de una cirugía del ojo de la cerradura.

Thromboembolism Venoso

Aunque los pruebas de laboratorio muestran que el hasta 12 por ciento de

pacientes tiene un episodio de coagulación, los síntomas clínicos ocurren en el
solamente 1 por ciento. El paseo Temprano y los anticoagulantes profilácticos
se asocian a bajar del riesgo para tales acciones.

Daño al aparato (GU) genitourinario y (GI) gastrointestinal

Esto se puede estimar para ocurrir en el 0.5-0.6 por ciento de pacientes que
siguen una histerectomía. El daño puede ocurrir al uréter (el 1 por ciento), al
diafragma, o al recto, y se repara generalmente durante el mismo
procedimiento. Las operaciones del intestino grueso Temporales o los catéteres
urinarios pueden tener que ser utilizado en algunos tales casos para drenar el
orificio adecuadamente durante el período de la cura. Las Dificultades incluirían
incontinencia, la urgencia del urination, o infecciones frecuentes.

Hemorragia

Esto ocurre raramente después de tales procedimientos, con las transfusiones

que son requeridas más a menudo después de histerectomía laparoscópica
con respecto a cirugía vaginal. La baja de sangre Mediana es menos de 660,
287 y 568 ml en histerectomía abdominal, vaginal y laparoscópica
respectivamente.
Daño del Nervio

Esto es una condición importante debilitante pero afortunadamente raro,

ocurriendo en el 0,2 a 2 por ciento de pacientes después de la histerectomía o
de la otra cirugía pélvica importante.

Dehiscencia Vaginal del puño

Esto ocurre en menos de 4 pacientes de 100, pero generalmente siguiente una

histerectomía laparoscópica total con respecto a un procedimiento
laparoscópica-ayudado. El más de tarifa reducida se encuentra en la
histerectomía vaginal (el 0,08 por ciento).