14/05/2015

Contenido

1 Carcinomas basocelular

2 Carcinomas a células escamosas

3 Melanoma Maligno

Generalidades

El CBC es el tipo más común de cáncer de

piel (75%) y el tumor maligno humano
más frecuente.
 Para un niño nacido en este siglo el riesgo
para que desarrolle un carcinoma basocelular
durante su vida se estima entre el 28 – 33%
Su mortalidad es muy baja
Frecuencia de metástasis: < 0,1%; sin
embargo puede llegar a ser muy
destructivo.

PATOGÉNESIS
Radiación
Factores de riesgo ambientales UV

 Exposición solar
 Carcinógenos químicos Daño celular no
reparado
 Radiación ionizante Mutación del ADN
Alteraciones en el gen Expansión clonal
Proliferación celular no controlada
Predisposición hereditaria supresor tumoral p53

 Proteínas detoxificantes.
 Mecanismos de reparación del ADN.
 Vías de señalización embriológica CÁNCER

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CLÍNICA Tipos clínicos

Las localizaciones más frecuentes:

 Cara: 85% Nódulo-ulcerativo:
 Nariz 25-30% Pequeño nódulo
 Parte superior del tronco (2da área frecuente) mielisérico
Tipos: Pequeñas
telangiectasias en su
 Nódulo-ulcerativo
superficie.
 Pigmentado
Al crecer desarrolla una
 Superficial úlcera central rodeado
 Esclerosante (morfeiforme) de un borde perlado.
 Fibroepitelioma de Pinkus

Pigmentado:
Similar al anterior
pero con
coloración
marrón, tono
azulado o negra;
clínicamente
puede ser
sugestiva de
melanoma.

Superficial:
Placa eritemato-
escamosa con borde
ligeramente elevado
Crecimiento
centrífugo lento.
Usualmente se ve en
tronco y
extremidades.

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Esclerosante o
morfeiforme:
 Placa blanquecina con
márgenes
escasamente
definidos
 Consistencia indurada
que remeda una
cicatriz o una
pequeña placa de
esclerodermia.

Fibroepitelioma de
Pinkus:
Pápula sésil,
rosada y
cupuliforme.
Mayor frecuencia
en el tronco
inferior: área
lumbosacra.

Características histológicas TRATAMIENTO

 Tasa de curación del CBC, según modalidades de tto:

Islotes de nidos de
células basaloides
Numerosas figuras
mitóticas.
Los islotes de
células tumorales
están rodeados por
un estroma
diferente a la
dermis adyacente.

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PRONOSTICO

Escisión quirúrgica CBC nodular y superficial pueden ser

removidos mediante escisión quirúrgica
Curetaje y disecación.
simple con éxito (93,6%)
Imiquimod 1v/d 5 veces por semana CBC micronodular, infiltrativo y
por 6 a 10 semanas. morfeiforme:alta incidencia de
Pacientes ancianos: Radioterapia o márgenes comprometidos (18,6% a
Criocirugía. 33,3%)
IFN - α 2b Mayor riesgo de recurrencia: Nariz,
mejillas y región mandibular, área
periocular y región auricular.

Sinónimo: Carcinoma espinocelular,

carcinoma epidermoide, epitelioma
espinocelular
Tumor maligno derivado de la
proliferación de los queratinocitos de la
epidermis o de sus anexos
Localmente invasivo y con capacidad de
metástasis a otros órganos
2do cáncer de piel más frecuente (20%)

Factores etiológicos:

Radiación solar: Principal factor  Más frecuente en varones ♂ / ♀ = 2-3 / 1

 Predominio en las zonas expuestas
 Mayor incidencia en personas de piel clara, albinos,
xeroderma pigmentoso
• Raza blanca: 46 -136/100000 (Minnesota - USA)
• Afroamericanos: 3/100000
• Caucásicos: Riesgo de desarrollar SCC 9-14% (♀=4-9%)
 Variación geográfica
• Australia: Clima cálido y soleado. Incidencia anual
250/100000
• Reino Unido: Incidencia anual de 35,8/100000
 Aumento de la incidencia con la edad
 Polución ambiental: reducen la intensidad de
RUV
 Disminución de la capa de ozono
 Distribución del CCE en el cuerpo
• Piel clara: Cabeza cuello, extremidades superiores
• Piel de color: Frecuencia similar en áreas
expuestas y no expuestas

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Carcinoma de Células Escamosas

Otros Factores

 Radiaciones ionizantes 1. Enfermedades genéticas: albinismo, xeroderma

 Ocupacional: médicos, dentistas, enfermeras,
ingenieros, etc
 No ocupacional: Rx terapéuticos
 Arsénico: industria,agricultura,medicinal
 Hidrocarburos: betún, alquitrán, aceite de
parafina, lubricantes, hollin
 Exposición medicinal: mostaza nitrogenada,
psoralenos
 Factores térmicos: estufas
 Lesiones previas: queratosis actínicas, enf. de
Bowen, leucoplasia, eritroplasia
pigmentoso, epidermolisis bulosa, poroqueratosis,
disqueratosis congénita
2. Inmunosupresión
3. HPV 5
4. Cicatrices: ulcera de Marjolin
5. Lesiones inflamatorias crónicas: quemaduras,
osteomielitis, hidradenitis supurativa, epidermolisis
ampollar distrófica, granuloma inguinal, LGV, LED,
Lupus vulgar, Liquen plano, Liquen escleroatrofico,
fístula

Clínica

 CE in Situ
 A partir de las lesiones precancerosas :
Queratosis actínica, etc
 De novo
 A partir de condiciones inflamatorias o
degenerativas crónicas (cicatrices, úlceras o
fístulas)
 Compromete todo el espesor de la epidermis
 Puede desarrollarse en displasias cutáneas
preexistentes:
• Queratosis actínica, arsenical,
• enfermedad de Bowen,
• Eritroplasia de Queyrat, etc
 Puede permanecer en la epidermis por largo
tiempo, luego atraviesa la MB y se extiende en
la dermis

 CE Invasor

Formas clínicas:

Superficial Intraepidérmico 8,45%  Placa eritematosa de

uno o varios
Nodular queratósico 8,45% centímetros, de lenta
Ulceroso 36,47% evolución
 3% a 5% puede llegar
Nodular 25,84% a carcinoma invasor
Vegetante 20,53%  Puede manifestarse
como:
 Enfermedad de Bowen
 Eritroplasia de Queyrat

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Nodular queratósico
 Se genera de novo
 Nódulo o placa con
queratosis importante en
la superficie
 Base con borde
levantado eritematoso de
consistencia firme
 Evolución lenta
 Puede evolucionar a
cuerno cutáneo.

Carcinoma de Células Escamosas Carcinoma de Células Escamosas

Ulceroso Nodular

Puede afectar Nódulo de

piel o mucosas superficie lisa o
De inicio puede discretamente
ser úlcera o de costrosa de
una lesión base infiltrada
nodular que Tamaño
posteriormente variable,
se ulcera depende del
Collarete tiempo de
infiltrado en la evolución.
periferia

Carcinoma de Células Escamosas

Vegetante

Inicia generalmente
como una lesión
nodular
En la parte central
se desarrolla una
lesión vegetante
Tiende a ser de
mayor tamaño
Desarrollo frecuente
sobre cicatrices

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Carcinoma de Células Escamosas

Carcinoma de Células
Escamosas Topografía

Topografía

Carcinoma de Células Escamosas

Carcinoma de Células Escamosas
Histopatología
 Nidos de células
epiteliales escamosas
que se originan en la
epidermis y se extienden
a la dermis

 Desaparición de puentes intercelulares

 Queratinización individual
 Figuras mitóticas

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico Queratosis actínica

Queratosis seborreica
Clínico: sospecha Carcinoma basocelular
Histopatológico: Establece el diagnóstico Metástasis
Sarcoma
Melanoma amelanótico
Linfoma

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Carcinoma de Células Escamosas Carcinoma de Células Escamosas

Factores de mal pronóstico

Clasificación según el grado de malignidad (Broders)  Localización:

 Grado I < 25% de células indiferenciadas
 Grado II < 50% de células indiferenciadas
 Grado III < 75% de células indiferenciadas
 Grado IV > 75% de células indiferenciadas
Clasificación semicuantitativa
 CE Bien diferenciado
 CE Moderadamente diferenciado
 CE Pobremente diferenciado
También es importante la profundidad
 Invasión por debajo de las glándulas sudoríparas:
alta malignidad
 Areas expuestas  Labio  Oreja  Areas no
expuestas  Areas de radiación, injuria térmica,
fístula crónica, úlcera crónica, inflamación crónica,
enfermedad de Bowen
 Tamaño: > 2cm (2 veces riesgo de recurrencia, 3 veces
riesgo de metátasis)
 Profundidad: > 4 mm
 Diferenciación histológica
 CE pobremente diferenciado, doble riesgo de
recurrencia, triple de metástasis que el bien
diferenciado
 Invasión perineural, linfática y vascular
 Inmunosupresión
 Tratamiento previo

Carcinoma de Células Escamosas Carcinoma de Células Escamosas

Tratamiento

Elección: Quirúrgico  Criocirugía

 Cirugía micrográfica de Mohs  Radioterapia
 Tasa de curación más alta a 5 años  Láser CO2
 Excisión quirúrgica  Terapia fotodinámica
 Elección en la mayoría de casos  IFN
 Evaluación histológica de márgenes  Imiquimod
 CE < 2 mm: márgenes mínimo de 4 mm  5-fluouracilo
 Factores pronóstico de riesgo: márgenes ≥ 6 mm
 Curetaje y electrodesecación
 CE <1 cm, bien diferenciados, primarios, áreas
expuestas

Carcinoma Verrugoso
Tumor de Ackerman
 Variante de CE Tipo II:
 Crecimiento lento • CV de la región
en forma de coliflor
 Se clasifica en 4
anogenital
tipos según su • “Condiloma
localización: acuminado
Tipo I gigante de
 CV de la cavidad Buschke-
oral Lowenstein”
 “Papilomatosis oral • HPV 6,11,16,18
florida” (lesiones
 Mucosas de la boca, genitocrurales)
laringe, esófago
 Sujetos que
mastican tabaco

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Carcinoma Verrugoso Carcinoma Verrugoso

Tipo IV
Tipo III:
 Ocurre en otros sitios incluyendo el cuero
 CV plantar cabelludo, el tronco y las extremidades
 Epitelioma
cuniculatum  Patogénesis desconocida
 Maloliente  Traumatismos, irritación crónica
 Sobre todo en las
plantas de los pies
de los ancianos

Generalidades
 Tumor originado de los melanocitos
 Uno de los tumores más frecuentes de adultos
jóvenes
 Ocurre mas frecuentemente en caucásicos (5-
18x) que en negros (1x).
 Blancos > hispánicos > asiáticos > negros
 Localizaciones mas frecuentes en caucásicos:
 Hombres: espalda, miembros superiores
 Mujeres: espalda, parte inferior de piernas
 Localizaciones mas frecuentes en asiáticos y raza
negra: plantas, membranas mucosas, palmas,
lecho ungueal

EPIDEMIOLOGIA En Perú
 Incidencia y mortalidad altas. Supervivencia en pacientes afectados por melanoma maligno
en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
 PERU: desconocida
 N= 99, H: 50 M:49 H:60-69 años M: 50-59
 Australia: 35 x 100000 (año 2000) la mas alta del años
planeta
 46.4% fue remitido de provincias y un 53.6% de Lima.
 EEUU: 15 x 100000
 Localización más frecuente del MM fue en MMII:
 EEUU, riesgo de desarrollar MMC durante la vida:  primer dedo del pie (38,4%), planta de pie (20,2%) y talón

 1 en1000 en 1935, 1 en 105 en 1992, 1 en 75 en (16,6%).

2000.  Otras localizaciones fueron tronco, cabeza, MMSS y muslo.
 Enfermedad de la piel que puede causar mas  Tipo de MM más frecuente fue el nodular (36,4%),
muertes lentiginoso acral (32,3%), extensión superficial (21,2%) y
léntigo maligno (10,1%).
 5% de todos los canceres en hombres y el 4% en  Supervivencia de MM en 5 años fue de 21.9 ± 18.6 meses.
mujeres
 Mortalidad de mujeres x MMC < que hombres

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FACTOR DE RIESGO RR
Nuevo lunar, lunar preexistente que cambia 10 - 400

FACTORES DE RIESGO Nevu displasico, melanoma previo y melanoma familiar 444 (121-1138)
Nevu displasico, no melanoma previo y melanoma
familiar 127 (41-299)

 Exposición al sol: de forma intermitente en piel clara Nevus congenito 1.1 -1.3
Nevus displasico 5-9 4.9
 Relación a zona expuesta, diferencia entre sexo (♂:espalda, Nevus displasico >=10 12
♀:pierna y espalda)
Nevus displasico >=5 y muchas pecas 21
 Latitud de residencia >= nevus >2mm y <5mm 3.4
 Diferencia entre etnias > 100 nevus comunes de cualquier tamano 7.6

 Fenotipo: cabello rubio o pelirrojo, ojos azules o Lentigo maligno 10

verdes, tendencia a presentar fácilmente pecas y Melanoma prvio 3.1 - 5 a los 10 anos
efélides. Tratamiento PUVA 5a9

 Estado socioeconómico alto Antecedente de 1er grado relativo de melanoma

cutaneo 8
 Melanoma familiar: 10 a 15% de todos los casos de Inmunosupresion 2a8
MC. Mejor pronostico por dx mas precoz Historia de efelidas fotoinducidas 2a4

 Sexo: mujeres mejor pronóstico Piel.. Con incapacidad de bronceado 1.3 a 1.6
Pelo rojo 4.1
 Hormonas: raro MM antes de la pubertad
Ojos azules 1.4
 Pueden aparecer en piel sana (70%) o sobre nevos >= 2 quemaduras de sol/ano edad 10-19 2.7
pigmentados o displásicos (30%) edad 20-29 1.7
edad 30-39 1.7
edad 40-49 0.94

Patogenia molecular
 Patogenia:
 Alteraciones del control del ciclo celular
 Alteración de mecanismos de la trascripción
 Gen implicado: 9p21 codifica p16 y p14ARF, son
reguladores negativos de la progresión del ciclo
celular.
 Se requiere p16 intacta para parar el ciclo celular
 30 a 50% de MM familiar tiene p16 alterado
 p14ARF regula el crecimiento de melanocitos
 Otras alteraciones relacionadas a MM: gen de
CDK4, protoncogen Ras, gen la fosfatasa tensina,
gen supresor de tumores p53, Apaf-1 que
desactiva la apoptosis.

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Respuesta inmune del huésped Radiación UV y fotoprotectores

 Observaciones:
Tumor
 Exposición solar intermitente, factor de riesgo
Regresión del melanoma
importante

inmunogénico
 Halo nevo
 > casuistica en inmunodeprimidos  En experimentación: 1 quemadura solar en
ratones recién nacidos carcinoma melanoma
 Linfocitos CD8+ citotóxicos activos pueden simil
matar a dichas células MHC, a través de:
 sus gránulos de perforina y granzina B.  Hay inducción de melanoma con UVB, pero
 Activación de vías Fas/TNF también UVA
 Orden de importancia: CD8 > CD4 y  La inmunosupresión por el sol, no es protegida
anticuerpos por los protectores químicos, aunque es relativa
si protege contra UVA

Lesiones precursoras Tipos de melanoma primarios

Clásicamente, según su patrón de

El MC puede
crecimiento:


formarse a r
partir de 1. Melanoma de propagación superficial a
lesiones 2. Melanoma lentigo maligno
d
i
preexistentes a
o de novo en 3. Melanoma lentiginoso acral l
piel normal 4. Melanoma nodular (no radial)
 Nevos  Lentigo maligno
displasicos

Melanoma de propagación superficial Melanoma de propagación superficial

 Tras típica fase de

 El mas frecuente en piel crecimiento horizontal lento
clara, entre 30-50 años limitado a epidermis, se
produce rápido crecimiento
 Cualquier localización vertical
2/3 se produce regresión:
♂ :espalda, ♀: pierna


hipo o despigmentacion de
parte de la lesión
 Macula asintomática parda
a negra con variación de  1/3 se origina en nevo
previo, el cual presentara:
color, bordes festoneados Asimetría, Borde irregular,
irregulares Color diferente y aumento
del Diámetro
 Melanoma in situ: <=  Los melanomas que
5mm clínicamente no presentan
pigmentación se llaman
AMELANOTICOS

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Melanoma Nodular
 Segundo más
frecuente en piel
clara, en 6ta década
de vida
 15-30% de
melanomas
 Varones > mujeres
 Cualquier localización,
mas en tórax, cabeza
y cuello
 Suele ser negro o
azulado

Melanoma de tipo Lentigo Maligno

 A veces color Minoría de MC, más frecuente
piel o rojo.

en 7ma década de vida
 Podría  Localización piel dañada por el
sol: nariz y mejillas
ulcerarse o Inicia como mácula oscura de
sangrar

lento crecimiento, asimétrica,
irregular
 Desarrollo LENTIGO MALIGNO:
rápido (meses)

melanoma in situ en piel
dañada por el sol (crecimiento
 Usualmente exclusivamente radial)
carece de la  MELANOMA TIPO LENTIGO
hiperpigmenta MALIGNO: lesiones con
invasiones de la dermis
ción macular (crecimiento vertical)
circundante
llamativa

Melanoma de tipo Lentiginoso Acral Melanoma de tipo Lentiginoso Acral

 5-7% del total de
melanomas
caucasicos
 70% en raza negra,
45% en asiaticos
 7ma década de vida
 Localización típica:
palmas y plantas, y
alrededor de aparato
ungueal
 Mácula parda o negra,
asimétrica, color y
borde irregular
 Probable progresión
mas rápida que MLM y
MES
 Dificultad en los casos
amelanóticos para
confundirlos (25% de
un estudio de 126
casos)
 En piel oscura suelen
ser maculas o nódulos

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 Melanoma subungueal,
considerado variante de
MLA (1-3% de todos los
melanomas)
 Pigmentación oscura en
uña, o nódulo ulcerado
 Signo de Hutchinson:
extensión de pigmento
a pliegue ungueal
lateral o proximal

Otras variantes de melanoma cutáneo MELANOMA: METASTASIS

Ya sean definidos por la clínica o la histología: PULMON 88%

 Melanoma nevoide SNC 75%
Nevo azul maligno

TGI 73%
Melanoma desmoplasico
70%

PIEL
 Melanoma de partes blandas
HIGADO 60%
 Melanoma en ojo
 Melanoma en mucosas
 Melanoma y embarazo
 Melanoma en niños

HISTOPATOLOGIA Estadíos del Melanoma

Grosor del Tumor:

 Alta sospecha con
HyE  Breslow (mm.) 1970
 Confirmación con Nivel de Invasión:
marcadores de  Clark (niveles) 1975
melanocitos
HM45 y S100 Estadios de la AJCC:
 I - IV 2000

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MICROESTADIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL MELANOMA Breslow (mm.) -1970-

SEGÚN CLARK SEGÚN BRESLOW Epidermis

 Nivel I: Las células del
melanoma permanecen
confinadas en la epidermis.
 Nivel II: Las células del
melanoma infiltran la dermis
papilar.
 Nivel III: Las células del
melanoma ocupan por
completo la dermis papilar.
El grosor de la lesión se mide
microscópicamente en mm,
desde la capa granular de la
epidermis hasta la zona más Membrana Basal
profunda de infiltración
tumoral
Dermis Papilar
Puntos límite relevantes para el
pronostico
 <= 0.75 mm

 Nivel IV: Las células del  <= 1.5 mm

melanoma infiltran hasta la Dermis Reticular
parte media de la dermis  >= 3 mm
reticular.

 Nivel V: Las células del

melanoma infiltran el tejido
adiposo subcutáneo
TCSC

Breslow vs Metastasis

80 72
70 Metastasis 62
Ganglionar 57
60
Metastasis a
50 Distancia
% 40
30 25
15
20
8
10 2 3
0
< 0.75 0.75 - 1.50 1.51 - 4.00 > 4.00

Breslow (mm.)

DIAGNOSTICO DE MM SEIS SIGNOS DEL MELANOMA MALIGNO

Historia
Una mitad diferente ala otra
Evaluación clínica
Bordes festoneados de
Histopatología manera irregular
Ganglio centinela
Disposición al azar de los
Clasificación colores

Habitualmente grande

El antecedente del aumento

del tamaño de la lesión

Elevación en casi todos los

casos

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS
 Dermoscopia (dermatoscopia, microscopia
de epiluminescencia)
 Microscopio de epiluminiscencia digital.
 El patrón formado por los elementos de la lesión
permiten hacer un diagnostico especifico en la
inmensa mayoría de los casos.
 Biopsia del ganglio centinela para comprobar la
existencia de metástasis y determinar el
tratamiento a llevar a cabo.
TRATAMIENTO
1. Extirpación quirúrgica con márgenes de
seguridad suficientes para extraer la
neoplasia completamente.
2. Disección ganglionar
3. Para la enfermedad metastásica
avanzada: quimioterapia, el interferón,
vacunación y el tratamiento génico, cuyo
beneficio esta todavía por demostrar
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A = 2 (x 1.3) = 2.6;
B = 5 (x 0.1) = 0.5;
C = 4 [light/dark-brown, blue-gray, black, white] (x 0.5) = 2;
D = 4 [homogeneous areas, streaks, dots, globules] (x 0.5) = 2;
TDS = 7.1 (malignant)
Histopathologic diagnosis: melanoma
Cirugía de Mohs
Consiste en analizar al microscopio todos los
bordes del tumor, haciendo una biopsia
intraoperatoria.
El patólogo informa del estado de la muestra
y, si es preciso, se procede a ampliar la
zona.
Se trata de no cerrar el defecto hasta no
tener la seguridad de que se haya extirpado
todo el tumor.
favorece la máxima conservación del tejido
sano
15

Biopsia del Ganglio Centinela
Identificación de metástasis regionales
ganglionares con menor traumatismo
Ganglio centinela : depósito de las
primeras células metastásicas
Mapeo intraoperatorio linfático con
linfogammamgrafía o inyección de
colorantes
Linfogammagrafia: inyectar coloides de
sulfuro de tecnecio 99 alrededor del tumor
y se detecta con un contador gamma
manual
JAAD 2003, 49;567-88
JAAD 2003, 49;567-88
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Se inyecta un colorante azul alrededor del
tumor y tiñe el ganglio centinela
Identificación intraoperatoria del ganglio
centinela “caliente y azul”
Biopsia mediante pequeña incisión y se
realiza estudio histopatológico en HE e
inmunohistoquimica(S100, HMB45)
Si se identifica metástasis se completa
resección ganglionar
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