TEST PARA VALORAR AL PACIENTE.

Valoración de cuidado. (Virginia Henderson)

L. Valoración General
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Pulso: Fuerte __ Débil__
Regular - Irregular Piel: Color: Normal__ Pálida__ Cianótica__
Ictericia__ Otras__
Edemas: Si__ No__ Descripción/Localización: ____________________________
Lesiones: Si__ No__ Descripción/Localización: ___________________________
Prurito: Si__ No__ Descripción/Localización: ______________________________
Enfermedades graves /operaciones: Si__ No__ Cuales: _____________________
Secuelas: Si__ No__ Especificar: _________________________
Tabaquismo__ Abuso de Alcohol__ Cafeísmo __ Uso de sustancias
Toxicas__ Diabetes__ HTA__ Alergias__ especificar: ______________________
_________

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

II. Valoración Por Necesidades

Respiración:
P.A: _____ F.C: ______ F.R:______
Calidad: Normal__ Superficial__ Rápida__
Otros__ Ruidos a la Auscultación: Si No Descripción/Localización: ____________
__________________

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Tos: Si__ No__ Secreciones: Si__ No__ Dolor al Respirar: Si__ No__
Tabaco: Si__ No__ lo dejó__ Fecha:
Consumo: <1 Paquete/día __ 1-2 Paquetes al día ____ >2 Paquetes/día____
Otras Drogas: Si__ No__ Tipo_____________________
Uso: ______________________ ¿Tiene alguna alergia respiratoria? Si__ No__ ¿
De que tipo?______________________

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Peso: ________
Talla: ________
Ingesta Habitual: Desayuno__ Comida__ Merienda__ Cena__
Dieta Especial: Si__ No___ Tipo de Dieta: _________________________
Ingesta de Líquidos: < 1 Litro/día __ 1-2Litros/día __ >2Litros/día __
Intolerancia a los Alimentos: Si__ No__ ¿Cuáles?__________________________
____________
Apetito: Normal__ Disminuido __ Aumentado __ Nauseas __ Vómitos __
Fluctuación de Peso (últimos 6 meses): Si__ No__ Kg ganados/perdidos: _______
_______________
Problemas de: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Masticación: Si__ No__ Usa prótesis dental Si__ No__ Superior__ Inferior__
Deglución: Si__ No__ Sólidos__ Líquidos__ Ambos __
Digestión: Si__ No__ Tipo: Gases __ Ardor __ Pesadez __ Dolores__ Otros__
¿La Piel está Hidratada? (cuando se pellizca, ¿la marca dura un rato?) Si__ No__
¿Come entre comidas?: rara vez__ con frecuencia __ con mucha frecuencia__
¿Necesita ayuda?: preparar la comida __ comer __ trocear los alimentos __

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3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

3. A Intestinal:

Frecuencia: ________________

Estreñimiento __ Diarrea __ Incontinencia __

Ostomía: Si__ No__ Tipo: ________________________Autocuidado: Si__ No__

Problemas de: Hemorroides__ Sangrados__ Heces Negras__ Otros__

Uso de Laxantes o Rutinas: Si__ No__ Ayudas Empleadas: __________________

__________

3. B Urinaria:

Frecuencia: ________________

Disuria __ Nicturia __ Hematuria __ Retención __ Incontetinencia __ Pañal __

Color: Amarillo Claro__ Amarillo Oscuro __ Naranja __ Rojo __

¿Ha sufrido alguna enfermedad urinaria?: Si__ No__ ¿Cuál?: ________________

_________

Sonda Vesical: __ Fecha ultimo sondaje: _________________________

Cutánea: Sudoración Cutánea: Si__ No__

Sudoración Profusa: Si__ No__

Menstruación: Regular__ Irregular__ Abundante__ Dolorosa__

Secreciones Vaginales: aspecto_____________________________

¿son abundantes? Si__ No__

¿Tiene molestias (fuera de la menstruación)?: Si__ No__

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 4. NECESIDAD DE MOVERSE MANTENER UNA BUENA
POSTURA

Expresión Facial: Adecuado__ Alerta__ Inexpresivo__ Hostil__ Inadecuado__

Comportamiento motor: Inhibición__ Agitación __ Temblores __ Rigidez __

Incoordinación __ Inquietud__ Tics __

Postura: Erecto __ Decaído __

Modo de andar: Normal __ Acelerado __ Tambaleante __ Lento __ Limitaciones

físicas: temporales__ permanentes__ ¿Cuáles?: __________________________

Aparatos de Ayuda: Ninguno__ Bastón__ Muletas__ Andador__ Otros__

Vértigo: Si__ No__ ¿Siente dolor o rigidez articular? Si__ No__

¿Hace ejercicio? Si__ No__ Tipo: ___________________ ¿Cuánto tiempo?: ____

__________________

¿Practica algún deporte? Si No ¿Cual?: _________________________________

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Horas de sueño nocturno: ______________________

Otros descansos: ________________________

Problemas de Sueño:

Al Inicio __ Interrumpido__ (nº de veces: ___) Despertar temprano__ Sueño

Excesivo__ Pesadillas __ (tipo _______________________________)

Sensación después de dormir: descanso__ cansado__ confuso__ otros__

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Factores que alteran el sueño: ___________________________________

Ayudas para favorecer el sueño: lectura__ baño__ fármacos__ otros__

6. NECESIDAD DE VESTIRSE ADECUADAMENTE

Actualmente ¿es capaz de vestirse por sí misma? Si__ No__ con limitaciones __
Alergias a determinados tejidos __ ¿Cuáles?: ____________________________
¿Qué importancia da a su aspecto? Poca __ Bastante __ Mucha __
¿Su forma de vestir es adecuada al lugar, estación y circunstancias? Si__ No__
Otros datos de interés ______________________________________________
_________________________________________________________________

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Temperatura Corporal: Normal __ Hipotermia __ Hipertermia __ Tº:______

Sudoración Subcutánea: Si__ No__ ¿Están fríos sus pies y/o manos? Si__ No__
¿Si fuese necesario seria capaz de mirarse usted mismo la Tº? Si__ No__

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Hábitos de higiene corporal: Baño__ Ducha__ Frecuencia: ___________________

_________
Autónomo__
Necesita ayuda: Si__ No__ Especificar __________________________________
Descuidado en: Cabello __ Dientes __ Uñas __ Su piel es: Seca__ Grasa__
¿Ha notado alguna lesión( úlcera, eccema…) descríbalo ____________________
__________________________________________________________________
Sus cabellos son: ¿secos?__ ¿grasos?__ ¿se rompen con facilidad? __

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¿Tiene últimamente tendencia a perder el pelo? Si__ No__

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

Niveles de conciencia y actitud frente al entorno:__________________________

Somnoliento __ Confuso __ Apático __ Hipervigilante __ Distraído __ Fluctuante
__No responde a estímulos __ Solo sigue instrucciones __
Orientación: Espacio: _______________ Tiempo: _______________
Persona: _______________
Localización de la percepción: Interna__ Externa__
Sentidos corporales: Vista: _______________________________________
Oído:__________________________________________
Gusto: _________________________________________
Tacto: ________________________________________________
Olfato:__________________________________________
Auto descripción de si mismo: Alegre__ Triste__ Confiada__ Desconfiada__
Tímida__ Inquieta__
Sobrevaloración de logros__ Exageración de logros__ Infravaloración __
Autoevaluación general y competencia personal: Positiva __ Negativa __
Sentimientos respecto a ellos: Inferioridad__ Superioridad __ Culpabilidad
__ Inutilidad __ Impotencia __ Tristeza __ Ansiedad__ Miedo __ Rabia__
Depresión __ Otros __ _____________
Alergias a alguna sustancia o medicamento: Si__ No__
Cuales ________________________________
El estado de la persona puede constituir un peligro potencial para el / ella
______________ o para otros __________________________
Precauciones: Mas vigilancia __ Poner barandillas __ Contención mecánica __

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 10. NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD

Organización de pensamiento- lenguaje: Contenido: Coherente y organizado __

Distorsionado __
Descripción de la alteración: ________________________________________
Curso del pensamiento: Inhibido__ Acelerado __ Perseverancia__ Incoherencia
__ Desorganizado __
Formas de expresión: Claro__ Organizado __ Coherente __ Confuso __
Desorganizado __ Incoherente __ Tartamudeos __ Autista __
Humor: Deprimido__ Eufórico__ Ansioso__ Triste __ Fluctuante __ Apático __
Otros __
Lenguaje: Velocidad: Rápido__ Lento__ Paroxístico__ Cantidad: Abundante__
Escaso__ Lacónico__ Verborreico__
Tono y modulación: Alterado__ Tranquilo__ Hostil__
Vive: Solo__ Acompañado__
Lugar que ocupa en la familia. Rol ________________________________
Personas más significativas: ___________________
Principal confidente: __________________________ personas con la que se
relaciona a diario: ________________________________________
Su relación es: Satisfactoria__ Insatisfactoria__ Indiferente __
Tiempo que pasa solo y porque: _______________________________________
__________________________________________________________________
Tiempo que pasa con sus amigos y/o compañeros: ________________________
__________________________________________________________________
Sexualidad: ________________________________
Ultima regla: ______________________ Anticoncepción: si__ no__
Método: _______________________________________
Cambios percibidos en las relaciones sexuales: si__ no__
Motivos: ___________________________________________________________
N* de embarazos: ____________________ realiza autoexamen: si __ no__

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 11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES.

¿Qué es lo más importante para usted en la vida? _________________________

Religión: católica: __ romana: __ protestante: __ judía: __ otra: __
Debe realizar prácticas religiosas: si__ no__ ¿visita del capellán? Si__ no__
Caso de poder tomar decisiones. ¿Qué personas les gustaría que lo hiciera por
usted? _________________________________________________________

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE.

Su estado de salud le impide hacer lo que le gustaría: si__ no__

Si la respuesta es sí, explique: _______________________________________
________________________________________________________________
Problemas laborales: _______________________________________________

Tiempo dedicado al trabajo: ____________________

Tiempo dedicado al ocio: _____________________________________________
Capacidad de decisión: si__ no__ resolución de problemas: si__ no__
Grado de incapacitación personal atribuida: _______________________________

13. NECESIDAD DE JUGAR/PARTICIPAR EN ACTIVIDADES.

¿Reserva algún tiempo para divertirse?: poco__ mucho__ suficiente__

¿Cuál es su diversión preferida? _______________________________________
Perdida de interés por las actividades recreativas: si__ no__
Cambio en habilidades o funciones/corporales: ____________________________
__________________________________________________________________

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 14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

Alteración en la memoria: reciente__ remota__

Inteligencia general: adoptado el momento: __ retraso del desarrollo__
Comportamientos indicativos de interés de aprendizaje: pregunta__ escucha __
interés__ desinterés__ propone alternativas__
¿Conoce usted el motivo de su hospitalización?: ___________________________
__________________________________________________________________
¿Hay algo que usted desearía saber sobre el medio hospitalario en que se
encuentra?: ________________________________________________________