LIBERACIÓN PARA PERMISO DE TRABAJO

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Fecha: DD / MM / AA Empresa: Obra:

Responsable (Encargado, Maestro, Residente, etc):

Responsable autorizacion Seguridad y Salud en el Trabajo:

Hora inicio de actividad: Hora finalización de actividad:

Lugar o sitio donde se va a realizar la actividad: No de personas para la actividad: ( firman en la

casilla correspondiente)

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACTIVIDAD A REALIZAR

INSULACIÓN
INSTALACIÓN DE INSTALACIÓN DE TUBERÍA DE
EXCAVACION DEMOLICION (AISLAMIENTO) DE MAMPOSTERÍA ASEO
TUBERÍA PVC COBRE Y AC. INOX
TUBERÍA
INSTALACIÓN DE
INSTALACIÓN DE INSTALACIÓN DE INSTALACIÓN DE
FUNDICION CIMENTACION CONDUCTOS EN OTRO
DIFUSORES Y REJILLAS CONDENSADORAS EQUIPOS FAN & COIL
LÁMINA

ENCOFRADO ENCOFRADO
ENCOFRADO MUROS ENCOFRADO LOSA ENCOFRADO DE ESCALERAS ESTUCO Y PINTURA Cual:___________
CIMIENTOS COLUMNAS

MARQUE CON UNA X LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS PARA EL TRABAJO

CASCO DE SEGURIDAD RESPIRADOR CON FILTROS GUANTES DE CAUCHO TAPAOIDOS

GAFAS DE SEGURIDAD BOTAS DE CUERO CON PUNTERA GUANTES DE HILAZA OTRO

RESPIRADOR PARA POLVO BOTAS DE CAUCHO CON PUNTERA GUANTES DE CUERO Cual:___________

Las personas que realizan el trabajo han recibido la induccion y las instrucciones de seguridad industrial a seguir en la ejecución del trabajo.

Recuerde!!
Trabajo en altura: Es todo trabajo que se realiza a partir de 1,5 metros de altura sobre un nivel más bajo.
Trabajo en Caliente: Es todo trabajo que produzcan calor o chispa, como corte, soldadura, esmerilado, pulimiento.
Trabajo en espacios Confinado: Es una labor que se realiza en un espacio cerrado o semicerrado, y no esta diseñada para que la persona la ocupe en forma permanente.
Trabajo de Izaje de cargas: Es cuando se realizan levantamientos de carga con el uso de equipos como: torre grúa, gruas, etc.
Trabajo de Excavaciones mecanica: Es toda excavación que se efectúa con equipo pesado ó máquinas excavadoras y su profundidad es mayor 1.50 metros.
CONTROLES PARA MINIMIZAR EL RIESGO

TAREAS DE ALTO RIESGO SI NO NA

Esta actividad involucra TAREAS DE ALTO El Permiso de Trabajo en altura fue diligenciado?
RIESGO? Como Altura, Espacio confinado,
Caliente, Izajes, Excavaciones superiores a 1.50, El Permiso de Trabajo en Espacio Confinado fue diligenciado?
si es asi marque con una X el permiso especial
que debe diligenciar. El Permiso de Trabajo en Caliente fue diligenciado?

El Permiso de Trabajo de Izajes de cargas fue diligenciado?

SI NO
El Permiso de Trabajo de exavacion tipo mecanica profunda fue diligenciado?

USO DE HERRAMIENTAS MANUALES !!Recuerde!! los riesgos de no aplicar los controles descriptos a continuación son: golpes, cortes, proyección de partículas, etc. SI NO NA
¿La actividad que realizara requiere el uso de La herramienta es la adecuada para el trabajo que se va a ejecutar? Nunca utilice una herramienta para la que no fue diseñada (ejemplo:
herramientas manuales y eléctricas como: martillar con un alicate).
Segueta, serrucho, destornillador, martillo,
La herramienta se encuentra en buen estado?, no presenta deformaciones, fisuras, piezas incompletas, tienen tornillos y tuercas bien
bisturí, llave de tubo, taladro, o cualquier otro
ajustadas.
tipo de herramienta manula?
Se verifico el funcionamiento general de la herramienta antes de iniciar actividad?, se verifico las extensiones, tomas y clavijas protectores
y guardas?
SI NO
Todas las personas que van a manipular herramientas durante su labor en alturas tienen una caja para guardar las herramientas o un
portaherramientas para evitar que estas caigan y golpeen a las personas que están debajo?.

USO Y MANEJO DE QUIMICOS: ¡Recuerde! Los riesgos de la manipulación de algunas sustancias son: Quemaduras, intoxicación, irritación, asfixia, etc. SI NO NA
¿La actividad que realizara, requiere el uso de
SUSTANCIAS QUIMICAS como: Thiner, pintura, Conoce la hoja de seguridad de datos del material (MSDS), que va a utilizar y se encuentran cerca al área de trabajo?
ácidos, alcohol, pegante, aditivos (sika) o
cualquier otra sustancia que pueda producir Tiene claro los riesgos a los cuales se encuentra expuestos?
gases, vapores y/o humos y que puedan
provocar daños a la salud?
Tiene los elementos de protección adecuados para la manipulación de la sustancia Química?

SI NO Sabe que hacer en el momento que se presente un evento de un contacto personal?

SOLO PARA EXCAVACIONES MANUALES SUPERFICIALES: ¡Recuerde! Los riesgos y tipo de consecuencias de este tipo de actividad son: golpes, atrapamientos, asfixia, choque eléctrico,
SI NO NA
cortadas, etc.
¿La actividad a realizar implica hacer El área donde se realizara la excavación se encuentra sin funcionamiento de instalaciones subterráneas de electricidad, agua, teléfono,
excavación manual de tipo superficial, sin el gas, líneas principales de alcantarillado, etc.?
uso de maquinaria y que no excedan los 1.40 Se señalizo el área con colombinas, barricadas y/o cinta de precaución a una distancia mínima de 1 metro para evitar que personas ajenas
metros de profundidad? a la actividad puedan salir lastimadas.?
Se ha realizado plataformas con barandas, en tal caso que sea necesario el paso de peatones –trabajadores por encima de la excavación ?
SI NO
Se ha establecido la distancia entre el borde de excavación y el trafico vehicular y peatonal?
EMERGENCIAS: ¡Recuerde! Las consecuencias de no conocer previamente los sistemas de respuesta a emergencias son: mayor gravedad en la emergencia medica, derrame o incendio,
SI NO NA
etc.
 Hay señalización de la ruta de evacuación y salida de emergencia de su área de trabajo?

Plan de evacuación de su área de trabajo revisado y entendido, extintores, camillas, botiquín?

¿Estan previstas e implantadas medidas para el rescate y salvamento de los posibles accidentados y la practica de primeros auxilios y
medidas de emergencia?
Aplica para todas las actividades de la obra
Conoce los mecanismos de aviso de emergencia?

Sabe que hacer en caso de presentarse una emergencia?

Se ha definido un sitio final de encuentro en caso de una evacuación?

AMBIENTE Y CONDICIONES DE TRABAJO: ¡Recuerde! Los riesgos de no aplicar los controles descriptos a continuación son: caídas del mismo nivel, golpes. SI NO NA

Zonas de trabajo señalizados con el uso de colombinas, barricadas plasticas, conos, y/o cinta de señalización?

Aplica para todas las actividades de la obra Área de trabajo libre de obstáculos, derrames, cables, herramientas, materiales que puedan generar golpes y caídas del mismos nivel?

La iluminación del área de trabajo es la adecuada, para realizar la labor? (utilice lámpara portátiles si es necesario)

Autorización concedida a: ( Nombre y Apellidos de las personas que ejecutan el trabajo):

Nombre y Apellidos Cedula Firma Nombre y Apellidos Cedula Firma

1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14

TENGA EN CUENTA: Si se requiere cambiar de trabajo o los equipos con los cuales esta laborando deberá informar a Seguridad Industrial para realizar una nueva inspección y autorizarlo.

CIERRE DEL PERMISO SI NO SI NO N/A

El Área quedo ordenada y limpia Los avisos de prevención utilizados fueron retirados

Herramientas, químicos, cables, escaleras, andamios y demás elementos de trabajo se Se aviso al personal interesado sobre la culminación de las de las
encuentran recogidos y almacenados. actividades

AUTORIZACIÓN: Una vez inspeccionada el área y habiéndose indicado y cumplido todas las recomendaciones y precauciones requeridas se autoriza el trabajo arriba mencionado

Firma Responsable (Encargado, Maestro, Residente, etc): Firma Responsable autorizacion Seguridad y Salud en el Trabajo:

Nombre y Firma de Visto Bueno de SSTA Contratante

OBSERVACIONES: