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ENFERMERIA BASICA
III CICLO
PRESENTADO POR:
MILAGRO NAJARRO BORJA
DOCENTE DE PRÁCTICA:
DANIELA GONZALES VALENCIA
DOCENTE DE TEORIA:
YOLANDA SIGUAS ASTORGA
LIMA – PERÚ
2017
Dedico este PCE, a Dios, a mi
madre que desde el cielo me
ilumina y me brinda fortaleza y
mi papá y a mi Cony, agradecer a
mi Lic. Dany Gonzales por su
dedicación y por su enseñanza.
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ÍNDICE
CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERIA ....................................................................1
ANEXOS……………………………………………..10
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Introducción
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CAPÍTULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 70 años de edad, con Dx. medico:
Insuficiencia respiratoria crónica, HTA, EPOC, despierto, en posición
semifowler. En AREG, AREH, AREN, LOTEP, Glasgow 15/15, presenta cráneo
normocéfalo; pupilas isocóricas y foto reactivas, contextura normal, piel tibia
hidratada, elástica, fosas nasales permeables. ventilando espontáneamente
con apoyo de cánula binasal a 2 litros al Fio2 28%,( Escala de eva 6/10) con
presencia de tos cuello cilíndrico sin presencia de ganglios inflamados, con
respiración diafragmática, tórax simétrico con respiración diafragmática, a la
auscultación Murmullo Vesicular pasa en ambos campos pulmonares con
ruidos roncantes, ruidos cardiacos normales, a la palpación abdomen blando
depresible no presenta dolor con ruidos hidroaéreos presentes (1), con vía
periférica en el MSI, , genitales externos sin alteraciones, con micción
espontanea, movilidad de miembros inferiores conservados.
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DOCUMENTALES
a) DATOS GENERALES:
Paciente refiere fue hace años aproximadamente empieza con tos primero
seco y luego tos con mucha flema y le empieza a doler mucho el pecho
para la cual se auto medica con pastillas, pero no refiere nombre. El día de
su ingreso se le nota dificultad respiratoria y dolor y desvanecimiento.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Normal
Sed: Normal
Sueño: Disminuido
Orina: Espontanea
Deposición: Normal
Hábitos Nocivos:
CAFÉ: Niega
TABACO: dejo de fumar hace 1 año, pero comenzó desde los 15 años.
ALCOHOL: 2 veces por semana
DROGAS: Niega
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EXAMENES AUXILIARES:
BALANCE HIDRICO
BALANCE: -190
EGRESOS ORINA 700
TRATAMIENTO MÉDICO:
Dieta blanda
Clna 0.9% 1000cc
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Clk 20% (1)
Cetriazona 2gr . ev c/24h
Hidrocortisona 100mg ev c/8h
Salbutamol 20 gotas NBZ C/6 H ( SF. 5CC)
Bromuro 3puf c/ 4 h
N- acetilcisteina 600mg c/8 h
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN PACIENTE PRESENTA APETITO NORMAL
Y DIETA BLANDA.
CLASE 2: DIGESTION ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON
RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES (1)
CLASE 3: ABSORCION
CLASE 4: METABOLISMO
CLASE 5: HIDRATACIÓN PIEL TIBIA ELÁSTICA E HIDRATADA
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA MICCIÓN ESPONTANEA 700
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DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
CLASE 1: ATENCIÓN PACIENTE ATENTO, COHERENTE
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1: AUTOCONCEPTO
CLASE 2: AUTOESTIMA
DOMINIO 8: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1: IDENTIDAD SEXUAL
MASCULINO
CLASE 2: FUNCIÓN SEXUAL CASADO NO ACTIVO
CLASE 1: VALORES
VIVE CON SU ESPOSA Y SUS HIJOS,
CON QUIEN TIENE MUY BUENA
COMUNICACIÓN
CLASE 2: CREENCIAS CATÓLICO
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CLASE 3: VALORES / CREENCIAS / CONGRUENCIAS DE LAS
ACCIONES
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 1: INFECCIÓN
VIA PERIFICA MSI
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA EPOC-
CLASE 3: VIOLENCIA
CLASE 6: TERMORREGULACIÓN
T°: 36.5
DOMINIO 12: CONFORT
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DATO A
CONFRONTAR
DOMINIO Y CLASE CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACION
(DATOS
RELEVANTES)
Diagnostico medico: Dominio 3: La enfermedad pulmonar obstructiva Paciente cursa un episodio crónico
EPOC- Enfermedad crónica (EPOC) se caracteriza obstructivo a nivel pulmonar causado por su
Eliminación e
obstructiva crónica esencialmente por una limitación crónica al consumo de tabaco excesivo por lo que
intercambio flujo aéreo poco reversible y asociada presenta disnea, molestias al toser, este se
principalmente al humo de tabaco. Esta evidencia a nivel ventilatorio vale decir se
Clase 4: Función limitación del flujo aéreo es por lo general presenta una retracción de los pulmones
SAT.OXIG.92%, progresiva y está asociada a una reacción haciendo difícil la salida y entrada de
CBN:2LTS FIO 28% respiratoria inflamatoria anómala a partículas nocivas o oxígeno, limitando al paciente en su vida
AGA: PH:7.30 PCO2 gases. cotidiana, la obstrucción a nivel de los
:45 BICARBONATO: Los síntomas principales de la EPOC son bronquios es decir la inflamación produce
22 la disnea, la tos y la expectoración, El bronquitis crónica, y la otra presentación es
objetivo del tratamiento farmacológico es el enfisema que se presenta cuando los
prevenir y controlar los síntomas de la alveolos están saturados de mucus. Es por
enfermedad para reducir la frecuencia y la esto que se encuentra con canula binasal
gravedad de las exacerbaciones y mejorar para su apoyo ventilatorio y así mejorar su
el estado general de salud de los pacientes nivel de oxigenación a nivel corporal.
. ventilación:
La ventilación de los pulmones depende
de cuatro factores:
1. Oxígeno atmosférico suficiente.
2. Limpieza de las vías aéreas.
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3. Distensibilidad y retracción
pulmonares adecuadas.
4. Regulación de la respiración.
Distensibilidad y retracción
pulmonares adecuadas:
Capacidad de expansión o de
estiramiento de los pulmones
gracias a las fibras elásticas del
tejido muscular y por la tensión
superficial de la capa de líquido que
recubre los alvéolos
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respiratorio, este se puede decir que es un
arco reflejo neurológico que puede
desencadenarse por un estímulo inicial que
puede transmitirse desde mecanismo
fisiológicos y/o mecánicos.
La tos presenta 4 fases una de irritación o
inicial, una de inspiración profunda, la
tercera de espiración forzada y la cuarta
fase que se denomina la fase expulsiva
donde hay un aumento de la presión
intratoracica.
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Paciente refiere: DOMINIO 12: El dolor es una sensación desencadenada por El paciente presenta mucho dolor al toser por la
CONFORT
el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo presión que ejerce al esfuerzo al querer realizar
“Me duele mucho al toser CLASE 1: CONFORT
FISICO o sordo. Puede ser intermitente o ser algún esfuerzo y además tiene flema acumulada y
(escala de eva 6/10) “
constante. Puede sentir dolor en algún lugar tos.
del cuerpo, como la espalda, el abdomen,
el pecho o la pelvis. O puede sentir dolor
generalizado, como los dolores musculares
durante una gripe.
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fumadores sin EPOC, y fuman un mayor
número de cigarrillos al día.
Medicamentos:
VIA DE ADMINISTRACION: IV
ACCION Y/O INDICACIONES
TERAPEUTICAS:
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volumen intravascular.
- Deshidratación hipotónica e
isotónica.
- Sustitución de fluidos y electrolitos
en alcalosis hipoclorémica
- Solución vehículo de medicamentos
y soluciones electrolíticas
compatibles.
CONTRAINDICACIONES:
Suero Fisiológico Vitulia no debe ser
administrada a pacientes con:
- hipersensibilidad a los principios
activos o a alguno de los excipientes
- estados de hiperhidratación
- hipercloremia
- hipernatremia
- acidosis
- estados edematosos en pacientes
con alteraciones cardíacas, hepáticas
o renales e hipertensión grave.
Asimismo, no debe ser administrada a
pacientes con hipocaliemia, puesto
que puede causar insuficiencia
cardíaca congestiva, con insuficiencia
pulmonar aguda, sobre todo en
enfermos cardiovasculares.
REACCION ADVERSAS: Si se
administra continuamente en el mismo
lugar de perfusión puede producirse
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dolor, fiebre, infección, y flebitis que
se extiende desde el sitio de
inyección, extravasación e
hipervolemia.
Indicaciones
en el tratamiento y la prevención de la
hipopotasemia. En la intoxicación digitálica y
en pacientes con parálisis periódica
hipopotasémica familiar. En todos los
pacientes con hipopotasemia que conserven
un funcionamiento renal adecuado.
Efectos secundaros
Efectos colaterales
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ansiedad inexplicada.
Contraindicaciones
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trombocitopenia, exantema, prurito, urticaria,
edema multiforme y dermatitis alérgica.
Hidrocortisona: cortiesteroide.
Antagonista de H2
INDICACIONES:
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quimioterapia.
CONTRAINDICACIONES:
REACCIONES ADVERSAS:
Irritabilidad
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Dificultad para dormir (insomnio)
Náuseas
Ardor de estómago
Aumento de la concentración de
azúcar en sangre (es posible que las
personas con diabetes reciban
controles más rigurosos del nivel de
azúcar en sangre y que se realicen
ajustes en los medicamentos para la
diabetes.
Salbutamol:
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como intravenoso.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad.
Reaccion adversas:
Temblor, cefalea, taquicardia,
palpitaciones, calambres musculares.
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CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
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2.2 LISTADO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Retención de secreciones
M/P Presencia de tos con flema, con presencia de ruidos roncantes
(0092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxigeno M/P Disnea, FR: 25x min SOP2: 92%. FIO 28 %CBN
(00132) Dolor agudo F/R Agentes lesivos biológicos(EPOC) M/P Paciente
refiere: “siento mucho dolor al toser, (Escala de EVA 6/10)”
(00030) deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la membrana
alveolo capilar M/P Disnea, FR: 25x min. AGA: PH:7.30 PCO2 :45
BICARBONATO: 22.
(00162) disposición para mejorar la gestión de su salud M/P antes fumaba
hasta 3 cajetillas de cigarro diario, ahora ya no lo hago, sé que hace daño”.
(00004) Riesgo de infección F/R Procedimientos invasivos (catéter venoso
periférico MSI
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3.2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA – NOC
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respiratorios Moderado-3 MANTENER 2
Leve-4 AUMENTAR 4
Ninguno-5
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CAPÍTULO IV. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
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Valorar la saturación de O2. volumen corriente y la frecuencia
respiratoria.
Comprobar periódicamente el
Ayuda a valorar la acidosis o alcalosis
dispositivo de aporte de oxígeno que pueda presentar el paciente,
para asegurar que se administra especialmente en estado de sueño pues
en este estado aumentan las
la concentración prescrita. posibilidades de sufrir
descompensaciones.
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Se realizará las notas de necesidades del paciente.
enfermería de todo lo ocurrido en
el turno. También se usará el
registro de cuidados de
enfermería las revisiones del
punto de inserción, los cambios
de sistemas, los cambios de
apósitos, los cambios de vías y
tipo de administración continua o
intermitente
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CAPITULO V. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
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5.2 REVALORACIÓN DEL PCE
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CAPITULO VI: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES
6.1 CONCLUSIONES
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es uno de los padecimientos que
que alteran y cambian los estilos de vida, pero también se puede prevenir, por
medio de la educación continua, promoción de la salud, en el primer nivel de
atención, Urge y es muy importante en poner en práctica los programas ya
existentes de prevención, reforzarlo en el nivel educativo, y familiar.
En el segundo y tercer nivel de atención, es importante que el personal de
enfermería, de orientación y proporciones cuidados de calidad a pacientes
agudos y crónicos, apoyados en la base científica como lo son: la taxonomía,
NANDA, NOC Y NIC, Ya que, aunque es relativamente nuevo para nuestro país
debemos de poner más empeño en práctica los places, para obtener un
crecimiento profesional, el resultado de este será la calidad proporcionada al
derechohabiente y satisfacción propia.
La elaboración de este proceso, me costó mucho, pude comprobar que el
actualizarse es importante y necesario, agradecer de manera especial a mi
maestra Lic. Dany Gonzales que me brindo el paciente y sus conocimientos.
6.2 RECOMENDACIONES
Realizar el proceso de manera acuciosa y con voluntad de trabajo y esfuerzo.
6.3 LIMITACIONES
La grafía de las historias clínicas, a veces no se entiende mucho,
El tiempo de nosotras como estudiantes.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXOS
EPOC
Membranas
Inflamación exceso
alveolares dañadas
de mucosidades al
AGA: PH 7:30
A (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la
membrana alveolo capilar M/P Disnea, FR: 25x min SOP2: 92%. AGA:
PH:7.30 PCO2 :45
P Mejorar el intercambio de gases
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verificar si hay hinchazón, rubor, calor
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