UNIVERSIDAD DEL SINU

MEDICINA - CASO CLÍNICO

Módulo: Hematología

Paciente femenina de 23 años de edad, procedente de Barranquilla, que ingresa al servicio de

Urgencias del Hospital Universidad del Norte, refiriendo cuadro clínico de 5 horas de
evolución caracterizado por dolor de aparición súbita localizado en brazos, piernas y en
región lumbosacra, que aparecieron en el reposo mientras permanecía sentada en un bus
intermunicipal de lujo. Indica que el dolor ha aumentado en intensidad y no cedió ante la
administración de 2 tabletas de Iburpofen de 600 mg.
Niega rotundamente cualquier tipo de trauma y/o movimientos bruscos que pudiesen haber
generado los síntomas actuales.
Antecedentes relevantes
1. Hace una semana presentó un cuadro similar que requirió 8 horas de hospitalización y
que luego del tratamiento que se le administró, los síntomas desaparecieron.
2. Toma hidroxiurea 500 mg /día desde hace 6 años
3. Tiene un hermano que falleció a los 28 años de edad y que durante su vida presentó
episodios similares a los que la paciente presenta, y que en varias ocasiones requirió
estancia en cuidados intensivos
4. Su esposo dice que la cifra habitual de hemoglobina de la paciente es de 10 mg/dL
5. Tiene un hijo de 2 años de edad
Al ser examinada por el médico de urgencias encuentra una mujer muy agitada, que gritaba y
lloraba alegando intenso dolor.
Signos vitales: frecuencia cardiaca 145 lpm, frecuencia respiratoria: 29 rpm, TA: 130/85
mmHg, Temp: 37.4°C, Sat O2: 89%
Mucosa oral y conjuntival húmedas, escleras amarillo claro, pulmones con buena entrada de
aire bilateral, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, abdomen blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal, hígado palpable a 2 cms por debajo del reborde costal derecho, no
esplenomegalia, peristalsis normal, no se observan deformidades ni lesiones en piel en las
áreas en que la paciente refiere el dolor.
El manejo inicial fue: oxigeno por ventury a fracción inspirada de oxigeno del 35% (FiO2
35%) pasar bolo de 1000 cc de dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%) por vena
periférica y titulación de morfina según peso.
Se solicitaron:
Hemograma: glóbulos blancos: 8’700 mm 3, [neutrófilos: 74% (6’400 mm3), linfocitos: 19%
(2’300 mm3)], glóbulos rojos: 2’600 mm3, hemoglobina: 7.5 mg/dL, hematocrito: 22.5%,
VCM: 81 fL, HCM: 25 pg , CHCM: 33 gr/dL, plaquetas: 170’000 mm3
Reticulocitos: 4%, Pruebas de coagulación: TP: 13 seg (control 12 seg), TTP: 30 seg
(control 28 seg), Electrolitos séricos: sodio: 142 mEq/L, potasio: 6 mEq/L, cloro: 103
mEq/L, Gases arteriales: pH: 7.38, pO2: 75 mmHg, pCO2: 43 mmHg, HCO3: 26 mEq/L,
Pruebas de función hepática: AST o GPT: 38 U/L, ALT o SGOT: 40 U/L
Bilirrubinas séricas: bilirrubina total: 2,3 mg/dL (directa: 0,25 mg/dL, indirecta: 2,05
mg/dL), Urianálisis: color: ámbar, pH: 5, densidad 1015 sangre: 2+, glucosa: no,
urobirinógeno, bilirrubinas: nitritos: no, cetonas: no, células epiteliales: escasas, bacterias:
1+, leucocitos: 0 – 3 por campo, piocitos: no, moco: no, critales: no
Rx de tórax: normal, Rx de pelvis: normal, Ecografía abdominal total: normal
 Cuestionario
1. De acuerdo a la enfermedad actual de la paciente y sus antecedentes cual cree
usted que es el diagnóstico de base más probable? Anemia de células falciformes.
2. Existe alguna prueba de laboratorio que confirme esta enfermedad? si es así,
indique cual habría sido el resultado de este examen si se lo hiciere a la paciente.
La prueba confirmatoria es la electroforesis o separación cromatográfica de Hb en Ph
alcalino. A pH alcalino, la Hb es una proteína cargada negativamente y que en un campo
eléctrico migra hacia el ánodo (+). Las variantes de Hb con distintas cargas en su
superficie se separan de la HbA y, por tanto, todas las detectadas son diferentes de ella,
por lo tanto se dara el resultado de una Hemoblobina HbS en el eritrocito.
3. Cuál es la fisiopatología de esta enfermedad, tipo de herencia, población con más
probabilidad de estar afectada y a qué edades habitualmente comienza a
manifestarse?
A. Fisiopatología
La sustitución de los aminoácidos (aa) hidrófobos de la Hb S hace que esta ante la
desoxigenación se polimerice alterando su solubilidad, el depósito de Hb desnaturalizada
sobre la membrana del glóbulo rojo actúa de dos maneras: distorsiona la pared haciéndolo
más rígido y dándole una forma de hoz o media luna, estos eritrocitos son menos
deformables en la microcirculación y provocan una seria de eventos que terminan en
oclusión vascular, isquemia tisular y daño crónico de órganos; por otro lado la Hb
desnaturalizada afecta las bombas iónicas de la membrana y la salida de cationes del
eritrocito produciéndose deshidratación celular e incremento de la adherencia al endotelio
B. Tipo de herencia.
En relación a la herencia de la hemoglobina S se tienen dos posibilidades: Si un
progenitor es portador de Hb S (rasgo falciforme) y el otro no, lo probable es que la mitad
de los hijos sean portadores de hemoglobina S y la otra mitad sanos. Ninguno de los hijos
tendrá enfermedad falciforme por hemoglobina S. Los portadores de Hb S están sanos,
por lo que pueden transmitir la hemoglobina S durante muchas generaciones sin que nadie
de la familia lo sepa. Cuando el padre y la madre tienen rasgo falciforme los dos, en cada
embarazo habrá las siguientes probabilidades: 25% de probabilidad de que el hijo herede
la hemoglobina normal del padre y de la madre. En este caso el hijo sería normal. 50% de
probabilidad de que el hijo herede la hemoglobina normal de uno de sus padres y la
hemoglobina S del otro. En este caso el hijo tendría rasgo falciforme. 25% de probabilidad
de que el hijo herede la Hb S del padre y de la madre, en este caso el hijo estaría afectado
de células falciformes.
C. Población en riesgo de estar afectada.
La anemia de células falciformes predomina pero no es exclusiva de la raza negra,
encontrándose entonces con mayor frecuencia en el Africa subsahariana donde el gen se
encuentra hasta en un 40% de la población y en descendientes afro americanos en 8% de
la población.
En nuestro país en los departamentos de Chocó, Antioquia, Valle del Cauca y Nariño.
D. ¿A QUE EDADES COMIENZA A MANIFESTARSE?
Al nacimiento los pacientes son asintomáticos por la persistencia de la Hb fetal, las
primeras manifestaciones clínicas aparecen entre los 4 y 6 meses de vida cuando sus
niveles disminuyen.
4. Qué importancia tiene el dato del hermano fallecido?
La importancia radica en que si el hermano tuvo la misma enfermedad, uno de sus padres
era portador de la Hb S (rasgo falciforme) y el otro no, por lo cual la mitad de los hijos
son portadores y la otra mitad sanos. Los enfermos serian ella y su hermano que serian la
mitad de esa descendencia.
5. Por qué le llamaría la atención que la paciente tenga un hijo?
Es de importancia por lo que al tener ella un esposo con hemoglobina normal deberían
realizarse pruebas para comprobar la anemia falciforme en el hijo de dos años que tiene,
por que la probabilidad que tenga la enfermedad es del 50%.
Recomendaría usted hacer algún examen de laboratorio al hijo? justifique su
respuesta. Cuál examen recomendaría? Haga un cuadro de los resultados posibles en
esta prueba e interprételos.
Electroforesis de proteínas: Es el estudio confirmatorio en niños lactantes mayores de un
año.

Hemograma Anemia moderada o severa, normocítica

Test con metabisulfito sódico
Frotis periférico
VSG
Electroforesis de hemoglobina
normocrómica
Positivo.
Reticulocitosis, neutrofilia y aumento de
plaquetas. Morfología del hematíe con
células falciformes, policromasia,
hematíes nucleados, células en diana,
cuerpos de Howell-
Jolly cuando se instaura un hiposplenismo.
Baja
Patrón SS.

6. Qué es la hidroxiurea, cuál es su mecanismo de acción y para qué enfermedades

se podría utilizar?
La hidroxicarbamida disminuye la producción de desoxirribonucleótidos a través de la
inhibición de la enzima ribonucleótido reductasa mediante la eliminación de radicales
libres de tirosilo, ya que están implicados en la reducción de nucleósidos difosfatos
(NDPs).

En el tratamiento de la anemia falciforme, la hidroxicarbamida aumenta la concentración

de hemoglobina fetal. El mecanismo preciso de acción aún no está claro, pero parece que
la hidroxicarbamida aumenta los niveles de óxido nítrico, provocando la activación de
la guanilil ciclasa soluble con un aumento resultante en GMP cíclico y la activación de la
expresión del gen de la gamma globina y posterior síntesis de la cadena gamma necesaria
para la producción de hemoglobina fetal (HbF) (que no polimeriza y deforma los glóbulos
rojos como la mutada HbS, responsable de la anemia de células falciformes). Los
eritrocitos adultos que contienen más del 1% de HbF se denominan células F. Estas
células son progenie de un pequeño grupo de precursores eritroides inmaduros (BFU-e)
que conservan la capacidad de producir HbF. La hidroxiurea suprime también la
producción de granulocitos en la médula ósea que tiene un efecto inmunosupresor suave
en particular en los lugares de los vasos sanguíneos donde las células falciformes han
ocluido el flujo sanguíneo.

La hidroxiurea se utiliza para las siguientes indicaciones:

 Enfermedadmieloproliferativa (principalmente policitemia vera y trombocitosis. Se ha

encontrado que es superior a anagrelida para el control de la trombocitosis esencial.
 Anemia de células falciformes (aumenta la producción de hemoglobina fetal lo que
luego reduce la tendencia de las células falciformes a adquirir forma de hoz, así como
 la reducción de los glóbulos blancos que contribuyen al estado inflamatorio general en
los pacientes con células falciformes.
 Tratamiento de segunda línea para la psoriasis (ralentiza la rápida división de las
células de la piel).
 Psoriasis
 Mastocitosis
 Leucemia mieloide crónica (en gran parte reemplazada por imatinib, pero aún en uso
por su relación costo-eficacia)
7. Cómo se le llama al estado agudo de esta paciente, explique su fisiopatología y
manifestaciones clínicas.
Crisis Depranociticas:
La vaso-oclusión en la drepanocitosis ocurre cuando producto al stress, ocasionado por la
anemia, entran en la circulación sanguínea los reticulocitos más jóvenes, deformables y
menos densos, portadores de moléculas de adhesión celular y agregados de banda 3
formados por la oxidación de la hemoglobina S (HbS). Dichos reticulocitos se adhieren al
endotelio de las vénulas post-capilares y provocan enlentecimiento del flujo sanguíneo.
Seguidamente los eritrocitos irreversiblemente falciformados, densos, no deformables,
que no expresan moléculas de adhesión, son atrapados mecánicamente entre los que se
encuentran adheridos al endotelio, originando la obstrucción estable del vaso sanguíneo y
el consiguiente daño isquémico.
El dolor tiene componente neuropático con liberación de mediadores inflamatorios y
modificación de receptores de fibras Aä y C, generalmente lancinante, urente, con
alodinia; puede ser localizado o generalizado, las áreas más afectadas son las
extremidades, articulaciones, huesos largos, abdomen y tórax
8. Qué factores pueden desencadenar este tipo de crisis? cuál cree usted que fue el
desencadenante de esta en particular? Además de esta, que otra crisis presenta
esta paciente?
Pueden ser desencadenadas por procesos infecciosos, temperaturas extremas,
deshidratación, hipoxia y estrés.
Las altas temperaturas probablemente por el tiempo que paso sentada en el bus
intermunicipal de lujo.
Crisis Aplastica: Es el freno en la producción de glóbulos rojos a nivel medular, asociado
a infección generalmente por parvovirus B19 y se presenta a cualquier edad. Se
caracteriza por disminución brusca de la Hb, usualmente inferior a 5 gr, y puede descender
hasta 1 gramo, con reticulocitopenia. El recuento de leucocitos y plaquetas son normales.

9. Por qué la crisis que deriva de su enfermedad de base genera dolor?

Por los fenómenos de vaso-oclusión que genera isquemia arterial aguda.
10. Qué otro tipo de manifestaciones agudas pueden tener estos pacientes? explique
su fisiopatología y principales manifestaciones clínicas.

 SECUESTRO ESPLÉNICO: Se presenta entre los 6 y 24 meses de edad,

usualmente puede ser fatal. Se caracteriza por esplenomegalia progresiva y masiva
con atrapamiento de grandes cantidades de sangre en el bazo, la cual produce dolor
abdominal, náuseas y vómitos. El nivel de Hb puede caer bruscamente, seguido
por shock hipovolémico y muerte. En el hemograma hay anemia, y puede haber
trombocitopenia asociada. Se sospecha cuando aumenta la necesidad de
transfusión en forma repetida cada 30 a 45 días, debido a que estos pacientes
requieren en promedio de 2 a 3 transfusiones al año.
  CRISIS HIPERHEMOLÍTICAS A pesar de ser una anemia hemolítica, estas crisis
han sido descritas asociándolas a infecciones y ciertos medicamentos, o durante
una crisis vaso-oclusiva severa, los cuales aumentan la destrucción del glóbulo
rojo, con una marcada disminución de la hemoglobina, reticulocitosis y
exacerbación de la ictericia.
 SÍNDROME DE TÓRAX AGUDO (STA) Tiene su mayor incidencia en la
adolescencia y con la infección son causas frecuentes de muerte y hospitalización.
Debe sospecharse ante dolor torácico, asociado a tos, disnea, fiebre, y es
indistinguible de una neumonía. Su etiología más frecuente en niños son las
infecciones por Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, seguida por
Neumococo, Parvovirus B 19 y otros virus.
 DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal es una manifestación común que
puede semejar un abdomen agudo quirúrgico. Puede producirse por obstrucción de
vasos mesentéricos o por infarto hepático, esplénico o de nódulos linfáticos.
11. ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR (ECV) Aunque frecuente, no tiene una alta
mortalidad, pero sus secuelas generan deterioro de la calidad de vida. Se produce por
el daño de la célula falciforme a la íntima vascular, lo cual genera proliferación de
fibroblastos y musculo liso, lo cual se produce estrechez del lumen de las arterias
cerebrales, y esto, un aumento de la velocidad de flujo, dejando zonas isquémicas con
posterior revascularización.
12. Por qué cree ud que el médico indicó colocar DAD 5% y no otro tipo de
cristaloide? Para evitar la hiperviscosidad y falciformación que causaría una solución
hipertónica.
13. Haga una recreación gráfica de lo que sucedería si se le aplica a esta paciente:
- Solución salina normal al 0,9% (SSN 0.9%)
- Lactato de Ringer o Hartman
- DAD 5%
Si se administrara solución salina, Hartman y DAD 5%, causaría un estado de deshidratación
celular lo que causaría aumento de la viscosidad y cambio de la morfología del glóbulo rojo
causando la media luna caracteristica y las crisis vasooclusivas.
14. Tiene anemia esta paciente? justifique su respuesta
Si. Tiene anemia.
15. Si considera que tiene anemia indique de qué tipo es
Normocitica Normocromica.
16. Por qué se le solicitaron reticulocitos? cómo se interpreta el dato que estos
arrojan? en qué patologías se aumentan?
Para mirar el grado de funcionalidad de la medula ósea y observar si existía una crisis
aplasica transitoria de la línea eritocitaria.
Se interpreta como reticulocitosis pues el valor normal seria de 0,5 a 1,5 % de
reticulocitos y la paciente tiene 4%.
El aumento de reticulocitos se observa en patologías que aceleren la producción de
globulos rojos como: Las Hemorragias, Hemolisis, Aplasia medular,Deficiencia de
vitaminas y oligoelementos ( A. folico y Vit B12), tratamiento con antineoplásicos,
insuficiencia renal y otras más.
17. Qué valor de electrolito le llama la atención? cual es la causa mas probable de
esta alteración? La HiperKalemia que tiene la paciente, que es debida a la hemolisis
masiva de los glóbulos rojos lo que libera grandes cantidades de Potasio.
18. Recomendaría una transfusión en esta paciente? con qué?, por qué?, qué
cantidad? y para qué la realizaría?
Usualmente estos pacientes requieren transfusión de hematíes con niveles de Hb de 5 gr/dl
o inferiores si no están asociados a un evento agudo o una complicación crónica. Debido a
que la paciente tiene dos crisis agudas, lo recomendable seria transfundirla de la siguiente
manera se remueven 5 cc/kg de sangre, luego se infunden 5 cc/kg de solución salina 0,9%
(SSN), y posteriormente se transfunde hematíes a 15 cc/kg.