FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN

ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G., IAŞI

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
CU
LEUCEMIE CRONICĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
ASISTENT MEDICAL PRINCIPAL
IFTODE LOREDANA

CURSANT:

IAŞI
2011
 Cuprins

Argument

Capitolul I
Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a sângelui
Sângele............................................................................................................7
Eritrocitele.......................................................................................................8
Granulocitele.................................................................................................10
Limfocitele şi plasmocitele...........................................................................11
Monocite şi macrofage..................................................................................12
Trombocite....................................................................................................12
Plasma sanguină............................................................................................13
Hemostaza.....................................................................................................14
Hemoliza.......................................................................................................15
Funcţiile sângelui..........................................................................................16

Capitolul II
Leucemia limfatică cronică...........................................................................16
Leucemia mieloidă cronică...........................................................................16

Capitolul III
Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru investigaţii clinice
şi paraclinice
Rolul asistentului medical în efectuarea examenului clinic..........................23
Recoltarea de produse biologice....................................................................24
Puncţia osoasă...............................................................................................23
Măsurarea funcţiilor vitale............................................................................25
Capitolul IV
Acordarea îngrijirilor specifice bolnavului cu amputaţie de membru
inferior
Îngrijiri igienice...........................................................................................32
Îngrijiri dietetice..........................................................................................34
Îngrijiri terapeutice......................................................................................35
Îngrijiri profilactice.....................................................................................37
Capitolul V
Elaborarea planurilor de îngrijire
Cazul A..........................................................................................................38
Cazul B..........................................................................................................45
Cazul C..........................................................................................................52

Capitolul VI
Educaţia sanitară a pacientului cu leucemie cronică...............................58

Bibliografie
 Argument

Promovarea şi menţinerea sănătăţii cât şi prevenirea îmbolnăvirilor sunt

obiective importante în actualul sistem de sănătate.
Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de
sănătate s-a ajuns la datoria de a păstra sănătatea,
Dar existenţa omului nu poate fi concepută fără boli mai ales acum cind fiecare
lucru prezinta un strop de poluare chimic sau radioactiv, de aceea preocuparea pentru îngrijirea
pacientului a fost şi rămâne unul din ţelurile umanitare ale medicinei.
Dintre bolile întâlnite din ce în ce masi des, datorită răului produs de noi prin
substantele chimice se înscrie şi leucemia cronica.
Am ales ca temă Îngrijirea pacientului cu leucemie cronică, datorită faptului că în
activitatea practică pe care am desfăşurat-o în timpul stagiului clinic în cei trei ani am acordat
îngrijiri mai multor pacienţi care sufereau de această boală.
Apărând la toate vârstele, are de regulă un diagnostic cu atât mai sever cu cât se
instalează la o vârste din ce in ce mai tinere. Consecinţele şi rapiditatea instalării complicaţiilor,
m-au impresionat iar empatia manifestată faţă de pacienţii cu această afecţiune m-a ajutat să
înţeleg mai bine această boală, fapt pentru care leucemia cronică m-i s-a părut potrivită ca
subiect al acestei lucrări.
Folosind o bogată bibliografie de specialitate şi însuşindu-mi noţiuni de nursing
din cadrul orelor la care am participat la şcoală, voi încerca să subliniez importanţa acestei
afecţiuni si ingrijirile ce trebuiesc acordate bolnavilor.
 CAPITOLUL I
Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a sângelui

Sângele este ţesut lichid care irigă toate organele şi ţesuturile. Cantitatea de
sânge din organism este de 4 - 5 1, din care o parte este sângele circulant, iar restul de depozit,
care va fi aruncat în circulaţie la nevoie. Sângele este alcătuit din plasmă şi elemente figurate:
eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite şi trombocite.
Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noţiunea de
hematopoieză referindu-se la procesele biologice care duc, în final, la formarea celulelor
sanguine mature. În trecut, s-au emis mai multe teorii în legătură cu acest proces de formare, în
funcţie de numărul celulelor precursoare: monofiletică, dualistă, pluralistă. Astăzi este cunoscut
faptul că celulele sanguine derivă din mezenchim. Pe aria vasculară a sacului vitelin apar
precoce insule de celule, dintre care cele periferice formează vasele sanguine, iar cele centrale,
celulele stem-hematopoietice. Iniţial, aceste celule migrează, de pe suprafaţa sacului vitelin, în
ficat, splină, măduvă şi timus, unde formează rezervoare secundare. Din luna a Ii-a incepe faza
hepatosplenică a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medulară. Celulele au două proprietăţi
de bază: diferenţierea spre un tip celular sau altul şi autore-producerea, care face ca rezervorul
de celule stern să se menţină intact, deşi diferenţierea este continuă. Se pot deosebi celule stern
pluripotente (capabile să se diferenţieze) pentru toate sistemele celulare, pluripotente pentru
anumite sisteme celulare şi celule stern uni-potente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul
nivel acţionează stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru
diferenţiere in celule adulte.
Un rol important in hematopoieză îl are măduva osoasă (torace, vertebre, craniu,
pelvis). La adult măduva este rezervorul activ de celule stern pentru toate tipurile de celule
sanguine, atât pentru cele care se diferenţiază intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite şi
monocite), cât şi pentru limfocite şi plasmocite, care se diferenţiază extrame-dular. Acest
fenomen se realizează prin migrarea celulelor stern, care persistă în tot timpul vieţii adulte.
Fiecare celulă îndeplineşte funcţii specifice: eritrocitele transportă gazele respiratorii (O2 şi
CO2), trombocitele iau parte la hemostază, granulocitele (neu-trofile, eozinofile şi bazofile) şi
macrofagele asigură fagocitoza, limfocitele şi plasmocitele produc anticorpi şi formează
sistemul imun. Fagocitoza şi imunitatea sunt mecanismele de bază prin care organismul luptă
împotriva a aceea ce este străin (non seif). Tradiţional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse
celulele sanguine care îndeplinesc funcţia de apărare (granulocite, monocite, limfocite,
plasmocite). În drumul lor de la stadiul de stern spre cel adult, celulele sanguine se diferenţiază,
proliferează şi se maturează. Între distrugerea şi producerea celulelor sanguine există un
echilibru, care face ca numărul elementelor figurate din sange să fie constant la individul
normal.
Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei şi
adeno-gramei. În practică se foloseşte, mai ales, mielograma (prin puncţie sternală). Mielograma
sternală prezintă: hemocitoblaşti 1 - 2%; mieloblaşti 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite:
neutrofile 5 -14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%;
bazofile 0-1%; normoblaşti 7 -32%; macroblaşti 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 -
3%; celule reticulare 0 - 2%. Pe langă elementele figurate, sangele mai conţine apă (90%),
substanţe organice şi anorganice. După îndepărtarea elementelor figurate din sânge (prin
centrifugare) rămane plasma.
ERITROCITELE (hematii sau globule roşii)

Eritropoieza are loc in măduva osoasă. Convenţional, se descriu următoarele

stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast
oxifil şi eritrocit. Eritropoieza este reglată de un hormon (eritropoietina), in formarea căreia
joacă un rol anoxia renală. Eritrocitul este o soluţie concentrată de hemoglobina situată in
interiorul unei membrane. Hb este alcăuită din globină o proteină condiţionată genetic, din
protoporfirină şi din fier. Durata de viaţă a eritrocitului este in medie 120 de zile, hemoliza
fiziologică producându-se în splină (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele îmbătrânite) şi
foarte puţin în sange. Rolul eritrocitului constă în transportul gazelor (O2 şi CO2). Noile
elemente care intră în circulaţie după pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt
hepatii tinere şi în mod normal reprezintă 1% din hematiile circulante. Mărimea unei hematii
adulte este de 7,5m. In stări patologice se pot intalni hematii mici de 3 - 6m (microcite) şi
hematii mari, de peste 10m (macrocite). Numărul hematiilor este la bărbat de 4,5 - 5
milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creşterea numărului acestora poartă denumirea
de poliglobulie iar scăderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii şi volumul plasmatic se
numeşte hematocrit şi are ca valori medii la bărbat 46%, iar la femei 42?/0. Hematocritul creşte
in poliglobulie şi plasmoragii şi scade in anemii şi hidremii.
Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determină cu hemoglobi-
nometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotome-trică.
Normal, la bărbat se găsesc 16 g/100 ml sânge iar la femeie 14 g/100 ml sânge. Hemoglobina
scade în anemii. Relaţia dintre numărul de hematii/mm şi conţinutul în hemoglobina se numeşte
valoare globulară sau indice de culoare (conţinutul fiecărui eritrocit în Hb) şi se calculează
împărţind conţinutul hemoglobina (Hb) exprimat în procente faţă de normal (100%) prin dublul
primelor două cifre ale numărului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dacă Hb
este de 16 g, ceea ce inseamnă 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globulară este egală cu
1.
Concentraţia medie în hemoglobina pe hematie, ţinând seama de volumul
acesteia, exprimă concentraţia mijlocie la sută a hemoglobinei pe hematie şi se calculează
împărţind gramele de Hb la 100 ml sange prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade in anemia
feriprivă. Rezistenţa globulară - valoare care apreciază fragilitatea eritrocitelor - se cercetează
investigând rezistenţa osmotică, adică rezistenţa eritrocitelor ia soluţii hipotone de clorură de
sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) începe la concentraţie de 4,4,
g%o NaCl şi este completă la 3,4 g%o. În sindroamele hemolitice scade rezistenţa globulară
5%o) şi creşte hemoliza.
Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constantă biologică de mare
interes în patologie. Dacă se adaugă un anticoagulant (citrat de sodiu) sângelui recoltat intr-o
mică eprubetă metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorită greutăţii lor
specifice care este superioară celei a plasmei. Valorile normale la o oră sunt de 6-12 mm la
bărbat şi de 10 - 16 mm la femeie. Creşterea V.S.H. indică un proces evolutiv, a cărui intensitate
este cu atat mai mare, cu cat valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine şi
indeosebi de fibrinogen şi de a-globuline.
Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozează urobilina in
materiile fecale. Eliminări crescute apar in anemiile hemolitice şi in anemia pernicioasă
(Piermer). În unele stări patologice, în sangele periferic apar şi hematii anormale: megalocite şi
megaloblaşti, în anemia Biermer; eritroblaşti, in anemia hemolitică; reticulocite depăşind
valoarea normală de 1%, in hemoragii, criza hemolitică, tratamentul cu fier sau extracte
hepatice. În stările patologice pot apărea diferite anomalii ale hematiilor: variaţii anormale ale
dimensiunilor (anizocitoză cu prezenţa macrocitelor sau microcitelor), deformări ale globulelor -
"in pară", "in virgulă", "in bastonaş" (poikilocitoză) -, anomalii de coloraţie (policromatofilie)
etc.
GRANULOCITELE
Formarea granulocitelor are loc tot în măduva osoasă, din celule stem. Etapele de
dezvoltare sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat şi segmentat. După
tipul de granulaţie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile şi bazofile. Aceste celule au
viaţă scurtă, in medie 10 ore şi sunt dispuse in vase, în două sectoare: circulant şi marginal.
Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaţii fine, bogate in enzime hidrolitice şi au
un rol important în fagocitoză. Eozinofilele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulaţii mari – ca
icrele de Manciuria -, funcţii fagocitare şi inglobează complexele antigen-anticorp.
Bazofilele (50/mm3) prezintă granulaţii mari, neregulate, negre; sunt bogate in
sero-tonină, heparină şi histamină şi joacă rol în hipersensibilitatea intarziată. Mastocitele sunt
bazofile tisulare. Măduva este bogată în granulocite(65%) iar raportul eritro-cite/granulocite este
de 1/3. Scăderea granulocitelor (granulocitopenia) interesează de obicei neutrofilele şi apar in
febra tifoidă, bruceloză, hepatita virală, paludism. Scăderea eozinofilelor se întalneşte în unele
boli infecţioase. Creşterea granulocitelor se numeşte granulocitoză. Neutrofilia însoţeşte,
aproape întotdeauna, o infecţie bacteriană: supuraţii colectate, tuberculoză pulmonară, tumori
maligne etc.
Eozinofilie se intalneşte in bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza
malignă. Bazofilia este caracteristică pentru polycythemia vera şi leucemia granulocitară
cronică. Cand granulocitoză este foarte pronunţată şi în sânge apar elemente tinere, starea se
numeşte leucemoidă. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive. În practică,
granulocitele, limfocitele şi monocitele sunt denumite leucocite. Numărul lor este de 5 000 - 8
000/mm3. Numărătoarea lor (formula leucocitară sau leucograma) se face citind frotiul sanguin.
Valorile normale sunt:
Granulocite neutrofile - 60 - 70% 3 000 - 6 000/mm3
- segmentate 40 - 65%
- nesegmentate 2 - 5%
- eozinofile 1 - 4% 50-300 mm3
- bazofile 0 - 1% 0 - 50/mm3
Limfocite 20 - 30% 1 000 - 3 000/mm3
Monocite 2 - 6% 100-600/mm3
Creşterea numărului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numeşte leucocitoză
(sau hiperleucocitoză) iar scăderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.
LIMFOCITELE Şl PLASMOCITELE
 În trecut erau considerate două sisteme celulare distincte. Astăzi se ştie că sunt
strâns inrudite, plasmocitele fiind ultima fază de specializare a unor limfocite. Plasmocitele,
limfocitele şi macrofagele alcătuiesc sistemul imunologic. Deşi limfocitopoieza la adult are loc
in splină şi ganglionii limfatici, rezervorul de celule stern se află tot in măduva osoasă. Organele
limfatice se impart in centrale (timusul şi bursa epitelială) şi periferice (ganglioni limfatici,
splină şi limfocitele circulante). Timusul, care joacă un rol capital în limfocitopoieza în timpul
vieţii embrionare, îşi menţine importanţa şi în timpul vieţii adulte. După locul unde iau naştere,
limfocitele se impart in limfocite T (timodependente), localizate în zonele paracorticale din
ganglionii limfaticişi pulpa albă splenică, cu rol în imunitatea celulară (hipersensibilitatea
întarziată, imunitatea de transplant, reacţia grefă contra gazdă) şi limfocite B (bursodependente),
localizate in centrii germinativi, care se transformă în plasmocite şi au deci rol in imunitatea
umorală (plasmocitele secretă anticorpi, care sunt imunoglobuline).
Convenţional, etapele de dezvoltare in seria limfatică sunt: limfoblast,
prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu şi mic, iar în seria plas-mocitară: plasmoblast,
proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite şi macrofage
apără organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celulară mediată de limfocite şi umorală
mediată de plasmocite. Acestea din urmă secretă anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G,
Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Pătrunderea in organism a unui antigen duce la incorporarea acestuia de
către macrofage. Antigenul prelucrat de către macrofag sensibilizează fie plasmocitele, cu
producere de imunoglobuline (imunitate umorală), fie limfocitele, cu declanşarea reacţiilor de
imunitate celulară.
Limfocitele circulante sunt in număr de 2 500/mm3. Creşterea limfocitelor
(limfo-citoză) se intalneşte în parotidita epidemică, varicelă, hepatita virală, tuşea convulsivă,
neoplasme, limfoleucoză. Scăderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare in boala Hod-gkin,
sarcoidoză, mielomul multiplu, leucemia limfocitară cronică. Sistemul imunologic deţine
inventarul antigenic al ţesuturilor proprii. Dereglarea acestei funcţii duce la nerecunoaşterea
antigenelor proprii de către sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitică
autoimună, lupusul eritematos diseminat etc.).
MONOCITELE Şl MACROFAGELE
Etapele de dezvoltare in seria monocitară sunt: monoblast, promonocit, monocit
şi macrofag. Locul de formare este măduva osoasă prin celule sterm. Nu există rezervor de
monocite in măduvă. Durata de viaţă in sange este de 32 de ore. Monocitele sunt celule imature,
ele devenind mature in ţesuturi, unde poartă denumirea de macrofage. Deci, monocitele şi
macrofagele sunt stadii funcţionale ale aceluiaşi tip de celulă. Macrofagele poartă diferite
denumiri, după locul unde se găsesc: microglie, macrofag alveolar, splenic, celulă Kupffer,
melanofag, osteoclast etc. Durata lor de viaţă este de cateva luni. Monofagele au trei funcţii
importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, componentă a sistemului imunologic şi
rol în apărarea impotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele se găsesc in sange in număr de
400/mm3. Monocitoza se întalneşte in tuberculoză, bruceloză, febra tifoidă, endocardita lentă,
iar scăderea numărului în insuficienţele medulare. Macrofagele incărcate cu lipide joacă rol
activ in ateroscleroză, hipercolesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X.

TROMBOCITELE

Etapele de evoluţie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit,

megacariocit granulat şi megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de
megacariocite, iar viaţa lor durează 10 zile.
Trombocitopoieza are loc în măduvă (celule stem) şi se află sub controlul
trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se află in sange şi 1/3 in splină. Trombocitele sunt mici
celule anucleate, cu granulaţii şi echipamente enzimatic bogat. Ele joacă un rol important în
hemostază, protejează endoteliul vascular, formează cheagul alb primar, contribuie şi la
coagularea plasmatică şi produc retracţia cheagului (trombostenina). Se găsesc în număr de
aproximativ 250 000/mm3. Scăderea numărului apare in leziuni medulare, splenomegalii,
factorii imunologici iar creşterea în trombocitoze şi trombocitemie. Există şi alterări calitative
ale trombocitelor (trom-bastenii).

PLASMA SANGUINĂ
După îndepărtarea elementelor figurate ale sângelui, rămâne un lichid vâscos,
gălbui, numit plasmă reprezetând 55% din volumul sângelui. Proprietăţile plasmei sunt
similare cu ale sângelui, diferă doar valorile şi culoarea (plasma este incoloră). Plasma este un
lichid gălbui cu o constituţie extrem de complexă, conţinând un mare număr de ioni, substanţe
organice şi anorganice, în tranzit de la sau spre ţesuturi. Volumul plasmatic reprezintă cca 4 –
5% din greutatea corporală (41 ml/kg corp). Un adult de 70 kg va avea o cantitate de plasmă
de cca 3.000 – 3.500 ml. Plasma conţine 90% apă şi 10% reziduu uscat, constituit din
numeroase substanţe organice şi anorganice.
Substanţele organice reprezintă 9% din reziduul uscat şi sunt constituite din:
Proteinele plasmatice (8%) reprezintă constituientul principal al substanţelor
organice plasmatice şi sunt alcătuite dintr-un amestec foarte complex care include atât proteine
simple, cât şi proteine complexe de tipul glicoproteinelor şi al lipoproteinelor.
Substanţele organice neproteice sunt: ureea (0,20 – 0,30 mg%), acidul uric (5 mg
%), creatina şi creatinina (0,8 – 2 mg%), amoniacul (40 – 70 μg%), aminoacizii şi
polipeptidele. Unele dintre aceste substanţe sunt produşi finali ai catabolismului proteic (ureea,
creatinina) sau nucleoproteic (acidul uric). Altele sunt substanţe de metabolism intermediar, în
tranzit sanguin (aminoacizii, polipeptidele etc.).
Alte substanţe organice plasmatice sunt reprezentate de: corpii cetonici (1,5 – 6
mg% ml), pigmenţii biliari (bilirubina indirectă sau prehepatică reprezentând 4/5 din totalul
bilirubinemiei), urobilinogenii (0 – 0,5 mg%).
Substanţele organice neazotate sunt reprezentate de diverşi produşi metabolici:
glucoză (100 mg%), acid lactic (10 – 20 mg%), acid piruvic (1 mg%), acid oxalic, acid fumaric,
lipidele plasmatice (în medie 700 mg% ml) alcătuite din: fosfolipide (35%) gliceride, mai ales
trigliceride (10 – 25%), colesterol liber (7,5%) şi esterificat (30,1%) şi acizii graşi (2,5%) .

Substanţele anorganice. Reprezintă 1% din reziduul uscat al plasmei şi sunt

constituite din: cloruri, sulfaţi, fosfaţi de Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu etc. Unele dintre ele se găsesc
în concentraţii mari (sodiu), altele în cantităţi extrem de reduse, ceea ce a făcut să fie denumite
oligoelemente (iodul, florul, zincul, cobaltul etc.). Cele mai multe substanţe anorganice
plasmatice se găsesc sub formă disociată în particule cu încărcătură electrică pozitivă (cationi)
sau negativă (anioni), concentraţia plasmatică a electroliţilor fiind 310 mEq/l (suma anionilor
fiind egală cu cea a cationilor).

HEMOSTAZA Şl COAGULAREA SANGELUI

Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei in cazul unei
leziuni vasculare. in hemostaza intervin 3 factori: vascular, trombocitar şi plasmatic
(coagularea), intr-un prim timp, sub influenţa serotoninei (factor vascular eliberat prin
distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstricţia capilară in zona traumatizată, ceea ce
determină ingustarea plăgii vasculare. Într-un al doilea timp trombocitele aderă de suprafaţa
lezată şi se aglutinează, formand trombul plachetar, Al treilea timp, care reprezintă şi etapa
principală a hemostazei şi apare cand trombocitele nu au reuşit să oprească hemoragia, este
coagularea propriu-zisă.
Coagularea este un fenomen complex, in care intervin un număr de treisprezece
factori: I (fibrinogenul); II (protrombina); III (tromboplastină tisulară); IV (calciul); V (pro-
accelerina); VI (accelerina); VII (proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX (factorul
antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI (globulina antihemofilică C); XII (factorul
Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei). În mecanismul coagulării se disting doi timpi
esenţiali: formarea trombinei şi transformarea fibrinogenului în fibrină. Punctul-cheie este
reprezentat de factorii X, V şi IV, asupra cărora acţionează două sisteme. Primul denumit
intrinsec, porneşte de la factorul XII activat şi, prin transformări enzimatice, activează pe rand
factorii XI, IX şi VIII, formand in final un complex, capabil să activeze factorii X şi V in
prezenţa ionilor de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care clivează molecula de
protrombină, eliberand cea mai puternică enzimă a coagulării - trombină. in acelaşi sens
acţionează şi sistemul extrinsec, in care tromboplastina tisulară joacă rolul cel mai important. Al
doilea timp constă in transformarea fibrinogenului in fibrină. Fibrinogenul este o globulină
elaborată mai ales în ficat se transformă, sub influenţa trombinei (enzimă proteolitică ce apare
numai in cursul coagulării), in fibrină - stadiul final al coagulării.
Sub influenţa trombosteninei trombocitare, după 2-3 ore, cheagul de fibrină se
retracta. Este esenţial ca procesul de coagulare să rămană localizat. Există două mecanisme prin
care eventualii activatori sunt eliminaţi din circulaţie: antitrombinele şi celulele macrofage, care
indepărtează compuşii intermediari. in final, cheagul de fibrină este lizat (distrus) de
fibrinolizină (plasmină), proteinază care rezultă dintr-un precursor - plasminogenul
(prifibrinolizina). intre formarea şi distrugerea fibrinei există un echilibru dinamic; de asemenea
şi între coagulare şi fibrinoliză. Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea
este inhibată de heparină şi derivaţii săi, care blochează transformarea protrombinei in trombină,
şi de substanţele dicumarinice, care inhibă sinteza protrombinei.
Antidotul heparinei este sulfatul de protamină. Tulburările coagulării constau in
coagulări excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice). Acidul e-aminocaproic
(EACA) este un agent antifibrinolitic.
Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practică următoarele examene:
timpul de sangerare, care constă în provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin inţeparea
lobului urechii) şi măsurarea timpului pană la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute,
creşterea inregistrandu-se in trombopenii; fragilitatea capilară se cercetează prin compresiune cu
ajutorul aparatului de tensiune arterială, aplicat deasupra plicii cotului şi menţinut 5 minute, la o
presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie să apară decat cateva peteşii sub nivelul manşetei
aparatului; reacţia cheagului, care se cercetează după 4 ore, este intarziată in bolile trombocitului
(trombopenie, trombastenie); retracţia cheagului, care se cerceteazaă după 4 ore, este intarziată
in bolile trombocitului (trombopenie, trom-bostenie); timpul de coagulare, care normal nu
depăşeşte 6-10 minute, fiind foarte prelungit în hemofilie; timpul de protrombină sau timpul
Quick care constată in studierea coagulării plasmei oxalatate şi recalcifiate, in prezenţa unui
exces de tromboplastină şi se exprimă in procente faţă de martor; normal este de 10 - 12 secunde
85 - 100%). Timpul Quick scade in hipoprotrombinemii şi constituie testul clasic in tratamentul
anticoagulant cu derivaţi dicumarinici.

HEMOLIZA
Hematiile conţin substanţe numite aglutinogene, iar plasma substanţe numite
agluti-nine, care sunt anticorpi naturali, denumiţi şi izoanticorpi. După repartiţia aglutinoge-
nelor şi aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine.
Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV)
primitori universali. in afara acestor antigene se mai cunoaşte şi factorul Rhesus, antigen care se
găseşte la aproximativ 85% din oameni. Dacă nu se respectă grupele sanguine, in cursul
transfuziilor pot apărea accidente de hemoliză, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot
apărea şi la nou-născutul al cărui tată este Rh-pozitiv, şi mama Rh-negativă. Hemoliza este însă
şi un fenomen normal. Durata vieţii unei hematii fiind de 120 de zile, in fiecare zi se distruge
aproximativ o sutime din numărul total al eritrocitelor, eliberandu-se hemoglobina. in stările
patologice, hemoliză se exagerează. Cand hemoliză este brutală, apar anemii acute şi
tubulonefrite acute; cand este lentă, apar anemie şi icter: icter hemolitic sau anemie hemolitică.
 FUNCŢIILE SÂNGELUI.
Funcţia circulatorie prin volumul şi proprietăţile sale fizicochimice, sângele
contribuie la menţinerea şi reglarea presiunii sanguine.
Funcţia respiratorie. Sângele realizează transportul de gaze de la plămâni la
ţesuturi, asigurând aportul de oxigen necesar desfăşurării normale a proceselor energetice
tisulare. La nivel tisular, cedarea oxigenului este însoţită de preluarea bioxidului de carbon
rezultat din respiraţie şi transportarea sa către zona de eliminare alveolocapilară.
Funcţia excretorie se realizează prin faptul că sângele este principalul transportor
al cataboliţilor de la nivel tisular la nivel de organe excretoare.
Funcţia nutritivă. Sângele reprezintă principalul mijloc de legătură între
ţesuturile şi organele de absorbţie a principiilor alimentare.
Funcţia de menţinere a echilibrului hidroelectrolitic. Una din condiţiile
fundamentale ale homeostaziei organismului – menţinerea echilibrului hidroelectrolitic între cele
trei compartimente ale mediului intern – se realizează cu intervenţia sângelui.
Funcţia de termoreglare. Menţinerea temperaturii constante a organismului
(homeotermia) reprezintă un element de bază al homeostaziei generale, condiţionând viteza şi
randamentul reacţiilor metabolice.
Funcţia de apărare. Sângele reprezintă o importantă barieră în calea agresiunii
antigenice. Această funcţie se realizează prin intermediul unor proteine specifice (anticorpi),
precum şi prin intermediul elementelor figurate specializate (leucocitele).
Funcţia de reglare a principalelor funcţii a organismului. Sângele intervine, prin
proprietăţile sale fizicochimice şi prin substanţele active conţinute, în reglarea funcţiilor
circulatorii, digestive, excretorii, etc. Asigurarea unităţii organismului realizând o cale de
legătură directă între cele mai diferite sisteme şi ţesuturi, sângele reprezintă, un mijloc de
asigurare a simultaneităţii de acţiune a organelor şi sistemelor, simultaneitate ce conţionează
adaptarea la condiţiile mediului ambiant.

HEMATOPOIEZA - reprezintă ansamblul mecanismelor care asigură producţia

tuturor elementelor figurate sanguine pornind de la celula stem.
Celulele sanguine sunt in cea mai mare parte diferenţiate, de elemente terminale
si functionale ale liniilor celulare medulare. Aceste celule au posibilitati foarte reduse sau
absente de sinteza proteica si diviziuni celulare (hematiile si trombocitele sunt celule anucleate).
Durata de viata este scurta: cateva ore pentru neutrofile, cateva zile pentru trombocite si cateva
saptamani (120 zile) pentru eritrocite. In acelasi timp, numarul acestor celule circulante este
crescut si mentinut relativ constant.
Hematopoieza asigura deci o productie celulara foarte importanta din punct de
vedere cantitativ : in fiecare zi se produc aproximativ 1013 celule sanguine ceea ce corespunde
la peste 2 milioane de hematii/sec.
Aceasta activitate productivă este asigurata de o mica populatie de celule din
maduva osoasa numite celule surse hematopoietice. Hematopoieza trebuie controlata foarte strict
pentru a asigura men]inerea constanta a numarului de celule sanguine in ciuda variatiilor
consumurilor importante legate de contexte patologice (hemoragii, infectii ...). Aceasta reglare
se bazeaza pe mecanisme celulare si umorale (factori de crestere) care pot fi stimulatori sau
inhibitori ai hematopoiezei
Hematopoieza cuprinde câteva etape importante :
- autoreânnoirea celulelor stem ;
- angajarea celulelor stem în procesul de diferenţiere şi orientare spre o
anumită linie celulară, trecând prin etapa celulelor progenitoare ;
- proliferarea, diferenţierea şi maturarea celulelor progenitoare conduc^nd
spre un anumit tip celular matur.
 CAPITOLUL II
Noţiuni despre boală: Leucemia cronică

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

Este forma cea mai comună a tuturor leucemiilor. Incidenţa este de 2-3
cazuri/100000 indivizi/an,raportul masculin/feminin fiind de 2/1.
În LLC există o acumulare progresivă de limfocite incompetente imunologic, cu
o durata lungă de viaţă. În 98% din cazuri, clona malignă provine din limfocitul B, iar în rest
din limfocitul T.
Aspecte clinice. Iniţial este asimptomatica(luni sau caţiva ani). La debut avem:
• Astenie fizica şi psihică, adenopatie superficială
• Hepatomegalie, splenomegalie
• Deficienţă imunitară predispune la pneumonii, meningite bacteriene,
micoze, TBC, infecţii virale(zona zoster,herpes)
Investigaţii
A. În sângele periferic -limfocitoza=3500-300000/mm, pe frotiu= limfocite
mici, imature, cu numeroase “umbre nucleare”
-anemie,trombocitopenie
-la electroforeza proteinelor-gamaglobulină crescută
-Ig A,Ig G,Ig M scăzute
B. În puncţia medulară hipercelularitate cu grade variate de infiltratie,cu
limfocite mici
Evolutie cuprinde 5 stadii de evoluţie:
• Std.0-există numai limfocitoză; supravietuirea este între 10-20 ani
• Std.1-apare adenopatie; durata de viaţă se reduce la 8 ani
• Std.2-leucocitoză, limfocitoză, splenomegalie , hepatomegalie;
durata medie de viaţă este de 6 ani
• Std.3-limfocitoza şi anemie
• Std.4-limfocitoză şi trombopenie;
• durata de viată în std .3 şi 4 este de 1-2 ani

Tratament
• In std.0-nici un tratament
 • In std.1 si 2-se face tratament când Ap sau splenomegalia sunt mari şi
comprimă organele vecine cu: Leukeran, Ciclofosfamida, Fluorarabina(la cei care nu raspund la
Leukeran)
• Radioterapia locală când masele tumorale comprimă organele vecine.
• În splenomegalia gigant-iradiere sau splenectomia
• Allopurinol (cand acidul uric este crescut)

LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ (LMC)

Leucemia mieloida cronica (LMC) reprezinta o proliferare a globulelor albe din

seria granulocitelor (polinucleare). este asociata cu o anomalie cromozomiala (cromozomul
Philadelphia), in care se produce o translocare de material genetic intre cromozomii 9 si 22, ceea
ce duce la o scurtare a bratului lung al cromozomului 22, antrenand perturbari genetice ce se afla
la originea LMC. Acest tip de leucemie este mai rar si nu reprezinta decat 2 sau 3%
din leucemiile copilului. LMC se prezinta sub doua forme:
• forma juvenila, care afecteaza copiii cu varste sub 2 ani
• forma adulta, care afecteaza indeosebi adolescentii. Prognosticul
leucemiei mieloide cronice este mai bun datorita noilor medicamente
utilizate pentru tratarea afectiunii. Desi transplantul de maduva osoasa
este o optiune de tratament, numerosi pacienti pot controla afectiunea cu
ajutorul medicamentelor citotoxice.
Cauze:
Leucemia mieloida cronica are drept cauza un proces complex de mutatii
cromozomiale. Procesul incepe prin crearea “cromozomului Philadelphia”, numit dupa orasul in
care a fost descoperit la inceputul anilor '60. Aceasta anomalie consta intr-o translocatie
reciproca de material genetic intre cromozomii 9 si 22. Un fragment din cromozomul 22 este
transferat pe cromozomul 22, si viceversa. Rezultatul este o scurtare a bratului lung al
cromozomului 22. Acest cromozom anormal poarta denumirea de cromozom Philadelphia.
Fragmentul translocat din cromozomul 22 formeaza o gena numita BCR-ABL. La randul ei,
aceasta gena produce o proteina anormala numita tirozin kinaza, care duce la cancer deoarece
determina producerea anarhica de celule sangvine. Celulele sangvine sunt produse in maduva
osoasa. In conditii normale, maduva osoasa produce celule imature (stem) in mod controlat.
Acestea se maturizeaza si se specializeaza, transformandu-se intr-un anumit tip de celula
sangvina (globule rosii, globule albe sau plachete sangvine). Atunci cand imbatranesc, aceste
celule mor in mod natural si sunt inlocuite de altele noi, intr-un ciclucontinuu.
In leucemia mieloida cronica, producerea de celule sangvine devine anarhica, necontrolata.
Tirozin kinaza determina o producere excesiva de globule albe de catre maduva osoasa. Dintre
acestea, numeroase sunt considerate celule leucemice, deoarece contin cromozomul
Philadelphia.
La inceput, aceste globule albe functioneaza în mod normal. Dar ele nu se
maturizeaza complet si in timp, se acumuleaza, suprimand in cele din urma productia de celule
sangvine normale. Astfel, pacientii cu LMC sunt vulnerabili la infecţii, hemoragii şi la alte
probleme potenţial fatale. În stadii avansate, evoluţia LMC devine mai complexă, cuprinzând
noi mutaţii cromozomiale. Cauza apariţiei cromozomului Philadelphia ramâne necunoscută.
Evolutia
Leucemia mieloida cronica (LMC) evolueaza in sensul agravarii bolii, cu oboseala, stari febrile,
crestere importanta a nivelului de leucocite, apoi trecere spre forma acuta, marcata de
diseminarea celulelor imature (blaşti)
Semne si simptome
Simptomele LMC variaza în funcţie de stadiul bolii înaintea începerii tratamentului. În stadiu
incipient, leucemia mieloida cronica nu se manifesta.
Semne şi simptome precoce:
- febra
- scadere inexplicabila in greutate
- inapetenta
- oboseala sau epuizare
- dureri in partea stanga, sub coaste
- diaforeza nocturna (transpiratii abundente in timpul noptii)
Semne si simptome tardive:
- anemie
- splenomegalie (marirea in volum a splinei)
- dificultati respiratorii
- oboseala
- paloare
- infectii frecvente
- sangerari diverse
- mici leziuni ale pielii (petesie)
- dureri articulare sau osoase
Un simptom caracteristic al acestui tip de leucemie este marimea volumului splinei. In forma sa
juvenila, LMC se manifesta prin paloare, pierdere in greutate, dureri de cap, transpiratii
abundente si infectii recurente
Diagnostic
Testele şi procedurile medicale utilizate pentru diagnosticarea LMC sunt:
-Examenul fizic ce constă în examinarea ganglionilor limfatici, a splinei şi a abdomenului.
-Numararea formulei sangvine (NFS)
- Mielograma - analiza celulelor maduvei osoase cere pune în evidenţă proliferarea celulelor
polinucleare.
- Tehnica FISH (hibridizarea in situ cu markeri fluorescenţi) – test ce pune în evidenţă
anomaliile cromozomiale şi poate detecta prezenţa cromozomului Philadelphia. În cazuri rare,
alte forme de leucemie pot prezenta acest cromozom anormal. De asemenea, la un numar mic de
pacienţi cu LMC, cromozomul Philadelphia este absent. Aceste cazuri justifică necesitatea
efectuarii unor teste suplimentare.
- Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) – test ce poate detecta prezenţa genei anormale BCR-
ABL. Testul poate fi efectuat pe o monstră de maduvă osoasă sau de sânge.
- Teste imagistice – efectuarea unei ecografii sau a unei tomografii computerizate (CT) are drept
scop punerea în evidenţă a afectarii unor organe (mărirea în volum a splinei, de exemplu).
Stadiile leucemiei mieloide cronice
Leucemia mieloida cronica este clasificata în trei stadii progresive. Trecerea de la
un stadiu la altul reprezinta o agravare a bolii. Identificarea stadiului de LMC este importantă
pentru adoptarea unui tratament optim. Stabilirea stadiului de LMC depinde de factori precum
numarul de celule sangvine, procentul de celule imature (blasti) si volumul splinei. Boala
evolueaza în mod normal în trei faze: faza cronica (în care numarul de celule anormale din
maduva osoasă este mai mic de 5%), faza de accelerare (numarul de celule creşte la 30%) şi faza
critica (în care numarul de celule anormale depaşeşte 30%)
Tratament
Tratamentul LMC este sistematic si mai agresiv decat in cazul LLC, deoarece
este amenintat prognosticul vital. Progresia celulelor canceroase poate fi întarziată cu ajutorul
unui tratament medicamentos, dar în mod inevitabil, acest tip de leucemie se transformă într-o
leucemie acuta. La copii, tratamentul chimioterapeutic este recomandat în această situaţie şi, în
general, are succes. În forma adultă, acest tip de leucemie îşi păstrează caracterul cronic şi se
poate prelungi mai mulţi ani. Obiectivul tratamentului este acela de a reduce numarul de globule
albe si precursoarele acestora cu ajutorul medicatiei orale. Tratamentul nu este curativ.
Medicamentele utilizate pentru tratarea leucemiei mieloide cronice actioneaza
prin inhibarea tirozin-kinazei, proteina prezenta in unele celule leucemice. Cele doua
medicamente aprobate de FDA în acest scop sunt Imatinib si Dasatinib. Un studiu publicat in
2006 arata ca pacientii cu LMC trataţi cu Imatinib prezintă un procent mare de remisii şi un
procent mic de reapariţie a leucemiei dupa 5 ani.
Transplantul de celule stem este singurul tratament potential curativ al LMC. Dar
aceasta procedura prezinta numeroase riscuri si un numar mare de complicatii, unele dintre ele
fiind potential fatale. In prezent, transplantul de celule stem este recomandat doar atunci cand
celelalte terapii au esuat, sau in cazurile in care evolutia bolii nu a fost intrerupta. In cazul in
care nu se gaseste un donator compatibil, se opteaza pentru o recoltare de celule stem de la
pacient, cand boala este in remisie. Daca boala se agraveaza ulterior, celule stem sanatoase pot fi
transplantate pentru a se obţine o nouă remisie.
Chimioterapia. Numeroşi pacienţi diagnosticaţi cu leucemie mieloida cronica
urmeaza o serie de chimioterapie pentru a distruge globulele albe aflate in exces. De asemenea,
chimioterapia poate fi efectuata daca celelalte terapii nu functioneaza, daca boala se agraveaza,
sau in pregatirea pentru un transplant de celule stem.
Terapia biologica. Un medicament injectabil numit interferon alfa este
tratamentul standard pentru LMC. Acest medicament reduce proliferarea celulelor leucemice
prin stimularea sistemului imunitar. Interferon este utilizat atunci cand alte terapii nu
funcţionează sau nu reprezintă o opţiune, ca de exemplu în timpul unei sarcini. Dar
medicamentul provoaca şi efecte adverse grave: oboseală, dureri osoase, cefalee şi varsaturi.
 CAPITOLUL III
Rolul asistentului medical la investigarea specifică a unui pacient
cu leucemie cronică

Rolul asistentului medical la examenul clinic

Anamneza -este metoda prin care asistentul va obţine date de la pacient
(anturaj sau aparţinători) cu privire la starea de sănătate şi de boală, precum şi mediul ambiental
în care evoluează acesta.
Asistenta va permite pacintului să-şi exprime suferinţele şi îl va asculta fără să
îl întrerupă, apoi va pune întrebări(închise şi deschise) şi în tot acest timp va observa pacientul,
va afla datele biografice a pacientului( vârsta, sexul, locul naşterii, condiţii de viaţă şi muncă),
motivele internării( 2-3 simptome de ordin general sau local), APF(antecedente personale
fiziologice) se face la femei şi se va urmări: menarha, succesiune şi durata ciclului menstrual,
durata fluxului, nr. de naşteri şi de avorturi, tulburări ale ciclului menstrual şi menopauza.
APP(antecedente personale patologice) va urmari: boli infecţioase, BTS şi
alte boli organice.
AHD(antecedente heredo-colaterale): boli de care au suferit rude de gr. I,
decesul rudelor la vârste tinere, boli ereditare, boli determinate de coabitare şi altele
semnificative. Iar la final se va încheia cu întrebări legate de condiţiile de viaţă şi muncă.
Examenul clinic general
Se realizează de către medic, asistentul medical având rolul să asigure foaia de
observaţie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaţii şi ajută pacientul să se dezbrace
şi îl aseză în poziţiile cerute de către medic. Acesta va cuprinde:
- insepecţia regiunilor corpului şi se termină cu observarea unor mişcari cum ar
fi ridicatul din pat şi mersul
- palparea ofera informaţii despre volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea
şi mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, muşchi, ggl.limfatici, sistem osteo-articular şi
organe abdominale) observându-se mimica pacientului
- percuţia anumitor zone obţinându-se diferite sunete în funcţie de intensitate,
tonalitate şi timbru.
- ascultaţia inimii şi a plămânilor
 Recoltarea de produse biologice
Hemoleucograma –se recoltează sânge prin înţeparea pulpei degetului sau prin puncţie
venoasă, aspirând 2 ml sânge cu 0,1 ml EDTA.
Valori normale:
Hematii = 4,5 – 5 milioane/mm³
Leucocite = 5000 – 9000/ mm³
Trombocite = 150.000 – 300.000/mm³
Formula leucocitară
Neutrofile = 60 – 70%

Bazofile = 0,5 – 1%
Eozinofile = 1 – 4%
Monocite = 5 – 8%
Limfocite = 20 – 27%
Hemoglobina – se recoltează 2 ml sânge pe citrat de sodiu sau EDTA
Valori normale: 12 – 15 % - femei

Puncţia osoasa
Definitie : punctia osoasa reprezinta crearea unei comunicari intre mediul extern
si zona spongioasa a osului,strabatand stratul sau cortical,prin intermediul unui ac .
Scopul
- Explorator –pentru măduva osoasă hematogenă în vederea stabilirii
structurii compoziţiei măduvei, precum şi studierii elementelor figurate ale sângelui în diferite
faze ale dezvoltării lor, în cursul îmbolnăvirii organelor hematopoietice.
- Terapeutic - se face în vederea administrării unor medicamente, transfuzii
de sânge intraosoase (când celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor,
obezităţii, aparate ghipsate.
Puncţia osoasă se poate executa şi la oamenii sănătoşi , pentru recoltarea de
măduvă în vederea transfuzării ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoetice.
Indicatii – boli hematologice
 Materiale necesare:
- 2 ace de puncţie, care este format dintr-un troacar confecţionat din oţel foarte
rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm şi c-un vârf scurt dar foarte ascuţit.
Acu este prevăzut cu mandren. Extremitatea externă a acului se lăţeşte în formă de disc, pe care
se adaptează mandrenul, pe această extremitate se va sprijini palma medicului, care execută
puncţia. Acul e prevăzut c-un disc apărător, reglabil. Acest disc are rolul de a împiedica
pătrunderea acului dincolo de cavitatea medulară în compacta posterioară a sternului.
- Seringă de 10-20 ml pentru aspirarea ţesutului medular,
- o sticlă de ceasornic.
- Seringă de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocaină, lame sau lamele.
- Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncţionate
- Manusi sterile
- Tifon steril pentru pansament , leucoplast
Dacă puncţia se face cu scop terapeutic, în loc de instrumente de
laborator(sau pe lângă acestea) se vor pregăti sol. medicamentoase care trebuie administrate.
Instrumentele se pregătesc pe o măsuţă acoperita cu un câmp steril, în condiţiile de asepsie
perfectă ,întrucât măduva osoasă este foarte susceptibilă la infecţie.
Pregătirea bolnavului
- Psihica se informeaza pacientul asupra necesităţii şi esenţei intervenţiei
,obtinandu-se consimtamantul informat
- Fizica – se controleaza in preziua punctiei timpul de sangerare ,timp de
coagulare sit imp Quick.
 pentru puncţia sternală bolnavul este asezat in decubit dorsal , cu
trunchiul uşor ridicat.
  Decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectati
pentru punctia in creasta iliaca
 Locul ales pentru puncţie va fi spălat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu
alcool şi badijonat cu tinctură de iod.
Locul punctiei – este de obicei la nivelul oaselor superficiale ,usor accesibile
- Sternul poate fi puncţionat: manubriului sau corpul sternului , sau la
înălţimea coastei a-IV sau V, sau în spaţiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puţin în afară de linia
mediană
- Spina iliaca posterosuperioara
- Creasta iliaca
- Maleolele tibiale
- calaneul
Tehnica punctiei:
- Puncţia se execută în sala de tratament
- se spala pe maini asistenta si medicul
- se dezbraca regiunea si se aseaza in pozitia corespunzatoare
- Se badijonează locul cu tinctură de iod, se izolează regiunea dezinfectată cu
câmpuri sterile
- Asistenta medicală prezintă medicului soluţia de novocaină aspirată în seringă
pentru anestezia ţesuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul , se badijoneaza din nou
locul anesteziat şi după 15-20 min , necesare pentru instalarea anesteziei, se poate executa
puncţia
- Asistenta medicală prezintă medicului instrumentele în timpul puncţiei.
- Prima dată se oferă pensa, cu care medicul alege acul de puncţie.
- Medicul fixează discul apărător la distanţa presupusă necesară (10-16 mm) şi
apoi străpunge vertical în locul ales pentru puncţie, pătrunzând prin lama exterioară a osului cu
ajutorul presiunii exercitate asupra extremităţii manderenului cu podul palmei.
- După pătrunderea acului în cavitatea medulară al sternului medicul extrage
mandrenul din ac şi-l da în mâna asistentei medicale, care îl păstrează steril.
- Asistenta medicală predă medicului seringa de 10 sau 20 ml pregătită pentru
aspiraţie şi pe care medicul o adaptează la ac şi aspiră cu ea conţinutul medular.
- În timpul aspirării bolnavul simte o senzaţie dureroasă retrosternală, foarte
penibilă. După 1-2 sec. după aspiraţie apare în seringă măduva osoasă. Cantitatea de măduva
osoasă necesară pentru examinări este de 0.5-1 ml .
 - Măduva roşie hematogenă are aspectul sângelui, însă întinsă pe lamă e
vâscoasă, cu multe sfacele de ţesut grăsos.
- Dacă puncţia sternală s-a făcut cu scop terapeutic sau dacă o puncţie
exploratorie e continuată cu administrarea substanţelor medicamentoase pe cale intramedulară,
se va pregăti din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol. respective, care se va racorda la
acul fixat în os. Pe cale intramedulară se pot administra numai soluţii izotonice picătură cu
picătură. Ritmul de administrare nu trebuie să depăşească 15-20 pic pe minut. Cu acest ritm se
pot administra până la 1500-2000 ml de sol. în 24 ore, într-un singur loc.
- După terminarea operaţiei de recoltare sau administrare se îndepărtează acul de
puncţie. Locul puncţie se badijonează şi se aplică un plasture .
Ingrijirea ulterioara a pacientului
- se asigura repausul la pat si se supravegheaza starea generala si semnele
vitale
- se observa pansamentul daca se imbiba cu sange
Accidente posibile:
• punctia alba -nu se poate extrage nimic din cavitatea medulară din cauza
unei poziţii greşite a acului-înfundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril).
• Perforatie ale organelor interne – inima ,plamani; perforarea lamei
posterioare a sternului
• Pneumotorax
- Tardive
• Hematoame
• Introducerea infecţiei în cavitatea medulară – osteomielita
• Tulburari de crestere la copii dupa punctia tibiala
Pregătirea măduvei extrase pentru trimiterea la laborator:
Măduva extrasă este amestecată cu sânge provenit din sinusurile măduvei. Din
acest motiv seringa în care se găseşte acest amestec trebuie repede evacuată, căci sângele poate
sa se coaguleze în ea. Despărţirea parţială a ţesutului medular de sânge se face prin evacuarea
conţinutului seringii pe un plan înclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea întoarsă în sus),unde
sângele se scurge, lăsând pe loc sfaciile grăsoase de ţesut mieloid. Acestea sunt culese şi întinse
pe lame degrasate, la fel ca şi frotiurile de sânge. În cursul unei puncţii se pregătesc de obicei 3-
4 lame cu frotiu de ţesut medular şi la indicaţia medicului se vor executa şi alte recoltări pentru
numărarea elementelor nucleate, pentru numărarea elementelor reticulocite, pentru examinări
histogice sau se vor face însemnări pe medii de cultură. Produsele recoltate pentru probe se
trimit fără întârziere la laborator cu formularele de recoltare completate.
 Rezultate
1. Rezultate normale:
- maduva contine cantitati normale de grasimi, tesut conjunctiv si fier. Numarul
de celule mature si
in crestere este normal.
- nu sunt semne ale unei infectii;
- nu se despisteaza celule canceroase (leucemie, limfom);
- celelule canceroase nu s-au raspandit in organism.
2. Rezultate anormale:
- celulele maduvei sunt anormale;
- sunt prea multe sau prea putine celule iar tesutul medular nu are aspect normal;
- maduva osoasa contine prea mult sau prea putin fier;
- se depisteaza semne ale infectiei;
- se depisteaza celule canceroase;
- maduva osoasa a fost inlocuita de tesut cicatrizant.
Măsurarea funcţiilor vitale
Funcţiile vitale includ: respiraţia, pulsul, tensiunea arterială, temperatura. Ele sunt
frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.
Rolul asistentei medicale în măsurarea funcţiilor vitale:
• Să pregătească material şi instrumentar corespunzător şi în stare de funcţionare;
• Să pregătească pacientul din punct de vedere fizic (poziţie corespunzătoare şi în
acelaşi timp comodă);
• Să pregătească psihic pacientul, explicându-i tehnica;
• Să asigure condiţii de microclimat care să nu influenţeze funcţiile vitale (linişte,
temperatură, umiditate corespunzătoare);
• Să cunoască variaţiile normale ale funcţiilor vitale în funcţie de vârstă;
• Să cunoască antecedentele medicale ale pacientului şi tratamentele prescrise;
• Să respecte frecvenţa de evaluare a funcţiilor vitale în raport cu starea
pacientului;
• Să comunice medicului modificările semnificative ale funcţiilor vitale.
Măsurarea şi notarea respiraţiei
Scop – evaluarea funcţiei respiratorii, aceasta fiind un indiciu al evoluţiei bolii, al
apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.
Materiale necesare – ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaia de temperatură.
 Tehnica:
• Se realizează prin inspecţie, aplicând o mână pe toracele pacientului
• Se realizează numărarea respiraţiilor timp de un minut;
• Respiraţia se măsoară în mod obiţnuit dimineaţa şi seara, la orele la care se
măsoara temperatura şi pulsul, dar se măsoară de câte ori este nevoie la indicaţia medicului.
Valori normale: 16-18 respiraţii pe minut (adult).
În respiraşie se vor urmări:
• Simetria mişcărilor respiratorii;
• Frecvenţa şi ritmul respirator;
• Amplitudinea mişcărilor respiratorii;
• Tipul respiraţiei.
Se consemnează valoarea obţinută şi celelalte caracteristici în foaia de temperatură cu
culoarea verde.
Notarea: se consemneză valoarea obţinută printr-un punct pe foaia de temperatură
(fiecare linie orizontaşă a foii reprezintă 2 respiraţii). Se uneşte apoi valoarea perzentă cu cea
anterioară pentru obţinerea curbei.
Măsurarea şi notarea pulsului
Scop – evaluarea funcţiei cardio-vasculare.
Materiale necesare: ceas cu secundar, creion roşu, foaia de temperatură.
Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvenţa, celeritatea, amplitudinea.
Tehnica:
• Pulsul se poate măsura pe orice arteră accesibilă palparii şi care poate fi
comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală, pedioasă;
• Asigurarea repaosului fizic şi psihic 10-15 min;
• Spălarea pe mâini;
• Reperarea arterei;
• Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;
• Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor şi
numărarea pulsaţiilor timp de un minut.
Se notează valoarea obţinută în foaia de temperatură printr-un punct, ţinând cont că
fiecare linie orizontală a foii reprezintă 4 pulsaţii şi apoi se uneşte valoarea prezentă cu cea
anterioară.
Valori normale ale pulsului la adult: 60-80 pulsaţii pe minut. La vârstnici – peste 60-80
pulsaţii pe minut.
 Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale
Scop – evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa
determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor).
Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică (maximă) şi tensiunea arterială
diastolică (minimă).
Materiale necesare:
• Aparat pentru măsurarea T.A.
• Stetoscop biauricular
• Tampon de vată
• Alcool
• Creion roşu
Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie.
Tehnica:
• Se pregătesc materialele necesare (tensiometru, stetoscop, creion roşu etc.)
• După un repaos de 15 minute, pacientului i se aplică manşeta pneumatică pe 1/3 a
braţului, care va fi sprijinit şi în extensie.
• Asistenta se spală pe mâini, îşi fixează stetoscopul cu olivele ăn urechi şi
membrana pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei, percepând zgomotele
pulsatile.
• Se decomprimă progresiv manşeta, până când percepe primul zgomot ritmic
arterial, care este reţinut ca valoare, reprezentând T.A. maximă (sistolică).
• Se continuă decomprimarea până în momentul dispariţiei ultimului zgomot a
cărui valoare este, de asemenea, reţinută, reprezentând T.A. minimă (diastolică).
• Se reorganizează locul de muncă, se notează datele în foaia de temperatură cu
roşu.
Notarea: se notează pe F.T. valorile obţinute cu o linie orizontală, socotindu-se pentru
fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii vertical şi se
haşurează spaţiul rezultat.
Valori normale: adult – 115/75 mm/Hg, 140/90 mm/Hg, vârstnic – peste 150/90
mm/Hg.
Măsurarea şi notarea diurezei
Obiective:
• Obţinerea datelor privind starea morfofuncţională a aparatului renal şi
cunoaşterea volumului diurezei
 • Efectuarea unor determinări calitative (analize biochimice) din cantitatea totală
de urină emisă.
• Urmărirea bilanţului circulaţiei lichidelor în organism = bilanţul lichidian (intrări-
ieşiri).
Materiale necesare: vase cilindrice gradate, spălate şi clătite cu apă distilată, pentru a
nu modifica compoziţia urinei şi acoperite.
Diureza este măsurată cantitativ la anumite intervale, urmărindu-se şi caracteristicile
macroscopice; colectarea începe dimineaţa la o anumită oră şi se termină în ziua următoare la
aceeaşi oră.
Diureza se măsoară în F.T. prin haşurarea pătrăţelelor corespunzătoare cantităţii de
urină şi zilei respective. Spaţiul dintre două linii orizontale ale foii corespunde la 100 ml de
urină.
 CAPITOLUL IV
Îngrijiri specifice bolii
Îngrijiri igienice
Confortul
Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să le
asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu ceea
ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va
îndeplini pe lângă cerinţele de igienă cerinţele estetice şi de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest.
Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau posibilitatea respectării
cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătraţi pentru un bolnav).
Aerisirea
Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavului, după
tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul
olfactiv se vor pulveriza substanţe odorizante.
Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut
obligatoriu să se facă, pentru că o atmosferă prea uscată, irită căile respiratorii superioare.
Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼
din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie
redusă cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificială indirectă,
difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor.
Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu
cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatură de 18-19 ºC şi
în saloanele de copii 20-23 ºC.
Linistea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că
pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important,
trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.
Toaleta bolnavului . Prin toaleta pacientului imobilizat la pat se indeparteaza de pe
suprafata pielii stratul cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee si
sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejectii si alte substante straine care adera la
piele. Indepartarea acestora deschide orificiile de excretie ale glandelor pielii, invioreaza
circulatia cutanata si a intregului organism, produce o hiperemie activa a pielii, favorizand
mobilizarea anticorpilor formati in celulele reticulo-endoteliale din tesutul celular subcutanat.
Toaleta linişteşte bolnavul, ii creeaza o senzatie placuta de confort. Pentru ca toaleta sa se
desfasoare in bune conditii se urmaresc cateva principii care trebuie respectate:
-se apreciaza starea generala a bolnavului pentru a evita o toaleta prea lunga, obositoare.
-se verifica temperatura ambianta, pentru a evita racirea pacientului.
-se evita curentii de aer prin inchiderea usilor, ferestrelor.
-se izoleaza bolnavul prin paravan.
-se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei, schimbarii lenjeriei patului si a
bolnavului si pentru prevenirea escarelor.
Baia partiala la pat consta in spalarea intregului corp pe regiuni, descoperind progresiv numai
partea care se va spala dupa ce pacientul a fost dezbracat complet si acoperit cu un cearceaf si cu
o patura. Asistenta va avea grija ca temperatura in salon sa fie de cel putin 20oC iar temperatura
apei de 37oC se va controla cu termometrul de baie sau cu cotul. Apa calda trebuie sa fie din
abundenta si se va schimba de cate ori este nevoie.
Toaleta se face respectand o anumita ordine si se va incepe intotdeauna cu fata, apoi gatul,
membrele superioare, partea anterioara a toracelui, abdomenul, partea posterioara a toracelui,
regiunea sacrala, coapsele, membrele inferioare, organele genitale si in sfarsit regiunea
perianala. Musamaua si aleza de protectie se muta infunctie de regiunea pe care o spalam iar la
sfarsit se face toaleta parului, toaleta partii bucale. Inainte de a incepe baia pe regiuni se vor
colecta date medicale cu privire la starea pacientului: puls, tensiune, respiratie, ce mobilizare i se
permite in ziua respectiva, daca se poate spala singur, pe care parte a corpului.
Scopul ingrijirilor este:
-prevenirea infectiilor, indepartarea secretiilor si a depozitelor naturale,
-mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare,
-obtinerea unei stari de bine a pacientului, profilaxia cariilor dentare,
-evitarea leziunilor de grataj la pacientii cu prurit/agitati, prevenirea escarelor,
-pregatirea pacientilor pentru diferite interventii chirurgicale
-mentinerea unei stari de confort la pacientii imobilizati la pat,
-la pacientii inconstienti cu sonde vezicale/nazogastrice intretinerea si mentinerea
acestora.
Materialele necesare pentru toaleta pe regiuni sunt:
-musama, aleza, cearseafe, prosoape, tampoane tifon, comprese, manusi de baie, manusi
de cauciuc, tavita renala, recipient pentru apa, sapun, paravan, bazinete, plosca.
Igiena orala: în timpul administrarii chimioterapiei si mai ales in perioada de aplazie, nu
este recomandata folosirea periutei de dinti deoarece poate favoriza sangerarea gingivala si
facilita trecerea microbilor din flora normala a cavitatii bucale in circulatie, crescand riscul de
infectie sistemica. Se recomanda clatirea cavitatii bucale cu diferite solutii antiseptice indicate
de echipa medicala.
Stilul de viaţă - se recomandă repaus fizic şi psihic, reducerea efortului la o
muncă foarte uşoară şi analiza medicală a sângelui la perioade regulate de 2-4 săptămâni. De
asemenea, se vor face de 2 ori pe zi frecţionări ale coloanei vertebrale cu tictură de cimbru. În
cazurile avansate ale bolii, când bolnavul are astenie, se recomandă cure de aer la altitudine
medie şi helioterapie cu prudenţă (expunerea corpului la acţiunea razelor solare ultraviolete)
Îngrijiri dietetice
Dieta - respectarea unor reguli de alimentaţie şi administrarea de remedii
naturale sunt foarte importante pentru a ajuta pacientul pe perioada evoluţiei bolii.
- Regim cu puţine purine (compuşi organici ai acidului uric întâlniţi în alimente
în subproduse de carne, conserve, ficat, creier sau afumături). De asemenea, se va înlocui
zahărul din alimentaţie cu miere.
- Vitamine - se vor da foarte multe vitamine cu ajutorul sucurilor de fructe şi
legume, în special de sfeclă roşie, morcov şi ţelină.
- Lăptişorul de matcă - se va administra zilnic câte 1 g de lăptişor, în cure de câte
20 zile, cu 7 zile pauză.
- Polenul de albine conţine o substanţă numită rutină care este un antitumoral de
excepţie. În plus polenul previne infecţiile şi asigură organismului o serie de vitamine şi
oligoelemente naturale necesare organismului. Se recomandă câte 20 g pe zi înainte de mese.
-Tinctura de propolis se va folosi pentru evitarea infecţiilor. Se iau câte 2 picături
la fiecare 5 kg corp de 3 ori pe zi înainte de mesele principale. Picăturile se pun pe un miez de
pâine, se mestecă bine şi se înghit.
- Argila se va administra intern zilnic, câte 1 linguriţă dizolvată în 250 ml apă.
- În cazul în care se fac tratamente cu raze atunci este neapărat nevoie să se facă
în acest timp o cură de suc sau sirop de coacăz negru şi ceai de frunze de merişor.
- Frunzele de pătrunjel, în special cu ginseng, refac numărul de trombocite şi
contribuie la refacerea măduvei osoase şi la tonificarea întregului organism.
Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei si
pentru a evita afectarea si a altor organe prin eliberarea de metaboliti toxici ca urmare a
distructiei de celule tumorale sunt administrate pacientului cantitati mari de lichide.
Ceaiurile recomandate pacienţilor cu leucemie mieloidă cronică sunt cele de
afine, lemn dulce, năprasnic, rostopască, saschiu, sfeclă roşie, ţelină şi ţintaură. La acestea se
vor mai adăuga şi sucul de cătină şi uleiul de dovleac.
Îngrijiri terapeutice
ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI
Administrarea tratamentului in leucemii presupune o atentie deosebita prin natura
toxica a medicamentelor folosite.administrarea se face de regula prin perfuzie dar se
administrează şi oral.
PERFUZIA
Perfuzia - introducere pe cale parenterala (intravenoasa) , picatura cu picatura, a
solutiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica si volemica a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct in vena, prin canule de
material plastic ce se introdud transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidentierea venei in care se fixeaza o canula de plastic ce se mentine chiar
cateva saptamani (denudare venoasa).
Scop : hidratarea si mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la
care se urmareste un efect prelungit; depurativ - diluand si favorizand excretia din organism a
produsilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentatie pe cale
parenterala.
Pregatirea psihica si fizica a bolnavului.
I se aplica bolnavului necesitatea tehnicii.
Pregatirea materialelor necesare:
- tava medicala acoperita cu un camp steril;
- trusa pentru perfuzat solutii ambalata steril;
- solutii hidrante in sticle R.C.T. inchise cu dop de cauciuc si armatura metalica sau in pungi
originale de material plastic, riguros sterilizate si incalzite la temperatura corpului;
- garou de cauciuc;
- tavita renala;
- stativ prevazut cu bratari cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
- 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injectii intravenoase si intramusculare sterilizate;
- o perna musama;
- 1- 2 pense sterile;
- o pensa hemostatica;
- casoleta cu campuri sterile;
- casolete cu comprese sterile;
- substante dezinfectante;
- alcool;
- tinctura de iod;
- benzina iodata;
- romplast;
- foarfece;
- vata.
Se pregatesc instrumentele si materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe
flacon, se desprinde sau se topeste la flacara parafina de pe suprafata dopului, care se
dezinfecteaza cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie si se inchide prestubul. Se indeparteaza
teaca protectoare de pe trocar si se patrunde cu el prin dopul flaconului. Se inchide cu pensa
hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se indeparteaza teaca protectoare de pe ac si se patrunde
cu acesta in flacon, prin dopul de cauciuc, fara sa se atinga trocarul. Se suspenda flaconul pe
suport. Se fixeaza tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast, avand grija sa
depaseasca nivelul solutiei sau al substantei medicamentoase. Se indeparteaza pensa
hemostatica, deschizand drumul aerului in flacon. Se indeparteaza teaca protectoare de pe
capatul portac al tubului, se ridica deasupra nivelului substantei medicamentoase din flacon si se
deschide usor prestubul, lasand sa curga lichidul in dispozitivul de perfuzie, fara ca picuratorul
sa se umple cu lichid. Se coboara progresiv portacul, pana cand tubul se umple cu lichid, fiind
eliminate complet bulele de aer. Se ridica picuratorul in pozitie verticala si se inchide prestubul,
aparatul ramanand atarnat pe stativ. Se aseaza bolnavul pe pat, in decubit dorsal, cat mai comod,
cu antebratul in extensie si pronatie. Se aseaza sub bratul ales o perna tare, acoperita cu musama
si camp steril.
Efectuarea perfuziei
Spalarea pe maini cu apa si sapun. Se examineaza calitatea sistarea venelor. Se aplica garoul de
cauciuc la nivelul bratului. Se dezinfecteaza plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului sa
inchida pumnul si se efectueaza punctia venei alese. Se verifica pozitia acului in vena, se
indeparteaza garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul,
pentru a permite scurgerea lichidului in vena si se regleaza viteza de scurgere a lichidului de
perfuzat, cu ajutorul prestubului, in functie de necesitate. Se fixeaza cu leucoplast amboul acului
si portiunea tubului invecinat acestuia, de piele bolnavului Se supravegheaza permanent starea
bolnavului si functionarea aparatului. Daca este necesar se pregateste cel de-al II-lea flacon cu
substanta medicamentoasa, incalzindu-l la temperatura corpului. Înainte ca flaconul sa se
goleasca complet, se inchide prestubul pentru a impiedica patrunderea aerului in perfuzor si se
racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon. Se deschide prestubul, pe4ntru a permite
lichidului sa curga; operatia de schimbare trebuia sa se petreaca cat mai repede, pentru a nu se
coagula sangele refulat din ac si se regleaza din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
Inainte de golirea flaconului se inchide prestubul, se exercita o persiune asupra venei
punctionate cu un tampon imbibat in solutie dezinfectanta si printr-o miscare brusca, in directia
axului vasului, se extrage axul din vena. Se dezinfecteaza locul punctiei cu tinctura de iod, se
aplica un pansament steril si se fixeaza cu romplast.
Ingrijirea bolnavului dupa tehnica
Se aseaza bolnavul confortabil in patul sau. Se administreaza bolnavului lichide caldute ( daca
este permis). Se supravegheaza bolnavul. Reorganizarea locului de munca. Se noteaza în foaia
de temperatura data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.
Accidente si incidente
- Hiperhidratarea prin perfuzie in exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse,
expectoratie, polipnee, cresterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se intrerupe complet,
se injecteaza cardiotonice.
- Embolie pulmonara prin patrunderea aerului in curentul circulator. Se previne prin: eliminarea
aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, intreruperea ei inainte de golirea completa a
flaconului si prin neutilizarea perfuziilor cu presiune si retinerea 2 - 3 cm de solutie pentru
control, in cazul in care s-ar produce un accident (intoleranta).
Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea si aparitia de frisoane
Îngrijiri profilactice
Nu se ştie cum s-ar putea preveni apariţia leucemiei. Mulţi dintre cei care au
această afecţiune nu au factori de risc. Un factor de risc este acel factor ce creşte şansa de a se
îmbolnăvi. Unii oameni expuşi la doze mari de radiaţii, expuşi la benzen, fumători sau cei ce fac
chimioterapie au riscul de a face leucemie. Asadar o viaţă cumpătată fară excese, alimente cu
E-uri .
 CAPITOLUL V
Elaborarea planului de ingrijire la un pacient cu leucemie
cronică

CAZUL A
Interviu
NUME: E.R.
Sex:M
Varsta :45 ANI
Motivele internării:
• inapetenta,
• scadere in greutate,
• stenie fizica si psihica,
• Ap superficiala,
• nxietate,
• Hepatomegalie,
Diagnostic : LEUCEMIE LIMFATICA CRONICĂ

Antecedente

Heredo-colaterale: nesemnificative

Personale: in 2002 internat la Spitalul Militar cu otită seroasa; fost fumator cronic 20ani : 5-10
tigari/zi

Examen clinic:

Stare generală: febrilă 39 grade, talie 170 cm, greutate: 45kg,

Stare de nutriţie: alterată
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: simetric.
Tegumente: palide, uscate, fierbinţi, urme de godeu.
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.
Sistem ganglionar:
Sistem muscular:
Sistem osteo-articular:
Aparat respirator:
Aparat cardiovascular:
Aparat digestiv:
Tranzit intestinal:
Ficat, căi biliare, splină:
Aparat urogenital:
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene
superficial, palpabil.
normoton, normotrof, normokinetic.
aparent integru.
torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate
pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice.
AV=70/min, TA=120/95 mmHg, puls membre inferioare
neperceptibile (edeme ).
abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,
nedureros, spontan la palpare.
fiziologic.
în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul costal;
splină nepalpabilă.
loje renale dureroase, manevra Giordani negativ bilateral,
diaforeză

de iritaţie meningeană; OTS, ROT present bilateral simetric.

 Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTĂRI DE SURSA DE

DEPENDENȚĂ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ - dispnee cu - anxietate
circulaţie
2. A bea şi a mânca - inapetenţă - spitalizare
- scădere în greutate - dureri osoase

3. A elimina - spitalizare
- constipaţie
4. A se mişca, a avea o bunǎ - incapacitate de a se mica - durere
posturǎ
5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ - durerea
- anticiparea evenimentelor - anxietatea
negative
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -
7. A menţine temperatura - febră - leucocitoză
corpului în limite normale -frisoane
- tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi - durere
satisface și a acorda singură
igiena corporală
9. A evita pericolele - stare depresivǎ
- teamǎ, frică

10. A comunica -comunicare deficitară cu - anxietate

echipa medicală - prăbuşirea funcţiilor vitale
-dezorientare în timp şi - incoerenţă
spaţiu
11.A practica religia - imposibilitatea de a practica - spitalizare
religia
12. A se realiza _ _

13. A se recrea - tristeţe - anxietate

- lipsa preocupărilor zilnice - durere
14. A învǎţa - cunoştiinţe insuficiente - afectarea stării de conştienţă
despre boală
- lipsa interesului faţă de a
învăţa

DIAGNOSTIC DE NURSING
Alterarea confortului din cauza
lipsei de odihna manifestata prin
astenie
Alterarea starii de nutritie din cauza
procesului malign manifestata prin
inapetenta
Alterarea starii psihice din cauza
internarii manifestata prin anxietate.
Plan de îngrijire cazul A
OBIECTIVE
Pacientul sa nu prezinte astenie
Pacientul sa se hidrateze si
alimenteze corespunzator
Pacientul sa nu fie anxios
INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE
DELEGATE
- bolnavul va fi ascultata atent, va fi Dupa citeva zile starea generala se
îndemnata sa-si exprime imbunatateste
sentimentele, va fi încurajata pentru
comunicarea cu colegii de salon si
familia;
stimularea pacientului în efectuarea
unor activitati;
- pacientul va fi recompensata prin
laude.
- asigur liniste in salon si un mediu
relaxant pentru a se odihni
- monitorizez functiile vitale
Stimulez apetitul bolnavului prin În urma interventiilor apetitul
alimente oferite în cantitati mici si la bolnavei revine la normal.
intervale scurte de timp.
Asigur conditii de mediu- aerisire
salon, lenjerie curata,
Administrez de vitamine: B1,C,
B6,Ca,D3.
Hidratez si alimentez parenteral
pacientul- G-10%
Stimularea bolnavei în efectuarea În urma tratamentului în
unor activitati: se va stabili un aproximativ 2 zile starea pacientului
program de activitati agreat de se îmbunatateste foarte mult si are
bolnava pentru a preveni plictiseala. din nou ,,pofta de viata”.

Diminuarea stării de nutriţie din
cauza lipsei de alimentatie
manifestata prin scadere in greutate
Constipaţie
Incapacitate în satisfacerea igienei
Deshidratare
Pacientul sa prezinte o greutate
normal conform indicilor ponderali
Pacientul să prezinte tranzit
intestinal fiziologic
Pacientul să prezinte o igienă
riguroasă.
Pacientul să se hidrateze
corespunzător
- se previne izolarea prin stimularea
relatiilor interpersonale.
Se va stimula apetitul bolnavei prin Starea pacientului se imbunatateste,
alimente oferite în cantitati mici si la a luat in greutate in urmatoarele 4
intervale scurte de timp. zile 1 kg.
Recoltez sânge si urina pentru
analiza de laborator.
Conduc pacientul pentru investigatii.
Cintaresc zilnic bolnavul
Monitorizez functiile vitale
Administrez la indicatia medicului Pacientul prezintă tranzit intestinal
Fortrans 1 cp normal
Alimentez pacientul cu alimente Stare generală influenţată
usor digerabile
- am efectuat toaleta pe regiuni Pacientul prezintă tegumente
- am schimbat lenjeria de pat și de integre.
corp
Discut cu pacientul şi îi explic Stare generală stabilă
necesitatea administrării unei TA= 120/ 75
cantităţi reduse de de lichide R= 18/min
Administrez 3 l/zi P=75b/min
Greutate 44 kg
T= 36,6 grade C
 Epicriza cazul A

Pacient în vîrstă de 45 de ani, se prezintă in cadrul clinicii pentru investigaţii. examenul clinic
general completat cu examenele de laborator( hlg, puncţie osoasă) confirmă diagnosticul de
Leucemie cronică. pe parcursul internării sa administrat tratament cu citostatice. recomandări la
externare:
- regim alimentar variat bogat în fructe şi legume
- efort fizic limitat
- revine la control peste o săptămînă
- METROTEXAT 1 cp/ zi
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Numele E. Prenumele R.
Ziua
Zile de boalå
D.

Temp
Resp.

T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O
3000

2500 30 25 140 40O

25 20 120 39O
2000

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerate
Scaune
Dietă

CULEGEREA DATELOR
NUME: M.D.
Sex:M
Varsta :3 ANI
Motivele internării: inapetenta, febra, diaforeza nocturna, cefalee ,
DIAGNOSTIC : LEUCEMIE MIELOIDA CRONICA
Antecedente
Heredo-colaterale: mama hta
Personale patologice: sindrom philadelphia
Examen clinic:
Stare generală:
Stare de nutriţie:
Stare de conştienţă:
Facies:
Tegumente:
Mucoase:
Fanere:
Ţesut conjunctiv adipos:
Sistem ganglionar:
Sistem muscular:
Sistem osteo-articular:
Aparat respirator:
Aparat cardiovascular:
Aparat digestiv:
Tranzit intestinal:
Ficat, căi biliare, splină:
Aparat urogenital:
CAZUL B
febrilă 39 grade, talie 80 cm, greutate: 12 kg,
alterată
păstrată
în lună plină.
palide, uscate, fierbinţi, urme de godeu.
normal colorate.
normal implantate.
normal reprezentat; edeme, godeu.
superficial, palpabil.
normoton, normotrof, normokinetic.
aparent integru.
torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate
pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice.
AV=70/min, TA=130/80 mmHg, puls membre inferioare
perceptibile
abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,
nedureros, spontan la palpare.
fiziologic.
în limite normale: ficat marit în volum splină palpabilă.
loje renale nedureroase, manevra Giordani negativ bilateral,
diaforeză
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene
de iritaţie meningeană; OTS, ROT present bilateral simetric.
 Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTĂRI DE SURSA DE

DEPENDENȚĂ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ - dispnee cu - anxietate
circulaţie
2. A bea şi a mânca - inapetenţă - spitalizare
- scădere în greutate - dureri osoase

3. A elimina -diaforeză - stare febrilă

4. A se mişca, a avea o bunǎ - incapacitate de a se mica - durere
posturǎ
5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ - durerea
- anticiparea evenimentelor - anxietatea
negative
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -
7. A menţine temperatura - febră - leucocitoză
corpului în limite normale -frisoane
- tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi - durere
satisface și a acorda singură
igiena corporală
9. A evita pericolele - stare depresivǎ
- teamǎ, frică

10. A comunica -comunicare deficitară cu - anxietate

echipa medicală - prăbuşirea funcţiilor vitale
-dezorientare în timp şi - incoerenţă
spaţiu
11.A practica religia - imposibilitatea de a practica - spitalizare
religia
12. A se realiza _ _

13. A se recrea - tristeţe - anxietate

- lipsa preocupărilor zilnice - durere
14. A învǎţa - cunoştiinţe insuficiente - afectarea stării de conştienţă
despre boală
- lipsa interesului faţă de a
învăţa

DIAGNOSTIC DE NURSING
Alterarea starii de nutritie din cauza
durerii manifestata prin inapetanta
Alterarea eliminarilor din cauza
febrei manifestata prin diaforeza
Plan de îngrijire cazul B
OBIECTIVE
Pacientul sa se alimenteze normal
Pacientul sa eliminari normale
INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE
DELEGATE
Se va stimula apetitul bolnavei prin Pacientul prezinta pofta de mincare
alimente oferite în cantitati mici si se alimenteaza corespunzator
la intervale scurte de timp.
Combat durerea cu analgezice:
- nurofen 1/3 cmp/zi
Monitorizez functiile vitale
Monitorizez functiile vitale, Pacientul nu prezinta diaforeza in
Asigur conditii de mediu. urma tratamentului aplicat
Asigur lenjerie curata
Asigur o temperatura optima
Recoltez singe pentru analize
Administrez tratamentul recomandat
de medic:
Vincristin-perfuzie/24h
Prednison-1cmp/zi
Allopurinol-1cmp/zi
Alterarea temperaturii corporale din
cauza disfunctiei celulare
manifestata prin febra
Disconfot fizic din cauza proliferarii
celulare anormale manifestata prin
cefalee
Pacientul sa prezinte temperatura
corpului in limite normale
Pacientul sa nu prezinte cefalee
Monitorizez functiile vitale. Pacientul prezinta stare subfebrila
Masor temperatura in fiecare ora
Administrez comprese reci pe frunte
Aerisesc salonul
Asigur lenjerie curata
Conduc pacientul la investigatii ekg,
radiologie,
Monitorizez functiile vitale. Pacient acuza dureri de cap si
Asigur conditii de mediu adecvate. subcostale. Starea pacientului se
Fara galagie, temperatura normala imbunatateste in urmatoarele zile
20 , lenjerie curata
Administrez la indicatia medicului:
Nurofen 1/3 cmp la nevoie.
Administrez medicatia recomandata
de medic.
Supraveghez pacientul.
 Epicriza cazul B

copil de sex masculin în vîrstă de 3 ani se internează in cadrul clinicii pentru investigaţii.
examenul clinic şi examenele de laborator confirmă diagnosticul de LEUCEMIE CRONICĂ
MIELOIDĂ. La externare se recomandă:
- revine la control peste 5 zile
- va evita frigul, umezeală
- va evita contactul cu persoane bolnave
- purinethol 1 cp / zi
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Numele M. Prenumele D.
Ziua
Zile de boalå
D.

Temp
Resp.

T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O
3000

2500 30 25 140 40O

25 20 120 39O
2000

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerate
Scaune
Dietă
 Cazul C

CULEGEREA DATELOR

Copilul P.R. în vârstă de 8 luni prezintă în urmă cu 12 ore febră, inapetenta, scadere in
greutate, diaforeza, insomnie motiv pentru care se prezintă la Serviciul de Primire al Spitalului
de copii Sf. Maria unde se internează cu diagnosticul medical –leucemie mieloida cronica

Antecedente personale:

 copil născut la 9 luni, cu greutatea de 3000 g, talia =50 cm, alimentat natural 3 luni,
apoi cu lapte vacă, în prezent alimentaţie diversificată.
 a efectuat toate vaccinările conform vârstei.

Antecedente heredo-colaterale:

 neagă

Antecedente alergologice:

• nu este alergic la substanţe medicamentoase sau alimente.

Examene de laborator Evaluare

Hemoleucogramă Hl = 10,24 g%
Leucocite = 15.000 /mm3
P =39%, E =4%, L =51%, M =7%
VSH VSH =20 mm/h
Fibrinogen Fbg= 222 mg%
C.R.P. C.R.P. = pozitivă
Calcemie, fosfatemie Calcemia= 8,4 mg%
Fosfatemia = 5,50 mg%
F.A.= 57 U.I.
Exudat faringian Exudat faringian=> absent S.H. şi S.P.
 Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTĂRI DE SURSA DE

DEPENDENȚĂ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ - anxietate
circulaţie -
2. A bea şi a mânca - inapetenţă - spitalizare
- scădere în greutate - dureri osoase

3. A elimina -diaforază - spitalizare

4. A se mişca, a avea o bunǎ - incapacitate de a se mica - durere
posturǎ
5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ - durerea
- anticiparea evenimentelor - anxietatea
negative
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - imposibilitatea de a se -vîrsta
îmbraca
7. A menţine temperatura - febră - leucocitoză
corpului în limite normale -frisoane
- tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi -Vîrsta mică
satisface şi a acorda singură
igiena corporală
9. A evita pericolele - stare depresivǎ
- teamǎ, frică

10. A comunica -comunicare deficitară cu - vîrsta mică

echipa medicală

11.A practica religia -- --

12. A se realiza
-- --
13. A se recrea --- --
14. A învǎţa --- --
 Plan de îngrijire cazul C

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE

DELEGATE
Dificultate în alimentaţie prin deficit Copilul să fie alimentat şi hidratat - încerc hidratarea orală a copilului Obiectiv nerealizat în primele 6 ore,
manifestată prin: suficient. cu ceai, Gesol; in urmatoarele ore pacientul incepe
- inapetenţă - în caz de eşec, institui o perfuzie sa mănânce normal
- scădere ponderală. cu Glucoză 5% şi electroliţi;
- calculez numărul de calorii în
funcţie de starea patologică; adaog
13% pentru fiecare grad de t° peste
37°; 20-30% pentru agitaţie;
- calculez bilanţul ingesto-excreta;
- corectez tulburările
hidroelectrolitice şi rezerva alcalină;
- rehidratarea orală va începe încet,
cu cantităţi mici de lichide, oferite
cu linguriţa;
- monitorizez funcţiile vitale.
Alterarea temperaturii corporale din Pacientul sa nu prezinte febra - asigur condiţii de confort termic în Obiectiv realizat, temperatura
cauza leucocitozei manifestata prin salon; copilului este normală: 37,3°C.
febra - hidratez suficient copilul prin
administrare orală de lichide;
- administrez antitermice,
antibioticele recomandate de medic;
- măsor t° copilului la intervalele
cerute de medic şi notez valorile
obţinute în foaia de temperatură;
- calculez bilanţul intrări-ieşiri,
adaug 500 ml apă pentru fiecare

Alterarea somnului din cauza durerii
manifestata prin insomnie
Alterarea eliminarilor din cauza
febrei manifastata prin diaforaza
Pacientul sa doarma suficient.
Pacientul sa prezinte eliminari
fiziologice
grad peste 37°C.
- asigurarea liniştii nocturne şi a Obiectiv parţial realizat.
condiţiilor de confort termic;
- planificarea îngrijirilor şi
intervenţiilor delegate, astfel încât
acestea să fie minime în intervalul
2400-600;
Monitorizez functiile vitale Stare pacient imbunatatita
Hidratez pacientul
Asigur o temperatura optima in
salon
Asigur lenjerie curata.
Recoltez singe si urina pentru
analize
Administrez medicatia recomandata
de medic:
-vincristin
-asparaginaza- perfuzabile/24h
 Epicriza cazul C

copil de sex masculin în vîrstă de 3 luni se internează în cadrul clinicii pentru evaluare clinico-
biologică. Examenul clinic general relevă ganglioni superficiali măriţi în volum. Biologic
prezintă leucocitoză 15000/ mm, vsh- 20/h. Recomandări la externare:
- revine la control peste 5 zile
- mediu fără umezeală, curenţi, egrasie
- alimentaţie variată, bogată în fructe, legume
 FOAIE DE TEMPERATURĂ
Numele P. Prenumele R.
Ziua
Zile de boalå
D.

Temp
Resp.

T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O
3000

2500 30 25 140 40O

25 20 120 39O
2000

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerate
Scaune
Dietă
 CAPITOLUL VI
Educaţia sanitară a bolnavului cu leucemie cronică

Boala canceroasă ( leucemiile) este indiscutabil una din marile probleme ale medicinii
moderne. Contrar prejudecăţilor care mai dăinuie în rândul populaţiei şi chiar în anumite cercuri
medicale, această boală este curabilă şi, în multe cazuri, chiar vindecabilă, Pronosticul depinde
de mai mulţi factori, dintre care cel mai important este prevenirea sau profilaxia, urmat de
diagnosticul precoce şi de tratamentul corespunzător, competent şi cu mijloace clinice moderne.
Apariţia cancerului poate fi determinată de numeroşi factori endogeni şi de mediu. Să
amintim doar câţiva: poluarea aerului, apei şi solului, expunerea necontrolată la radiaţiile solare,
obiceiurile nesănătoase (fumatul, alcoolul, alimentaţia neadecvată),
În procesul de prevenire a cancerului un rol important îl are şi profilaxia secundară
(controalele periodice după o anumită vârstă: col uterin, sân, rect, prostată). Nu mai puţin
importantă este educaţia sanitară a populaţiei.
Al doilea element în această luptă este diagnosticul precoce. Tratamentul propriu-zis, care
şi el trebuie să fie instituit cât mai repede, trebuie să fie condus de specialişti în oncologie, care
să dispună de aparatură modernă, cu toată gama de iradieri şi medicaţie de ultimă oră.
Leucemiile sunt din ce in ce mai comune si un tratament concret nu exista de aceea cred
ca cel mai important este profilaxia. Din metodele de profilaxie cele mai cunoscute este o
alimentatie sanatoasa. Intr-o lume plina de chimicale acest lucru pare imposibil. Evitarea
alimentelor bogate in E-uri este poate cel mai usor de realizat.
 Bibliografie

Albu R.M.,” Anatomia şi fiziologia omului” Editura Medicală 1987

Bruckner I., “Medicină interna” Editura Medicală1980
Fodor O.,” Medicină internă” , vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca,1974
Corneliu Borundel - Manual de Medicina Interna Pentru Cadrele Medii Editura ALL
2008
P. P. Groza -Fiziologie Editura medicala, Bucuresti, 1991
I.Ichim şi colaboratori - Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav Editura CISON,
Bucuresti, 2001
Carol Mozes - Manual de Medicina Interna Specialitati înrudite si îngrijiri paliative,
Editura Bucuresti,1998.
- Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala. Editura Bucuresti, 1997.
- Breviar de exporari functionale si de îngrijiri speciale acordate bolnavului Editura
Viata Româneasca, Bucuresti, 1997.
- Tehnici de îngrijire a bolnavilor Editura Medicala1974.
- Anatomia şi fiziologia omului , Editura Corint, Bucureşti 2001
L. Morariu si colaboratorii - Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos
si bolnav - nursing Editura universal, Bucureşti
Titircă L.,Gal G.,Seuchea M.,Ddorobanţu E.,Baltă G.,Zamfir M.,Ivan
M.,Ardeleanu M.,Pesek M., “Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate de asistenţii medicali”,
Editura Viaţa Românească, Bucureşti, 2001
Titirca L., Dorobantu E., Gal G., Seuchea M., Udma F., “ Ingrijiri speciale
acordate pacientilor de catre asistentii medicali” Editura Viaţa Românească, Bucureşti 2008
Voiculescu M., “Medicină generala” Editura Viaţa Românească, Bucureşti 2004