19.
ALTERACIONES HIDROELECTRICAS SELECCIONADAS
PATOLOGIAS PREVALENTES
TERAPIA HIDROELECTRICA
La homeostasis de los líquidos, electrolitos y
el equilibrio ácido-base se hallan íntimamente
regulados por los riñones, pulmones y
órganos endócrinos.
El agua orgánica total en un adulto promedio
representa el 60% del peso.
Aproximadamente 2/3 corresponden al
líquido intracelular (LIC) y 1/3 al líquido
extracelular (LEC). Este último, comprende
mayormente (3/4) al líquido intersticial (LIN)
y 1/4 al plasma.
El factor más importante que regula el
volumen del LEC es el sodio. La ganancia o la
pérdida neta de sodio con la correspondiente
de agua, indican cambios en el volumen del
LEC.
El uso racional de los electrolitos y fluidos
requiere la comprensión de la fisiología y la
fisiopatología del balance hidroelectrolítico y
del requerimiento de un paciente dado. La
información detallada de estos aspectos
escapa a los fines de esta obra. Este
apartado tratará, con un enfoque general y
práctico, la terapia de hidratación en
pacientes con y sin pérdida anormal de
volumen del LEC.
HIDRATACION DE MANTENIMIENTO
A menudo, los pacientes hospitalizados están
impedidos transitoriamente beber líquidos y
comer alimentos. El objetivo de la terapia
hidroelectrolítica consiste en mantener el
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balance hidroelectrolítico. El volumen urinario
mínimo que se requiere para eliminar la
carga diaria de solutos es de 500 ml/día. Las
pérdidas insensibles (piel y tracto
respiratorio) oscilan de 500 a 1.000 ml/día, y
las sensibles (sudor y materia fecal) son de
350 ml/día, dependiendo entre otros
factores, de las condiciones ambientales. En
general, se administran 2.000 a 3.000 ml de
líquido para obtener una diuresis de 1.000 a
1.500 ml/día.
La necesidad diaria de Na+ oscila entre 50 a
150 mEq. Si la función renal es adecuada, se
requieren 20 a 60 mEq/día de potasio. Para
reducir el catabolismo proteico e impedir la
cetosis, se necesitan 100 a 150 g de glucosa
al día.
Para valorar las ganacias o pérdidas netas de
líquido un método idóneo es el registro diario
del peso del paciente.
Para la terapia de mantenimiento,
hidroelectrolítica a corto plazo, cuando no es
posible utilizar la vía oral, se usa la vía IV.
Debe existir una función renal normal y la
ausencia de alteraciones del medio interno.
Tratamiento:
Se han recomendado varios esquemas de
reposición hidroelectrolítica. Aquí se señala
uno:
Primeras 12 horas: 1.000 ml de Na Cl al
0,9% ("solución fisiológica"), a 28
macrogotas por min. + 40 mEq de KCl (2
amp. de 20 mEq).
Siguientes 12 horas: 1.000 ml de dextrosa al
5% (a 28 macrogotas por minuto) + 40 mEq
de KCl (2 amp. de 20 mEq).
COSTO APROXIMADO DEL TRATAMIENTO DE UN
DIA (EN DOLARES)
Mantenimiento hidroelectrolítico diaria por vía IV

PMB UPV PMC
(U$S) (U$S) (U$S)
a) Solución NaCl al 0,9%
(1.000 ml/día)
b) Solución Dextrasa al 5%
(1.000 ml/día)
c) Cl K (40 mEq/día)
* No se incluye el costo de los elementos
para administrar estas soluciones (agujas,
jeringas, cateteros, etc.).
DEPLECION DE VOLUMEN
EXTRACELULAR:
Debido a que hay una interrelación dinámica
en el control del volumen y los solutos, la
depleción de agua y sodio se consideran
juntas.
1- Pérdida isotónica de sodio y agua:
Generalmente son causadas por pérdidas
gastrointestinales (vómitos, diarrea,
aspiración nasogástrica, fístulas con drenaje)
o pérdidas renales (diuréticos, enfermedad
renal o suprarrenal).
Los síntomas que pueden aparecer son
náuseas, vómitos, anorexia, debilidad,
alteracionnes ortostáticas y síncope. La
disminución aguda leve (5% o menos) del
LEC presenta signos y síntomas leves, salvo
un ligero aumento de la frecuencia. Si hay
pérdida del 10% del LEC puede ocurrir
hipotensión ortostática. Otros signos incluyen
sequedad de la boca y las axilas, signo del
pliegue, sed y deseos de ingerir sal. Si se
compromete la perfusión tisular, se desarrolla
un cuadro de shock.
Deben medirse los iones séricos y estimar el
peso diario del paciente. A menudo la urea y
el ácido úrico plasmáticos aumentan.
La terapia de depleción del volumen consiste
inicialmente en normalizar el volumen
circulatorio sanguíneo. Si hubo pérdida
intravascular por hemorragia, se debe
complementar con la transfusión de glóbulos
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rojos centrifugados. Luego de la
estabilización hemodinámica, se debe tratar
la causa subyacente.
Tratamiento:
El reemplazo del volumen debe ser gradual
para evitar el edema pulmonar y el exceso de
volumen. No debe utilizarse solución
dextrosa al 5%. Para restaurar el volumen se
emplea solución de NaCl (solución fisiológica)
al 0,9% por vía IV. Siempre que sea posible
en la depleción leve de volumen se utiliza la
vía oral, con 2 a 4 l de agua y 10 a 20 g de
NaCl al día.
2- Pérdida de agua mayor que sodio.
Causa hipernatremia que se acompaña de
aumento de la osmolaridad plasmática. La
deshidratación puede ocurrir primariamente
por imposibilidad de beber agua (alteración
del SNC) o ingesta insuficiente en aquellos
con secuestro de líquido isotónico en un
"tercer espacio" (obstrucción intestinal,
peritonitis, pancreatitis). También puede ser
consecuencia de la diabetes insípida o por la
pérdida de líquido hipotónico (sudoració
profusa, quemaduras, vómitos, diarrea,
diuresis osmótica por hiperglucemia,
insuficiencia corticosuprarrenal).
Las manifestaciones clínicas de la depleción
de volumen se señalaron en el punto 1. La
clínica que se atribuye a la hipernatremia
brusca consiste en temblor, irritabilidad,
ataxia, espasticidad, confusión mental,
convulsiones y coma.
Tratamiento:
Si existe compromiso hemodinámico debe
reponerse inicialmente el volumen con
solución fisiológica. Una vez conseguida la
estabilización, se corrige el déficit de agua
libre con solución dextrosa al 5% o NaCl al
0,45%. Dado que el azúcar se metaboliza
rápidamente a dióxido de carbono y agua, su
infusión equivale a administrar agua libre. El
déficit a reponer de esta última en forma
aproximada se establece como sigue:
Agua corporal total deseada=
Na+ sérico actual x agua corporal total(%
de agua del cuerpo(0,6 x peso actual en kg))
-----------------------------------------------------
Na+ sérico normal (mEq/l)
Si al agua corporal total deseada se le resta
el agua corporal total normal que
correspondiera al % de agua del peso total
surge el déficit.
Déficit de agua= agua corporal deseada=
agua corporal total normal (0,6 x peso actual
en kg)
De una forma aproximada, la mitad del
déficit calculado de agua se administra en las
primeras 24 horas y el resto en las 24 a 48
hs siguientes.
En cambio de la natremia no debe superar 1
mEq/l por hora. En el cerebro las células
producen "osmoles idiógenos" que evitan la
deshidratación celular potencialmente fatal o
que puede conducir a la hipernatremia. La
corrección rápida de la hipernatremia puede
producir exceso de hidratación celular o
edema cerebral, de modo que debe
monitorearse la aparición de deterioro del
sensorio o signos neurológicos. En el
tratamiento de reposición también se debe
estimar y reemplazar las pérdidas de líquido
que tengan lugar durante la terapia. También
se debe corregir la causa subyacente de la
deshidratación.
Ejemplo: Un paciente de 60 kg tiene diarrea
intensa hace tres días y el laboratorio revela
que su Na+ sérico es de 160 mEq/l. El déficit
de agua libre empleando la fórmula
precedente es:
agua corporal total deseada= 160 mEq/l x
0,6 x 60 kg
= 40,5 l
142 mEq/l
Déficit de agua= 40,5 l - 36,01
Déficit de agua= 4,5 l
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* En una mujer o en un hombre caquéctico
el porcentaje de agua corporal total puede
corresponder a 40 a 50% (0,4 a 0,5).
3- Pérdida de sodio mayor que agua:
En general implica la deficiencia de sodio sólo
o sodio y potasio más la de agua, en la cual
el déficit de agua es de menor magnitud que
el de solutos. La hiponatremia (menor de 120
mEq/l) se produce cuando los riñones son
incapaces de manejar apropiadamente el
sodio (insuficiencia adrenocortical, nefropatía
perdedora de sales o diureticoterapia) o
cuando las pérdidas de líquidos isotónicas
son repuestas con líquidos que contienen
poca sal.
Los síntomas y signos de la pérdida de
volumen se trataron antes (ver punto 1).
Tratamiento:
Lo inmediato es la corrección del volumen
intravascular. Una vez conseguido este
objetivo, debe corregirse la causa de la
pérdida de solutos.
La reposición hidroelectrolítica para la
hiponatremia aguda debe hacerse con
solución fisiológica al 0,9%. La persistencia
de la hiponatremia grave puede ocasionar
daño neurológico permanente. La corrección
excesivamente rápida provoca mielinolisis
central con daño neurológico permanente. La
velocidad de corrección no debe superar los
2,5 mEq/l por hora y el incremento diario
total se sodio sérico no exceder de 20 mEq/l.
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