CUESTIONARIO

1. Estado civil: ______________________

2. Edad: __ años.

3. Profesión: ______________________

4. Número de embarazo: __

5. Número de hijos: __

6. ¿Cuánto tiempo de embarazo tienes?

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7. ¿Qué clase de relación tienes con el padre?

 Es mi esposo.
 Es mi novio.
 Ninguna. Soy madre soltera.
 Ninguna relación con el padre de mi hijo pero tengo otra pareja.

8. ¿El embarazo fue deseado o no?

 Sí
 No

9. ¿Cómo fue o ha sido tu relación con tu pareja durante o después del embarazo?

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10. ¿Alguna vez pensaste en un aborto?

 Sí
 No

11. ¿ Cuál de estas molestias te han causado más problemas? (numéralas de más a menos)

 mal de espalda
 piernas hinchadas o cansadas
 estreñimiento
 problemas al dormir
 vómitos o mareos
 trastornos alimentarios
 otros (especificar)

12. ¿Realizabas algún deporte antes de estar embarazada?

 Si
 No (Pase a pregunta 13)

12A. ¿Qué deporte practica?

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12B. ¿Continua practicando el deporte mencionado y porque?

 No por qué no puedo de ninguna forma.

 Solo hasta cierto tiempo de embarazo.
 Si pero con limitaciones.
 Sí, sin ningún problema.

13. ¿Encuentras alguna dificultad o problema a la hora de hacer tus tareas de casa
habituales?

 Sí, necesito ayuda.

 Tengo dificultades pero puedo hacerlo.
 No tengo ningún problema, puedo hacerlo perfectamente.

14. ¿Cómo se ha visto afectada tu dieta?

 Antes no llevaba una dieta equilibrada y he tenido que cambiarlo

 Llevo una dieta equilibrada igual que antes
 No llevo una dieta equilibrada ni ahora ni antes

15. ¿Cuál ha sido el mes más complicado hasta el momento para usted?

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16. ¿Cuál ha sido el mes que te ha gustado más hasta el momento?

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17. ¿Si has tenido otros embarazos, has notado algún cambio en comparación?

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 18. ¿Conoces el sexo de tu bebé? ¿Cómo se llamará?

19.

¿Siente miedo cuando piensa en el momento del parto?

 No
 Ligero
 Moderado
 Severo
 Extremo

2. ¿Siente usted miedo al pensar en la posible pérdida de su futuro bebe?

1. No

2. Ligero

3. Moderado

4. Severo

5. Extremo

¿Siente que algunos alimentos que antes le agradaban ahora le provocan repugnancia?

1. No

2. Ligero
3. Moderado

4. Severo

5. Extremo

¿Le provoca ira sentir que debe cambiar su rutina por el estado de embarazo en el que se
encuentra?

1. No 2. Ligero 3. Moderado 4. Severo 5. Extremo