CICLO MENSTRUAL

Los cambios cíclicos en la secreción de hormonas gonadotrópicas por la

adenohipófisis producen los cambios ováricos durante un ciclo menstrual. El ciclo
ovárico se acompaña de cambios cíclicos en la secreción de estradiol y progesterona,
lo cual produce modificaciones en el endometrio del útero durante un ciclo menstrual.
Los humanos, los simios y los monos del Viejo Mundo tienen ciclos de actividad
ovárica que se repiten a intervalos aproximados de un mes; de ahí el nombre de ciclo
menstrual (menstru, “mensual”). Se utiliza el término menstruación para indicar el
desprendimiento periódico del estrato funcional del endometrio, el cual se engrosa
antes de la menstruación bajo la estimulación de las hormonas esteroides ováricas. En
los primates (diferentes a los monos del Nuevo Mundo) este desprendimiento del
endometrio se acompaña de hemorragia. No hay hemorragia cuando la mayor parte
de los otros mamíferos desprenden su endometrio y por tanto sus ciclos no se
denominan ciclos menstruales.
En las mujeres y en otros primates que tienen ciclos menstruales, el coito (relación
sexual) puede permitirse en cualquier momento del ciclo. Los mamíferos hembras no
primates, en cambio, son sexualmente receptivos (en “calor” o “estro”) sólo en un
determinado tiempo de sus ciclos, poco antes o después de la ovulación; por tanto, se
dice que estos animales tienen ciclos estrosos. La hemorragia ocurre en algunos
animales (como perros y gatos) que tienen ciclos estrosos poco antes de que permitan
el coito. Esta hemorragia se debe a la gran secreción de estrógenos y no se
acompaña de desprendimiento del endometrio. En cambio, la hemorragia que se
acompaña de menstruación se debe a un descenso de la secreción de estrógenos y
progesterona.
Fases del ciclo menstrual: cambios cíclicos en los ovarios
La duración del ciclo menstrual suele ser alrededor de 28 días; puesto que es un ciclo,
no hay principio ni final, y los cambios por lo general son graduales. Sin embargo, es
conveniente llamar al primer día de la menstruación “día uno” del ciclo, pues el flujo de
sangre menstrual es el más evidente de los cambios que ocurren. Asimismo, es
conveniente dividir el ciclo en fases basándose en los cambios que ocurren en el
ovario y en el endometrio. Los ovarios se encuentran en la fase folicular desde el
primer día de la menstruación hasta el día de la ovulación.
Después de esta última, los ovarios se encuentran en la fase lútea hasta el primer día
de la menstruación. Los cambios cíclicos del endometrio se denominan fases
menstrual, proliferativa y secretora. Éstas se describirán por separado. Se debiera
hacer notar que la cronología que se utiliza en la siguiente descripción sólo representa
promedios. Los ciclos individuales pueden mostrar considerable variación.
Fase folicular
La menstruación dura del día 1 al día 4 o 5 del ciclo promedio. Durante este periodo
las secreciones de hormonas esteroides ováricas están en su grado más bajo y los
ovarios sólo contienen folículos primordiales y primarios. Durante la fase folicular de
los ovarios, que persiste desde el día 1 hasta casi el día 3 del ciclo (esta duración es
muy variable), algunos de los folículos primarios crecen, presentan vesículas y se
vuelven folículos secundarios. Hacia el término de la fase folicular, un folículo de un
ovario alcanza la madurez y se convierte en un folículo de Graaf. Al crecer los
folículos, las células de la granulosa secretan una cantidad creciente de estradiol (el
principal estrógeno), que llega a su máxima concentración en la sangre dos días antes
de la ovulación más o menos hacia el día 12 del ciclo. El crecimiento de los folículos y
la secreción de estradiol son estimulados y dependen de la FSH secretada por la
adenohipófisis. La cantidad de FSH secretada durante las primeras etapas de la fase
folicular se considera que es levemente mayor que la que se secreta en la fase tardía
folicular, aunque esto pueda variar de un ciclo a otro. La FSH estimula la producción
de receptores de FSH en las células de la granulosa, de manera que los folículos
cada vez se vuelven más sensibles a una determinada cantidad de FSH. Este
incremento de la sensibilidad es aumentado por el estradiol, el cual también estimula
la producción de nuevos receptores de FSH en los folículos.
Como resultado, el efecto estimulador de la FSH sobre los folículos y su secreción de
estradiol aumenta pese a la falta de un incremento de las cifras de FSH durante la fase
folicular. Hacia el final de la fase folicular, la FSH y el estradiol también estimulan la
producción de los receptores de LH propios del folículo de Graaf. Esto prepara el
folículo de Graaf para el siguiente fenómeno importante en el ciclo.
La elevación rápida de la secreción de estradiol por las células de la granulosa durante
la fase folicular actúa sobre el hipotálamo aumentando la frecuencia de las pulsiones
de GnRH.
Además, el estradiol aumenta la capacidad de la hipófisis para responder a la GnRH
con un incremento de la secreción de LH.
Como resultado de este efecto estimulador, o de retroalimentación positiva, el
estradiol sobre la hipófisis, hay un incremento de la secreción de LH en la fase folicular
tardía que culmina en un pico de secreción de LH.
El pico de secreción de LH comienza unas 24 horas antes de la ovulación y alcanza su
máxima intensidad unas 16 horas antes de la ovulación. Durante este aumento de la
secreción es el que detona la ovulación; puesto que la GnRH estimula a la
adenohipófisis para secretar tanto FSH como LH, ocurre un incremento simultáneo y
más leve de la secreción de FSH.
Algunos investigadores consideran que este pico de secreción de FSH a la mitad del
ciclo hace las veces de un estímulo para el desarrollo de nuevos folículos para el
siguiente ciclo del mes.
Ovulación
Bajo la influencia de la estimulación de la FSH, el folículo de Graaf alcanza tal tamaño
que se convierte en una “ampolla” de pared delgada en la superficie del ovario. El
crecimiento del folículo se acompaña de un aumento rápido de secreción de estradiol.
Este incremento rápido de estradiol, a su vez, desencadena el aumento de secreción
de LH más o menos en el día 13; por último, el aumento de la secreción de LH hace
que la pared del folículo de Graaf se rompa aproximadamente el día 14. En el curso de
la ovulación, un segundo ovocito, detenido en la fase II de la meiosis, es liberado por
el ovario y arrastrado por los cilios hacia una trompa de Falopio.
El ovocito ovulado todavía está rodeado por una zona pelúcida y una corona radiada
conforme comienza su viaje hacia el útero.
Por consiguiente, ocurre la ovulación como resultado de los efectos sucesivos de la
FSH y la LH sobre los folículos ováricos.
Por medio del efecto de retroalimentación positiva del estradiol sobre la secreción de
LH, el folículo en un sentido establece el tiempo para su propia ovulación. Esto se
debe a que la ovulación es desencadenada por un aumento de secreción de LH, y
este es detonado por el incremento de la secreción de estradiol que ocurre mientras el
folículo crece. De esta manera, el folículo de Graaf normalmente no es ovulado hasta
que ha alcanzado el tamaño y el grado de maduración apropiados.
Fase lútea
Después de la ovulación, el folículo vacío es estimulado por la LH para convertirse en
una nueva estructura: el cuerpo lúteo; esta modificación de la estructura se acompaña
de un cambio en la función. Si bien los folículos en desarrollo secretan sólo estradiol,
el cuerpo lúteo secreta estradiol y progesterona.
Las concentraciones de progesterona en la sangre son insignificantes antes de la
ovulación, pero aumentan con rapidez hasta un grado máximo durante la fase lútea,
aproximadamente una semana después de la ovulación (fi guras 20-32 y 20-33).
Estos cambios ocurren debido a que el desarrollo del endometrio está determinado por
los cambios cíclicos de la secreción de estradiol y progesterona de los ovarios. Se
pueden identificar tres fases basándose en los cambios observados en el endometrio,
a saber: 1) fase proliferativa; 2) fase secretora, y 3) fase menstrual.
La fase proliferativa del endometrio se presenta mientras el ovario todavía está en la
fase folicular. Las cantidades crecientes de estradiol secretado por los folículos en
etapa de desarrollo estimula el crecimiento (proliferación) del estrato funcional del
endometrio. En el humano y otros primates, los vasos sanguíneos arrollados llamados
arterias raquídeas se presentan en el endometrio durante esta fase.Las altas
concentraciones de progesterona en combinación con el estradiol durante la fase lútea
ejercen un efecto inhibidor o de retroalimentación negativa sobre la secreción de
FSH y LH. Asimismo, hay indicios de que el cuerpo lúteo produce inhibina durante la
fase lútea, la cual ayuda a suprimir la secreción o la acción de la FSH. Esto sirve para
retrasar el desarrollo de folículos nuevos, de manera que la ovulación adicional
normalmente no ocurre durante ese ciclo. De esta manera, se evitan múltiples
ovulaciones (y posibles embarazos) en los días sucesivos del ciclo.
Sin embargo, nuevos folículos comienzan a desarrollarse hacia el final de un ciclo en
preparación para el siguiente. Esto puede deberse a una menor producción de inhibina
hacia el final de la fase lútea. Las concentraciones de estrógeno y progesterona
también descienden durante la fase lútea tardía (comenzando alrededor del día 22)
debido a que el cuerpo lúteo experimenta regresión y deja de funcionar. En los
mamíferos inferiores, la disminución de la función del cuerpo lúteo se debe a una
hormona llamada luteolisina, la cual es secretada por el útero. Hay pruebas de que la
luteolisina en el ser humano puede ser prostaglandina F2α, pero los mecanismos de la
regresión del cuerpo lúteo en el ser humano todavía no se comprenden del todo. La
luteólisis (degradación del cuerpo lúteo) puede prevenirse por las elevadas
concentraciones de LH, pero éstas se mantienen bajas durante la fase lútea a
consecuencia de la retroalimentación negativa que ejercen los esteroides ováricos. A
través de su secreción de estradiol y progesterona, el cuerpo lúteo en cierto sentido
produce su propio deceso.
Con la disminución de la función del cuerpo lúteo, el estrógeno y la progesterona
descienden a concentraciones muy bajas hacia el día 28 del ciclo. La falta de los
esteroides ováricos produce menstruación y permite el avance de un nuevo ciclo del
desarrollo del folículo.
Cambios cíclicos en el endometrio
Además de la descripción del ciclo femenino por lo que respecta a la función ovárica,
el ciclo también puede describirse en función de los cambios que ocurren en el
endometrio del útero bién estimula la producción de proteínas de receptor para la
progesterona en esta etapa, en preparación para la siguiente fase del ciclo.
La fase secretora del endometrio ocurre cuando el ovario está en su fase lútea. En
esta fase, el incremento de la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo estimula
el desarrollo de las glándulas uterinas. Como resultado de las acciones combinadas de
estradiol y progesterona, el endometrio se engrosa, se vasculariza y adquiere un
aspecto “esponjoso” y las glándulas uterinas se congestionan con glucógeno durante
la fase siguiente a la ovulación. Por tanto, el endometrio está bien preparado para
aceptar y nutrir un embrión en caso de que ocurra la fecundación.
La fase menstrual ocurre como resultado del descenso de la secreción de hormonas
ováricas durante la fase lútea tardía.
La constricción de las arterias espirales puede producir necrosis (muerte celular) y
esfacelación del estrato funcional del endometrio. Parecería que las arterias espirales
intervienen en la hemorragia menstrual, ya que los animales que carecen de estas
arterias no sangran cuando se desprende su endometrio.
Las altas concentraciones de secreción de estradiol, por ejemplo producen
cornificación del epitelio vaginal (las células superiores mueren y se llenan de
queratina). Las altas concentraciones de estradiol también originan la producción de
un moco cérvico-uterino delgado y acuoso que fácilmente es penetrado por los
espermatozoides. Durante la fase lútea del ciclo, las altas concentraciones de
progesterona hacen que el moco cérvico-uterino se engrose y se vuelva agresivo
después de que ha ocurrido la ovulación.
Efectos de feromonas, estrés y tejido adiposo corporal
Puesto que la GnRH estimula a la adenohipófi sis para que secrete FSH y LH, las
neuronas hipotalámicas liberadoras de GnRH podrían considerarse las principales
reguladoras del sistema reproductor. Sin embargo, la liberación de GnRH es regulada
por efectos de retroalimentación de las hormonas ováricas y por los impulsos
nerviosos procedentes de los centros cerebrales superiores. Debido a los impulsos
nerviosos dirigidos a las neuronas secretoras de GnRH desde el sistema olfativo, las
feromonas pueden hacer que el ciclo menstrual de compañeras se sincronice. Pruebas
recientes indican que este efecto feromonal en el ser humano se debe a la
estimulación de las neuronas olfativas en la mucosa nasal.
El sistema límbico del cerebro comprende las regiones que intervienen en las
emociones.
Los axones se extienden desde el sistema límbico hasta las neuronas liberadoras de
GnRH del hipotálamo. Por medio de estas vías neurales, la secreción de GnRH y, por
tanto, de FSH y
LH, están sujetas a la influencia del estrés y las emociones.
Tomando en cuenta esto, no es de sorprender que el estrés pueda incluso causar un
cese de la menstruación, o amenorrea.
Muchas niñas que son muy delgadas o atléticas tienen un retraso de la menarquia, y
las mujeres con escaso tejido adiposo corporal pueden tener ciclos irregulares o
amenorrea. La amenorrea funcional es el cese de la menstruación causada por la
estimulación inadecuada de los ovarios por la FSH y la LH lo cual, a su vez, se debe a
la liberación inadecuada de GnRH por el hipotálamo. La amenorrea funcional muy a
menudo se observa en las mujeres delgadas y atléticas, al igual que en las mujeres
sometidas a estrés prolongado. El ejercicio físico intenso puede suprimir la secreción
de GnRH y la reducción del programa de ejercicios puede invertir la amenorrea
producida por el entrenamiento atlético riguroso. La leptina, secretada por los
adipocitos, regula el hambre y el metabolismo; también afecta de manera indirecta a
las neuronas secretoras de GnRH del hipotálamo. Debido a esto, es necesaria una
cantidad suficiente de tejido adiposo y de secreción de leptina para la ovulación y
reproducción, y la adiposidad inadecuada (y secreción de leptina) puede producir una
amenorrea funcional. Se ha mostrado que el tratamiento con leptina exógena beneficia
a mujeres que tienen amenorrea funcional al estimular la secreción pulsátil de GnRH e
inducir periodos menstruales.
Métodos anticonceptivos
Píldora anticonceptiva
Vendidos desde 1960, los anticonceptivos orales son utilizados en la actualidad por
cerca de 10 millones de mujeres estadounidenses y 60 millones de mujeres en todo el
mundo. Por lo general constan de un estrógeno sintético combinado con una
progesterona sintética en forma de comprimidos que se toman una vez al día durante
tres semanas después del último día de un ciclo menstrual. Estos procedimientos
producen un incremento inmediato de las concentraciones sanguíneas de esteroides
ováricos (por el anticonceptivo), que se mantienen durante el periodo normal de un
ciclo mensual. Como resultado de la inhibición de la secreción de gonadotropina por
retroalimentación negativa, nunca ocurre la ovulación. Todo el ciclo es como una fase
lútea falsa, con altas concentraciones de progesterona y estrógeno y bajas
concentraciones de gonadotropinas.
Puesto que los anticonceptivos orales contienen las hormonas esteroides ováricas, el
endometrio prolifera y se vuelve secretor de la misma manera que durante un ciclo
normal. Para evitar un crecimiento anormal del endometrio, las mujeres dejan de tomar
los comprimidos de esteroides después de tres semanas (se toman comprimidos de
placebo durante la cuarta semana).
Esto hace que desciendan las concentraciones de estrógeno y progesterona y permite
que ocurra la menstruación.
Método del ritmo
Los estudios han demostrado que la posibilidad de un embarazo se acerca a cero si el
coito ocurre más de seis días antes de la ovulación y que la posibilidad es muy baja si
el coito ocurre más de un día después de la ovulación. La fecundación muy
posiblemente se produce cuando el coito tiene lugar uno o dos días antes de la
ovulación. No hay indicios de diferencias en el cociente sexual de lactantes
concebidos en estos tiempos diferentes.
Los cambios cíclicos de la secreción de hormona ovárica también producen cambios
cíclicos en la temperatura corporal basal. En el método del ritmo de control de la
natalidad, una mujer mide su temperatura corporal basal por vía oral después de
despertarse para determinar cuándo ha ocurrido la ovulación.
En el día del pico de LH, cuando comienza a disminuir la secreción de estradiol, hay
un descenso leve de la temperatura corporal basal. A partir del día uno,
aproximadamente, después del pico de LH, la temperatura corporal basal aumenta de
manera brusca como resultado de la secreción de progesterona y permanece elevada
durante toda la fase lútea del ciclo (fi gura 20-36). El día de la ovulación para ese ciclo
del mes puede determinarse con precisión mediante este método, por lo cual es útil si
se desea la concepción. Sin embargo, el día del ciclo en el cual ocurre la ovulación es
muy variable en muchas mujeres, por lo que el método del ritmo puede no ser fiable
para pronosticar el día de la ovulación para el siguiente ciclo mensual y, por tanto, no
es fiable para el control de la natalidad. La píldora anticonceptiva es un medio
estadísticamente más eficaz de control de la natalidad.
Menopausia
El término menopausia significa “pausa en las menstruaciones”, y designa el cese de
actividad ovárica y de menstruación que ocurre alrededor de los 50 años de edad.
Durante los años después de la menopausia, lo cual constituye casi un tercio de la
vida de una mujer, los ovarios experimentan agotamiento de folículos y dejan de
secretar estradiol e inhibina. El descenso del estradiol se debe a los cambios en los
ovarios, no en la hipófisis; de hecho, la secreción de FSH y LH por la hipófisis está
aumentada debido a una falta de retroalimentación negativa por el estradiol y la
inhibina.
El único estrógeno que se encuentra en la sangre de mujeres posmenopáusicas es el
estrógeno débil estrona, formado por las células mesenquimatosas en el tejido
adiposo. La estrona se forma por los estrógenos débiles, como la androstenediona y la
dehidroepiandrosterona (DHEA), secretada por la corteza suprarrenal. Dado que el
tejido adiposo es la única fuente de estrógeno, las mujeres posmenopáusicas que
tienen más tejido adiposo presentan concentraciones más altas de estrógeno y menos
propensión a la osteoporosis.
La falta de la secreción de estradiol por los ovarios es lo que causa los múltiples
síntomas de la menopausia; éstos comprenden alteraciones vasomotoras y atrofi a
urogenital. Las alteraciones vasomotoras producen los “bochornos” de la menopausia,
en tanto que un descenso de la temperatura corporal total se acompaña de
sensaciones de calor y perspiración abundante.
La atrofia de la uretra, la pared vaginal y las glándulas vaginales se presentan y esto
se acompaña de una pérdida de la lubricación.
Asimismo, hay un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica y un incremento del avance de la osteoporosis.