Historia Clínica

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de
información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en
varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia
clínica.

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,
debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención

continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir
la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad
asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas
situaciones jurídicas en que se requiera.

Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando
todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con
letra legible.

La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los
documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa,
orientada por problemas, etc.).

Descripción

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello
vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y
recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos
simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se
origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y
firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y
participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.
Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

 la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

 la orientada por problemas de salud,manejada sobre todo en atención primaria y

descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968

 la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de

enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Soporte físico

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

 Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o
familiar.

 Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores

mediante la utilización de programas informáticos.

Gestión del archivo en formato papel

Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único

del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este
sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta
extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de
historias clínicas al día. Es fácil imaginar las dificultades que esto implica.

Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por números

correlativos empezando desde el uno), por dígito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de
nacimiento del paciente) y por valor posicional dinámico asistido por ordenador.

Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-digitalizacíon, y se

caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De
todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de
Ubicación Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto
ordenamiento.

Desde hace ya más de una década, algunos hospitales de Argentina utilizan el sistema de Valor
Posicional Dinámico.

Gestión de la historia clínica electrónica

Con la historia clínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o

descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de los datos clínicos.

CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

En la mayoría de hospitales, la conservación de la historia clínica es responsabilidad del

departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar
normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, así como de establecer las normas
para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha información. En la mayoría de hospitales
la conservación de las historias clínicas se realiza mediante un archivo central para todo el
hospital. El departamento de Documentación Médica debe establecer asimismo sistemas de
recuperación de la información eficientes mediante sistemas eficaces de localización de las
historias y sistemas de codificación de la in- formación más relevante: diagnósticos,
procedimientos quirúrgicos, etc.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la
obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de
la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún
dato que pueda identificar al paciente.

Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de acceso a la

documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacéutico
clínico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de
acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger información o consultar alguna historia clínica
que se encuentre en el archivo, se seguirá el procedimiento establecido en el hospital. Cuando
se precise acceder a las historias clínicas en las plantas de hospitalización, como parte del
trabajo diario del farmacéutico, normalmente no será necesario realizar ningún trámite
especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de
Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalización, cuando el
farmacéutico clínico inicia sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo como
norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico cuando inicie su trabajo en algún área del
hospital, comente previamente con el equipo médico y de enfermería que va a acceder a la
documentación clínica del paciente.

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la

información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados
con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan
todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de
nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño
(ej., pruebas de radiodiagnóstico).

Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se
archiven con un orden preestablecido. A título de ejemplo se citan los diferentes documentos
de que consta la historia clínica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona

Informe de alta

– Datos relativos al centro.

- Nombre, dirección, teléfono.

- Servicio o Unidad donde se produce el alta.

- Facultativo responsable del alta.

– Datos de identificación del paciente.

- Nombre y apellidos.

- Nº de historia clínica.

- Fecha de nacimiento y sexo.

– Datos referidos al proceso asistencial.

- Fecha de admisión y alta.

- Motivo del ingreso.

- Estado en el momento del alta.

- Destino.

- Diagnóstico principal.

- Otros diagnósticos (si procede).

- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.

- Otros procedimientos significativos (si procede).

- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso

clínico y recomendaciones terapéuticas).

Hoja de Historia Clínica

Hojas de Curso Clínico

En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se
escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.

Hojas de datos de enfermería

La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la

valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para
la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de
prestársele.

Hojas de seguimiento de enfermería

En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la
enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las
actividades realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano

– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica

– Hoja operatoria

– Hoja de anestesia

En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención.

En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención
quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia, respectivamente.
Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que
se trate, y con fecha y hora.

Hojas de prescripciones médicas

La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes

hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos
hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como
no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En
cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la
prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco
(preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe
ser legible. En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las prescripciones médicas constan de
dos partes, una en la que se prescribe la terapia farmacológica y otra en la que se prescribe la
terapia no farmacológica (dieta, movilización del paciente, controles a realizar, frecuencia,
etc). Asímismo debe especificarse si se ha solicitado determinación de niveles plasmáticos de
algún medicamento. Semanalmente debe realizarse revisión de todas las prescripciones
médicas del paciente. En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripción médica
informatizada.

Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones específicas

por Servicios – Hojas de Anatomía Patológica.

– Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.

– Hoja de programación de exploraciones.

– Hojas de exploraciones específicas por Servicios.

Registros de enfermería

– Plan de atención de enfermería consta de dos partes:

- listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y

revisión de la historia clínica.

- plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la

elaboración del plan de curas.

– Plan de curas de enfermería: Comprende varios apartados: respiración, nutrición e

hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación.

– Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación,

vómitos, drenajes y controles diabetológicos).

– Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral,
hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.

– Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y

hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas de medicación generales.

– Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles

asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar
orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.

Hoja social

Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente
social en contacto con el médico responsable.

Hojas de autorización

Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a
los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden
derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: – Hoja de autorización
para exploraciones e intervenciones quirúrgicas. – Hoja de alta voluntaria:

Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el médico responsable.

Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital
en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos.
En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la
identificación legible del médico que la autoriza.

PROPIEDAD
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonomía del paciente y los derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica (España), no especifica a
quién pertenece la historia clínica, por el contrario sí que indica cuales son las instituciones
asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.

No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices materiales de ella. Sin
embargo, al igual que el paciente, tendrán el derecho a ser conservada su intimidad en caso de
revisión de la misma por parte del paciente.

Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del paciente, pese a ser el
agente causal de ella.

Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene éste para tener acceso a su propia historia,
que según el párrafo 3º del artículo 18:

El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse

en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en
ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los
profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la
reserva de sus anotaciones subjetivas.

Es un tema muy discutido el qué se considera anotación subjetiva y qué no.

Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que podemos estar seguros es que en
caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusión carece de
sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.

Principios a los que debe sujetarse el registro.

La confección de la historia clínica debe sujetarse a los principios de integridad, unicidad,

inviolabilidad y confidencialidad.

Principio de integridad.

La historia clínica es un documento de elaboración progresiva y de carácter complejo,

integrado por los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las plantillas
de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas
realizadas o abandonadas, registradas mediante asientos efectuados con un breve sumario del
acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional
actuante.

Principio de unicidad.

La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o
privado y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá serle
comunicada.

Principio de inviolabilidad.

La historia clínica es inviolable, los establecimientos asistenciales y los profesionales de la

Salud, titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el
carácter de depositarios de ella.

Principio de confidencialidad.

Estrechamente vinculado con el principio de inviolabilidad, el principio de confidencialidad

impone a los centros y profesionales de la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar
necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al contenido de la historia clínica,
al tiempo que impone al personal autorizado el deber de no divulgarlo. Si bien la normativa
vigente exige que se obtenga el consentimiento del paciente para que un profesional distinto
del que lo trata pueda acceder a la información de su historia clínica, es práctica habitual en
los establecimientos sanitarios argentinos que el documento sea consultado por otros médicos
del mismo establecimiento que se ocupen del seguimiento o del tratamiento del paciente
alcanzados por el deber de confidencialidad

Consecuencias en materia de responsabilidad civil o penal por anomalías en su

confección.
La ausencia de la historia clínica o la violación de su integridad pueden ser consideradas
como un indicio grave en la elaboración de presunciones judiciales con relación a la
determinación de la existencia de supuestos de mala praxis en perjuicio del paciente.

La violación del deber de confidencialidad por el personal sanitario puede generar

responsabilidad penal para el autor directo (art. 156, Código Penal –CP–) y civil para él y para
el centro de Salud y sistema prestacional en el que presta servicios.

La falsificación o adulteración de una historia clínica pueden dar lugar a los delitos previstos
en los artículos 292 y 294 del Código Penal (CP), los que pueden entrar en concurso con el de
encubrimiento previsto en el artículo 277, inciso 2º,CP, cuando aquéllos actos se realizan con
tal finalidad. De ello puede derivarse también responsabilidad civil para el autor material, para
el centro asistencial o para el sistema prestacional en el que desarrollen su actividad los
autores del hecho.

Valor probatorio de la historia clínica.

Aun cuando sea confeccionada en establecimientos públicos, la historia clínica es en esencia

un documento particular reglado por disposiciones de orden público sanitario. Por ello, de
acuerdo a lo establecido en el artículo 319 del CCyCN, su valor probatorio debe ser apreciado
por el juez teniendo en cuenta, entre otras pautas, la congruencia entre lo sucedido y narrado,
la precisión y claridad técnica del texto, los usos y prácticas del tráfico, las relaciones
precedentes y la confiabilidad de los soportes utilizados y de los procedimientos técnicos que
se apliquen.

Enmiendas.
Las raspaduras, enmiendas o entrelíneas que afecten partes esenciales del acto instrumentado
deberán ser salvadas con la firma de su autor y, de no hacerse de tal modo, el juez puede
determinar en qué medida el defecto excluye o reduce la fuerza probatoria del instrumento.

Instrucciones para el llenado de la Historia Clínica:

 Las anotaciones deben ser legibles.

 No se deben utilizar ABREVIATURAS ni SIGLAS cuando se refiere a Apellidos y
Nombres, Localidades, Motivo de Consulta o Diagnósticos, etc. Se podrán utilizar en
casilleros que no permitan la descripción total de los datos.
 Las anotaciones deben elaborarse con bolígrafo de tinta azul.
 Es indispensable que la Historia Clínica del/la paciente esté completamente llenada.

Estará a cargo del Director del Establecimiento de Salud, Director Médico, Encargado del
Área y Estadígrafo/a velar por el cumplimiento de las normas y el control del adecuado
llenado de la Historia Clínica.
 Bibliografía
https://www.consumoteca.com/bienestar-y-salud/medicina-y-salud/que-es-la-historia-clinica-
de-un-paciente-y-para-que-sirve/

https://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica

https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf

http://portal.mspbs.gov.py/digies/wp-
content/uploads/2012/01/Instructivo_Historia_Clinica.pdf
 Introducción
La Historia Clínica es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo
de salud y los usuarios, es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la
historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida. Además de los datos
clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus
antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud
biopsicosocial.

Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro burocrático, sino que constituya
una suerte de “patobiografía” del paciente, que permita el seguimiento de la evolución de su
salud a lo largo del tiempo
 Conclusión

La historia clínica «ideal» es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus
sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto con el
mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con carácter vitalicio.

Partiendo de lo anterior, se impone entonces no olvidar que para conseguir la información

indispensable sobre los pacientes, es preciso conocer: estilos de comunicación personal,
creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas; triunfos, fracasos
y prioridades; sensaciones de equilibrio y toma de decisiones, congruencia de sentimientos,
conducta social y razones espirituales.