Ischemia periferica acuta

Definitie

Ischemia acuta periferica apare prin obliterarea a unei artere si are ca rezultat suprimarea fluxului
arterial la acel nivel; este un sindrom de ischemie periferica.

Cauze

-tromboza, embolie sau traumatismul unei artere prin contuzie sau sectionare

-pentru ischemie prin tromboza, sursa trombului poate fi: ateroscleroza, trombangeita

-ischemia prin embolie este indicata de bruschetea instalarii, prezenta unei boli emboligene: fibrilatie
atriala, stenoza mitrala, endocardita, infarct miocardic acut

Clinica -in evolutie se disting 3 faze-

--faza de debut cu : durere violenta in teritoriul afectat, durerea nu se modifica la repaus sau presiune
asupra zonei dureroase, tegumente palide si reci, absenta pulsului, colabarea retelei venoase
superficiale, pierderea sensibilitatii tactile si paralizia extremitatii distale;

--faza de agravare: cianoza si edem, apare dupa 6 ore de la faza initiala;

--faza de alterari tisulare ireversibile: gangrena, masele musculare din regiunea ischemiata sunt rigide.

Conduita de urgenta :

--pentru durere se administreaza : Algocalmin, Morfina, Mialgin sau orice antialgic (preferabil i.m.) ;
doza se ajusteaza functie de nevoile pacientului

--se suprima spasmul vascular cu Papaverina (preferabil i.v.)

--se limiteaza tromboza cu Heparina i.v., 1 fiola la 4 ore

--extremitatea afectata se protejeaza cu o atela, se plaseaza sub nivelul inimii si se fereste de orice fel de
trauma (caldura, frictiuni, presiune prin incaltaminte sau ciorapi, etc.)

--transport rapid la spital pentru tratament anticoagulant cu p.e.v. de heparina in solutie glucozata 5%,
tromboliza ( liza trombului) si eventual interventie chirurgicala daca ischemia nu se remite
 Encefalopatia hipertensiva acuta

Definitie

Este un sindrom clinic care poate apare intr-o criza hipertensiva (cresterea brusca a tensiunii arteriale);
simptomele si semnele care-l caracterizeaza sunt acute, tranzitorii; cel mai frecvent poate sa apara la
bolnavii cu HTA cronica, in cursul crizelor hipertensive, cand ambele valori tensionale cresc (tensiunea
arteriala sistolica si tensiunea arteriala diastolica), indeosebi creste cea diastolica (tensiunea arteriala
diastolica depaseste 130 mmHg).

Cauzele principale:

-HTA din glomerulonefrita acuta

-HTA de sarcina (preeclampsia, eclampsia = HTA de sarcina)

-HTA esentiala forma maligna (cauza HTA necunoscuta, evolueaza rapid spre valori tensionale mari si
foarte mari, raspunde slab la tratament)

-HTA din feocromocitom (tumora a glandei suprarenale care secreta adrenalina)

Mecanism de actiune: --crestere brusca a TA

--scade fluxul sanguin cerebral

--arteriolele creierului sufera o vasoconstrictie brusca, intensa

Tabloul clinic

--cefalee intensa, insuportabila

--varsaturi

--convulsii

--stare de confuzie mintala

--tulburari de vedere: diplopie, vedere incetosata, fotofobie

--tulburari de auz : hipoacuzie, acufene

--ameteli, vertij, obnubilare, eventual coma

Masuri de urgenta:

--se supravegheaza bolnavul pana la internare : se evita muscarea limbii si se indeparteaza din jur
obiectele de care s-ar putea lovi in cadere (daca face convulsii), se scot protezele dentare, se curata cu
un tampon steril infasurat pe deget/se aspira mucozitatile si secretiile bucale

--se pozitioneaza bolnavul in pozitia laterala de siguranta (este o pozitionare utila in orice tip de urgenta
medico-chirurgicala, cu conditia sa fie posibila aceasta manevra asupra pacientului)

Trusa de urgenta:

--se scad valorile tensionale cu (Furosemid 2-4 fiole +Rezerpina 1 fiola) i.v.sau (Diazoxid 1 fi+Furosemid
2-4 fi) i.v. (administrarea cea mai eficienta este i.v./i.m., mai ales cand prezinta varsaturi, convulsii; in
lipsa acestor forme de administrare, unele medicamente se pot administra per os, efectul se instaleaza
mai tarziu)

--se reduce edemul cerebral cu sulfat de magneziu 25% 1 fi la 6 ore, i.v. lent+glucoza 20% i.v.

--pentru agitatie si hiperexcitabilitate neuromusculara: Fenobarbital 1fi i.v.

Tulburari de ritm cardiac

In grosimea miocardului exista un tesut specific, autoexcitabil si conductor al impulsurilor nervoase

pentru a produce contractia miocardului (sistola atriala, sistola ventriculara); acest tesut
excitoconductor al inimii este alcatuit din nodul sino-atrial (Keith-Flack) ,situat in peretele atriului drept
si nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara), situat in grosimea peretelui (septului) interatrial; de la nodul
atrio-ventricular pleaca fasciculul Hiss care patrunde in septul interventricular, de unde se ramifica in cei
doi ventriculi si formeaza reteaua Purkinje.

In mod fiziologic, stimularea cardiaca porneste din nodul sino-atrial care descarca impulsuri cu o
frecventa de 60-80/minut; fiecare impuls porneste din acest nodul, ajunge la nodul atrio-ventricular,
trece prin fasciculul Hiss si reteaua Purkinje, propagandu-se astfel in toata masa ventriculara. In acest fel
se formeaza ritmul sinusal (descarcari ritmice de 60-80 impulsuri/minut, adica frecventa cardiaca = puls
= 60--80 batai/minut)

In cazuri patologice, impulsurile pornesc din diferite locuri ale miocardului (altele decat cele
anatomice=focare ectopice) sau direct din nodul atrio-ventricular sau direct din fasciculul Hiss, fara ca
acestea sa primeasca stimuli de la nodul sino-atrial.
Etiologia tulburarilor de ritm: a. boli cardiovasculare

b. boli extracardiace

c. abuz

a. --cardiomiopatii (ischemice, hipertensive)

--boli valvulare

--boli congenitale

--tumori si traumatisme ale inimii

--afectiuni ale pericardului

b. –maladii infectioase, pulmonare, neuropsihiatrice, endocrine, in intoxicatii medicamentoase,

dezechilibre hidroelectrolitice si acido-bazice (deshidratare, acidoza, alcaloza, deficit de minerale si
vitamine,etc.)

c.la subiectii sanatosi : -intoxicatii cu tutun, cafea, alcool

-stresuri majore, efort fizic intens

-cure de slabire drastice

Manifestari clinice :

--palpitatii

--dispnee

--ameteli

--lipotimie (lesin)

--dureri precordiale, jena retrosternala

--tulburari de vedere : mioza, midriaza, etc

--tulburari de auz

--semne de excitatie neuro-psihica

--alte semne nespecifice: cefalee, greturi, varsaturi, transpiratii, sughit

Felul in care se manifesta clinic o aritmie depinde de mai multe conditii : natura si gravitatea aritmiei, de
durata accesului, de starea vaselor, varsta si sensibilitatea pacientului, de nivelul tulburarilor
hemodinamice.

Diagnosticul tulburarilor de ritm se stabileste pe baza de electrocardiograma (EKG).

Aritmiile atriale sunt tulburari de ritm ale cordului in care mecanismul de producere al acestora
actioneaza fie in nodul sino-atrial, fie intr-un focar ectopic din miocardul atrial.

Aritmii sino-atriale:

--tahicardia sinusala este data de cresterea ritmului cardiac intre 100-150 batai/minut, cu frecventa
regulata; poate fi fiziologica (apare la efort mare, emotii intense, repetate, digestie grea dupa mese
incarcate) sau patologica (tabagism, alcooolism, exces de cofeina, medicamente, stari febrile, hemoragii,
nevroze, colaps ,etc. );

--bradicardia sinusala este data de scaderea ritmului sinusal sub 60 batai/minut, ritmul este regulat;
bradicardia poate fi fiziologica la: sportivi bine antrenati, la tineri, in timpul somnului, in sarcina, la
varstnici sau poate sa apara in stari patologice: mixedem, saturnism (intoxicatie cronica cu plumb),
hipertensiune intracraniana, icter, febra tifoida, abuz de tonicardiace (digitala),etc.

Aritmii extrasinusale (ectopice) in care comanda inimii se face din focare ectopice situate in miocardul
atrial, pentru o perioada oarecare sau definitiva:

--extrasistole atriale = contractii premature ale cordului, declansate de impulsuri pornite din focare
ectopice situate in peretii atriilor (apar intre 2 cicluri cardiace normale ,in numar variabil : 1,2 sau mai
multe; pot sa apara sporadic (izolate) sau repetitiv:bigeminate, trigeminate, etc.

--tahicardia atriala paroxistica = tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale cu frecventa
ritmica (regulata) de 150-200 batai/minut care incepe brusc (neasteptat) si sfarseste brusc. Poate sa
apara pe un cord indemn ( emotii, oboseala, cafea, tutun, tulburari digestive) si in patologia cardiaca:
stenoza mitrala, cardita reumatica, cardiopatia ischemica, etc.

Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat si foarte rapid 200-300batai/minut. Se intalneste rar
la indivizii sanatosi ; apare in valvulopatii, cardiopatii, HTA, miocardite; datorita frecventei foarte mari
atriale, nu toti stimulii ajung sa se transmita si ventriculilor, frecventa ventriculara ajungand sa fie de
80—150/min.

Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide ,
neregulate , de 300-400batai/min si se poate manifesta paroxistic sau permanent.
Masuri de urgenta

Pentru tahicardia sinusala :

 Se suspenda alcoolul, cafeaua, tutunul, excitantele nervoase

 Sedative
Pentru bradicardia sinusala :
 In starile fiziologice nu se face tratament
 Se trateaza afectiunea care a provocat bradicardia

Pentru extrasistole atriale:

se suprima toxicele

sedative, tranchilizante (diazepam)

stoparea administrarii de digitala cand aceasta este cauza

In tahicardia atriala paroxistica :

Stimulare vagala care se poate obtine astfel: ->-manevra Valsalva; consta in expiratie fortata cu glota
inchisa dupa un inspir profund

->-extensia fortata a capului

->-compresia sinusului vagal drept ; manevra nu se aplica la

varstnici, in infarct, in ateroscleroza; se pozitioneaza bolnavul in clinostatism, cu capul rotat putin
hemilateral; imediat sub unghiul mandibulei , pe o lungime de 2-3 cm, i se comprima artera si sinusul
carotidian in directie posterioara, pe planul dur al coloanei vertebrale, timp de 10—20 secunde, se
repeta dupa 20—30 de secunde; daca nu se obtine raspuns, se aplica si la sinusul carotidian stg, dar
niciodata simultan la ambele sinusuri carotidiene, dr si stg ( face sincopa vaso-vagala).

Pentru tahicardie atriala paroxistica, flutter atrial si fibrilatie atriala : soc electric extern (cand exista
aparatul in trusa de urgenta)+(administrare digoxin 1 fi i.v. sau 1-2compr 0,25mg oral/propranolol 1mg
i.v. timp de 1min)+transport la spital.

Aritmii ventriculare = tulburari de ritm ale inimii in care mecanismul de producere al acestora se afla in
ventricule (focare ectopice)

Extrasistolele ventriculare = batai premature provocate de stimuli care iau nastere in ventriculi; pot sa
apara la persoane cu inima sanatoasa (exces de cafea, tutun, alcool, stari emotive) si nu au semnificatie
patologica sau pot sa apara la persoane cu afectiuni organice de inima, etc; pot apare izolate sau cu o
anume regularitate (bigeminism,trigeminism, etc); frecvent apar bigeminismul (o bataie prematura
urmeaza dupa fiecare bataie normala)si trigeminismul (2 batai premature urmate de o bataie normala+2
batai premature urmate de o bataie normala+….+…=o grupare de 3 batai=tri geminism).
Tratament

se suprima toxicele

sedative, tranchilizante (diazepam)

stoparea administrarii de digitala cand aceasta este cauza

xilina in p.e.v. lent 300mg in glucoza 5%

Tahicardia ventriculara paroxistica = generate de impulsuri cu origine in miocardul ventricular cu o

frecventa de 100—250batai/minut, regulata, cu debut si sfarsit brusc; duratacateva minute—cateva
ore, exceptional cateva saptamani; apare in: intoxicatie cu chinidina, digitalice, antiaritmice, afectiuni
organice ale inimii.

Tratament

--stoparea administrarii de digitala sau alte medicamente cand aceasta este cauza

--o lovitura usoara cu pumnul in zona presternala poate duce la intreruperea crizei

-- xilina 100mg timp de 2minute, repetare la 20 minute, de 2-3 ori sub forma de p.e.v.

--soc electric extern (nu se face defibrilare in tahicardia ventriculara datorata supradozarii cu digitala)

--propranolol-- in tahicardia ventriculara datorata supradozarii cu digitala

--nu cedeaza la manevre vagale

Fibrilatia ventriculara este cea mai grava tulburare de ritm cardiac , provocata de descarcarea repetitiva
a mai multor focare ectopice ventriculare , cu o frecventa de 300—400/min, complet neregulata.

Cand frecventa stimulilor este sub 300/min si ritmul este regulat= flutter ventricular.Atat in fibrilatie
ventriculara cat si in flutter ventricular, contractiile ventriculare sunt abolite (nu se mai desfasoara)—
sunt miscari fibrilare—si nu exista sistole ventriculare eficiente, circulatia fiind absenta.

Fibrilatia ventriculara survine in unele boli organice cardiace , in insuficienta cardiaca avansata, boli
necardiace severe, in accidente (electrocutare, traumatisme, etc).

Manifestari clinice: bolnav palid, fara puls, zgomote cardiace neperceptibile

Tratament

--masurile de resuscitare cardio-respiratorie

--cand bolnavul este monitorizat intr-o unitate de supraveghere, se aplica socul electric extern si
tratament cu xilina