ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ST ELEVASI MIOKARD INFARK RUANGAN CVCU

DI RS Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :

NURASNI

NIM : 17.04.082

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

2017 / 2018
Nama Mahasiswa : NURASNI NIM : 17.04.082

Ruangan : CVCU Tanggal Pengkajian : 22-05-2018

Kamar/Bed : Bed 13 Waktu Pengkajian : 16.00

Tanggal Masuk RS : 22-05-2018

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama initial : Tn. S
Tempat/ tgl lahir (umur) : 03 Juli 1972 (45 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 4 anak
Agama/ suku : Islam/ Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan daerah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jl.Garuda No.1 (Bulukumba)
No. RM : 843880
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. D
Alamat : Jl.Garuda No.1 (Bulukumba)
Hubungan dengan klien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IRD PJT
B. Diagosa Medik
Saat masuk : ST ELEVASI MIOKARD INFARK
 Saat pengkajian : ST ELEVASI MIOKARD INFARK
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien nampak berbaring lemah
Penggunaan alat medic : Terpasang infus, bedsite monitor, syringe
pump
B. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan nyeri dada dan merasa
sesak
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : Composmentis (E: 4 M: 6 V: 5)
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : 15 Respon Motorik :6
Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan : Nilai GCS pasien 15 dengan kesadaran
kompesmentis
TREMOR : Negatif
2. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3. Suhu : 36,5oC
4. Nadi : 105 x/menit
5. Pernafasan : 26 x/ menit
Irama : Teratur
Jenis : Nampak menggunakan jenis pernafasan perut
D. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 24,5 Cm Tinggi badan : 160 Cm
2. Berat badan : 70 kg
 E. GENOGRAM

G1

G2 ? ? ? ? ?

87 85

? ?
G3 ? ?
45

Ket :

Laki-laki : Garis pernikahan :

Perempuan : Umur tidak diketahui : ?

Meninggal : X Garis keturunan :

Pasien :

Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal, tidak diketahui

penyebabnya

Generasi II : Ayah dan ibu klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama

Generasi III : klien adalah anak ke5 dari 5 bersaudara, semua saudara klien
tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN- PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Klien tidak memiliki riwayat
penyakit dahulu
Riwayat kesehatan sekarang
1. Data subjektif :
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktifitas
dengan baik
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini : Klien mengatakan dibawah ke
RS karena merasa nyeri dada dan sesak nafas
2. Data Objektif
Observasi:
Kebersihan rambut : Rambut klien nampak bersih
Kebersihan kulit : Kulit klien nampak bersih
Hygiene rongga mulut : Nampak bersih
Kebersihan genitalia : Tidak dilakukan pengkajian
Kebersihan anus : Tidak dilakukan pengkajian

B. KAJI NUTRISI METABOLIK

1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari
makan utama (nasi, lauk dan sayur), porsi makan dihabiskan kadang
menambah dan minum air putih ± 7 gelas perhari
b. Keadaan sejak sakit/ Sakit saat ini: Pasien mengatakan pola makan
tertaur 3x sehari, porsi yang dihabiskan ½ porsi dan dianjurkan
kurang minum
 2. Data objektif
a. Observasi:
BB : 70 kg
TB : 160 Cm
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Nampak rontok
Hidrasi kulit : Kulit lembab, elastisitas baik
Palpebra : Nampak tidak ada benjolan
Sclera : Nampak berwarna putih
Hidung : Nampak simetris
Rongga Mulut : Nampak bersih
Kemampuan mengunyah keras: Klien nampak mampu mengunyah
Lidah : Lidah nampak bersih
Pharing : Tidak ada pembesaran atau benjolan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran atau benjolan
ABDOMEN
Inspeksi : Nampak simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 7x/menit
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
Perkusi : Asites negative
Kesimpulan : Peristaltik usus 7x/menit, nampak
simetris
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB ± 2x perhari
dan BAK lancar
b. keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan BAB 1x perhari
dengan konsistensi lembek dan BAK menggunakan kateter
 2. Data obyektif
a. Observasi : Pasien menggunakan kateter
b. Pemeriksaan fisik :
Peristaltik : 7x/ menit
Palpasi supra pubic : Tidak teraba
Nyeri ketuk ginjal : Tidak dilakukan pengkajian
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktivitas
sebagai seorang TNI
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan hanya terbaring di
tempat tidur dan segala kebutuhan di bantu oleh keluarga
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Item yang dinilai Skor Nilai
Makan 0: Mandiri 2
Mandi 1: Bantuan dengan alat 2
Berpakaian 2: Bantuan orang 2
Buang air kecil 3: Bantuan orang dan 3
Buang air besar alat 2
Mobilisasi di tempat tidur 4: Bantuan penuh 2
Ambulasi 3
Penggunaan toilet 2
Total 18
b. Pemeriksaan fisik
JVP : R+4 cm H2O
Kesimpulan : Normal
 CPR : <2 detik
Thoraks dan pernafasan :
Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitur teraba getaran
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
Jantung
Inspeksi : Pasien Nampak tidak menggunakan
alat pacu jantung
Palpasi : Tidak ada benjolan atau massa
Auskultasi : HR: 105 x/menit
Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Tidak terjadi atrofi
Rentang gerak : Tidak terjadi kaku sendi
Uji kekuatan otot :5 5
4 4
Refleks fisiologi : Terdapat respon spontan pada saat
diberikan rangsangan
Refleks patologi :
Babinski : Negatif kiri dan kanan
Clubbing jari-jari : Negatif
Varices tungkai : Negatif
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan tidur nyenyak, tidur
pada malam hari mulai jam 22.00-05.00, jarang untuk tidur siang
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan tidur jam 24.00-
05.00, kadang terbangun pada malam hari
 2. Data objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Klien Nampak tidak mengantuk
Banyak menguap : Klien nampak tidak sering
menguap
Palpebra inferior berwarna gelap :Nampak warna palpebral
inferior sama dengan warna
kulit sekitar
F. KAJI POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan maupun pendengaran saat melakukan
aktiviatas sehari-hari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan maupun pendengaran
2. Data objektif
a. Observasi :
 Pasien nampak tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan
 Kemampuan bicara nampak baik dan terdengar jelas
 Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang baik dengan bukti
menyebutkan dimana sekarang di berada, tanggal, bulan, tahun
dan hari
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
Kornea : Nampak bersih, berespon ketika diberikan
ransangan
 Visus : Pasien mampu melihat dengan perhitungan
jari dengan jarak 6/60
Pupil : Ukuran pupil mengecil ketika diberikan
cahaya pada kedua mata
Lensa mata : Lensa mata Nampak bersih
Pendengaran
Pina : Nampak tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
Kanalis : Nampak ada secret
Tes pendengaran : Pasien Nampak mendengarkan detakan
arloji pada jarak ±10 cm dengan kondisi
ruangan yang sedikit bising
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai:
N. I : klien mampu membedakan bau minyak angin
dan pasta gigi
N. II : Klien mampu melihat dengan perhitungan jari
dengan jarak 6/60
N.III-IV-VI : Respon pupil baik diameter 2,5 mm/25 mm,
klien nampak mampu melakukan pergerakan
bola mata, klien mampu menoleh kekiri dan
kekanan.
N.V : Klien dapat mengedipkan mata
N. VII : klien mampu mengangkat alis mata, klien
nampak mampu menutup mata, klien Nampak
mampu menjulurkan lidah
N. VIII : pendengaran klien Nampak bagus dengan
detakan arloji pada jarak ±30 cm
N.IX-X : klien mampu menelan dengan baik
N.XI : klien mampu mengangkat bahu dengan baik
 N.XII :klien mampu menggerakkan lidah kekiri dan
kekanan.
G. KAJI PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan dia adalah seorang
ayah dari 4 orang anaknya
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur dan tidak bisa beraktivitas selama masuk RS
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Kontak mata Pasien baik
Rentang perhatian : Nampak perhatian yang berfokus
Suara dan tata bicara : Suara sedikit kecil dan tata bicara baik
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan baan yang nyata : Nampak tidak ada kelainan bawaan
yang nyata
Abdomen : Nampak simetris
Kulit : Tidak ada lesi
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan hidup berkeluarga
tinggal bersama istri dan keempat anaknya, klien merasa puas
dengan apa yang dilakukan.
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan hubungan dengan
keluarga dan tetangga-tetangga baik
2. Data Obyektif
Observasi : Nampak tidak mengalami gangguan
interaksi pada keluarganya
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada
masalah biasanya bercerita dengan istrinya dan mencari solusinya
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan harus bisa
menyesuaikan diri dengan keadaannya sekarang
2. Data obyektif
a. Observasi : Pasien nampak tenang
b. Pemeriksaaan fisik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Kulit : Teraba Lembab dan hangat

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan selalu beribadah
b. Keadaan sejak sakit :Klien mengatakan selama masuk RS
tidak pernah beribadah
2. Data obyektif
Observasi : Klien nampak membawa tasbih
V. PEMERIKSAAN
1. Laboratorium
Tanggal hasil : 22-05-2018, 09:48
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.422 7.35-7.45
SO2 82.6 95-98 %
ctO2 19.0 15.8-22.3 ml/dl
ctCO2 24.0 23-27 mmol/l
pCO2 34.9 mmHg
PO2 45.7 80.0-100.0 mmHg
HCO3 22.9 22-26 mmol/l
BE -1.7 -2 s/d +2 mmol/l

Tanggal hasil : 22-05-2018, 11:05

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.1 10.1 detik
INR 0.95 -
APTT 27.5 22.0 - 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 142 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kratinin 0.77 L(<1.3),P(<11.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 583 <38 U/L
SGPT 144 <41 U/L
Penanda Jantung
CK 4820.92 L(<190)P:(<16.7) U/L
CK-MB 561 2 <25 U/L
IMONO SEROLOGI
Imunoserologi lain
Troponin I >10.0 <0.01 ng/ml
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 136 136-145 mmol/l
Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/l
klorida 100 97.111 mmol/l
2. Radiologi
Echocardiogram
- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, ejeksi fraksi
23,3%(TEICH) EF 18,9% (BIPLANE)
- LV aneurismatik, SEC (+) di LV
- Dilatasi ventrikel kiri
- Hipertropi ventrikel kiri ekstrensik
- Akinetik dan hipokinetik segmental
- Disfungsi distolik ventrikel kiri derajat sedang
3. EKG
Sinus ritme, 100x/menit, nermoaxis, ST elevasi V1-V6, 1, aVL, ST
depresi II, III, aVF
VI. TERAPI
1. Cairan infuse NaCL 10 tetes/menit
2. Terapi obat
NO NAMA DOSIS GOLONGAN INDIKASI
1 Aspilet 80 mg/24 NSAID Pencegah terjadinya
jam/oral serangan jantung, dan
sebagai pengobatan
tambahan pada saat
pasca stroke
2 Clopidogrel 75 mg/6 Antiplatelet Mencegah trombosit
jam/oral (platelet) saling
menempel yang
beresiko membentuk
gumpalan darah yang
memicuh terjadinya
thrombosis arteri,
seperti serangan
jantung dan stroke
3 NTG 20 Nitrat Mengurangi intensitas
mg/menit/ serangan angina (nyeri
siringe dada)
pump
4 Furosemid 40 mg/8 Loop diuretik Penatalaksanaan gagal
jam/IV ginjal atau penderita
gagal jantung
5 Lansoprazol 30 mg/24 Proton pump Membantu
jam/IV inhibitor (PPI) penyembuhan
kerusakan akibat asam
lambung baik pada
 perut ataupun
kerongkongan,
mencegah
terbentuknya tukak
lambung dan dapat
mencegah kanker
esofagus
6 Captopril 12,5 mg/8 Inhibitor enzim Untuk penderita
jam/oral agiotensin hipertensi
konverter
7 Alixtra 2,5 mg/24 Untuk terapi
jam/IM tambahan infark
miokard dengan
peningkatan segmen
ST (STEMI) pada
pasien yang ditandai
dengan trombolitik
8 Ceftriaxon 2 gr/24 Antibiotic antibiotik yang
jam/IV berfungsi untuk
mengobati berbagai
macam infeksi
bakteri.
9 Diazepam 2 mg/12 Benzodiazepine Member efek
jam/oral penenang
 PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Klien mengatakan merasa nyeri
pada dadas
Pengkajian PQRST
P : Saat beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada
S : Skala 3
T : Hilang timbul ( 5-10 menit)
2. Klien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas saat nyeri
3. Klien mengatakan merasa sesak
4. Klien mengatakan sesak dialami
sejak 1 har yang lalu
DATA OBYEKTIF
1. Klien nampak meringis
2. Klien nampak gelisah
3. Klien nampak memegang daerah
yang nyeri
4. Klien nampak lemah
TTV :
TD: 130/80 mmHg
N : 105x/i
S : 36,5x/i
P : 26x/i
5. Klien nampak sesak
6. Klien nampak menggunakan otot
bantu pernafasan
7. Echocardiogram
- Fungsi sistolik ventrikel kiri
menurun, ejeksi fraksi
23,3%(TEICH) EF 18,9%
(BIPLANE)
- LV aneurismatik, SEC (+) di
LV
- Dilatasi ventrikel kiri
- Hipertropi ventrikel kiri
ekstrensik
- Akinetik dan hipokinetik
segmental
- Disfungsi distolik ventrikel
 kiri derajat sedang
8. EKG : Sinus ritme, 100x/menit,
normoaxis, ST elevasi V1-V6, 1,
aVL, ST depresi II, III, aVF
 ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1 Ds : Ketidakefektifan pola
1. Klien mengatakan merasa sesak napas berhubungan dengan
2. Klien mengatakan sesak dialami sejak keletihan otot pernafasan
1 har yang lalu (00032)
Do :
1. Klien nampak sesak
2. Klien nampak menggunakan otot
bantu pernafasan
3. Klien nampak gelisah
4. Klien nampak lemah
TTV :
TD: 130/80 mmHg
N : 105x/i
S : 36,5x/i
P : 26x/i

2 Ds : Nyeri akut berhubungan

1. Klien mengatakan merasa nyeri pada dengan agen cedera
dada biologis ( mis, infeksi,
2. Klien mengatakan tidak bisa iskemia, neoplasma)
beraktivitas saat nyeri (00132)
Do :
1. Klien nampak meringis
2. Klien nampak memegang daerah yang
sakit
3. Klien nampak gelisah
Pengkajian PQRST
P : Saat beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada
S : Skala 3
T : Hilang timbul ( 5-10 menit)
3 Ds : Penurunan curah jantung
1. Klien mengatakan merasa sesak berhubungan dengan
Do : penurunan afterload
1. Klien nampak sesak (00029)
2. Echocardiogram
- Fungsi sistolik ventrikel kiri
menurun, ejeksi fraksi
23,3%(TEICH) EF 18,9%
(BIPLANE)
- LV aneurismatik, SEC (+) di LV
- Dilatasi ventrikel kiri
- Hipertropi ventrikel kiri
ekstrensik
- Akinetik dan hipokinetik
segmental
- Disfungsi distolik ventrikel kiri
derajat sedang
3. EKG : Sinus ritme, 100x/menit,
normoaxis, ST elevasi V1-V6, 1, aVL,
ST depresi II, III, aVF
4 Ds : Intoleran aktivitas
1. Klien mengatakan sesak saat berhubungan dengan
melakukan aktivitas ketidakseimbangan antara
2. Klien mengatakan merasa tidak suplai dan kebutuhan
nyaman setelah beraktivitas oksigen (00093)
3. Klien mengatakan merasa lelah
setelah beraktivitas
Do :
1. Klien nampak terbaring lemah
2. Penggunaan alat medic :
Terpasang infus, bedsite monitor,
syringe pump, kateter
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3350 : Monitor Pernafasan
Kelas 4 : Respon selama 3x24 jam maka pola napas klien 1. Observasi Tanda-tanda
kardiovaskuler/ pulmonal teratasi dengan kriteria hasil : Vital
Status Pernafasan : Ventilasi (0403) 2. Catat pergerakan dada,
Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan  040301 frekuensi pernafasan catat ketidak simetrisan,
keletihan otot pernafasan  040309 penggunaan otot bantu penggunaan otot-otot
(00032) nafas bantu napas,dan retraksi
 040310 suara nafas tambahan pada otot supraclaviculas
dan interkosta.
3. Berikan posisi yang
nyaman
4. Monitor pola nafas ( mis,
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,pernafasan
kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot,
dan pola ataxic)
5. Berikan terapi oksigen
2 Domain 12 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400 : Manajemen Nyeri
Kelas 1 : Kenyamanan fisik selama 3x24 jam maka klien dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri
mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : komperhensif yang
Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri (1605) meliputi lokasi,
dengan agen cedera biologis (  160502 klien mampu mengenali karakteristik, onset/durasi,
mis, infeksi, iskemia, kapan nyeri terjadi frekuensi, kualitas,
 neoplasma) (00132)  160501 klien mampu
menggambarkan factor penyebab
nyeri
Tingkat Nyeri (2102)
 210201 klien mampu melaporkan
tingkat nyeri yang berkurang
3 Domain 4: Aktivitas/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan
istirahat selama 3x24 jam, penurunan curah
Kelas 4: Respon jantung teratasi dengan kriteria hasil:
kardiovaskuler/ pulmonal  040104 Tekanan darah rata-rata
 040120 Edema perifer tidak ada
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan  040123 Kelelahan tidak ada
penurunan afterload (00029)
4 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kelas 4 : Respons
selama 3x24 jam, Toleransi terhadap
Kardiovaskuler/Pulmonal
aktivitas teratasi dengan kriteria hasil:
intensitas, atau beratnya
nyeri/factor pencetus
2. Beri posisi yang nyaman
3. Ajarkan tehnik distraksi
dan relaksasi napas dalam
4. Kolaborasi pemberian obat
dengan tim medis
4040 : Perawatan jantung:
1. Lakukan penilaian
komprehensif pada sirkulasi
perifer (missal; cek nadi
perifer, edemapengisisan
ulang kapiler, warna dan
suhu ekstremitas) secara
rutin sesuai kebijakan
2. Monitor EKG
3. Monitor TTV secara rutin
4. Monitortoleransi terhadap
aktivitas
0180 : Manajemen energi
1. Kaji status fisiologis pasien
yang menyebabkan kelelahan
Intoleran aktivitas  000508 Kemudahan bernafas sesuai dengan konteks usia
berhubungan dengan
ketika beraktiviats dan perkembangan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen  000506 Temuan/ hasil EKG 2. Anjurkan pasien
(00093)
dalam rentang normal mengungkapkan perasaan
 000517 Kekuatan tubuh bagian secara verbal mengenai
bawah tidak terganggu keterbatasan yang dialami

 000518 Kemudahan dalam 3. Tentukan jenis dan

melakukan aktiviats hidup banyaknya aktivitas yang

harian dibutuhkan untuk menjaga

ketahanan
4. Monitor intake/ asupan
nutrisi untuk mengetahui
sumber energy yang adekuat
5. Monitor/ catat waktu dan
lama istirahat/ tidur pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Selasa, 22 Domain 4 : 3350 : Monitor Pernafasan S : klien mengatakan
Mei 2018 Aktifitas/Istirahat 1. Observasi Tanda-tanda merasa sesak
Kelas 4 : Respon Vital O : klien nampak sesak
kardiovaskuler/ pulmonal Hasil : A : masalah ketidak
efektifan pola nafas belum
TD: 130/80 mmHg
Ketidakefektifan pola teratasi
napas berhubungan N : 105x/i P : Lanjutkan intervensi
dengan keletihan otot 1. Observasi Tanda-
S : 36,5x/i
pernafasan tanda Vital
(00032) P : 26x/i 2. Catat pergerakan
2. Catat pergerakan dada, dada, catat ketidak
catat ketidak simetrisan, simetrisan,
penggunaan otot-otot penggunaan otot-
bantu napas,dan retraksi otot bantu napas,dan
pada otot supraclaviculas retraksi pada otot
dan interkosta. supraclaviculas dan
Hasil : klien nampak interkosta.
menggunakan otot bantu 3. Berikan posisi yang
pernafasan nyaman
3. Berikan posisi yang 4. Monitor pola nafas (
nyaman mis, bradipneu,
Hasil : klien diberikan takipneu,
posisi semifowler hiperventilasi,pernaf
4. Monitor pola nafas ( mis, asan kusmaul,
 bradipneu, takipneu, pernafasan 1:1,
hiperventilasi,pernafasan apneustik, respirasi
kusmaul, pernafasan 1:1, biot, dan pola ataxic)
apneustik, respirasi biot, 5. Berikan terapi
dan pola ataxic) oksigen
Hasil : nampak pola nafas
takipneu
5. Berikan terapi oksigen
Hasil : menggunakan
nasal kanul 2-5 liter/
menit
Domain 12 : 1400 : Manajemen Nyeri S : klien mengatakan nyeri
Kenyamanan 1. Lakukan pengkajian nyeri pada dada
Kelas 1 : Kenyamanan komperhensif yang O : Klien nampak meringis
fisik meliputi lokasi, A : masalah nyeri belum
karakteristik, teratasi
Nyeri akut berhubungan onset/durasi, frekuensi, P : Lanjutkan intervensi
dengan agen cedera kualitas, intensitas, atau 1. Lakukan pengkajian
biologis ( mis, infeksi, beratnya nyeri/factor nyeri komperhensif
iskemia, neoplasma) pencetus yang meliputi lokasi,
(00132) Hasil : karakteristik,
Pengkajian PQRST onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
P : Saat beraktivitas
intensitas, atau
Q : Tertusuk-tusuk beratnya nyeri/factor
pencetus
R : Dada
2. Beri posisi yang
nyaman
 S : Skala 3 3. Ajarkan tehnik
distraksi dan
T : Hilang timbul ( 5-10
relaksasi napas
menit)
dalam
2. Beri posisi yang nyaman
4. Kolaborasi
Hasil : klien dalam posisi
pemberian obat
semifowler
dengan tim medis
3. Ajarkan tehnik distraksi
dan relaksasi napas dalam
Hasil : telah diajarkan
tehnik relaksasi nafas
dalam
4. Kolaborasi pemberian
obat dengan tim medis
Hasil : NTG 20
mg/menit/ siringe pump

Domain 4: Aktivitas/ 4040 : Perawatan jantung: S : klien mengatakan

merasa lemas
istirahat 1. Lakukan penilaian
O : hasil EKG Sinus ritme
Kelas 4: Respon komprehensif pada A : Masalah penurunan
curah jantung belum teratasi
kardiovaskuler/ pulmonal sirkulasi perifer (missal;
P : Lanjutkan intervensi
cek nadi perifer, 1. Lakukan penilaian
Penurunan curah jantung
edemapengisisan ulang komprehensif pada
berhubungan dengan
penurunan afterload kapiler, warna dan suhu sirkulasi perifer
(00029)
ekstremitas) secara rutin (missal; cek nadi
 sesuai kebijakan perifer,
Hasil : ekstremitas teraba edemapengisisan
dingin ulang kapiler, warna
2. Monitor EKG dan suhu
Hasil : Sinus ritme ekstremitas) secara
3. Monitor TTV secara rutin rutin sesuai
Hasil : kebijakan
TD: 130/80 mmHg 2. Monitor EKG
N : 105x/i 3. Monitor TTV secara
S : 36,5x/i rutin
P : 26x/i 4. Monitortoleransi
4. Monitortoleransi terhadap terhadap aktivitas
aktivitas
Hasil : klien masih
merasa lemas
Domain 4 : 0180 : Manajemen energi S : klien masih merasa sesak
Aktifitas/Istirahat O : klien nampak sesak
1. Kaji status fisiologis
Kelas 4 : Respons A : Masalah intoleransi
Kardiovaskuler/Pulmonal pasien yang menyebabkan aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
kelelahan sesuai dengan
Intoleran aktivitas 1. Kaji status fisiologis
berhubungan dengan
ketidakseimbangan konteks usia dan pasien yang
antara suplai dan
perkembangan menyebabkan
kebutuhan oksigen
(00093) Hasil : klien merasa lemas kelelahan sesuai
dan mudah lelah dengan konteks usia
2. Anjurkan pasien dan perkembangan
mengungkapkan perasaan 2. Anjurkan pasien
secara verbal mengenai mengungkapkan
keterbatasan yang dialami perasaan secara
Hasil : klien mengatakan verbal mengenai
hanya bisa terbaring dan keterbatasan yang
duduk ditempat tidur dialami
karena merasa sesak dan 3. Tentukan jenis dan
nyeri dada banyaknya aktivitas
3. Tentukan jenis dan yang dibutuhkan
banyaknya aktivitas yang untuk menjaga
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
ketahanan 4. Monitor intake/
Hasil : klien hanya asupan nutrisi untuk
berbaring dan duduk mengetahui sumber
 ditempat tidur energy yang adekuat
4. Monitor intake/ asupan 5. Monitor/ catat waktu
nutrisi untuk mengetahui dan lama istirahat/
sumber energy yang tidur pasien
adekuat
Hasil : klien nampak tidak
menghabiskan porsi
makannya
5. Monitor/ catat waktu dan
lama istirahat/ tidur pasien
Hasil : klien tidur jam
23.00-05.30
Rabu, 23 Domain 4 : 3350 : Monitor Pernafasan S : klien mengatakan masih
Mei 2018 Aktifitas/Istirahat 1. Observasi Tanda-tanda merasa sesak
Kelas 4 : Respon Vital O : klien nampak sesak
kardiovaskuler/ pulmonal Hasil : A : masalah ketidak
efektifan pola nafas belum
TD: 125/83 mmHg
Ketidakefektifan pola teratasi
napas berhubungan N : 96x/i P : Lanjutkan intervensi
dengan keletihan otot 1. Observasi Tanda-
S : 36,3x/i
pernafasan tanda Vital
(00032) P : 25x/i 2. Catat pergerakan
2. Catat pergerakan dada, dada, catat ketidak
 catat ketidak simetrisan, simetrisan,
penggunaan otot-otot penggunaan otot-
bantu napas,dan retraksi otot bantu napas,dan
pada otot supraclaviculas retraksi pada otot
dan interkosta. supraclaviculas dan
Hasil : klien nampak interkosta.
menggunakan otot bantu 3. Berikan posisi yang
pernafasan nyaman
3. Berikan posisi yang 4. Monitor pola nafas (
nyaman mis, bradipneu,
Hasil : klien diberikan takipneu,
posisi semifowler hiperventilasi,pernaf
4. Monitor pola nafas ( mis, asan kusmaul,
bradipneu, takipneu, pernafasan 1:1,
hiperventilasi,pernafasan apneustik, respirasi
kusmaul, pernafasan 1:1, biot, dan pola ataxic)
apneustik, respirasi biot, 5. Berikan terapi
dan pola ataxic) oksigen
Hasil : nampak pola nafas
takipneu
5. Berikan terapi oksigen
Hasil : menggunakan
nasal kanul 2-5 liter/
menit
Domain 12 : 1400 : Manajemen Nyeri S : klien mengatakan nyeri
Kenyamanan 1. Lakukan pengkajian nyeri pada dada sedikit berkurang
Kelas 1 : Kenyamanan komperhensif yang O:
fisik meliputi lokasi, - Klien masih nampak
karakteristik, meringis
Nyeri akut berhubungan onset/durasi, frekuensi, - Skala nyeri 2
dengan agen cedera kualitas, intensitas, atau
biologis ( mis, infeksi, beratnya nyeri/factor A : masalah nyeri sedikit
iskemia, neoplasma) pencetus teratasi
(00132) Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Pengkajian PQRST 1. Lakukan pengkajian
nyeri komperhensif
P : Saat beraktivitas
yang meliputi lokasi,
Q : Tertusuk-tusuk karakteristik,
onset/durasi,
R : Dada
frekuensi, kualitas,
S : Skala 2 intensitas, atau
beratnya nyeri/factor
T : Hilang timbul ( 5-10
pencetus
menit)
2. Beri posisi yang
2. Beri posisi yang nyaman
nyaman
Hasil : klien dalam posisi
3. Ajarkan tehnik
semifowler
distraksi dan
3. Ajarkan tehnik distraksi
relaksasi napas
dan relaksasi napas dalam
dalam
Hasil : telah diajarkan
4. Kolaborasi
tehnik relaksasi nafas
pemberian obat
dalam
dengan tim medis
4. Kolaborasi pemberian
obat dengan tim medis
Hasil : NTG 20
mg/menit/ siringe pump
Domain 4: Aktivitas/ 4040 : Perawatan jantung: S : klien mengatakan masih
merasa lemas
istirahat 1. Lakukan penilaian
O : hasil EKG Sinus ritme
Kelas 4: Respon komprehensif pada A : Masalah penurunan
curah jantung belum teratasi
kardiovaskuler/ pulmonal sirkulasi perifer (missal;
P : Lanjutkan intervensi
cek nadi perifer, 1. Lakukan penilaian
Penurunan curah jantung
edemapengisisan ulang komprehensif pada
berhubungan dengan
penurunan afterload kapiler, warna dan suhu sirkulasi perifer
(00029)
ekstremitas) secara rutin (missal; cek nadi
sesuai kebijakan perifer,
Hasil : ekstremitas teraba edemapengisisan
dingin ulang kapiler, warna
2. Monitor EKG dan suhu
Hasil : Sinus ritme ekstremitas) secara
3. Monitor TTV secara rutin rutin sesuai
Hasil : kebijakan
TD: 125/83 mmHg 2. Monitor EKG
N : 96x/i 3. Monitor TTV secara
S : 36,3x/i rutin
P : 25x/i 4. Monitortoleransi
 4. Monitortoleransi terhadap terhadap aktivitas
aktivitas
Hasil : klien masih
merasa lemas
Domain 4 : 0180 : Manajemen energi S : klien masih merasa sesak
Aktifitas/Istirahat O : klien nampak sesak
1. Kaji status fisiologis
Kelas 4 : Respons A : Masalah intoleransi
Kardiovaskuler/Pulmonal pasien yang menyebabkan aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
kelelahan sesuai dengan
Intoleran aktivitas 1. Kaji status fisiologis
berhubungan dengan konteks usia dan
pasien yang
ketidakseimbangan
perkembangan
antara suplai dan menyebabkan
kebutuhan oksigen Hasil : klien merasa lemas
kelelahan sesuai
(00093)
dan mudah lelah
dengan konteks usia
2. Anjurkan pasien
dan perkembangan
mengungkapkan perasaan
2. Anjurkan pasien
secara verbal mengenai
mengungkapkan
keterbatasan yang dialami
perasaan secara
Hasil : klien mengatakan
verbal mengenai
hanya bisa terbaring dan
keterbatasan yang
duduk ditempat tidur
dialami
 karena merasa sesak dan 3. Tentukan jenis dan
nyeri dada banyaknya aktivitas
3. Tentukan jenis dan yang dibutuhkan
banyaknya aktivitas yang untuk menjaga
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
ketahanan 4. Monitor intake/
Hasil : klien hanya asupan nutrisi untuk
berbaring dan duduk mengetahui sumber
ditempat tidur energy yang adekuat
4. Monitor intake/ asupan 5. Monitor/ catat waktu
nutrisi untuk mengetahui dan lama istirahat/
sumber energy yang tidur pasien
adekuat
Hasil : klien nampak tidak
menghabiskan porsi
makannya
5. Monitor/ catat waktu dan
lama istirahat/ tidur pasien
Hasil : klien tidur jam
 23.00-06.00
Kamis, 24 Domain 4 : 3350 : Monitor Pernafasan S : klien mengatakan
Mei 2018 Aktifitas/Istirahat 1. Observasi Tanda-tanda sesaknya berkurang
Kelas 4 : Respon Vital O : klien masih nampak
kardiovaskuler/ pulmonal Hasil : sesak
A : masalah ketidak
TD: 116/80 mmHg
Ketidakefektifan pola efektifan pola nafas teratasi
napas berhubungan N : 92x/i sebagian
dengan keletihan otot P : Lanjutkan intervensi
S : 37.0x/i
pernafasan 1. Observasi Tanda-
(00032) P : 25x/i tanda Vital
2. Catat pergerakan dada, 2. Catat pergerakan
catat ketidak simetrisan, dada, catat ketidak
penggunaan otot-otot simetrisan,
bantu napas,dan retraksi penggunaan otot-
pada otot supraclaviculas otot bantu napas,dan
dan interkosta. retraksi pada otot
Hasil : klien nampak supraclaviculas dan
menggunakan otot bantu interkosta.
pernafasan 3. Berikan posisi yang
3. Berikan posisi yang nyaman
nyaman 4. Monitor pola nafas (
Hasil : klien diberikan mis, bradipneu,
posisi semifowler takipneu,
4. Monitor pola nafas ( mis, hiperventilasi,pernaf
bradipneu, takipneu, asan kusmaul,
 hiperventilasi,pernafasan pernafasan 1:1,
kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi
apneustik, respirasi biot, biot, dan pola ataxic)
dan pola ataxic) 5. Berikan terapi
Hasil : nampak pola nafas oksigen
takipneu
5. Berikan terapi oksigen
Hasil : menggunakan
nasal kanul 2-5 liter/
menit
Domain 12 : 1400 : Manajemen Nyeri S : klien mengatakan nyeri
Kenyamanan 1. Lakukan pengkajian nyeri pada dada sudah hilang
Kelas 1 : Kenyamanan komperhensif yang O:
fisik meliputi lokasi, - Klien nampak tenang
karakteristik, - Skala nyeri 0
Nyeri akut berhubungan onset/durasi, frekuensi,
dengan agen cedera kualitas, intensitas, atau A : masalah nyeri teratasi
biologis ( mis, infeksi, beratnya nyeri/factor P : Pertahankan intervensi
iskemia, neoplasma) pencetus 1. Lakukan pengkajian
(00132) Hasil : nyeri komperhensif
Pengkajian PQRST yang meliputi lokasi,
karakteristik,
P : Saat beraktivitas
onset/durasi,
Q : Tertusuk-tusuk frekuensi, kualitas,
intensitas, atau
R : Dada
beratnya nyeri/factor
S : Skala 0 pencetus
2. Beri posisi yang
 T : Hilang timbul ( 5-10 nyaman
3. Ajarkan tehnik
menit)
distraksi dan
2. Beri posisi yang nyaman relaksasi napas
Hasil : klien dalam posisi dalam
semifowler 4. Kolaborasi
3. Ajarkan tehnik distraksi pemberian obat
dan relaksasi napas dalam dengan tim medis
Hasil : telah diajarkan
tehnik relaksasi nafas
dalam
4. Kolaborasi pemberian
obat dengan tim medis
Hasil : NTG 20
mg/menit/ siringe pump

Domain 4: Aktivitas/ 4040 : Perawatan jantung: S : klien mengatakan masih

merasa lemas
istirahat 1. Lakukan penilaian
O : hasil EKG Sinus ritme
Kelas 4: Respon komprehensif pada A : Masalah penurunan
curah jantung belum teratasi
kardiovaskuler/ pulmonal sirkulasi perifer (missal;
P : Lanjutkan intervensi
cek nadi perifer, 1. Lakukan penilaian
Penurunan curah jantung
edemapengisisan ulang komprehensif pada
berhubungan dengan
penurunan afterload kapiler, warna dan suhu sirkulasi perifer
(00029)
ekstremitas) secara rutin (missal; cek nadi
sesuai kebijakan perifer,
 Hasil : ekstremitas teraba edemapengisisan
dingin ulang kapiler, warna
2. Monitor EKG dan suhu
Hasil : Sinus ritme ekstremitas) secara
3. Monitor TTV secara rutin rutin sesuai
Hasil : kebijakan
TD: 116/80 mmHg 2. Monitor EKG
N : 92x/i 3. Monitor TTV secara
S : 37.0x/i rutin
P : 25x/i 4. Monitortoleransi
4. Monitortoleransi terhadap terhadap aktivitas
aktivitas
Hasil : klien masih
merasa lemas
Domain 4 : 0180 : Manajemen energi S : klien masih merasa sesak
Aktifitas/Istirahat O : klien nampak sesak
1. Kaji status fisiologis
Kelas 4 : Respons A : Masalah intoleransi
Kardiovaskuler/Pulmonal pasien yang menyebabkan aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
kelelahan sesuai dengan
Intoleran aktivitas 1. Kaji status fisiologis
berhubungan dengan konteks usia dan
pasien yang
ketidakseimbangan
antara suplai dan perkembangan menyebabkan
kebutuhan oksigen
Hasil : klien merasa lemas kelelahan sesuai
(00093)
dan mudah lelah dengan konteks usia
2. Anjurkan pasien dan perkembangan
mengungkapkan perasaan 2. Anjurkan pasien
secara verbal mengenai mengungkapkan
keterbatasan yang dialami perasaan secara
Hasil : klien mengatakan verbal mengenai
hanya bisa terbaring dan keterbatasan yang
duduk ditempat tidur dialami
karena merasa sesak dan 3. Tentukan jenis dan
nyeri dada banyaknya aktivitas
3. Tentukan jenis dan yang dibutuhkan
banyaknya aktivitas yang untuk menjaga
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
ketahanan 4. Monitor intake/
Hasil : klien hanya asupan nutrisi untuk
berbaring dan duduk mengetahui sumber
ditempat tidur energy yang adekuat
4. Monitor intake/ asupan 5. Monitor/ catat waktu
nutrisi untuk mengetahui dan lama istirahat/
sumber energy yang tidur pasien
adekuat
Hasil : klien nampak tidak
menghabiskan porsi
makannya
5. Monitor/ catat waktu dan
lama istirahat/ tidur pasien
Hasil : klien tidur jam
22.00-06.00