Um Algoritmo de Gerenciamento para Corpos estranhos retais retidos

Introdução

A literatura médica contém relatos de corpos estranhos retais retidos (RFBs) datados do século
XVI (Gould & Pyle, 1901). Com o tempo, a quantidade de relatórios tem aumentaram e não são
mais considerados raridades na prática médica moderna. Existem três grandes publicações em
87 casos nos Estados Unidos (Lake et al., 2004), 101 casos nos Estados Unidos (Barone, Yee
e Nealon, 1983) e 112 casos na Rússia (Biriukov, Volkov, An , Borisov, & Dodina, 2000). Caso
contrário, as séries publicadas existentes compreendem pequenos números que variam de 8
(Marti, Morel, & Rohner, 1986) a 30 (Ooi et al., 1998) casos. A maioria dos pacientes
apresentou RFBs auto-inseridos - ainda considerado uma prática tabu. Muitos relatórios se
concentram na ocorrência incomum e imagens deslumbrantes desta condição, mas poucos
autores propuseram gerenciamento algoritmos para RFBs retidos (Cologne & Ault, 2012;
Kasotakis, Roedigerb, & Mittalc, 2012). Os resultados terapêuticos em uma série de pacientes
com RFBs retidos foram avaliado em uma tentativa

Método e Materiais

A autorização foi assegurada pelo conselho de revisão institucional local para realizar este
estudo retrospectivo. O trabalho também foi realizado de acordo com o Código de Ética da
Associação Médica Mundial (Declaração de Helsínquia) para experiências envolvendo seres
humanos. Quatro investigadores independentes revisaram os registros de admissão de todos
os hospitais públicos de Trinidad e Tobago ao longo de um período de 5 anos de 1 de janeiro
de 2009 a 30 de dezembro de 2014. Foram feitas tentativas para identificar todos os pacientes
com RFBs retidos pesquisando os registros dos serviços de emergência, os registros das salas
de operação, os registros processuais de gastroenterologia, e bancos de dados de alta
hospitalar. Os investigadores independentes identificaram os casos das bases de dados
hospitalares utilizando códigos de terminologia processual relevantes e códigos internacionais
de classificação de doenças. Pesquisas foram realizadas para os códigos atuais de
terminologia processual / classificação internacional de doenças descritas na Tabela 1. Além
disso, o diagnóstico e os registros processuais foram examinados para identificar casos não
codificados. Os registros de todos os pacientes identificados com RFBs foram recuperados e
revisados manualmente. Somente pacientes com RFBs retidos foram incluídos. Pacientes com
registros que foram duplicados ou não puderam ser recuperados foram excluídos. Os pacientes
que apresentaram encontros clínicos repetidos não foram excluídos. Os registros hospitalares
para pacientes que se autodirigiram não foram excluídos da análise se eles se abstiveram de
pós-tratamento. Os seguintes dados foram recuperados dos registros hospitalares: demografia
do paciente, mecanismo de retenção, corpo estranho recuperado, sinais clínicos na
apresentação, estratégia de gestão, duração da hospitalização e morbidade e mortalidade. Os
dados foram inseridos em uma planilha do Excel e analisados com SPSS ver 12.0

Resultados

Ao longo do período de estudo de 5 anos, 10 pacientes apresentaram instalações públicas com

RFBs retidos. Em todo o país, portanto, dois casos de RFBs retidos foram encontrados

anualmente. Considerando que a população de Trinidad e Tobago era de 1.317.714 pessoas

no último censo de população (Cawich, Islam, et al., 2014).A incidência anual deste fenômeno
foi calculada como 0,15 por 100 000 habitantes por ano. Os detalhes do caso são delineados
na Tabela 2. Curiosamente, todos os pacientes eram homens com idade média de 50,6 anos
(intervalo: 27-83; SD = 15,3; mediana = 51). Esses pacientes voluntariamente atrasaram sua
apresentação para o hospital em uma média de 1,4 dias (intervalo: 0,5-2,5; SD = 0,7; mediana
= 1). No momento da apresentação, três (30%) pacientes não se voluntariaram em qualquer
história de uma RFB retida, só admitindo quando os objetos foram vistos em radiografias. Dos
sete pacientes (70%) que apresentaram uma história de um RFB retido na apresentação,
apenas um admitido usando o objeto para gratificação sexual. Os seis pacientes restantes
foram menos próximos com sua história e inicialmente relataram vários mecanismos pelos
quais os corpos estranhos foram mantidos: sentou-se acidentalmente no objeto (1), vítimas de
assalto (2) e autotratamento de constipação (3). Estes seis pacientes eventualmente admitiram
o uso dos objetos para gratificação sexual depois que o relacionamento foi estabelecido com
seus clínicos gerenciadores. Apenas um paciente (10%) deu detalhes do objeto no reto - este
foi o único paciente que divulgou sua história de usá-lo para gratificação sexual. Os outros
pacientes que se recusaram a retransmitir com precisão o mecanismo de inserção de corpo
estranho não divulgou detalhes do objeto inserido. A Tabela 1 descreve o objeto recuperado
desses pacientes. Na apresentação, um paciente apresentava abdome agudo com sinais de
peritonite no exame clínico. Este paciente foi tratado por laparotomia de emergência, extração
do corpo estranho no reto superior, vaso sanitário peritoneal e colostomia. Este paciente inseriu
uma batata irlandesa 24 horas antes da apresentação. No momento em que apresentou ao
hospital, a batata estava inchada e turgida depois de absorver fluido no reto e perfurou a
parede retal. Ocorreu uma perfuração esfarrapada do reto superior, contaminação fecal mínima
localizada na pélvis e uma parede retal edematosa e não saudável. Isso levou a decisão dos
cirurgiões de fechar o coto retal e criar um estoma desviador. Este paciente foi finalmente
despedido do hospital sem intercorrências após 6 dias. Os nove pacientes restantes tiveram
achados de exame benignos sem ternura abdominal na apresentação. Os RFBs foram
detectáveis no exame retal digital e / ou na proctoscopia na sala de emergência (ER) em nove
pacientes. Nesses casos, foram feitas tentativas para remover manualmente os objetos no ER
usando dilatadores anais, fórceps, e / ou proctoscopia - mas isso resultou em que o objeto foi
empurrado para cima no reto além do alcance do dedo / instrumento examinador em oito casos
(89%). Estes oito pacientes foram levados para a sala de cirurgia para exame sob anestesia
(EUA), mas a remoção transanal foi possível em apenas três dos oito casos (37,5%) com o
auxiliar de retractores anal e fórceps. Nos cinco pacientes restantes (62,5%), o objeto foi
empurrado tão alto que não estava mais ao alcance de facilitar a extração transanal assistida
por fórceps. Um paciente teve remoção usando uma abordagem de cirurgia minimamente
invasiva transanal (TAMIS), um tinha avanço laparoscópico do objeto no reto com extração
transanal e a parede retal foi aberta nos quatro pacientes restantes para extrair os objetos. Um
desses pacientes apresentou estoma posterior e os outros três tiveram reparo colônico
primário. Não houve tentativas documentadas de "leite" dos objetos distalmente nesses últimos
quatro casos.

Discussão

A incidência anual de RFBs retidos nesta configuração foi de 0,13 por 100,000 habitantes. Isso
foi semelhante ao observado em outros hospitais comunitários em todo o mundo (Barone et al.,
1983; Biriukov et al., 2000; Cologne & Ault, 2012; Coskun, Erkan, Yakan, Yildrim e Cengiz,
2013; Goldberg & Steele , 2010; Kasotakis et al., 2012; Marti et al., 1986; Ooi et al., 1998), mas
diferiu daquela em Nova York, onde Lake et al. (2004) relataram tratar um paciente por mês em
uma única instituição. Os clínicos encontraram esta condição incomum, explicando a
heterogeneidade no gerenciamento e reforçando a necessidade de algoritmos terapêuticos.
Cerca de 90% dos pacientes apresentaram historias imprecisas - não é surpreendente, pois os
pacientes com RFBs são historiadores enganosos (Cawich et al., 2010; Cawich, Hassranah, et
al., 2014; Cawich, Williams, Evans e Johnson, 2008; Cologne & Ault, 2012; Kasotakis et al.,
2012). Paciente 7 apresentou peritonite e não chegou mesmo em face de uma complicação
potencialmente fatal. Eventualmente, todos admitidos ao autoerotismo após Extração de RFB,
mas teria sido útil ter esta informação pré-operatória quando poderia ter servido de guia ao
tratamento. Por exemplo, o Paciente 10 teve um Um objeto redondo suave que não foi
recuperável transanalmente (Figura 1) - neste caso, os cirurgiões poderiam ter realizado a
remoção operativa anteriormente. A importância de uma descrição precisa do objeto destaca a
necessidade de promover uma relação paciente-médico confiante. Isso é um desafio porque a
maioria dos pacientes tem vergonha de admitir que eles se envolveram em uma prática ainda
considerada tabu. Os pacientes eram todos do sexo masculino com idade média de 50 anos.
Esses homens maduros podem relutar em divulgar sua história aos médicos mais jovens, que
geralmente são os primeiros a responder - especialmente aqueles do gênero oposto. Os
clínicos devem falar com respeito e franqueza com esses pacientes para construir um
relacionamento baseado em confiança. Os clínicos participantes devem abordar esses
pacientes com uma atitude sem julgamento (Cologne & Ault, 2012) e um alto grau de respeito e
profissionalismo (Colônia & Ault, 2012; Kasotakis et al., 2012; Safioleas, Stamatakos, Safioleas,
Chatziconstantinou e Papachristodoulou, 2009). Além disso, aproveitando o tempo para
explicar como a informação irá guiar O gerenciamento pode convencer os pacientes a divulgar
dados precisos anteriormente. Mesmo na ausência de uma história precisa, o diagnóstico pode
ser feito por exame retal digital, proctoscopia e radiografia simples (Kasotakis et al., 2012; Lake
et al., 2004). As radiografias podem detectar um pneumoperitônio (Kasotakis et al., 2012) e
revelam tamanho, forma e localização de RFB (Kasotakis et al., 2012; Lake et al., 2004). este a
informação pode identificar pacientes em quem as extrações transanal provavelmente não
terão sucesso. Por exemplo, os objetos lisos e sólidos vistos nas Figuras 2 e 3 poderiam não
deve ser entendido efetivamente - e pode-se prever que a extração transanal não tenha sido
bem sucedida. Os objetos afiados, como visto na Figura 3, não devem ser removidos de forma
transanal porque podem causar perfurações, a menos que as áreas afiadas possam ser
efetivamente cobertas ou controladas. Uma abordagem transabdominal via laparoscopia ou
laparotomia pode ter sido uma opção mais efetiva. A localização do RFB é importante porque
os objetos no cólon sigmóide são 2,5 vezes mais propensos a requerer extração operacional
em comparação com os do reto (Lake et al., 2004). Desde a informações importantes podem
ser obtidas a partir de raios X simples, a radiografia de rotina é defendida nesses pacientes.
Algumas autoridades defendem a tomografia computadorizada de rotina para pacientes que
apresentam RFB> 24 horas (Goldberg & Steele, 2010; Kasotakis et al., 2012), mas não foi
necessário na experiência dos autores. A incidência de 10% da perfuração intestinal
encontrada foi comparável à da literatura médica, onde ocorrem 14,3% (Kouraklis, Misiakos,
Dovas, Karatzas e Gogas, 1997) para 14,7% (Safioleas et al., 2009) dos casos. Estes
pacientes podem apresentar taquicardia, febre, taquipnéia, hipotensão, distensão abdominal e /
ou peritonite. Quando se suspeita a perfuração espontânea, não deve ser feita tentativa
transanal (Colónia e Ault, 2012). Em vez disso, esses pacientes devem ser encaminhados
prontamente para a equipe cirúrgica para exploração, vaso sanitário peritoneal e controle da
perfuração. A opção para a criação de estoma versus reparo do colônico primário é geralmente
uma decisão individualizada com base na quantidade de contaminação, gravidade da
perfuração, estado do reto ferido e estado geral do paciente. Existem muitas opções
terapêuticas em pacientes sem sinais de perfuração: extração manual, extração endoscópica,
extração TAMIS, avanço laparoscópico ou aberto com extração transanal e extração
transmural laparoscópica ou aberta. A miríade de opções e volumes baixos podem tornar a
gestão desanimadora nesses casos. Muitos autores defendem tentativas de extração de
cabeceira porque é bem sucedido em 60% a 75% dos casos (Barone et al., 1983; Cologne &
Ault, 2012; Kasotakis et al., 2012; Lake et al., 2004; Rodríguez-Hermosa et al., 2007). As
tentativas de extração transanal no ER falharam em 89% dos casos na revisão atual e os
objetos foram inadvertidamente empurrados mais alto para a região retosigmoide em 63% após
extrações falhadas - mesmo quando o objeto foi documentado para ser palpável no ER. Por
conseguinte, as tentativas de extração no ER são desencorajadas, optando, em vez disso, pela
transferência antecipada para a sala de operação da EUA, onde o paciente pode ser
devidamente relaxado e há uma boa iluminação e instrumentação adequada. Com esta
estratégia, houve uma tendência para um melhor sucesso (43% vs. 12%) em comparação com
a tentativa de extração no ER com um paciente consciente, iluminação fraca e instrumentação
subóptima. O pequeno atraso na transferência de pacientes para a sala de operações para a
EUA não deve levar a efeitos deletérios na ausência de uma perfuração. Isso também
permitiria uma escalada imediata no tratamento se a extração na EUA falhar. Obviamente, os
pacientes devem ser minuciosamente aconselhados e Isso deve incluir o consentimento para a
intervenção operativa, se indicado. Manobra como os blocos de nervo pudendal (Goldberg &
Steele, 2010; Kasotakis et al., 2012; RodríguezHermosa et al., 2007; Sharma, Banka, Walton e
Memon, 2007), anestesia espinhal (Dale, Smith e Rampaul, 2007 Goldberg & Steele, 2010;
Kasotakis et al., 2012; Koornstra & Weersma, 2008; Kurer, Davey, Khan, & Chintapatla, 2010;
Nivatvongs, Metcalf, & Sawyer, 2006; Rodríguez-Hermosa et al., 2007), intravenosa a sedação
consciente (Berghoff e Franklin, 2005, Clarke, Buccimazza, Anderson e Thomson, 2005), o
posicionamento Trendelenburg reverso (Cologne & Ault, 2012) e a pressão suprapúbica
(Cologne & Ault, 2012) podem ser utilizadas conforme necessário para ajudar paciente relaxa,
diminui o espasmo do esfíncter anal e otimiza a melhoria da exposição chances de
recuperação bem-sucedida (Cirocco, 2000; Kasotakis et al., 2012). Esses adjuntos não foram
utilizados pelos médicos ER na série atual e podem refletir a prática clínica em uma
configuração ER ocupada. Isso fortalece a recomendação de encaminhamento precoce para o
gerenciamento cirúrgico e esta posição é suportada por dados que os cirurgiões têm maior taxa
de sucesso na extração transanal do que os médicos ER (Cologne & Ault, 2012; Lake et al.,
2004). Nos casos em que o objeto não está ao alcance da pinça durante a EUA, alguns
descreveram usando um cateter Foley inflado para puxar o objeto para baixo (Manimaran,
Shorafa, & Eccersley, 2009; Safioleas et al., 2009) ou extração com pinça de entrega obstétrica
e extrator a vácuo (Feigelson, Maun, Silverberg, & Menes, 2007; Kouraklis et al., 1997;
Safioleas et al., 2009), com a condição de que o clínico tenha experiência em seu uso. Se a
extração transanal falhar, existem duas opções minimamente invasivas que podem ser
tentadas antes da exploração do abdômen. A extração em sigmoidoscopia flexível foi descrita
onde o objeto está circundado com armadilhas de polipectomia (Goldberg & Steele, 2010;
Koornstra & Weersma, 2008) ou apreendido com fórceps de biópsia (Cologne & Ault, 2012) e
entregues de forma transanal. Billi et al. (2010) recuperou objetos usando balões endoscópicos
inflados auxiliados por fios guia e fluoroscopia. Obviamente, essas opções dependem da
disponibilidade de instrumentação endoscópica e conjuntos de habilidades endoscópicas e é
limitado pela natureza RFB. Este método de recuperação requer um processo protuberante
que pode ser circundado pela armadilha de polipectomia. A segunda alternativa minimamente
invasiva é a extração via TAMIS (Aly, 2014; Cawich, Mohammed, Spence, Albert, &
Naraynsingh, 2015; Léonard, Colin, Remue, Jamart e Kartheuser, 2012). Neste procedimento,
um trocar inserido no ânus cria um selo para insuflação (Figura 4), permitindo que os
instrumentos laparoscópicos sejam guiados através do lúmen para engasgar o corpo estranho.
A abordagem TAMIS tem três vantagens: (a) muitos cirurgiões ficariam confortáveis com o
TAMIS, uma vez que os conjuntos de habilidades são semelhantes aos utilizados para a
laparoscopia (Bak, Merriam, Neff e Berg, 2013); (b) alta qualidade ampliada as imagens
permitem inspeção precisa da mucosa e identificação de perfurações (Aly, 2014); e (c)
instrumentação especializada além daquela para laparoscopia não é exigido - tornando esta
uma opção atrativa em configurações de recursos (Cawich et al., 2015). Se a extração
transanal em EUA, TAMIS e sigmoidoscopia falharem, a exploração abdominal é então
indicada. A abordagem laparoscópica é preferida porque traz vantagens definitivas em relação
à cirurgia aberta (Bak et al., 2013; Berghoff & Franklin, 2005). A cirurgia aberta provavelmente
deve ser limitada a casos com baixa perfuração retal, contaminação grave, e nos casos em que
o equipamento ou experiência não está disponível. Existem várias opções para a exploração
abdominal. Na ausência de uma perfuração, o objeto pode ser manipulado usando a pressão
transmural para lidar com o objeto distalmente (Berghoff & Franklin, 2005; Cologne & Ault,
2012; Kasotakis et al., 2012; Koornstra & Weersma, 2008; Rispoli, Esposito, Monachese, &
Armellino, 2000). A pressão aplicada por instrumentos laparoscópicos pode estabilizar o objeto
para facilitar a recuperação transanal (Goldberg & Steele, 2010). A posição de Lloyd-Davies
deve ser utilizada para facilitar a exploração abdominal enquanto ainda mantém o acesso ao
ânus. Avançar o corpo estranho distalmente é preferível ao abrir a parede do intestino porque
evita contaminação peritoneal e vazamento de anastomose. No entanto, pode não ser
apropriado para objectos afiados e pontudos, tais como as varas quebradas no caso 10,
canetas no caso 4 ou vidro quebrado no caso 2. Estes objectos podem causar perfurações
extraperitoneais que podem ser difíceis de gerir (Colónia e Ault, 2012). Nestes casos, o avanço
deve ser adiado em favor da extração através de uma incisão na parede do intestino. Existem
casos em que a falha no avanço é previsível. Isso depende em grande parte do objeto inserido.
Por exemplo, a pressão transmural não pode efetivamente mover objetos lisos e arredondados
(Figura 1), objetos grandes podem se tornar afetados contra a parede retal (Figura 5), objetos
que imbibam água podem ficar inchados e afetados (Caso 7), objetos pequenos podem não ser
seja palpável na parede

para efetivamente agarrar ou aplicar pressão, e os objetos ocos contra a parede colônica
podem criar um efeito de vácuo que mantém o objeto firmemente no lugar (Figura 2). Dentro
estas situações, o sucesso do método de avanço será reduzido. A extração transperitoneal é
então necessária. Enquanto não houver suspeita de lesões extraperitoneais, a ingestão oral
pode ser iniciada imediatamente. Antes da alta, os pacientes devem ser aconselhados sobre os
perigos potenciais desta atividade, incluindo fístulas rectovaginais (Safioleas et al., 2009), lesão
do esfíncter anal com Incontinência (Crass, Tranbaugh, Kudsk & Trunkey, 1981; Safioleas et
al., 2009), estenoses anais (Safioleas et al., 2009), perfurações (Kouraklis et al., 1997;
Safioleas et al., 2009), rectal sangramento (Lake et al., 2004) e obstrução intestinal (Lake et al.,
2004). A importância do aconselhamento é colocada em perspectiva, considerando que 10%
dos pacientes apresentaram previamente RFBs retidos. Um algoritmo terapêutico é
apresentado na Figura 6. Difere dos algoritmos propostos por Kasotakis et al. (2012) e Colônia
e Ault (2012), que defendeu a extração de cabeceira na sala de emergência. Referência
cirúrgica precoce e EUA sem tentativa de extração transanal no ER é defendido no algoritmo
atual, porque isso foi associado a altas taxas de falha e, muitas vezes, avançou o objeto alto
para a região rectosigmoide. Além disso, nenhum algoritmo anterior considerou o TAMIS como
uma opção - embora seja uma opção viável que possa ser usada antes da exploração
transabdominal. Finalmente, quando a extração operacional foi indicada, Colônia recomendou
laparoscopia, minilaparotomia ou Laparotomia formal sem preferência (Colónia e Ault, 2012).
No entanto, concordamos com Kasotakis et al. (2012) que a laparoscopia deve ser terapia de
primeira linha quando a exploração abdominal é indicada.

Limitações do estudo

As principais limitações deste estudo são o desenho retrospectivo eo pequeno tamanho da

amostra de 10 casos porque isso não permite a análise estatística robusta dos dados
apresentados.

Conclusões

Os RFBs são encontrados de forma incomum, com uma incidência anual de 0,13 por 100 000
habitantes no Caribe. Esses pacientes devem ser abordados com respeito de forma não
judiciosa para desenvolver uma boa relação paciente-clínico. Um algoritmo terapêutico é
apresentado para auxiliar no gerenciamento clínico. Há mudanças no algoritmo atual, incluindo
remessa cirúrgica precoce, evitação da extração de cabeceira na ER, tentativas iniciais de
extração em EUA na sala de operação e inclusão de terapias emergentes como TAMIS.