Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”

Facultad de Medicina Humana

“Daniel A. Carrión”

Diplomado

ENFERMERÍA EN SALUD
COMUNITARIA

MÓDULO I

Bases Conceptuales de Epidemiología y

Demografía en Salud
 Bases Conceptuales de Epidemiología y Demografía en Salud

2. MEDIDAS DE FRECUENCIA Y DE EFECTO

2.1 MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD

Existen dos grupos de medidas según la consideración del tiempo: medidas de

incidencia y de prevalencia. Las medidas de incidencia de enfermedad tienen en cuenta
los casos nuevos que se producen en poblaciones. Las medidas de prevalencia
consideran los casos de enfermedad existentes en una población en un momento o
periodo.

Incidencia

Existen dos tipos importantes de medidas de incidencia: la incidencia acumulada (o

proporción de incidencia) y la tasa de incidencia. La incidencia acumulada (IA) relaciona
el número de casos con el tamaño poblacional al comienzo de un periodo de tiempo (
t):

Esta medida por tanto supone la proporción de personas que han enfermado en ese
periodo.

En la Figura 2-1 se observa una población de 9 personas al inicio del seguimiento.

Durante el seguimiento se van produciendo ocurrencias de enfermedad. La incidencia
acumulada para un periodo de t1 es de 3 casos nuevos /9 personas al inicio del
seguimiento = 0,33.

Como toda proporción no tiene unidades y sus posibles valores están entre 0 y 1. Otra
característica de las proporciones es que pueden interpretarse en términos de
probabilidad: la probabilidad de desarrollar una enfermedad en un periodo de tiempo.
También se usa el término riesgo. Pero para que pueda estimarse el riesgo es necesario
que las personas del grupo al inicio de seguimiento puedan desarrollar la enfermedad
(sean susceptibles). Si quisiéramos medir la incidencia acumulada de sarampión en las

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9 personas del ejemplo anterior y una tuviera inmunidad deberíamos excluirla del
denominador, siendo la incidencia acumulada de 3/8 = 0,37.

Otra asunción que hay que hacer para poder estimar adecuadamente el riesgo es que
no haya muertes por otra causa que no sea el evento que se está midiendo (riesgos
competitivos), ya que si esto ocurre no se sabrá si las personas hubieran desarrollado la
enfermedad caso de no haber muerto. En general se tiene que cubrir el periodo en
riesgo. Por tanto la incidencia acumulada puede entenderse como una estimación de la
probabilidad condicional de desarrollar el evento en un tiempo determinado.

Para interpretar adecuadamente un riesgo es necesario mencionar el tiempo de

seguimiento ya que el valor de la incidencia acumulada tiende a aumentar (tiende a 1)
conforme este tiempo es mayor. Si pasa tiempo suficiente la probabilidad de ocurrencia
de cualquier evento aumenta.

No tiene sentido informar de una incidencia acumulada de, por ejemplo, 12% ya que
puede ser muy grande si se refiere a un mes o pequeña si se refiere a 10 años.

La incidencia acumulada se mide sobre una cohorte que es, estrictamente hablando,
una población fija o cerrada. Este tipo de poblaciones se caracterizan por no permitir
entradas de nuevos miembros, sólo salidas: porque mueren, porque desarrollan la
enfermedad, y por otros motivos.

Otro problema es que en los estudios es habitual que haya sujetos que se incorporen
más tarde por lo que los tiempos de seguimiento son diferentes.

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La tasa de incidencia, I, basada en denominadores de personatiempo permite analizar

datos obtenidos del seguimiento de poblaciones dinámicas (permiten entradas y
salidas). La tasa de incidencia se define como el número de casos nuevos por cada
unidad persona-tiempo de observación:

El número de personas-tiempo se obtiene sumando los tiempos en observación que

cada sujeto de estudio está en riesgo de ocurrencia del evento que se trata de medir.
Nótese que el denominador de la tasa de incidencia es bidimensional, compuesto no
sólo por el tamaño poblacional sino también por la cantidad de tiempo de observación.
La inclusión de la dimensión temporal nos ofrece una medida de la ‘velocidad’ con que
ocurre una enfermedad en una población.

Figura 2-2. Población dinámica de 8 personas a lo largo de 20 años.

La línea discontinua representa consumo moderado de alcohol. La continua
consumo cero. Las aspas representan casos nuevos de infarto de miocardio. Los
puntos negros son muertes.

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En la Figura 2-2, se representa el seguimiento durante 20 años a una hipotética

población dinámica de 8 personas para medir tasas de incidencia de infarto de
miocardio, representado por un aspa. La cantidad persona-tiempo de observación que
aporta la persona nº 1 es de 10 años; la persona nº 2 está en riesgo 20 años. La 3, 17,5
años; la 4, 12,5 años. La persona nº 5 aporta 7,5 años en riesgo; la 6, 5 años; la 7, 10 años;
la persona nº 8 aporta 7,5 años. Todo suma 90 años de observación en riesgo, por lo que
la tasa de incidencia es de 5/90 = 0,056 año-1 o 5,6 casos por cada 100 personas-año.

Al contrario que la incidencia acumulada la tasa de incidencia sí tiene unidades: el

inverso del tiempo (1/tiempo, o tiempo-1). Consecuentemente el inverso de la tasa se
interpreta como el tiempo medio hasta la ocurrencia de enfermedad. Además tiene un
rango de valores entre 0 e infinito (no tiene un límite superior teórico).

La tasa de incidencia también ha sido denominada como densidad de incidencia. Esta

idea se aprecia bien en la Figura 2-3, tomada de
Morgenstern y cols., que representa los casos que se producen en un ‘mar población-
tiempo’. Es fácil apreciar la idea de densidad y también que en una población estable se
pueden medir la tasas de incidencia, es decir el número de casos nuevos por unidad de
área, o cantidad persona-tiempo, con información demográfica secundaria (censos,
movimiento natural de la población, registros...).

Lo importante en el cómputo de personas-tiempo es que, al igual que en el caso de la

incidencia acumulada, sea en riesgo de ocurrencia de casos nuevos. Además debe
representar adecuadamente a la población de interés. A diferencia de la población
cerrada una misma persona puede aportar tiempo en riesgo a, o ser parte de, más de
una población diferente, por ejemplo cambiando de grupo de edad o de exposición
(pasar a ser ex-fumador). En el ejemplo anterior (Figura 2-2) la parte discontinua
representa consumo moderado de alcohol y la parte continua consumo cero. Hay
personas que aportan tiempo en riesgo a ambas poblaciones.

Figura 2-3. Población dinámica seguida en el tiempo. Los puntos son casos
nuevos de eventos de interés.

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Normalmente el interés fundamental es la medición de primeros episodios aunque no

siempre. Ejemplos como caídas o resfriados pueden requerir la contabilización de más
de un episodio por persona aunque los métodos en estos casos suelen requerir mayor
complejidad analítica.

Relaciones entre tasa de incidencia e incidencia acumulada

La incidencia acumulada se mide sobre una cohorte fija. En la Figura 2-4 se representa
el tamaño de una cohorte fija. Con el paso del tiempo la población inicial, de tamaño
N0, va enfermando, quedando una población susceptible en un momento t de tamaño
Nt. Este número de personas existentes al final del seguimiento de interés depende
directamente del número de personas inicial, siendo además función (exponencial
decreciente) de la fuerza de morbilidad —representada por la tasa de incidencia— y del
tiempo:

Figura 2-4. Gráfico de los susceptibles de enfermar de una cohorte

(población fija) en el tiempo

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Se ha asumido que la tasa de incidencia es constante en el periodo. Si no se puede

asumir esto (normalmente si los periodos son muy largos la poblaciones envejecen,
estando por tanto sujetas a riesgos crecientes) conviene realizar estimaciones parciales

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del riesgo en subperiodos ( ti) más cortos. Si se dispone de estimaciones de tasas de

incidencia de los subperiodos la fórmula anterior se generaliza a:

Prevalencia

La prevalencia se define como la proporción de sujetos con una determinada

característica, normalmente enfermedad, en un momento o periodo.

Se trata de una medida con un carácter estático. Es como una fotografía dónde se
refleja la magnitud de un problema en una población en un momento dado.
Normalmente se utiliza la prevalencia puntual, cuando se hace referencia a un
momento concreto. La prevalencia de periodo hace referencia a las personas que en
algún momento del periodo correspondiente estuvieron enfermas.

Como proporción puede expresarse en términos de probabilidad. En este caso la

probabilidad de estar enfermo en un momento.

Relación entre prevalencia e incidencia

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La prevalencia puede considerase como un subconjunto (Figura 25) compuesto por

personas con la enfermedad; al subconjunto se entra enfermando y se sale por muerte
o curación. El flujo de entradas está determinado por la tasa de incidencia de
enfermedad (I); el flujo de salida está determinado por la tasa de incidencia de
‘terminaciones de enfermedad’ (I’). Esta es equivalente al inverso de la duración media
de la enfermedad 1/ D (se recuerda que el inverso de una tasa de incidencia es el tiempo
medio hasta la ocurrencia). En una situación estable, sin migraciones, el número de
entradas al subconjunto de prevalencia es igual al número salidas. Siendo Cp el nº de
casos prevalentes y N el tamaño de la población:

Las medidas de prevalencia suelen tener limitaciones para su utilización en estudios

cuyo objetivo es comprobar hipótesis causales (estudios analíticos). Esto se debe a que
están, como se ha visto, afectadas por la duración de la enfermedad. Por otra parte se
produce el efecto de la modificación de las exposiciones ocasionadas por la propia
enfermedad. Por ejemplo, si se quiere estudiar la relación entre ejercicio físico y
enfermedad cardiaca, la utilización de casos prevalentes ocasionará que personas con
enfermedad presenten valores muy reducidos de ejercicio físico debido a la
enfermedad, obteniéndose probablemente una asociación en sentido contrario. Otro
ejemplo es la alteración de los niveles de colesterol después de un infarto de miocardio.
Si se estudia la relación entre el colesterol y el riesgo de infarto basándose en casos
prevalentes se obtendrán estimaciones sesgadas. Se recomienda el libro de Szklo y
Nieto para el estudio de estos sesgos.

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Figura 2-5. Prevalencia e incidencia. Representación de los flujos de enfermedad

de una población estable

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