Documentos Admisión Por La Vía Regular Año 2018 OK OK OK OK

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL EXPEDIENTE DEL CONCURSO DE
ADMISIÓN AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

NAVAL – CITEN AÑO 2018
1. Se recomienda leer cuidadosamente cada documento del expediente de

admisión antes de completarlo.
2. Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma más detallada posible,

tachando lo que no corresponda, de ser necesario se agregará en hoja
adicional. No se recibirán documentos parcialmente llenados.
3. Completar todos los documentos del expediente, los mismos que se llenarán con
BOLÍGRAFO de COLOR NEGRO, letra imprenta, legible, prestando atención a las
notas numeradas que dan instrucciones específicas para el llenado de los datos
solicitados.
4. Cuando los padres del (de la) Postulante hubiesen fallecido el TUTOR(A) LEGAL
será uno de los(as) Abuelos(as), quién tiene la potestad de poder designar el (la)
APODERADO (A) solamente en caso que resida permanentemente fuera del área
de Lima, la Provincia Constitucional del Callao y el extranjero.
5. Si el (la) Postulante es mayor de edad podrá designar un(a) APODERADO(A),

siempre y cuando los Padres hubiesen fallecido o solamente en caso que el Padre
y/o Madre residan permanentemente fuera del área de Lima, la Provincia
Constitucional del Callao y el extranjero.
6. Algunos documentos que forman parte del expediente y llevan una firma del(de
la) Postulante, Padre, Madre, Tutor(a) o Apoderado(a), deberán ser legalizados
por un Notario Público de su elección, solamente cuando esté mencionado en la
parte inferior.
7. Adicionalmente a las fotografías solicitadas cuatro (4) de frente y dos (2) de perfil,
los(las) Postulantes serán fotografiados(as) en este Instituto de Educación Superior,
para la expedición del carné respectivo.
8. De constatarse información falsa durante y después del ingreso del(de la)

Postulante a este Instituto de Educación Superior, el Alumno(a), será dado de baja
automáticamente por la causal “Medida Disciplinaria”.
8. Los croquis del domicilio en Lima y/o Provincias deberán ser impresas según la
información actualizada de internet a fin de tener la ubicación exacta.
10. Deberán conservar los boucher y/o recibos de pagos que realicen (Original y
fotocopia simple)
CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CONCURSO ADMISIÓN AÑO 2018
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL CONCURSO DE ADMISIÓN AÑO 2018, DE

N° ACUERDO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO (5) PÁRRAFO (5.1) INCISO (D) DEL HOJAS
DECRETO LEGISLATIVO Nº 1246 DEL 09 DE OCTUBRE DE 2016
1 SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO DE ADMISIÓN 01

2 AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD, 01
3 NOMBRAMIENTO DEL APODERADO, LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01
4 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE 09
DECLARACIÓN JURADA DE LOS DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL(LA)

5
POSTULANTE,
44
COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DEL CONCURSO

6
DE ADMISIÓN, LEGALIZADO NOTARIALMENTE.
01
AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS, LEGALIZADO

7
NOTARIALMENTE, LEGALIZADO NOTARIALMENTE.
01
COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIÓN EN CASO

8
OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL(DE LA) POSTULANTE
01
9 INFORMACIÓN ECONOMICA DEL PADRE, MADRE Y TUTOR
10 COMPROMISO DE PAGO DE CUOTA DE INGRESO 01
11 CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES). 01

CROQUIS DE RESIDENCIA EN PROVINCIA (PARA POSTULANTES QUE RESIDAN FUERA DEL
12
AREA DE LIMA Y CALLAO).
01
REFERENCIAS PERSONALES DEL (DE LA) POSTULANTE, LLENADOS POR TRES (3) PERSONAS
13 03
NOTABLES.
DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD DEL(DE LA)
14
POSTULANTE,
02
DECLARACION JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN

15 LAS FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA POLICÍA NACIONAL DEL 01
PERÚ.
DECLARACION JURADA DE HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN LAS

16
FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA POLICÍ A NACIONAL DEL PERÚ.
01
DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA POR “MEDIDA

17
DISCIPLINARIA” Y/O “INAPTITUD PSICOFÍSICA DE ORIGEN PSICOSOMÁTICO”,
01
18 AUTORIZACIÓN DEL COMANDO (EP, MGP, FAP, PNP). 01
19 DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGUN PARTIDO POLITICO 01
DECLARACIÓN DE PRIORIDADES PARA LA ELECCIÓN DE LAS CARRERAS

20
PROFESIONALES TÉCNICAS.
02
DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DE BASE LEGAL SOBRE IMPLICANCIA DE

21 ENFERMEDADES O DOLENCIAS NO ADVERTIDAS AL INGRESO A LA MARINA DE GUERRA 02
DEL PERÚ.
SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO " HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

22 DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER" (MAYORES DE 01
EDAD.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL CONCURSO DE ADMISIÓN AÑO 2018, DE
N° ACUERDO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO (5) PÁRRAFO (5.1) INCISO (D) DEL HOJAS
DECRETO LEGISLATIVO Nº 1246 DEL 09 DE OCTUBRE DE 2016
SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO " HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

23 DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER" (MENORES DE 01
EDAD),
COMPROMISO DE HONOR AL INCORPORARSE AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

24
TEGNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL –CITEN.
01
COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE LAS DISPOSICIONES ESTABLECIDADS EN EL

25 REGLAMENTO INTERNO DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO 01
PÚBLICO NAVAL CITEN (RICITEN- 13028), LEGALIZADO NOTARIALMENTE.
26 PAGO EN CASO QUE EL ALUMNO(A) SEA DADO DE BAJA, LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01
27 REGISTRO DE TALLAS Y MEDIDAS D PRENDAS DE VESTIR DEL ( DE LA) POSTULANTE 01
DOCUMENTOS A PRESENTAR POR TODOS LOS POSTULANTES
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL(DE LA) POSTULANTE EMITIDA POR EL MUNICIPIO O CONSULADO

28
CORRESPONDIENTE
DECLARACIÓN JURADA DE SOLTERÍA Y NO DEPENDIENTES LEGALES DEBIDAMENTE ((SÍ ES

29
MENOR DE EDAD, LO HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR).
30 CERTIFICADO DOMICILIARIO, EXPEDIDO POR LA MUNICIPALIDAD CORRESPONDIENTE.
CERTIFICADO DE ESTUDIOS DEL NIVEL SECUNDARIO COMPLETO VISADO POR LA UGEL

31
CORRESPONDIENTE.
CERTIFICADO DEL ORDEN DE MÉRITO EMITIDO POR UGEL CORRESPONDIENTE (PARA

32
POSTULANTES DEL 1er. Y 2do. PUESTO AL TÉRMINO DE SU NIVEL SECUNDARIO.
CERTIFICADO EMITIDO POR EL IPD (SÓLO PARA POSTULANTES CONSIDERADOS DEPORTISTAS

33
CALIFICADOS).
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES (SÍ ES MENOR DE EDAD, LO
34 HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR)
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES JUDICI ALES A NI VEL N ACIONAL (SÍ

35 ES MENOR DE EDAD, LO HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR)
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES (SÍ ES MENOR DE EDAD, LO

36 HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR)
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES JUDICI ALES Y/O PENALES EN EL FUERO

37 MILITAR POLICIAL (SÍ ES MENOR DE EDAD, LO HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR)
.
COMPROBANTES ORIGINALES DE BOLETAS DE DEPÓSITOS EN CUENTA CORRIENTE MONEDA
NACIONAL, EXPEDIDO POR EL BANCO DE LA NACIÓN POR LOS CONCEPTOS DE INSCRIPCIÓN
38
Y EXAMEN MÉDICO RESPECTIVAMENTE (LOS PAGO SE REALIZAN CUANDO EL EXPEDIENTE ESTE
APROBADO).
DOCUMENTOS QUE PRESENTA EL PERSONAL DEL SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO Y
LICENCIADOS DE LAS FUERZAS ARMADAS
COPIA SIMPLE DE LA RESOLUCIÓN QUE LO ACREDITEN COMO PERSONAL DEL SERVICIO

MILITAR OTORGADO POR EL EP. MGP. O FAP., EN EL CASO DEL PERSONAL NAVAL,
39
PRESENTARÁN CERTIFICADO EXPEDIDO POR LA ESCUELA DE GRUMETES, INDICANDO A QUE
CONTIGENTE PERTENECE. (PERSONAL DE PROCEDENCIA MILITAR)
CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA Y APRECIACIÓN DE LA LIBRETA PERSONAL EXPEDIDA POR

40
EL COMANDO DE LA UNIDAD O DEPENDENCIA (POSTULANTES DE PROCEDENCIA MILITAR)
DOCUMENTOS A SER PRESENTADOS POR LOS PADRES, TUTORES O APODERADOS
CERTIFICADO DE TRABAJO O DECLARACIÓN JURADA PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES

41 DEL PADRE, MADRE O TUTOR. ADEMÁS DEL APODERADO (SÍ ES NOMBRADO CON EL
DOCUMENTO NRO. 03.
42 CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN DEL PADRE O MADRE (EN CASO DE INSCRIPCIÓN CON TUTOR)
DOCUMENTO NRO. 01
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO DE ADMISIÓN
SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

NAVAL-CITEN
S.D.
Yo (1)………………………………………………………………………………………….………...
Peruano (a), nacido (a) en la ciudad de: ………..….……………… de: ........... años de
edad, cumplidos en el mes de……….….…….del……..…... con domicilio actual en la
Av. /Calle/Jr. /Mz. ……………….………..…………….. Nº / Lote ..……… Dpto. /Int.…....….
Urb. …………………….……….. Distrito……….…………...…….. Provincia…………….………
Departamento…………………………… Número de Teléfono…………….…., ante Usted,
me presento y digo:
Que, deseando ingresar al Instituto de Educación Superior Tecnológico

Público Naval - CITEN como Alumno de primer año, cumpliendo con los requisitos
exigidos y acatando las decisiones de la Junta de Selección nombrada para tal
efecto; solicito a usted señor Director, se sirva ordenar a quien corresponda, se me
considere en la lista de Postulantes que participan en el Concurso de Admisión a
las Carreras Profesionales Técnicas de este Instituto de Educación Superior.
Para tal efecto acompaño a la presente solicitud los documentos que

figuran en la relación anexa.
(Lugar, día, mes y año) ………………..,…….. De………………. del………
Firma ______________________________
FOTO Postulante
DE FRENTE Antefirma ______________________________
DE (DE LA) Postulante
POSTULANTE DNI ______________________________
TAMAÑO Postulante
CARNET
Firma ______________________________
FOTO Padre, Madre o Tutor(a)
DE PERFIL Solo sí el Postulante es menor de edad
DE (DE LA)
POSTULANTE Antefirma ______________________________
Padre, Madre o Tutor(a)
TAMAÑO
CARNET DNI ______________________________
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la
Partida de Nacimiento)
(2) Si el Tutor(a) que firma el presente documento no son los(las)
abuelos(as), deberá acreditar legalmente su condición como tal
DOCUMENTO NRO. 02
AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD

NAVAL-CITEN
S.D.
Yo, (1)…………………………………….……………………………………………………..…..
Identificado con DNI. N°.………….………..….…..con domicilio actualmente en la
Av./Calle/Jr./Mz. (2)…………….……………………………Nº/Lote.…… Dpto. /Int. …...…
Urbanización….………………………... Distrito….…….….……………… (3)……..…….……
del Postulante (4) ………………………………….………..……………………………… doy mi
consentimiento para que mi (5) ………..………... sea admitido en el C o n c u r s o de
Admisión para ocupar una vacante como Alumno de primer año de las Carreras
Profesionales Técnicas del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público
Naval - CITEN y me comprometo a:
a) Acatar las decisiones de la Junta de Selección nombrada para tal efecto.

b) Cumplir con todas las disposiciones estipuladas en el Decreto Supremo Nº
001-2010-DE/SC Reglamento Interno de los C entros de F ormación de las
Fuerzas Armadas, de fecha 10 de enero del 2010.
c) Aceptar todas las modificaciones que disponga el Supremo Gobierno en el
mencionado Decreto.
d) Cumplir con las disposiciones sobre el Servicio Militar.
e) A comunicar notarialmente por escrito cualquier variación de domicilio
indicado en el párrafo introductorio del presente documento, careciendo de
validez toda comunicación no efectuada bajo la modalidad antes descrita.
Así mismo, declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente
expediente son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de carácter
penal en caso que estos resulten falsos.
(Lugar, día, mes y año) ………………..,…….. de………………. del………
_____________________________________________
(6) Padre, Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a)

(2) Domicilio del Padre, Madre o Tutor(a)
(3) Indicar si es Padre, Madre o Tutor(a)
(4) Nombres y Apellidos del Hijo(a) o Pupilo(a)
(5) Indicar si es Hijo(a) o Pupilo(a)
(6) Firma del Padre, Madre o Tutor(a)
(a) Si el Tutor(a) que firma el presente documento no son los (las)
abuelos(as), deberá acreditar legalmente su condición como tal.
DOCUMENTO N° 03
NOMBRAMIENTO DEL (DE LA) APODERADO(A) DEL (DE LA) POSTULANTE
En caso que el Padre, Madre o Tutor residan fuera del área de Lima y Callao.

NAVAL – CITEN.
S.D.:
(1)…………………………………………………………………...………….. identificado con
DNI Nº…………………….. (2) ………..…… del (de la) postulante a las Carreras
Pr ofesi onal es Técnicas del I n s t i t u t o de E d uc ac i ó n Super i or Tecnológico
Público Naval – CITEN (3) ………………………………………………………………………
designo a Don (Doña) (4) …………………………….…………………………….....…………
identificado con DNI Nº ……………. con domicilio en la Av. / Jr./ Calle / Mz. ………...
……………..……………….…….. Nº / Lote…………… Dpto. /Int. …………. Urbanización
……………………..….…. Provincia….………….……… Departamento……………………..
Nº de teléfono…………………. para que me represente ante el Instituto de

Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, quien en prueba de
conformidad firma conmigo el presente documento.
(Lugar, día, mes y año) ………………..,.…….. de………………. del………..
Firma ____________________________________________
Padre, Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante
Antefirma ____________________________________________
IMPRESIÓN Padre, Madre o Tutor(a) del(de la) Postulante
DACTILAR
PADRE, MADRE O
TUTOR
ÍNDICE DERECHO
Firma ____________________________________________
Apoderado(a) de(de la) Postulante
Antefirma ____________________________________________
Apoderado(a) de (de la) Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
APODERADO(A)
ÍNDICE DERECHO

(2) indicar si es Padre, Madre o Tutor(a)
(3) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante
(4) Nombres y Apellidos del Apoderado(a)
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO NRO. 04
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DEL (DE LA) POSTULANTE
Nª CARNET
FOTO
DE SEXO
FRENTE
TAMAÑO D. N. I.
PASAPORTE
A. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
Fecha Distrito Provincia Región País
C. NACIONALIDAD
Fecha que ingresó al País si

nació en el extranjero
INDICAR SI CUENTA CON OTRA NACIONALIDAD
Cédula de
Pasaporte
ciudadanía
D. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA

Es el domicilio donde habitualmente el (la) Postulante reside con su familia
Avenida - Calle - Jirón - Manzana // Nº – Lote // Dpto. – Int. // Urb. – CP - AAHH
Distrito Provincia Departamento
- Indique desde cuándo vive en su domicilio habitual de residencia

Mes ______________ Año __________
- Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia
……………………………………………………………….…………………………...…
………………………………………………………………….………………………...…
……………………………………………………………………………………………….
- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia ____________
- Indique el Nª de su teléfono móvil ______________________________
- Indique su correo electrónico __________________________________
E. DOMICILIO PROVISIONAL DE RESIDENCIA

Es el domicilio en el que el(la) Postulante reside o tiene previsto residir por la
circunstancia de estar postulando al Instituto de Educación Superior
Tecnológico Público Naval - CITEN, debido a que su domicilio habitual de
residencia (párrafo d) está ubicado fuera del área de Lima y Callao.
- Indique desde cuándo vive en su domicilio provisional de residencia
Mes ______________ Año ________

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- Indique su condición de alojamiento (pensión, huésped, etc.)

______________________________________
- Indique el grado de parentesco o relación con el dueño de la vivienda

_______________________________________
- Indique el Nª telefónico del domicilio ___________________________
F. ÚLTIMOS TRES DOMICILIOS ANTERIORES AL DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA
- Indique el periodo en que Ud. vivió en este domicilio

Desde mes _____________ año ______, hasta mes _____________ año ______
- Indique con quién/quiénes vivió en este domicilio
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
G. ES USTED, HIJO(A) DE PERSONAL MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL

CUMPLIMIENTO DEL DEBER? (MARCAR CON UNA X)
SI NO
m m
e e
SI FUERA EL CASO, PUEDE ACOGERSE
s AL BENEFICIO
s QUE SE LES OTORGA POR
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nª 070-2007-DE/SG DE FECHA 31 DE ENERO 2007
_ _
_ _
_ _
_ _
H. COMPOSICIÓN FAMILIAR DEL(DE _ LA) POSTULANTE _
Esta composición familiar se refiere
_ a la familia_ del (de la) Postulante hasta el
_ _
2do. Grado de consanguinidad (Padre, Madre, Hermanos y Abuelos), incluir
_ _
Tutor o Apoderado. Por cada _persona deberá_llenar el documento Nª 05, 05-
1, 05-2, 05-3a, 05-3b, 05-3c, 05-3d,
_ 05-4 y 05-5, según
_ corresponda.
_ _
_ _
PARENTESCO O APELLIDO APELLIDO
Nº NOMBRES DNI.
RELACIÓN PATERNO MATERNO
1 PADRE
2 MADRE
3 HERMANO(A)
3 HERMANO(A)
4 HERMANO(A)
5 HERMANO(A)
6 HERMANO(A)
7 HERMANO(A)
8 ABUELO PATERNO
9 ABUELA PATERNA
10 ABUELO MATERNO
11 ABUELA MATERNA
12 TUTOR(A)
13 APODERADO(A)
I. COMPOSICIÓN FAMILIAR DEL(DE LA) POSTULANTE

Esta composición familiar se refiere a la familia del (de la) Postulante del 3er. y
4to. Grado de consanguinidad (Tíos y Primos Hermanos). Por cada persona
deberá llenar el documento Nª 05-6a y 05-6b según corresponda.
APELLIDO APELLIDO
Nº PARENTESCO O RELACIÓN NOMBRES
PATERNO MATERNO
2
3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
J. DATOS DE PERSONAS O FAMILIARES QUE ADEMÁS DE SU FAMILIA DIRECTA

CONVIVEN CON EL (LA) POSTULANTE EN SU DOMICILIO HABITUAL DE
RESIDENCIA.
Por cada integrante se debe llenar un ejemplar del documento Nª 05-7

PARENTESCO MOTIVO
Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
O RELACIÓN CONVIVEN
2
3
4
5
6
7
8
K. PARIENTES EN LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ

(Padres, Hermanos, Tíos, Primos Hermanos (sea Personal Militar o Civil)
GRADO / SITUACIÓN UNIDAD /
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO
CATEGORÍA MILITAR DEPENDENCIA
- En la columna grado/categoría indicar el grado militar que ostenta el

familiar o su categoría como empleado civil.
- En la columna situación militar indicar si está en actividad, disponibilidad,
retiro o baja.
L. PARIENTES EN LAS FF.AA., P.N.P. U OTROS ORGANISMOS DEL ESTADO

(Padres, Hermanos, Tíos, Primos Hermanos (sea Personal Militar o Civil)
GRADO / SITUACIÓN UNIDAD /

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO
CATEGORÍA MILITAR DEPENDENCIA
- En la columna grado/categoría indicar el grado militar que ostenta el

familiar o su categoría como Empelado Civil.
- En la columna situación militar (de ser aplicable) indicar si está en
actividad, disponibilidad, retiro o baja.
M. PARIENTES QUE LABORAN EN EL EXTRANJERO
(Padres, Hermanos, Tíos, Primos Hermanos, contratados por Gobiernos
Extranjeros)
ENTIDAD U
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN CIUDAD - PAÍS
ORGANISMO
N. COLEGIOS E INSTITUTOS DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN LOS QUE ESTUDIÓ

(Especificar los datos solicitados)
NOMBRE DEL DIRECCIÓN

COLEGIO O GRADO/
AÑO
INST. EDUC. Av./Calle/Jr./ Nº/ DEPARTA- CICLO
DISTRITO PROVINCIA
SUP. Mz. Lote MENTO
- En la columna grado de estudios indicará el grado comenzando por 6ª de

Primaria. si repitió algún grado utilizará una línea adicional.
- En la columna año, indicará el año calendario que cursó el grado / ciclo

correspondiente.
O. VIAJES REALIZADOS AL EXTRANJERO

(Registrar itinerario completo)
¿DÓNDE SE
FECHA
HOSPEDÓ?
SALIDA / ESCALA / DESTINO FINAL (CIUDAD – PAÍS) MOTIVO DEL VIAJE
HOTEL (?) / FAMILIA,
REGRESO
QUIÉN
P. IDIOMAS
IDIOMA HABLA LEE ESCRIBE
Llenar el cuadro utilizando el siguiente código

A = Perfectamente B = Bien C = Regular D = Poco
Q. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES O PROCESOS JUDICIALES

DEL(DE LA) POSTULANTE
1) DETENCIONES POLICIALES
¿Alguna vez ha sido
SI NO
detenido
Comisaría donde fue
detenido
Indicar fecha y motivo
2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMUN O PENAL

MILITAR POLICIAL
(En caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA o PNP)
¿Ha tenido o tiene alguna denuncia
en el Ministerio Público – Fiscalía de SI NO
la Nación
En que Fiscalía fue denunciado
¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s)
delito(s) 
N° de caso y estado de la denuncia
fiscal
¿Ha tenido o tiene algún juicio

SI NO
penal
¿Qué Juzgado vio o ve su proceso
¿Por qué delito fue o se encuentra
enjuiciado
¿Cuál fue o es el N° de expediente
¿Cuál es el estado del proceso
¿Cuál fue su sentencia
¿Ha estado recluido (indicar
fechas de ingreso y salida penal,
condena)
R. CLUBES/ORGANIZACIONES A LAS QUE SE ENCUENTRA AFILIADO

Indicar los nombres de las organizaciones deportivas, culturales y/o sociales a
las que el (la) Postulante está afiliado, especificando desde qué fecha se
asoció.
S. RESUMEN DE SU DESEMPEÑO DEPORTIVO

Detallar qué deportes práctica, si lo hace a nivel competitivo, eventuales
marcas, records o representaciones que el (la) Postulante ha realizado
(detallar en hoja adicional de ser necesario)
T. RESUMEN CRONOLÓGICO DE ACTIVIDADES

Indicar cualquier aspecto que se considere importante mencionar sobre el(la)
Postulante, su intervención en eventos culturales, sociales, concursos,
pasatiempos, aficiones, premios por desempeño académico obtenidos en el
colegio, etc. (detallar en hoja adicional de ser necesario)
U. OTROS DATOS:
Academia de Nombre:
Preparación Dirección:
Nª de veces que postula
Ha sido Alumno de FFAA
O PNP? motivo de baja
Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente

documento de NUEVE (9) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado
u omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.
De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la
información proporcionada por el(la) Postulante en cualquiera de los datos
solicitados, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los art. 32° y 42° de la
Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, lo eliminará
inmediatamente del Concurso de Admisión. Asimismo, en caso se detecte esta
situación una vez ingresado al Centro de Formación, el(la) Alumno(a) en
aplicación del dispositivo legal antes mencionado será sometido a los órganos
de investigación correspondientes para ser dado(a) de baja por la causal
“medida disciplinaria”. En ambos casos, si la conducta se adecúa a los
supuestos previstos en el título XIX Delitos contra la fe pública del Código Penal,
ésta será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción
penal correspondiente.
(Lugar, día, mes y año) ……………..., …….. de………………. del………
Firma __________________________________
Postulante
Antefirma ___________________________________
Postulante
IMPRESIÓN DACTILAR
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO
Firma _____________________________________
Solo sí el Postulante es menor de edad
Antefirma ______________________________________
IMPRESIÓN DACTILAR
PADRE, MADRE O TUTOR(A) Solo sí el Postulante es menor de edad
ÍNDICE DERECHO
LAS OCHO (8) PÁGINAS PREVIAS A ESTA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁN CONSIGNAR EN EL
MARGEN IZQUIERDO, LA IMPRESIÓN DE LA HUELLA DACTILAR Y FIRMA DEL (DE LA) POSTULANTE; DE
SER MENOR DE EDAD, DEL POSTULANTE Y DEL PADRE, MADRE O TUTOR(A)
DOCUMENTO Nº 05
DECLARACIÓN JURADA DE LOS DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL (LA) POSTULANTE
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE PADRE
B. APELLIDOS Y NOMBRES
C. NACIONALIDAD
Por nacimiento Por naturalización Por opción
Fecha que Ingresó al País Motivo
Título de Nacionalización N°
Cédula de Carnet de
Pasaporte
Ciudadanía Extranjería
D. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
Fecha Distrito Provincia Departamento País
E. ESTADO CIVIL
(Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo,
divorciado, separado, conviviente u otra situación especial no considerada.
indicar fecha de matrimonio en caso sea casado)
Fecha de Matrimonio:
F. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA

Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia

MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

- Indique su correo electrónico __________________________
G. APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES DE LA PERSONA VINCULADA CON EL(LA)

POSTULANTE
VIVEN
Apellidos y Nombres
SI NO
H. OTRAS INFORMACIONES
Profesión Ocupación Nª DNI Nº Libreta Militar
Empresa / Centro de Giro / Actividad de la Grado / Cargo que

Trabajo Empresa desempeña
Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Dirección Centro de Trabajo Particular
Ciclo / Año de
Universidad / Colegio
Dirección Centro de Estudios Estudios

I. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y
SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido
2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN O PENAL

MILITAR POLICIAL (En caso de prestar o haber prestado servicio activo en
las FFAA. o PNP.)
¿Ha tenido o tiene alguna

denuncia en el Ministerio
SI NO
Público – Fiscalía de la
Nación
En que Fiscalía fue
denunciado
¿Cuál(es) fue(ron) el(los)
presunto(s) delito(s) 
N° de caso y estado de la
denuncia fiscal
¿Ha tenido o tiene algún

SI NO
juicio penal
¿Qué juzgado vio o ve su
proceso
¿Por qué delito fue o se
encuentra enjuiciado
¿Cuál fue o es el N° de
expediente
¿Cuál es el estado del
proceso
¿Ha estado recluido
(indicar: fechas de ingreso
y salida penal, condena)
3) SITUACIÓN MILITAR
¿Ha prestado o presta servicios en las FFAA o PNP?
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
¿En qué condición se encuentra?
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Fecha que pasó a la condición en que se encuentra:
Motivo:

documento de CUATRO (4) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado

información proporcionada en cualquiera de los datos solicitados, la Marina de
Guerra del Perú en aplicación de los art. 32° y 42° de la Ley N° 27444 Ley del
Procedimiento Administrativo General, eliminará inmediatamente al(a la)
Postulante del Concurso de Admisión. Asimismo, en caso se detecte esta
situación una vez ingresado al Instituto de Educación Superior, el Alumno(a) será
dado(a) de baja por la causal “medida disciplinaria”
(Lugar, día, mes y año) ……………………., ……de………………. del ……….………
Firma ___________________________
Padre del(de la) Postulante
Antefirma ___________________________
Padre del(de la) Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
LAS TRES (3) PÁGINAS PREVIAS A ESTA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁN CONSIGNAR EN EL
MARGEN IZQUIERDO, LA IMPRESIÓN DE LA HUELLA DACTILAR Y FIRMA DEL CAUSANTE.
DOCUMENTO Nº 05 - 1
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE MADRE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia _______________


POSTULANTE
VIVEN
Apellidos y Nombres
SI NO

Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Dirección Centro De Trabajo Particular
Ciclo / Año de

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido
2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN O PENAL

MILITAR POLICIAL (En caso de prestar o haber prestado servicio activo en
las FFAA. o PNP.)

SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:


dado(a) de baja por la causal “medida disciplinaria”.
.
(Lugar, día, mes y año) …………..……, ……..de………………. del …..……
Firma ____________________________
Madre del(de la) Postulante
Antefirma ___________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO

Este documento será llenado por cada hermano(a) que tuviese el (la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE HERMANO(A)
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………


POSTULANTE
VIVEN
Apellidos y Nombres
SI NO

Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Ciclo / Año de

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido
2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN O PENAL MILITAR

POLICIAL (En caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA. o
PNP.)

SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:


.
(Lugar, día, mes y año) ..……………….., …….. de ………………. del …..……
Firma __________________________________________
Hermano(a)
Padre, Madre o Tutor(a) si es menor de edad
Antefirma __________________________________________
Hermano(a)
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO Nº 05 – 3a

Este documento será llenado por el Padre o Tutor(a) del (de la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE ABUELO PATERNO
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

G. OTRAS INFORMACIONES

Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Ciclo / Año de
H. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido
PNP.)

SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:

.
(Lugar, día, mes y año) ..……………….., …….. de ………………. del ……....……
Firma _____________________________________
Padre o Tutor(a)de(de la) Postulante
Antefirma _____________________________________
Padre o Tutor(a)de(de la) Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO Nº 05 – 3b

Este documento será llenado por el Padre o Tutor(a) del (de la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE ABUELA PATERNA
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………


Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Ciclo / Año de

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido
PNP.)

SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:

.
Firma ____________________________________
Padre o Tutor(a) del(de la) Postulante
Antefirma ____________________________________
Padre o Tutor(a) del(de la) Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO Nº 05 – 3c

Este documento será llenado por la Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE ABUELO MATERNO
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………


Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Ciclo / Año de

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido

PNP.)
SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:


.
Firma ____________________________________
Madre o Tutor(a) del(de la) Postulante
Antefirma ____________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO Nº 05 – 3d

Este documento será llenado por la Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE ABUELA MATERNA
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………


Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Ciclo / Año de
Avenida - Calle - Jirón - Manzana // Nº – Lote // Dpto. – Int. // Urb. – CP -

AAHH

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido
PNP.)

SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:

.
Firma ____________________________________
Antefirma ____________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO Nº 05 – 4

Este documento será llenado por el Tutor(a) del (de la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE TUTOR(A)
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………


POSTULANTE
VIVEN
Apellidos y Nombres
SI NO

Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Dirección Centro de Trabajo Particular
Ciclo / Año de

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido

PNP.)

SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:


Firma ______________________________
Tutor(a)del (de la) Postulante
Antefirma ______________________________
Tutor(a)del (de la) Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO

Este documento será llenado por el Apoderado(a) del (de la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE APODERADO(A)
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

G. APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES DE LA PERSONA VINCULADA CON EL POSTULANTE
VIVEN
Apellidos y Nombres
SI NO

Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Ciclo / Año de

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido

PNP.)

SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:


.
Firma ______________________________________
Apoderado(a) del (de la) Postulante
Antefirma _____________________________________
Apoderado(a) del (de la) Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO Nº 05 - 6a
DECLARACIÓN JURADA DE LOS DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL POSTULANTE

Este documento será llenado por cada Tío(a) que tuviese el (la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE TÍO(A)
VIVE SI NO
C. NACIONALIDAD
E. ESTADO CIVIL
Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo,
(Indicar fecha de matrimonio en caso sea casado)
F. OTRAS INFORMACIONES
G. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y

SITUACIÓN MILITAR
¿Alguna vez ha sido detenido SI NO
Comisaría donde fue detenido

PNP.)
denuncia en el Ministerio Público – SI NO
Fiscalía de la Nación
denuncia fiscal
SI NO
penal
¿Qué juzgado vio o ve su proceso
enjuiciado
expediente

¿Ha estado recluido (indicar:
condena)

documento de DOS (2) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado u
omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.
Firma _________________________________________
Tío(a) del(de la) Postulante
IMPRESIÓN Antefirma _________________________________________

DACTILAR
ÍNDICE DERECHO Tío(a) del (de la) Postulante
LA PÁGINA PREVIA A ESTA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁ CONSIGNAR EN EL MARGEN

IZQUIERDO, LA IMPRESIÓN DE LA HUELLA DACTILAR Y FIRMA DEL CAUSANTE.
DOCUMENTO Nº 05 – 6b

Este documento será llenado por cada Primo(a) Hermano(a) que tuviese el (la) Postulante
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE PRIMO(A) HERMANO(A)
VIVE SI NO
C. NACIONALIDAD
E. ESTADO CIVIL
Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo,
(Indicar fecha de matrimonio en caso sea casado)
F. OTRAS INFORMACIONES
G. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido
PNP.)
denuncia en el Ministerio Público – SI NO
Fiscalía de la Nación
denuncia fiscal
SI NO
penal
¿Qué juzgado vio o ve su proceso
enjuiciado
expediente

¿Ha estado recluido (indicar:
condena)

documento de DOS (2) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado u
omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.
Firma _______________________________________________
Primo(a) Hermano(a) del(de la) Postulante
Antefirma ______________________________________________
IMPRESIÓN Primo(a) Hermano(a) del(de la) Postulante
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO Padre, Madre o Tutor(a) si es menor de edad
LA PÁGINA PREVIA DE ESTA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁ CONSIGNAR EN EL MARGEN

IZQUIERDO, LA IMPRESIÓN DE LA HUELLA DACTILAR Y FIRMA DEL CAUSANTE.

Este documento será llenado por las Personas o Familiares no directos que conviven con
el (la) Postulante en su domicilio habitual de residencia
A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE
C. NACIONALIDAD
Pasaporte
E. ESTADO CIVIL


MES ______________ AÑO ________
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

G. APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES DE LA PERSONA VINCULADA CON EL POSTULANTE
VIVEN
Apellidos y Nombres
SI NO

Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Ciclo / Año de

SITUACIÓN MILITAR
SI NO
detenido
detenido

PNP.)

SI NO
Nación
denunciado
denuncia fiscal

SI NO
juicio penal
proceso
expediente
proceso
SI NO
Fecha de ingreso
Institución
Grado
Actividad Retiro
Disponibilidad Baja
Motivo:


.
Firma _______________________________________________
Declarante
Padre, Madre o Tutor(a) sí es menor de edad
IMPRESIÓN Antefirma _______________________________________________

DACTILAR Declarante
ÍNDICE DERECHO
Padre, Madre o Tutor(a) sí es menor de edad
DOCUMENTO NRO. 06
COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DEL CONCURSO

DE ADMISIÓN

NAVAL-CITEN
S.D.
(1)........................................................................................................... Identificado(a) con

DNI Nº…..................... (2) ...................... del(de la) Postulante (3) …….…............….
................ ....................................................................................... me comprometo a:
Aceptar que los resultados de los exámenes del Concurso de Admisión son
inapelables y que el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval -
CITEN, no otorga certificados de participación ni los resultados obtenidos en el
Concurso.
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente

documento son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de
carácter penal, en caso que estos resulten falsos.
(Lugar, día, mes y año) ………………..,…….. de ………………. del ………
Firma
Antefirma ____________________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a).


DOCUMENTO NRO. 07
AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS

(POSTULANTES MAYORES DE EDAD)
Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra

del Perú y del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, así
como de los(las) Postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva respecto al
consumo de drogas ilícitas o sustancias tóxicas, en pleno ejercicio de mis facultades
AUTORIZO a la Dirección del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval
- CITEN a realizar al suscrito los análisis toxicológicos que se considere pertinente, en el
laboratorio del Centro Médico Naval "CMST".
LA NEGATIVA A FIRMAR EL PRESENTE DOCUMENTO POR PARTE DEL (DE LA) POSTULANTE, LO
(LA) DESCALIFICARÁ AUTOMÁTICAMENTE DEL CONCURSO DE ADMISIÓN.
(Lugar, día, mes y año) ……………….., …….. de ………………. del ……….…
Firma _____________________________
Postulante
Antefirma ____________________________
Postulante
IMPRESIÓN DNI ____________________________

DACTILAR Postulante
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 07-1
AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS

(POSTULANTES MENORES DE EDAD)
Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra

del Perú y del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, así
como del Padre, Madre o Tutor(a) de los Postulantes, ejercitar una efectiva política
preventiva respecto al consumo de drogas ilícitas o sustancias tóxicas, en pleno
ejercicio de la Patria Potestad de mi menor (1)………………… (2)…………………
…………………………………..…………. AUTORIZO a la Dirección del Instituto de
Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN a realizarle los análisis
toxicológicos que se considere pertinente, en el laboratorio del Centro Médico Naval
"CMST".
LA NEGATIVA A FIRMAR EL PRESENTE DOCUMENTO POR PARTE DEL PADRE, MADRE O TUTOR,
DESCALIFICARÁ AUTOMÁTICAMENTE AL POSTULANTE.
(Lugar, día, mes y…………………………..,

año) …….. de ………………. del ………
Firma _____________________________________________
Padre, Madre o Tutor(a) de(de la) Postulante
Antefirma _____________________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR DNI _____________________________________________
ÍNDICE DERECHO
NOTAS: (1) Indicar si es Hijo(a) o Pupilo(a)


DOCUMENTO NRO. 08
COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIÓN EN CASO

OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL (DE LA) POSTULANTE
Yo, (1) _______________________________________________________________ Postulante a

una vacante que ofrece el Instituto de E d u c ac i ó n Sup eri or Te c nol ógi c o
P ú b l i c o Nav al - CI TEN , identificado(a) con DNI Nº _______________ con el
consentimiento de mí (2) _______________ Don(ña) (3)_____________________________
_________________________________________ identificado(a) con DNI Nº _____________
exonero de toda responsabilidad a la Institución a la que me presento
voluntariamente, sobre los riesgos que se deriven de la administración de los
exámenes del Concurso de Admisión a las Carreras Profesionales Técnicas, así como
en caso ocurra un accidente por mi propia negligencia.
(Lugar, día, mes y año) ……………….., …….. de ………………. del ………
Firma ____________________________
Postulante
Antefirma ____________________________
Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO
Firma ____________________________________________
Padre, Madre o Tutor(a) del(de la) Postulante
Antefirma ____________________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
PADRE, MADRE O
TUTOR
ÍNDICE DERECHO
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante

(3) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a)
DOCUMENTO NRO. 09
DECLARACIÓN JURADA DE LA INFORMACIÓN ECONÓMICA DEL PADRE DEL(DE LA)

POSTULANTE
La información contenida en este documento es de carácter CONFIDENCIAL y no será

divulgada a ninguna persona o Institución ajena al CITEN
BIENES INMUEBLES
¿Qué bienes inmuebles posee?
Casa propia _____ Área ________ Ubicación __________________________________________
Terrenos sin construir _____ Área ________ Ubicación __________________________________
ACCIONES DE CAPITAL
Entidad donde las posee ____________________________________
Número de acciones _______________________________________
OTROS BIENES DE CAPITAL
Descripción _____________________________________________________________________
AUTÓMÓVILES
Marca ................................ Modelo ......................... Año ............... Nª Placa ...............
REFERENCIAS BANCARIAS O COMERCIALES
BANCO TIPO DE CUENTA Nª DE CUENTA
TARJETAS DE CRÉDITO BANCO / INSTITUCIÓN
Firma __________________________________
Padre del (de la) Postulante
Antefirma __________________________________
Padre del (de la) Postulante
DNI __________________________________
IMPRESIÓN Padre del (de la) Postulante
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO NRO. 09- 1
DECLARACIÓN JURADA DE LA INFORMACIÓN ECONÓMICA DE LA MADRE DEL (DE LA)

POSTULANTE

BIENES INMUEBLES
ACCIONES DE CAPITAL
Descripción _____________________________________________________________________
AUTÓMÓVILES
Firma __________________________________
Antefirma __________________________________
DNI __________________________________
IMPRESIÓN Madre del(de la) Postulante
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO NRO. 09- 2
DECLARACIÓN JURADA DE LA INFORMACIÓN ECONÓMICA DEL (DE LA) TUTOR(A) DEL (DE
LA) POSTULANTE

BIENES INMUEBLES
ACCIONES DE CAPITAL
Descripción _____________________________________________________________________
AUTÓMÓVILES
Firma __________________________________
Tutor(a) del (de la) Postulante
Antefirma __________________________________
Tutor(a) del (de la) Postulante
DNI __________________________________
IMPRESIÓN Tutor(a) del (de la) Postulante
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTO NRO. 10
COMPROMISO DE PAGO DE LA CUOTA DE INGRESO
(1).......................................................................................................... identificado(a) con

DNI Nº…...................... (2) ...................... del (de la) Postulante (3) ……..…........
............................................................................................................ declaro haber
tomado Conocimiento y Aceptado en su contenido el presente documento, donde se
establece que:
Los(as) Postulantes que logren ocupar una vacante en el Concurso de

Admisión, como Alumno de primer año de las Carreras Profesionales Técnicas que
ofrece el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, deberán
abonar la cantidad que se establezca por concepto de ingreso, la misma que se
efectuará en la cuenta corriente de la Marina de Guerra del Perú - Instituto de
Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, que se determine
oportunamente.
Por lo tanto, en el caso que mi hijo(a) o pupilo(a) ocupe una de las vacantes
detalladas en el Concurso de Admisión del Instituto de Educación Superior
Tecnológico Público Naval – CITEN, me comprometo a abonar el íntegro de la cuota
de ingreso, en caso del incumplimiento del pago en la fecha establecida, declaro
estar de acuerdo en que mi hijo(a) o pupilo(a) sea separado de este Instituto de
E ducación Superior y por consiguiente de la Marina de Guerra del Perú.
Firma ____________________________________________
Antefirma ____________________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 11
CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES)

IMPRESIÓN REALIZADA DESDE LAS PÁGINAS DE INTERNET
REFERENCIA: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DOCUMENTO NRO. 12
EN ADICIÓN CROQUIS DE DOMICILIO EN PROVINCIA
(PARA POSTULANTES QUE RESIDEN FUERA DEL AREA DE LIMA Y CALLAO)
IMPRESIÓN REALIZADA DESDE LAS PÁGINAS DE INTERNET
REFERENCIA: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DOCUMENTO NRO. 13
REFERENCIAS PERSONALES
Este documento será llenado por UNA (1) persona que conoce al(a la) P ostulante
directamente y a su familia (NO DEBERÁ SER FAMILIAR Y LA INFORMACIÓN
SOLICITADA DEBE REDACTARSE CON LETRA LEGIBLE).
Persona que suministra referencia
Nombre del(de la) Postulante
a) Datos de la persona que proporciona la información

Apellidos y Nombres _________________________________________________________
Fecha Nacimiento _____________ DNI Nº ___ ___ _ Nacionalidad ___________
Domicilió ____________________________________________________________________
Teléfono ___________ Estado Civil _____________ P rofesión actual _____________
Lugar de trabajo_ ______ _ Teléfono ___ ________________
Relación con el (la) Postulante _______________________________
b) Con referencia a sus familiares
• ¿Conoce personalmente a sus Padres? ¿Desde cuándo? __
• Ocupación de los Padres __
• Apreciación general que le merecen los Padres y la familia
___________________________________________________________________________
• Cualquier otra información que considere de interés para definir a la familia
Del (de la) Postulante
__________________________________________________________________________
c) Con referencia al (a la) Postulante

• ¿Conoce personalmente al (a la) Postulante? ¿Desde cuándo?
• ¿Cuál es el concepto general que tiene sobre el (la) Postulante?
 Referencia vocacional _
d) Si pertenece a las FFAA o PNP indicar:
Grado Dependencia ______________________ Teléfono ____________
(Lugar, día, mes y año) …………………….., …….. de ………………. del ………
Firma _______________________________
Referencista
Antefirma _______________________________
Referencista
DOCUMENTO NRO. 13 - 1

Domicilio: ____________________________________________________________________
Relación con el Postulante _______________________________
___________________________________________________________________________
del(de la) Postulante
__________________________________________________________________________
c) Con referencia al(a la) Postulante

• ¿Conoce personalmente al(a la) Postulante? ¿Desde cuándo?
• ¿Cuál es el concepto general que tiene sobre el(la) Postulante?
Firma _______________________________
Referencista
Antefirma _______________________________
Referencista
DOCUMENTO NRO. 13 - 2

Domicilio ____________________________________________________________________
Relación con el Postulante _______________________________
___________________________________________________________________________
del(de la) Postulante|
__________________________________________________________________________
c) Con referencia al Postulante

• ¿Conoce personalmente al postulante? ¿Desde cuándo?
• ¿Cuál es el concepto general que tiene sobre el postulante?
Firma _______________________________
Referencista
Antefirma _______________________________
Referencista
DOCUMENTO NRO. 14
DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD DEL (DE LA) POSTULANTE
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
PARENTESCO
Embarazo Materno Parto Materno Edad de primeros pasos

Normal Anormal Normal Anormal
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
INMUNIZACIONES
Vacunas
Completas Incompletas Ninguna Alergias
SI NO
Reacciones a medicinas:
Reacciones a alimentos:
Otros:
ENFERMEDADES ANTERIORES
DISPLASIA DE CADERA SI NO TIFOIDEA SI NO

PIE PLANO SI NO TBC SI NO
FIEBRE MALTA SI NO ASMA SI NO
CARDIOPATÍA SI NO HEPATITIS SI NO
TRANSFUSIONES SI NO
CIRUGÍAS SI NO
TIPO DE CIRUGÍA
OTRAS (ESPECIFIQUE)
HOSPITALIZACIONES Y CAUSAS:
MEDICAMENTOS QUE CONSUME CON FRECUENCIA ¿POR QUÉ?
RENDIMIENTO ESCOLAR
Bueno Regular Malo
CONDUCTA
Buena Regular Mala
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE
FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO SERÉ DESCALIFICADO(A) DEL CONCURSO DE
ADMISION AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN,
SOMETIENDOME A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDAD PSICOFISICA DEL
PERSONAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERU.
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
IMPRESIÓN DNI ______________________________
DACTILAR Postulante
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO
Firma ____________________________________
Antefirma _____________________________________
IMPRESIÓN Solo sí el Postulante es menor de edad
DACTILAR
PADRE, MADRE O
TUTOR(A)
ÍNDICE DERECHO DNI ______________________________________
DOCUMENTO NRO. 15
DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN LAS

FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
Yo,(1) __________________________________________________________, identificado(a) con

DNI Nª __________________ y/o Libreta Militar Nª _________________________, y/o Boleta
Militar Nª _________________________, con domicilio actualmente en la Av./Calle/Jr./Mz.
_________________________________________________ Nª/Lote _________ Dpto./Int. _______,
Urbanización/CP/AAHH _____________________________________ Distrito ________________,
Provincia: _____________________, Departamento ______________________
Declaro bajo juramento NO HABER PRESTADO servicio militar voluntario en las Fuerzas
Armadas o servicio activo en la Policía Nacional del Perú, dando conformidad con mi
firma correspondiente. En caso incurriera en FALSEDAD aceptaré mi SEPARACIÓN
INMEDIATA del Concurso de Admisión a las Carreras Profesionales Técnicas que brinda
el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN o la separación y
posterior baja de la Marina de Guerra del Perú.
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
DNI ______________________________
POSTULANTE Postulante
ÍNDICE DERECHO
Firma ______________________________
Antefirma ______________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR DNI ______________________________
PADRE, MADRE O
TUTOR(A) Padre, Madre o Tutor(a)
ÍNDICE DERECHO
NOTA: (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante

DOCUMENTO NRO. 16
DECLARACIÓN JURADA DE HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN LAS

FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
Yo, (1) _________________________________________________________ identificado(a) con

DNI Nª __________________ y/o Libreta Militar Nª _________________________ y/o Boleta
_________________________________________________ Nª/Lote _________ Dpto./Int. _______
Urbanización/CP/AAHH _____________________________________ Distrito ________________
Provincia: _____________________ Departamento ______________________
Declaro bajo juramento HABER PRESTADO servicio militar voluntario en las Fuerzas
Armadas o servicio activo en la Policía Nacional del Perú, de acuerdo a lo siguiente:
Fecha de ingreso: ________________ Institución ________________________________________

Grado/clase ______________ Actividad _____ Disponibilidad _____ Retiro _____ Baja _____
Fecha que pasó a la condición en que se encuentra: ________________________________
Motivo: ______________________________________________________________________________
Dando conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en FALSEDAD

aceptaré mi SEPARACIÓN INMEDIATA del Concurso de Admisión a las Carreras
Profesionales Técnicas que brinda el Instituto de Educación Superior Tecnológico
Público Naval-CITEN o la separación y posterior baja de la Marina de Guerra del Perú
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
DNI ______________________________
Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 17
DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA POR

“MEDIDA DISCIPLINARIA” Y/O “INAPTITUD PSICOFÍSICA DE ORIGEN PSICOSOMÁTICO”
Yo, (1) _____________________________________________________________ identificado(a)

con DNI Nº _________________, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO he sido dado de
baja de ningún Centro de Formación de las Fuerzas Armadas o Policía Nacional del
Perú por las causales “Medida Disciplinaria” y/o “Inaptitud Psicofísica de origen
Psicosomático”.
Dando conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en FALSEDAD

aceptaré mi SEPARACIÓN INMEDIATA del Concurso de Admisión a las Carreras
Profesionales Técnicas que brinda el Instituto de Educación Superior Tecnológico
Público Naval-CITEN o la separación y posterior baja de la Marina de Guerra del Perú.
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO
Firma _____________________________________
Antefirma _____________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
DNI _____________________________________
PADRE, MADRE O
ÍNDICE DERECHO Solo sí el Postulante es menor de edad

DOCUMENTO NRO. 18
AUTORIZACION DEL COMANDO (EP, MGP, FAP, PNP)
El que suscribe (1) _________________________________________________________________
AUTORIZA
Al (2) ______________________________________________________________________________
(3)______________________Perteneciente al contingente (4) ___________________________
de la dotación del(de la) (5) ____________________________________________________
Para presentarse como postulante a las Carreras Profesionales Técnicas del Instituto de
Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN, quien ha demostrado buena
conducta y espíritu militar durante su permanencia en esta unidad / dependencia.
(6)
(7) ____________________________
NOTAS: (1) Grado, Nombre y Apellidos del Comandante o Director de la Unidad o

Dependencia
(2) Clase, Especialidad, Nombres y Apellidos del (de la) Postulante
(3) Nº Carné de Identidad del (de la) Postulante
(4) Contingente Naval, indicando año
(5) Unidad o Dependencia donde se encuentra prestando servicio
(6) Firma del Comando
(7) Nº CIP.
EL COMANDO AL AUTORIZAR QUE PERSONAL DE SU UNIDAD O DEPENDENCIA POSTULE AL

INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL, DEBERÁ TENER EN
CUENTA QUE CUMPLA CON EL REQUISITO DE TENER COMO MÍNIMO DOCE (12) MESES EN
EL SERVICIO ACTIVO AL 01 DE MARZO DEL AÑO DEL CONCURSO.
DOCUMENTO NRO. 19
DECLARACION JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGUN PARTIDO POLÍTICO
Yo, (1) _________________________________________________________ identificado(a) con

DNI Nª __________________ y/o Libreta Militar Nª _________________________ y/o Boleta
_________________________________________________ Nª/Lote _________ Dpto./Int. _______
Urbanización/CP/AAHH _____________________________________ Distrito ________________
Provincia: _____________________ Departamento ______________________
Declaro bajo juramento NO estar inscrito en ningún Partido Político, dando

conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en FALSEDAD aceptaré
mi SEPARACIÓN INMEDIATA del Concurso de Admisión a las Carreras Profesionales
Técnicas que brinda el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-
CITEN o la separación y posterior baja de la Marina de Guerra del Perú.
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO
Firma _____________________________________
Antefirma _____________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
PADRE, MADRE O
DNI _____________________________________

DOCUMENTO NRO. 20
DECLARACIÓN DE PRIORIDADES PARA LA ELECCIÓN DE LAS CARRERAS PROFESIONALES TÉCNICAS
Yo(1),................................................................................................................ Identificado(a)
con DNI Nº ................... y CIP Nº (2) …………….., manifiesto ser consciente de la
existencia de un procedimiento para el otorgamiento de vacantes a los Carreras
Profesionales Técnicas declarados disponibles, de acuerdo a lo establecido mediante
Resolución Directoral Nº 896-2017 MGP/DGED del Director General de Personal de la
Marina, de fecha 14 de noviembre del 2017, según el cual el único criterio para la
elección de mis preferencias es el ORDEN DE MÉRITO obtenido en el Concurso de
Admisión por la modalidad vía regular año 2018.
Manifiesto EXPRESA Y VOLUNTARIAMENTE que mis preferencias para la elección de las
Carreras Profesionales Técnicas, es la siguiente por orden de prioridad, de acuerdo a
lo indicado en el párrafo anterior
CARRERAS PROFESIONALES TÉCNICAS (3) ORDEN DE PRIORIDAD
1. ARMAS SUBMARINAS 1RA. PRIORIDAD: …..…………….…….….
2. ARTILLERÍA 2DA. PRIORIDAD: …..…………….…….….
3. CONTROL DE TIRO 3RA. PRIORIDAD:..………………….…...…
4. ELECTRICIDAD INDUSTRIAL 4TA. PRIORIDAD: ………………….…….…
5. ELECTRÓNICA 5TA. PRIORIDAD:..………………….………
6. ENFERMERÍA TÉCNICA 6TA. PRIORIDAD:….………………………
7. GESTIÓN ADMINISTRATIVA 7MA. PRIORIDAD: ………………….…….…
8. INFANTERÍA DE MARINA 8VA. PRIORIDAD: ………………….…...
9. INTELIGENCIA 9NA. PRIORIDAD: ………………….……
10. MANIOBRAS 10MA. PRIORIDAD: ………………….…….
11. MÁQUINAS NAVALES 11VA. PRIORIDAD: ………………….…….
12. MOTORES NAVALES 12VA. PRIORIDAD: …………………..……
13. POLICÍA NAVAL 13VA. PRIORIDAD: ….……………….……
14. SEÑALES 14VA. PRIORIDAD: ….……………….……
15. SENSORES 15VA. PRIORIDAD: ………………….…….

16. SENSORES DE AVIACIÓN 16VA. PRIORIDAD: ………………….…….
17. SISTEMAS Y ADMINISTRACIÓN DE REDES 17VA. PRIORIDAD: ….……………….……
18. SONAR 18VA. PRIORIDAD: ….……………….……
19. TELEMÁTICA 19VA. PRIORIDAD: ………………………..
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO
Firma _____________________________________
Antefirma _____________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
DNI _____________________________________
PADRE, MADRE O

(1) Solo sí es de Procedencia Militar
(3) En la columna “orden de prioridades”, deberá escribir cada Carrera
Profesional Técnica en letras, considerando el orden de su elección.
DOCUMENTO NRO. 21
DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DE BASE LEGAL SOBRE IMPLICANCIA DE

ENFERMEDADES O DOLENCIAS NO ADVERTIDAS AL INGRESO A LA MARINA DE
GUERRA DEL PERÙ
Uno de los requisitos para el ingreso a la Marina de Guerra del Perú, es la

aprobación de un examen médico, cuyo resultado tiene CARÁCTER ELIMINATORIO,
y se desarrolla con gran minuciosidad y cumpliendo los más altos estándares de
calidad, motivo por el cual le informamos que la Ley Nº 12633 (legislación social
económica y de salud para las Fuerzas Armadas y Policiales de fecha 2 de
febrero de 1956 y su R eglamento el D ecreto Supremo Nº 1-GM/T de fecha 18 d e
enero d e 1957), que en su artículo 7º, inciso (j) establece que “no tendrán
derechos de acogerse a los beneficios que la ley contempla, los individuos en
los que la dolencia a pesar de haberse manifestado seis meses después de su
ingreso al servicio, sea consecuencia de malformaciones de órgano interno,
enfermedades hereditarias, trastornos neurológicos o mentales que por razones
obvias no fueron advertidas al realizarse los exámenes de capacidad física al
ingreso; de la misma forma el inciso (k) establece que: “igualmente no podrán
acogerse a los beneficios de la Ley Nº 12633 aquellos que siendo portadores de
algún trastorno lo hubieran negado u ocultado al ingreso al servicio y en los
que después se presente incapacidad o invalidez relacionada con el mismo”.
Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este
examen, es factible que escapen al mismo deficiencias de capacidad psicofísica
por alteraciones que el(la) P ostulante lleve consigo, tales como: epilepsia
con EEG normal, cuadros psiquiátricos, cuadros de alteraciones cardiacas
con EKG normal, traumatológicas, cuadros de sincope E.A.D y otras
enfermedades que no sean detectadas en el examen médico realizado en el
Concurso de Admisión.
Muchas de estas deficiencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden
implicar grave riesgo a un miembro de la Marina de Guerra del Perú en el
desempeño de las actividades propias del servicio; por lo que en caso el(la)
Postulante haya obtenido una vacante en el Concurso de Admisión e ingrese a la
Marina de Guerra del Perú, y se le detecte alguna enfermedad descrita en el
párrafo anterior, será separado de la I nstitución. Los exámenes
complementarios deberán ser costeados por los Padres de Familia o el(la)
postulante.
Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia
que tiene la veracidad de la información sobre los antecedentes personales y
familiares en el aspecto médico que, a manera de declaración jurada, se solicitan
en el Documento Nro. 14 que usted encontrará en el expediente de ingreso, el
que pasará a formar parte de la historia clínica del (de la) Postulante al Concurso
de Admisión al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN.
Cualquier información que se demuestre haya sido falseada descalificará
definitivamente al(a la) Postulante.
Asimismo, le informamos que la Marina de Guerra del Perú cuenta con
reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades mínimas que requieren
los(las) Postulantes para su ingreso al servicio naval, a las que nos ceñiremos
estrictamente.
Agradeceremos de ustedes evitar cualquier intervención en este aspecto, que
podría repercutir gravemente en su salud.
TOMÉ CONOCIMIENTO
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
DNI ______________________________
IMPRESIÓN Postulante
DACTILAR
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO
Firma _____________________________________
Antefirma _____________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
DNI _____________________________________
PADRE, MADRE O
DOCUMENTO NRO. 22
SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO “HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”
(MAYORES DE EDAD)

NAVAL-CITEN
S.D.:
Yo (1)………….…………………………………………………………………………….……….………
Peruano (a), nacido (a) en la ciudad de………..……..…..………… de: .............. años de
edad, cumplidos en el mes de……….……….del………. con domicilio actual en la
Av./Calle/Jr. /Mz. ……………….……………………….. Nº / Lote ..………… Dpto. /Int.……..….
Urb. …………………….……….. Distrito……….………..….…….. Provincia……..…..…….………
Departamento…………………………… Número de Teléfono…………….…., me presento

y expongo:
Que estando postulando a l I n s t i t u t o d e E d u c a c i ó n S u p e r i o r T e c n o l ó g i c o

P ú b l i c o N a v a l -C I T E N en el Concurso de Admisión del presente año, solicito a
Ud. se sirva considerar al suscrito en la condición de “HIJOS DEL PERSONAL
MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”, con la
finalidad de acogerme a los beneficios que esta condición otorga.
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
IMPRESIÓN
DACTILAR DNI ______________________________
POSTULANTE
ÍNDICE DERECHO Postulante
NOTAS: (1) N ombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la
P artida de Nacimiento)
DOCUMENTO NRO. 23
SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO “HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”
(MENORES DE EDAD)
NAVAL-CITEN
S.D.:
(1)................................................................................................................... identificado(a)
con DNI Nº….................... (2) ...................... del(de la) Postulante (3) ………….…..........
.......................................................................................................... , doy mi consentimiento
para que mi (4)………………..………., sea considerado en la condición de “HIJOS DEL
PERSONAL MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”,
con la finalidad de acogerse a los beneficios que esta condición otorga.
Firma _____________________________________
Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante
Antefirma _____________________________________
Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante
IMPRESIÓN DNI _____________________________________

DACTILAR
MADRE O TUTOR(A) Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante
ÍNDICE DERECHO
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos de Madre o Tutor(a)

(2) Indicar si es Madre o Tutor(a).
(4) I n d i c a r s i e s Hijo(a) o Pupilo(a)
DOCUMENTO NRO. 24
COMPROMISO DE HONOR AL INCORPORARSE AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

TEGNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL-CITEN
Yo (1)........................................................................................................................................
Al incorporarme al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN,
en condición de Alumno, por mi honor y dignidad, me comprometo a
esforzarme al máximo por adquirir una sólida capacitación espiritual, mental y
física, asumiendo por propia voluntad la OBLIGACION de cumplir fielmente el
CODIGO de honor, los reglamentos y las órdenes que exige el pertenecer a la
gloriosa M arina de Guerra del Perú.
EL CÓDIGO DE HONOR DEBERÁ SER APLICADO A CONCIENCIA Y CONVENCIMIENTO,
COMPROMETIÉNDOME A:
a. NO MENTIR;
b. NO COPIAR, INTENTAR COPIAR, AYUDAR A COPIAR O ESTAR PREPARADO PARA
HACERLO;
c. NO ROBAR;
d. NO PORTAR, NO COMERCIALIZAR, NO CONSUMIR DROGAS NI BEBIDAS
ALCOHÓLICAS; Y,
e. NO ATENTAR CONTRA LA DIGNIDAD PERSONAL DE OTRAS PERSONAS.
La violación o mala aplicación del código de honor se considera una falta grave
en el al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN.
Firma ______________________________
Postulante
Antefirma ______________________________
Postulante
IMPRESIÓN
DNI ______________________________
DACTILAR
POSTULANTE Postulante
ÍNDICE DERECHO
Firma _____________________________________
Antefirma ______________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR DNI ______________________________________
PADRE, MADRE O
TUTOR(A)

DOCUMENTO NRO. 25
COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE LAS DISPOSICIONES ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO
INTERNO DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL -CITEN
(RICITEN-13028)
SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLOGICÓ PÚBLICO

NAVAL - CITEN
(1)…………………………………………………………..………..…….…………, identificado(a)
con DNI Nº. …………..………y (2) …………….………………………………………………………
identificado con DNI Nº …………………… nos comprometemos a:
Aceptar y cumplir todas las disposiciones establecidas en el Reglamento Interno
del Centro de Instrucción Técnica y Entrenamiento Naval (RICITEN-13028),
reconociendo que los A lumnos que incurran en lo siguiente, serán separados
del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN y dados de baja
de la Marina de Guerra del Perú por:
1. INCOMPATIBILIDAD CON LA CONDICIÓN DE ALUMNO

(a) Ser responsable del estado de gestación de otra persona;
(b) Estar en estado de gestación;
(c) Practicar o realizar actos de homosexualismo;
(d) Contraer matrimonio civil y/o tener hijos.
2. DEFICIENCIA EN APTITUD MILITAR

(a) Haber sobrepasado el límite anual de puntos de demérito;
(b) Haber acumulado DOS (2) sanciones de clase "A" durante el año;
(c) Haber acumulado CUATRO (4) sanciones de clase "A" durante su
permanencia en el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval -
CITEN.
(d) Haber incumplido un condicionamiento impuesto por la Dirección del
Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN.
Firma ______________________________ Firma ______________________________

Postulante Padre, Madre o Tutor(a)
de(de la) Postulante
Antefirma ______________________________ Antefirma ______________________________
Postulante Padre, Madre o Tutor(a)
de(de la) Postulante

(2) Nombres y Apellidos del(de la) Postulante.

DOCUMENTO NRO. 26
PAGO EN CASO QUE EL (LA) ALUMNO(A) SEA DADO DE BAJA
(1).......................................................................................................... identificado(a)
con DNI Nº….................... (2) ...................... del (de la) Postulante (3)………..........
.........................................................................................................................................
Declaro haber tomado conocimiento y estar conforme con lo establecido en

el artículo 50° del Decreto Supremo N° 001-2010-DE/SC de fecha 10 de enero del
2010, que a la letra dice: “Los Cadetes y Alumnos que sean dados de baja de los
Centros de Formación de las Fuerzas Armadas por las causales tipificadas en el
artículo 49°: “Incumplimiento con los requisitos de la condición de Cadete o
Alumno, medida disciplinaria, deficiencia académica, inaptitud psicofísica de origen
físico y a su solicitud, deberán abonar al Estado los gastos que ha irrogado su
permanencia, de acuerdo a las normas vigentes.
También declaro que en caso mi hijo(a) o pupilo(a) sea dado de baja por las
causales mencionadas en el párrafo anterior, asumo totalmente en forma
solidaria el compromiso económico antes indicado, cumpliéndolos con las normas
establecidas en este fin.
Reconozco y acepto que los bienes e inmuebles y muebles de mi propiedad

constituyen garantía del cumplimiento de mis obligaciones económicas y me
someto a la jurisdicción de los Tribunales de la Provincia Constitucional del Callao.
Firma
Antefirma ____________________________________________
IMPRESIÓN
DACTILAR
ÍNDICE DERECHO

ESTE DOCUMENTO DEBESER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N° 27
REGISTRO DE TALLAS Y MEDIDAS DE PRENDAS DE VESTIR DEL POSTULANTE
TALLA 28 TALLA 30 TALLA 32 TALLA 34 TALLA 36

DESCRIPCION
N°
DEL ARTICULO
EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA
"XS" "S" "M" "L" "XL"
PANTALON DE
01
VESTIR
TALLA 14 TALLA 15 TALLA 15 1/2 TALLA 16 TALLA 17

DESCRIPCION
N°
DEL ARTICULO
EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA
"XS" "S" "M" "L" "XL"
CAMISA DE
01
VESTIR
TALLA TALLA TALLA TALLA TALLA

DESCRIPCION
N°
DEL ARTICULO
35 36 37 38 39
CALZADO DE
01
VESTIR
TALLA TALLA TALLA TALLA TALLA
40 41 42 43 44
53 CM. 54 CM. 55 CM.
DIÁMETRO DIÁMETRO DIÁMETRO
DESCRIPCION
N°
DEL ARTICULO
EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA
6 3/4 6 7/8 7
PRENDA DE
CABEZA
01
(GORRA DE
DIARIO KEPY)
56 CM. 57 CM. 59 CM.


7 1/8 7 1/4 7 1/2
50 CM. 51 CM. 52 CM.

DESCRIPCION
N°
DEL ARTICULO
21 21 1/2 22
PRENDA DE
CABEZA
01
(GORRA DE
DIARIO WAIVE)
53 CM. 55 CM. 56 CM.


22 1/2 23 23 1/2
- EL POSTULANTE DEBERÁ REGISTRAR CON UNA "X" LA CASILLA CORRESPONDIENTE A SUS MEDIDAS
DE PRENDAS DE VESTIR, CALZADO Y GORRA, PARA LO CUAL DEBERÁ IDENTIFICAR LAS
EQUIVALENCIAS RESPECTIVAS.
- EL POSTULANTE DEBERÁ EMPLEAR UNA CINTA MÉTRICA SUAVE PARA MEDIR EL DIÁMETRO DE LA
CIRCUNFERENCIA DE SU CABEZA, DEBIENDO REGISTRAR LA EQUIVALENCIA CORRESPONDIENTE.

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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL EXPEDIENTE DEL CONCURSO DE

ADMISIÓN AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

1. Se recomienda leer cuidadosamente cada documento del expediente de

2. Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma más detallada posible,

5. Si el (la) Postulante es mayor de edad podrá designar un(a) APODERADO(A),

8. De constatarse información falsa durante y después del ingreso del(de la)

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL CONCURSO DE ADMISIÓN AÑO 2018, DE

1 SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO DE ADMISIÓN 01

3 NOMBRAMIENTO DEL APODERADO, LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01

4 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE 09

DECLARACIÓN JURADA DE LOS DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL(LA)

COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DEL CONCURSO

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS, LEGALIZADO

COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIÓN EN CASO

9 INFORMACIÓN ECONOMICA DEL PADRE, MADRE Y TUTOR

10 COMPROMISO DE PAGO DE CUOTA DE INGRESO 01

11 CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES). 01

DECLARACION JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN

DECLARACION JURADA DE HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN LAS

DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA POR “MEDIDA

18 AUTORIZACIÓN DEL COMANDO (EP, MGP, FAP, PNP). 01

19 DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGUN PARTIDO POLITICO 01

DECLARACIÓN DE PRIORIDADES PARA LA ELECCIÓN DE LAS CARRERAS

DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DE BASE LEGAL SOBRE IMPLICANCIA DE

SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO " HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO " HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

COMPROMISO DE HONOR AL INCORPORARSE AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE LAS DISPOSICIONES ESTABLECIDADS EN EL

26 PAGO EN CASO QUE EL ALUMNO(A) SEA DADO DE BAJA, LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01

27 REGISTRO DE TALLAS Y MEDIDAS D PRENDAS DE VESTIR DEL ( DE LA) POSTULANTE 01

DOCUMENTOS A PRESENTAR POR TODOS LOS POSTULANTES

PARTIDA DE NACIMIENTO DEL(DE LA) POSTULANTE EMITIDA POR EL MUNICIPIO O CONSULADO

DECLARACIÓN JURADA DE SOLTERÍA Y NO DEPENDIENTES LEGALES DEBIDAMENTE ((SÍ ES

30 CERTIFICADO DOMICILIARIO, EXPEDIDO POR LA MUNICIPALIDAD CORRESPONDIENTE.

CERTIFICADO DE ESTUDIOS DEL NIVEL SECUNDARIO COMPLETO VISADO POR LA UGEL

CERTIFICADO DEL ORDEN DE MÉRITO EMITIDO POR UGEL CORRESPONDIENTE (PARA

CERTIFICADO EMITIDO POR EL IPD (SÓLO PARA POSTULANTES CONSIDERADOS DEPORTISTAS

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES JUDICI ALES A NI VEL N ACIONAL (SÍ

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES (SÍ ES MENOR DE EDAD, LO

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES JUDICI ALES Y/O PENALES EN EL FUERO

COPIA SIMPLE DE LA RESOLUCIÓN QUE LO ACREDITEN COMO PERSONAL DEL SERVICIO

CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA Y APRECIACIÓN DE LA LIBRETA PERSONAL EXPEDIDA POR

DOCUMENTOS A SER PRESENTADOS POR LOS PADRES, TUTORES O APODERADOS

CERTIFICADO DE TRABAJO O DECLARACIÓN JURADA PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

Que, deseando ingresar al Instituto de Educación Superior Tecnológico

Para tal efecto acompaño a la presente solicitud los documentos que

(Lugar, día, mes y año) ………………..,…….. De………………. del………

AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

a) Acatar las decisiones de la Junta de Selección nombrada para tal efecto.

(Lugar, día, mes y año) ………………..,…….. de………………. del………

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a)

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

……………..……………….…….. Nº / Lote…………… Dpto. /Int. …………. Urbanización

……………………..….…. Provincia….………….……… Departamento……………………..

Nº de teléfono…………………. para que me represente ante el Instituto de

(Lugar, día, mes y año) ………………..,.…….. de………………. del………..

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a)

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DEL (DE LA) POSTULANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

Fecha Distrito Provincia Región País

Mes ______ Año