ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ST ELEVASI MIOKARD INFARK RUANGAN CVCU

DI RS Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :

NURASNI

NIM : 17.04.082

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

2017 / 2018
Nama Mahasiswa : NURASNI NIM : 17.04.082

Ruangan : CVCU Tanggal Pengkajian : 22-05-2018

Kamar/Bed : Bed 13 Waktu Pengkajian : 16.00

Tanggal Masuk RS : 22-05-2018

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama initial : Tn. S
Tempat/ tgl lahir (umur) : 03 Juli 1972 (45 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 4 anak
Agama/ suku : Islam/ Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan daerah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jl.Garuda No.1 (Bulukumba)
No. RM : 843880
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. D
Alamat : Jl.Garuda No.1 (Bulukumba)
Hubungan dengan klien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IRD PJT
B. Diagosa Medik
Saat masuk : ST ELEVASI MIOKARD INFARK
 Saat pengkajian : ST ELEVASI MIOKARD INFARK
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien nampak berbaring lemah
Penggunaan alat medic : Terpasang infus, bedsite monitor, syringe
pump
B. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan nyeri dada dan merasa
sesak
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : Composmentis (E: 4 M: 6 V: 5)
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : 15 Respon Motorik :6
Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan : Nilai GCS pasien 15 dengan kesadaran
kompesmentis
TREMOR : Negatif
2. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3. Suhu : 36,5oC
4. Nadi : 105 x/menit
5. Pernafasan : 26 x/ menit
Irama : Teratur
Jenis : Nampak menggunakan jenis pernafasan perut
D. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 24,5 Cm Tinggi badan : 160 Cm
2. Berat badan : 70 kg
 E. GENOGRAM

G1

G2 ? ? ? ? ?

87 85

? ?
G3 ? ?
45

Ket :

Laki-laki : Garis pernikahan :

Perempuan : Umur tidak diketahui : ?

Meninggal : X Garis keturunan :

Pasien :

Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal, tidak diketahui

penyebabnya

Generasi II : Ayah dan ibu klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama

Generasi III : klien adalah anak ke5 dari 5 bersaudara, semua saudara klien
tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN- PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Klien tidak memiliki riwayat
penyakit dahulu
Riwayat kesehatan sekarang
1. Data subjektif :
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktifitas
dengan baik
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini : Klien mengatakan dibawah ke
RS karena merasa nyeri dada dan sesak nafas
2. Data Objektif
Observasi:
Kebersihan rambut : Rambut klien nampak bersih
Kebersihan kulit : Kulit klien nampak bersih
Hygiene rongga mulut : Nampak bersih
Kebersihan genitalia : Tidak dilakukan pengkajian
Kebersihan anus : Tidak dilakukan pengkajian

B. KAJI NUTRISI METABOLIK

1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari
makan utama (nasi, lauk dan sayur), porsi makan dihabiskan kadang
menambah dan minum air putih ± 7 gelas perhari
b. Keadaan sejak sakit/ Sakit saat ini: Pasien mengatakan pola makan
tertaur 3x sehari, porsi yang dihabiskan ½ porsi dan dianjurkan
kurang minum
 2. Data objektif
a. Observasi:
BB : 70 kg
TB : 160 Cm
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Nampak rontok
Hidrasi kulit : Kulit lembab, elastisitas baik
Palpebra : Nampak tidak ada benjolan
Sclera : Nampak berwarna putih
Hidung : Nampak simetris
Rongga Mulut : Nampak bersih
Kemampuan mengunyah keras: Klien nampak mampu mengunyah
Lidah : Lidah nampak bersih
Pharing : Tidak ada pembesaran atau benjolan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran atau benjolan
ABDOMEN
Inspeksi : Nampak simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 7x/menit
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
Perkusi : Asites negative
Kesimpulan : Peristaltik usus 7x/menit, nampak
simetris
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB ± 2x perhari
dan BAK lancar
b. keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan BAB 1x perhari
dengan konsistensi lembek dan BAK menggunakan kateter
 2. Data obyektif
a. Observasi : Pasien menggunakan kateter
b. Pemeriksaan fisik :
Peristaltik : 7x/ menit
Palpasi supra pubic : Tidak teraba
Nyeri ketuk ginjal : Tidak dilakukan pengkajian
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktivitas
sebagai seorang TNI
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan hanya terbaring di
tempat tidur dan segala kebutuhan di bantu oleh keluarga
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Item yang dinilai Skor Nilai
Makan 0: Mandiri 2
Mandi 1: Bantuan dengan alat 2
Berpakaian 2: Bantuan orang 2
Buang air kecil 3: Bantuan orang dan 3
Buang air besar alat 2
Mobilisasi di tempat tidur 4: Bantuan penuh 2
Ambulasi 3
Penggunaan toilet 2
Total 18
b. Pemeriksaan fisik
JVP : R+4 cm H2O
Kesimpulan : Normal
 CPR : <2 detik
Thoraks dan pernafasan :
Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitur teraba getaran
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
Jantung
Inspeksi : Pasien Nampak tidak menggunakan
alat pacu jantung
Palpasi : Tidak ada benjolan atau massa
Auskultasi : HR: 105 x/menit
Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Tidak terjadi atrofi
Rentang gerak : Tidak terjadi kaku sendi
Uji kekuatan otot :5 5
4 4
Refleks fisiologi : Terdapat respon spontan pada saat
diberikan rangsangan
Refleks patologi :
Babinski : Negatif kiri dan kanan
Clubbing jari-jari : Negatif
Varices tungkai : Negatif
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan tidur nyenyak, tidur
pada malam hari mulai jam 22.00-05.00, jarang untuk tidur siang
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan tidur jam 24.00-
05.00, kadang terbangun pada malam hari
 2. Data objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Klien Nampak tidak mengantuk
Banyak menguap : Klien nampak tidak sering
menguap
Palpebra inferior berwarna gelap :Nampak warna palpebral
inferior sama dengan warna
kulit sekitar
F. KAJI POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan maupun pendengaran saat melakukan
aktiviatas sehari-hari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan maupun pendengaran
2. Data objektif
a. Observasi :
 Pasien nampak tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan
 Kemampuan bicara nampak baik dan terdengar jelas
 Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang baik dengan bukti
menyebutkan dimana sekarang di berada, tanggal, bulan, tahun
dan hari
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
Kornea : Nampak bersih, berespon ketika diberikan
ransangan
 Visus : Pasien mampu melihat dengan perhitungan
jari dengan jarak 6/60
Pupil : Ukuran pupil mengecil ketika diberikan
cahaya pada kedua mata
Lensa mata : Lensa mata Nampak bersih
Pendengaran
Pina : Nampak tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
Kanalis : Nampak ada secret
Tes pendengaran : Pasien Nampak mendengarkan detakan
arloji pada jarak ±10 cm dengan kondisi
ruangan yang sedikit bising
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai:
N. I : klien mampu membedakan bau minyak angin
dan pasta gigi
N. II : Klien mampu melihat dengan perhitungan jari
dengan jarak 6/60
N.III-IV-VI : Respon pupil baik diameter 2,5 mm/25 mm,
klien nampak mampu melakukan pergerakan
bola mata, klien mampu menoleh kekiri dan
kekanan.
N.V : Klien dapat mengedipkan mata
N. VII : klien mampu mengangkat alis mata, klien
nampak mampu menutup mata, klien Nampak
mampu menjulurkan lidah
N. VIII : pendengaran klien Nampak bagus dengan
detakan arloji pada jarak ±30 cm
N.IX-X : klien mampu menelan dengan baik
N.XI : klien mampu mengangkat bahu dengan baik
 N.XII :klien mampu menggerakkan lidah kekiri dan
kekanan.
G. KAJI PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan dia adalah seorang
ayah dari 4 orang anaknya
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur dan tidak bisa beraktivitas selama masuk RS
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Kontak mata Pasien baik
Rentang perhatian : Nampak perhatian yang berfokus
Suara dan tata bicara : Suara sedikit kecil dan tata bicara baik
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan baan yang nyata : Nampak tidak ada kelainan bawaan
yang nyata
Abdomen : Nampak simetris
Kulit : Tidak ada lesi
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan hidup berkeluarga
tinggal bersama istri dan keempat anaknya, klien merasa puas
dengan apa yang dilakukan.
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan hubungan dengan
keluarga dan tetangga-tetangga baik
2. Data Obyektif
Observasi : Nampak tidak mengalami gangguan
interaksi pada keluarganya
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada
masalah biasanya bercerita dengan istrinya dan mencari solusinya
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan harus bisa
menyesuaikan diri dengan keadaannya sekarang
2. Data obyektif
a. Observasi : Pasien nampak tenang
b. Pemeriksaaan fisik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Kulit : Teraba Lembab dan hangat

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan selalu beribadah
b. Keadaan sejak sakit :Klien mengatakan selama masuk RS
tidak pernah beribadah
2. Data obyektif
Observasi : Klien nampak membawa tasbih
V. PEMERIKSAAN
Laboratorium
Tanggal hasil : 22-05-2018, 09:48
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.422 7.35-7.45
SO2 82.6 95-98 %
ctO2 19.0 15.8-22.3 ml/dl
ctCO2 24.0 23-27 mmol/l
pCO2 34.9 mmHg
PO2 45.7 80.0-100.0 mmHg
HCO3 22.9 22-26 mmol/l
BE -1.7 -2 s/d +2 mmol/l

Tanggal hasil : 22-05-2018, 11:05

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.1 10.1 detik
INR 0.95 -
APTT 27.5 22.0 - 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 142 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kratinin 0.77 L(<1.3),P(<11.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 583 <38 U/L
SGPT 144 <41 U/L
Penanda Jantung
CK 4820.92 L(<190)P:(<16.7) U/L
CK-MB 561 2 <25 U/L
IMONO SEROLOGI
Imunoserologi lain
Troponin I >10.0 <0.01 ng/ml
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 136 136-145 mmol/l
Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/l
klorida 100 97.111 mmol/l
VI. TERAPI
1. Cairan infuse NaCL 10 tetes/menit
2. Terapi obat
NO NAMA DOSIS GOLONGAN INDIKASI
1 Aspilet 80 mg/24 Pencegah terjadinya
jam/oral serangan jantung, dan
sebagai pengobatan
tambahan pada saat
pasca stroke
2 Clopidogrel 75 mg/6
jam/oral
3 NTG 20
mg/menit/
siringe
pump
4 Furosemid 40 mg/8
jam/IV
5 Lansoprazol 30 mg/24
jam/IV
6 Captopril 12,5 mg/8
jam/oral
7 Alixtra 2,5 mg/24
jam/IM
8 Ceftriaxon 2 gr/24 Antibiotic antibiotik yang
jam/IV berfungsi untuk
mengobati berbagai
macam infeksi
bakteri.
9 Diazepam 2 mg/12
 jam/oral

PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Klien mengatakan merasa nyeri 1. Klien nampak meringis
pada dadas 2. Klien nampak gelisah
Pengkajian PQRST 3. Klien nampak memegang daerah
P : Saat beraktivitas yang nyeri
Q : Tertusuk-tusuk 4. Klien nampak lemah
R : Dada TTV :
S : Skala 3 TD: 130/80 mmHg
T : Hilang timbul ( 5-10 menit) N : 105x/i
2. Klien mengatakan tidak dapat S : 36,5x/i
melakukan aktivitas saat nyeri P : 26x/i
3. Klien mengatakan merasa sesak 5. Klien nampak sesak
4. Klien mengatakan sesak dialami 6. Klien nampak menggunakan otot
sejak 1 har yang lalu bantu pernafasan
 ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1 Ds : Ketidakefektifan pola
1. Klien mengatakan merasa sesak napas berhubungan dengan
2. Klien mengatakan sesak dialami sejak keletihan otot pernafasan
1 har yang lalu (00032)
Do :
1. Klien nampak sesak
2. Klien nampak menggunakan otot
bantu pernafasan
3. Klien nampak gelisah
4. Klien nampak lemah
TTV :
TD: 130/80 mmHg
N : 105x/i
S : 36,5x/i
P : 26x/i

2 Ds : Nyeri akut berhubungan

1. Klien mengatakan merasa nyeri pada dengan
dada (00132)
2. Klien mengatakan tidak bisa
beraktivitas saat nyeri
Do :
1. Klien nampak meringis
2. Klien nampak memegang daerah yang
sakit
3. Klien nampak gelisah
Pengkajian PQRST
P : Saat beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada
S : Skala 3
T : Hilang timbul ( 5-10 menit)
3 Ds : Intoleran aktivitas
1. Klien mengatakan sesak saat berhubungan dengan
melakukan aktivitas ketidakseimbangan antara
2. Klien mengatakan merasa tidak suplai dan kebutuhan
nyaman setelah beraktivitas oksigen (00093)
3. Klien mengatakan merasa lelah
setelah beraktivitas
Do :
1. Klien nampak terbaring lemah
2. Penggunaan alat medic :
Terpasang infus, bedsite monitor,
syringe pump, kateter
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3350 : Monitor Pernafasan
Kelas 4 : Respon selama 3x24 jam maka pola napas klien 1. Observasi Tanda-tanda
kardiovaskuler/ pulmonal teratasi dengan kriteria hasil : Vital
Status Pernafasan : Ventilasi (0403) 2. Catat pergerakan dada,
Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan  040301 frekuensi pernafasan catat ketidak simetrisan,
keletihan otot pernafasan  040309 penggunaan otot bantu penggunaan otot-otot
(00032) nafas bantu napas,dan retraksi
 040310 suara nafas tambahan pada otot supraclaviculas
dan interkosta.
3. Berikan posisi yang
nyaman
4. Monitor pola nafas ( mis,
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,pernafasan
kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot,
dan pola ataxic)
5. Berikan terapi oksigen
2 Domain 12 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400 : Manajemen Nyeri
Kelas 1 : Kenyamanan fisik selama 3x24 jam maka klien dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri
mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : komperhensif yang
Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri (1605) meliputi lokasi,
dengan agen cedera biologis (  160502 klien mampu mengenali karakteristik, onset/durasi,
mis, infeksi, iskemia, kapan nyeri terjadi frekuensi, kualitas,
 neoplasma) (00132)  160501 klien mampu intensitas, atau beratnya
menggambarkan factor penyebab nyeri/factor pencetus
nyeri 2. Beri posisi yang nyaman
Tingkat Nyeri (2102) 3. Ajarkan tehnik distraksi
 210201 klien mampu melaporkan dan relaksasi napas dalam
tingkat nyeri yang berkurang 4. Kolaborasi pemberian obat
dengan tim medis
3 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Setelah dilakukan tindakan keperawatan (0180) Manajemen energy:
Kelas 4 : Respons
selama 3x24 jam, Toleransi terhadap 1. Kaji status fisiologis pasien
Kardiovaskuler/Pulmonal
aktivitas teratasi dengan kriteria hasil: yang menyebabkan kelelahan
Intoleran aktivitas
 000508 Kemudahan bernafas sesuai dengan konteks usia
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara ketika beraktiviats dan perkembangan
suplai dan kebutuhan oksigen
(00093)  000506 Temuan/ hasil EKG 2. Anjurkan pasien
dalam rentang normal mengungkapkan perasaan
 000517 Kekuatan tubuh bagian secara verbal mengenai
bawah tidak terganggu keterbatasan yang dialami

 000518 Kemudahan dalam 3. Tentukan jenis dan

melakukan aktiviats hidup banyaknya aktivitas yang

harian dibutuhkan untuk menjaga

ketahanan
4. Monitor intake/ asupan
nutrisi untuk mengetahui
 sumber energy yang adekuat
5. Konsulkan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan
asupan energy dari makanan
6. Monitor system
kardiorespirasi pasien selama
kegiatan
7. Monitor/ catat waktu dan
lama istirahat/ tidur pasien