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FARMACOLOGÍA

1. Principios generales de farmacología

Debemos tener en cuenta las diferencias conceptuales entre los siguientes criterios:
La farmacocinética es la parte de la Farmacología que estudia la evolución, es decir, las concentraciones
del medicamento en el organismo, en función del tiempo y de la dosis. Trata, desde un punto de vista
dinámico y cuantitativo, los fenómenos que determinan la disposición de un fármaco en su lugar de ac-
ción a partir de la forma de dosificación bajo la cual se administra: absorción, distribución, metabolismo o
biotransformación, y excreción o eliminación de los medicamentos.

Estos factores (incluida la forma de dosificación), determinan la concentración de un fármaco en su lugar


de acción, de la cual dependen en gran parte sus efectos terapéuticos.

La farmacodinámica estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y sus mecanismos
de acción, cuando interaccionan con su diana, en función de la concentración del fármaco en su lugar
de acción. La variabilidad farmacocinética y farmacodinámica explica una parte de las diferencias en las
respuestas terapéuticas y toxicas de los distintos individuos a los medicamentos.

La Farmacogenética hace referencia a los polimorfismos del DNA frecuentes que podrían explicar res-
puestas diferentes a los fármacos.

En algunas familias se han observado efectos medicamentosos poco habituales. El conocimiento de


estos polimorfismos puede llevar a predecir la respuesta en cada individuo a los fármacos, e individua-
lizar dosis y tiempos para mejorar la respuesta y evitar reacciones adversas; campo estudiado por la
Farmacogenómica.

1.1. Farmacocinética, absorción y eliminación de los fármacos

1.1.1. Absorción

Se denomina absorción al paso de un fármaco desde el exterior al medio interno.

Existen cuatro factores que determinan la absorción de un fármaco: concentración, solubilidad, área de
la superfície absorbente e irrigación de los tejidos donde se este administrando la droga. Los fármacos
atraviesan las membranas por los siguientes mecanismos:
• Difusión pasiva (las sustancias liposolubles se disuelven en el componente lipoideo de las membranas
celulares, y las hidrosolubles, de bajo peso molecular, pasan a través de poros o canales).
• Transporte especializado (transporte activo en contra de un gradiente electroquímico o de con-
centración, con consumo de energia y difusión facilitada, a favor de un gradiente de concentra-
ción).

Para llegar a la circulación sanguínea el fármaco debe traspasar alguna barrera dada por la vía de adminis-
tración, que puede ser: cutánea, subcutánea, respiratoria, oral, rectal, muscular, vía ótica, vía oftálmica, vía
sublingual. O puede ser inoculada directamente a la circulación por la vía intravenosa.

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VENTAJAS INCONVENIENTES Observaciones, ejemplos


Absorción demasiado lenta para
emergencias
Más fisiológica
Alimentos, fármacos, acidez o
Si sobredosis, posibilidad de
Vía Oral enximas proteolíticas pueden La más utilizada
retirar
inactivar
Permite autoadministración
No cuando inconsciente
Efecto primer paso hepático
Gran rapidez por escaso epitelio
y gran vascularización
No efecto de primer paso Nitroglicerina (crisis angor),
Vías Vía sublingual Mayor incomodidad
hepático porque sistema captopril ( crisis hipertensivas)
Indirectas venosos mucosa oral drena
directamente en cena cava
Vía deficiente, epitelio Parches transdérmicos:
poliestratificado con células Nitritos (angor), estrógenos
Vía cutánea Comodidad de aplicación
córneas protectoras: no pasa (menopausia), fentanilo
agua ni sustancias hidrosolubles (analgesia)
Bueno para enfermos
Absorción irregular Diazepam en niños, mesalazina
inconscientes
Vía rectal Irritación de mucosa y corticoides en enfermedad
Evita parcialmente primer paso
Incomodidad de administración inflamatoria intestinal
hepático
Favorece difusión: Reduce difusión:
Heparina de bajo peso
Vía subcutánea · Hialuronidasa, aplicación de · Vasoconstrictores y
molecular, morfina, insulina.
calor y masaje. aplicación de frío
Requiere evitar sustancias
Más rápido por irrigación de irritantes por necrosis muscular Necesario evitar la punción de
Vía intramuscular músculo estriado No administrar si anticuagulado, un tronco nervioso o de un vaso
angor o IAM
Vías
Directas Intravenosa:
· Emergencias y sustancias
irritantes por otras vías.
Permite administrar en Necesidad de canalizar una vía La más utilizada es la
Vía intravascular perfusión contínua. venosa o arterial. intravenosa
Intraarterial:
· Para quimioterapia regional
o contrastes.
Tabla 1. Vías de administración

1.1.2. Distribución el tejido, el tamaño, la liposolubilidad, el grado de ionización y la unión


a proteínas plasmáticas, el flujo sanguíneo que reciba el tejido, el diá-
metro capilar, las características de la barrera que ha de atravesar (la ba-
El fármaco, una vez absorbido, se distribuye entre la sangre y los tejidos, rrera hematoencefálica y la placentaria dificultan el paso de sustancias
pasando a través de varias membranas biológicas y uniéndose a diver- hidrofílicas),así como la solubilidad del fármaco en cada tipo de tejido.
sos biopolímeros. La farmacocinética considera el organismo dividido
en compartimentos virtuales en los que el medicamento esta distribui-
do uniformemente. El numero de compartimentos dependerá de la na- 1.1.3. Biotransformación
turaleza del fármaco. Si este no presenta afinidad por ningún elemento
orgánico y se distribuye por toda el agua corporal, se trata de un modelo
de distribución monocompartimental. Por el contrario, si el fármaco no Se entiende por biotransformación los cambios bioquímicos verificados
se distribuye instantáneamente o lo hace de forma heterogénea, se ha- en el organismo mediante los cuales las sustancias extrañas se convierten
06. Farmacología

blará de un modelo de distribución multicompartimental. En la sangre, en otras más ionizadas, más polares, más hidrosolubles, menos difusibles
los fármacos se encuentran en estado libre, fijados a las proteínas plas- y más fácilmente eliminables que la sustancia original. El metabolismo de
máticas o unidos a los eritrocitos. La fracción activa es la libre. Aquellos los fármacos tiene lugar en dos etapas, habitualmente de forma secuen-
fármacos que se distribuyen casi exclusivamente por el plasma y que se cial. Las reacciones de biotransformación que tienen lugar en la fase I (in-
unen mucho a proteínas plasmáticas sufren grandes variaciones en su activan o destruyen el fármaco) son: oxidación, reducción, hidrólisis y de-
concentración libre con cualquier factor que modifique su unión a dichas carboxilación. Las reacciones de fase II (lo hacen más polar) son: síntesis o
proteínas plasmáticas. Un ejemplo dramático de esto son los anticoagu- conjugación. Dichas reacciones son realizadas por el sistema microsomal,
lantes orales (warfarina). las mitocondrias, enzimas solubles en citosol, lisosomas y flora intestinal.
La mayoría de los fármacos se metabolizan en el hígado debido al gran
La llegada y fijación del fármaco a los tejidos donde ejerce su acción de- tamaño del órgano, a su elevado riego sanguíneo y a la existencia de gran
pende de: la diferencia de concentración de fármaco entre la sangre y cantidad de enzimas metabolizadoras. El primer paso del metabolismo

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Farmacología

de muchos fármacos es catalizado por un grupo de oxidasas de función maco en el organismo, y estas, la respuesta farmacológica. Para poder
mixta, denominadas sistema del citocromo p450, que se encuentra en el prever el curso temporal de las concentraciones plasmáticas y diseñar
retículo endoplásmico del hepatocito. Existen diversas isoformas de ci- así una pauta lógica de administración, se requiere conocer el valor de
tocromo p450 (CYP) con distintas especificidades de sustrato; asi, y solo los principales parámetros de farmacocinética clínica, que se definen
a modo de ejemplo, el CYP2D6 metaboliza antiarrítmicos, antidepresi- a continuación. Tras la administración intravenosa de un fármaco, se
vos y algunos betabloqueantes; el CYP2C19 metaboliza el omeprazol y alcanza una concentración máxima en sangre, (Cmax) casi inmediata-
el diacepam, entre otros. Hay fármacos capaces de inducir el aumento mente. Posteriormente, la concentración disminuye en 2 fases distin-
en la producción de estas enzimas (Inductores enzimáticos); entre ellos tas. Primero hay un descenso rápido, fase de distribución, en la cual, a
se encuentran la fenitoína, fenobarbital o rifampicina; así como el hábito medida que descienden los niveles séricos, aumentan en los tejidos,
de fumar o el alcohol. Por el contrario, existen fármacos que inhiben el hasta que se alcanza la fase de equilibrio o fase de eliminación. En esta,
metabolismo oxidativo de otros compuestos farmacológicos (inhibidores las concentraciones plasmáticas y tisulares descienden de forma para-
enzimáticos), como por ejemplo: cimetidina, ketoconazol, eritromicina o lela. Las concentraciones plasmáticas del fármaco, en esta fase, consti-
valproato. Una de las isoenzimas del citocromo que mayor némero de tuyen un índice valioso de las concentraciones tisulares, y una buena
fármacos metaboliza es la CYP3A, como por ejemplo, quinidina, nifedipi- guía terapéutica.
no, metilprednisolona, carbamacepina, benzodiacepinas y ciclosporina.
Esta isoenzima es inhibida por el ketoconazol y los macrolidos, pudiendo Si se administra un medicamento por una vía distinta de la intraveno-
producir acumulación, por ejemplo, de ciclosporina A con un importante sa (por ejemplo oral), la concentración máxima y la fase de equilibrio o
aumento de sus efectos secundarios, como hipertensión, mielosupre- eliminación se retrasan. Es necesario conocer las concentraciones: plas-
sión, hipertricosis e hiperplasia gingival. La presencia de inductores o mática eficaz y plasmática tóxica. A partir de ellas se puede calcular el
bloqueantes enzimáticos, del sistema citocromo p450 puede determinar índice terapéutico, que nos permite valorar la seguridad del fármaco
ineficacia o toxicidad terapéutica. estudiado.

Absorción
1.1.4. Excreción C. min. Tóxica Distribución
C. Máxima o pico plasmático Metabolismo
Eliminación
La eliminación de los fármacos tiene lugar principalmente en el riñón
y en el hígado. Se elimina mejor un medicamento cuanto más polar es
C oncentr aci ón

(más hidrosoluble). Los medicamentos liposolubles tienen, en general, Curva de concentraciones plasmáticas
una vida media más larga. El volumen de distribución pequeño favore- AU C
(Área bajo la Curva de
ce la eliminación y una vida media más corta. La intensidad con que un concentraciones plasmáticas)
fármaco se une a las proteínas del plasma también influye en la fracción
que puede ser extraída por el órgano u órganos de eliminación, ya que la
C. valle
fracción que se puede depurar es la libre. La interacción fármaco-proteína C. min. Terapéutica
disminuye la difusión, retarda la eliminación, ya sea natural (riñón) o me-
diante diálisis, y prolonga el efecto.
Figura 1. Curva de concentraciones plasmáticas
En el riñón, la eliminación está determinada por la filtración, la secreción
y la reabsorción. En el túbulo renal son secretados diversos fármacos por
sistemas de transporte de ácidos orgánicos. La inhibición de estos siste-
· Aumento en la unión a · Disminución en la unión
mas puede producir la acumulación excesiva de un fármaco. En caso de proteínas plasmáticas a proteínas plasmáticas
insuficiencia renal, se produce una menor depuración del fármaco y, por · Disminución en la unión · Aumento en la unión a
a tejidos tejidos
tanto, un retraso en su eliminación. El efecto de las hepatopatías sobre
· Baja solubilidad lipídica · Alta solubilidad lipídica
la biotransformación de los fármacos es imposible de prever. Se mani-
fiesta tanto por elevaciones como por descensos en la depuración de
los mismos. Las teofilinas, eritromicina o benzodiacepinas son ejemplos
frecuentes de medicamentos que se acumulan en caso de insuficiencia Aumentan la Cp Disminuyen la Cp

hepatobiliar. En caso de insuficiencia cardiaca o choque circulatorio, el


fármaco se reparte en un volumen de distribución menor, en el plasma
hay concentraciones más elevadas del fármaco y los tejidos mejor per- Disminuyen el Vd Aumentan el Vd

fundidos reciben más cantidad del mismo. Además, la menor perfusión


del riñón y del hígado puede disminuir la depuración del fármaco por Figura 2. Distribución: cambios en el volumen de distribución
estos órganos, y por lo tanto, favorecer su acumulación.
• Biodisponibilidad: Se define como la fracción de dosis que alcanza,
inalterada, la circulación sistémica. Es una estimación de la cantidad
1.1.5. Farmacocinética clínica de fármaco que puede alcanzar el lugar de acción.
La biodisponibilidad suele ser diferente, según la vía de administra-
ción. La biodisponibilidad por la vía intravenosa es del 100%. Por
Los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación vías diferentes, como son la oral, subcutánea o intramuscular, la bio-
determinan la evolución en el tiempo de las concentraciones de un fár- disponibilidad se expresa en porcentaje respecto a la intravenosa.

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La vía que menor biodisponibilidad proporciona es la oral, debido terapéutica de los ancianos a los medicamentos y la mayor incidencia de
al efecto primer paso intestinal y hepático. Se puede calcular la bio- reacciones adversas se pueden dividir en:
disponibilidad de un fármaco por cualquier vía, dividiendo el área a. Factores intrínsecos (derivados del proceso de envejecimiento) que
bajo la Curva de las concentraciones plasmáticas ( AUC), por la vía determinan modificaciones farmacocinéticas y farmacodinamicas
en cuestión, por el AUC de la vía intravenosa. Se expresa en porcen- (Tabla 2).
taje. b. Factores extrínsecos (derivados del proceso de prescripción), en-
• Vida media o semivida biológica (t ½): Se define como el tiempo tre los cuales destacan la pluripatología e interacciones medica-
que tarda en reducirse a la mitad la concentración plasmática de un mentosas, prescripción inadecuada y mala información, excesivo
fármaco. En la fase de equilibrio o fase de eliminación, equivale al consumo y mal cumplimiento; y la automedicación. En resumen,
tiempo en que tarda en reducirse a la mitad la cantidad total de fár- se alteran todos los pasos farmacocinéticos en distinta medida. El
maco que hay en el organismo. Para la mayoría de los medicamentos que menos afectado se ve es la absorción, ya que la mayor parte
(eliminación de primer orden, o dependiente de concentración), la de los medicamentos se absorben por difusión pasiva. El proceso
vida media es constante. La t ½ depende de dos factores: el grado de que se ve más afectado es la eliminación o excreción renal, ya que
depuración o aclaramiento plasmático del fármaco, y del volumen de la función renal se reduce entre un 35 y un 50% en los ancianos,
distribución. aun sin padecer nefropatía. Además, hay una reducción de la masa
• Depuración o aclaramiento (Cl). Es un índice de la capacidad del de hepatocitos y del riego sanguíneo al hígado, con disminución
organismo para eliminar un fármaco. Se define como el volumen de las reacciones de fase I de biotransformación. En cuanto a las
plasmático que es depurado de esa sustancia en la unidad de tiempo. alteraciones farmacodinamicas, destaca una mayor sensibilidad a
• Volumen de distribución (V). Es el volumen hipotético en el que los fármacos cardiovasculares, del sistema nervioso central y anti-
se distribuirá una cantidad de fármaco si su concentración fuera la coagulantes orales.
misma que en el plasma. No es un volumen real, aunque indica la
fracción de la totalidad del fármaco que se encuentra en el compar- Embarazo
timento plasmático, es decir, la fracción disponible para los órganos El embarazo supone la aparición de modificaciones farmacocinéticas
de eliminación. que pueden alterar la respuesta a los fármacos. Además, se introduce
• Manejo de fármacos mediante determinación de niveles plas- un nuevo factor, la presencia del feto, que puede verse afectado por
máticos. La variabilidad genética en el metabolismo y eliminación, los fármacos que toma la madre. Las modificaciones farmacocinéticas
las interacciones con otros medicamentos, las alteraciones en la ab- en el embarazo se resumen en la tabla 3. Efectos sobre el feto. Según
sorción, distribución y eliminación inducidas por las enfermedades, la fase de la gestación en que se tomen los medicamentos teratóge-
el incumplimiento terapéutico en los tratamientos crónicos. Todo nos, los efectos serán diferentes. Así, en la fase de gametogénesis, se
lo anterior y algunos otros factores hacen difícil prever la depura- producirá esterilidad; en la fase de segmentación, aborto o restitución
ción, vida media, acumulación, biodisponibilidad y, en definitiva, completa; en la organogénesis (embrión), malformaciones; y en la fase
las concentraciones plasmáticas necesarias para un efecto farma- de feto, alteraciones funcionales tras el nacimiento, como por ejemplo,
cológico adecuado, sin llegar a la toxicidad. La determinación de hipoglucemia con antidiabéticos orales, hipotonía y depresión respi-
niveles plasmáticos como guía terapéutica es especialmente útil en ratoria con benzodiacepinas, o complicaciones hemorrágicas con as-
el caso de fármacos cuyo índice terapéutico (o margen terapéuti- pirina y AINEs.
co) es estrecho, con una buena relación entre niveles plasmáticos
y efecto terapéutico, y sin embargo, no hay una buena relación en- El riesgo de toxicidad fetal de los fármacos se clasifica en las siguientes
tre la dosis administrada y las concentraciones séricas alcanzadas. categorías:
También es útil en aquellos fármacos en los que es difícil evaluar • Categoría:
clínicamente el efecto terapéutico o la toxicidad inicial. Los niveles A. Fármacos seguros.
hay que medirlos en la fase estacionaria o de eliminación, dentro de B. Poco riesgo, se pueden utilizar con relativa seguridad.
una pauta terapéutica ya establecida, por ejemplo, digoxina, litio o C. Mayor riesgo, aunque solo se haya demostrado teratogenicidad
antiepilepticos. Es necesario, en ocasiones, medir los niveles valle animal, pero no humana.
(es decir, justo antes de la siguiente dosis) con el fi n de evitar ni- D. Riesgo fetal confirmado, solo deben utilizarse si el beneficio su-
veles subterapéuticos; y niveles pico (tras la administración de una pera con mucho al riesgo.
dosis), con el fin de evitar niveles tóxicos; por ejemplo, en el caso de E. Contraindicados, ya que su beneficio nunca supera el riesgo.
vancomicina y aminoglucosidos, permitiendonos variar la dosis y/o
modificar el intervalo. Entre los fármacos de uso frecuente, contraindicados en el embarazo,
podemos destacar: anticoagulantes orales, talidomida, retinoides, te-
06. Farmacología

traciclinas, ketoconazol, quinolonas, dietilestilbestrol.


1.1.6. Empleo de fármacos en ancianos,
embarazo y niños. La mayoría de los fármacos se eliminan en alguna proporción con la le-
che, fundamentalmente por difusión pasiva. Pasan, sobre todo, los fárma-
cos lipofílicos (por ejemplo, benzodiacepinas o cloranfenicol).
Ancianos
El 75% de los medicamentos se prescriben a ancianos. En conjunto, las Niños
personas mayores de 65 anos tienen hasta 5 veces más probabilidad de El continuo desarrollo físico durante la infancia se acompaña de una far-
reacciones adversas, que, además, son más graves. El 80% de los ancianos macocinética cambiante según la edad, sobre todo en el primer año de
toman entre 4 y 6 fármacos, y aproximadamente el 25% de ellos sufre vida, que hace necesario un ajuste en las pautas de dosificación. Los cam-
algún tipo de reacción adversa. Los factores que modifican la respuesta bios más importantes se resumen en la tabla 4.

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Farmacología

PROCESO CINÉTICO Cambios fisiológicos dependientes de la edad Cambios farmacocinéticos secundarios

· ↑ pH gástrico por reducción de la secreción gástrica


· ↓ motilidad gastrointestinal y retraso del vaciado gástrico · ↓ velocidad de absorción de algunos fármacos
Absorción · ↓ flujo sanguíneo intestinal · ↓ biodisponibilidad
· ↓ área de absorción de la mucosa y del transporte activo · ↓ biodisponibilidad por vía intramuscular
· ↓ flujo sanguíneo intramuscular

· ↓ masa y agua corporal total


· ↓ volumen de distribución de fármacos hidrofílicos
· ↑ grasa corporal
Distribución · ↑ volumen de distribución de fármacos Iipofílicos
· ↓ proteínas y albúminas plasmáticas
· ↓ fracción libre o activa de los fármacos
· Alteración de la perfusión tisular

· ↓ metabolismo de algunos fármacos (extracción hepática baja)


· ↓ masa y número de células hepáticas · ↓ efecto del primer paso y del metabolismo de fármacos con
Metabolismo · ↓ flujo sanguíneo hepático alta extracción hepática
· ↓ capacidad oxidativa · ↑ biodisponibilidad de fármacos con importante efecto de
primer paso

· ↓ flujo sanguíneo renal


Eliminación renal · ↓ filtración glomerular (depuración de creatinina) · ↓ eliminación renal de fármacos
· ↓ secreción tubular

Tabla 2. Alteraciones farmacocinéticas en el anciano

PROCESO CINÉTICO Cambios fisiológicos dependientes de la edad Cambios farmacocinéticos secundarios

· ↓ vaciado gástrico · ↓ Retraso de absorción


Absorción · ↓ motilidad gastrointestinal · ↓ Cmax
· ↑ flujo sanguíneo en piel, mucosas y músculo · ↑ biodisponibilidad tópica e intramuscular

· ↑ agua corporal total · ↑ volumen de distribución de fármacos Iipofílicos


Distribución · ↓ grasa subcutánea · ↑ volumen de distribución y de la fracción de fármaco no
· ↓ concentración de proteínas unido a proteínas

· ↓ o ↑ capacidad enzimática · Poca afectación en los antimicrobianos


Metabolismo
· Colestasis · ↓ eliminación de rifampicina

Eliminación renal · ↑ filtración glomerular y flujo sanguíneo = función tubular · ↑ depuración renal y ↓ vida media de eliminación

Tabla 3. Modificaciones farmacocinéticas en el embarazo

Cambios farmacocinéticos
PROCESO CINÉTICO Cambios fisiológicos dependientes de la edad Grupo de edad
secundarios

· ↓ biodisponibilidad de
· ↓ pH gástrico por reducción de la secreción gástrica Día 8 hasta los 2-3 años ácidos
· ↓ motilidad gastrointestinal · < 1 año · ↑ biodisponibilidad de
Absorción · ↑ motilidad gastrointestinal · > 1 año bases
· ↓ grosor de la piel · < 1 año · ↑ biodisponibilidad
· ↓ desarrollo muscular · < 12 años · ↓ biodisponibilidad por vía
intramuscular

· ↑ volumen de distribución
· ↑ agua corporal total y extracelular · < 1 año de fármacos hidrofílicos
Distribución · ↓ proteínas · < 1 mes · ↑ volumen de distribución y
· ↓ albúmina y glucoproteína α1 plasmáticas · Hasta 10-12 meses de la fracción de fármaco no
unido a proteínas

· ↑ metabolismo de algunos
· ↓ capacidad enzimática · Hasta 1 año fármacos
Metabolismo
· ↑ capacidad enzimática · Entre 1-12 años · ↑ metabolismo de algunos
fármacos

· ↓ filtración glomerular · < 3-6 meses · ↓ eliminación, ↑ vida media


Eliminación renal
· ↓ función tubular · < 1 año eliminación

Tabla 4. Modificaciones farmacocinéticas en el niño

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1.2. Interacciones farmacológicas. que el concepto contrario, es el antagonismo (fármaco antagonis-


ta), de forma que dos fármacos son antagonistas cuando la inte-
racción da lugar a una disminución de los efectos de uno o ambos
Se entiende por interacción medicamentosa la modificación de los efec- fármacos.
tos de un fármaco debida a la administración concomitante de otro fár-
maco. La presencia de polipatología y la toma de muchos medicamentos No obstante, la mayoría de las drogas ejercen su acción mediante la
hacen que el número de interacciones potenciales entre fármacos en los unión a un receptor celular, de manera que la selectividad de un fár-
ancianos sea muy elevado. Se ha visto una relación directa entre las inte- maco viene determinada por la especificidad de esta unión. Con ello,
racciones potenciales y el desarrollo de reacciones adversas. Los grupos podemos clasificar:
de medicamentos más afectados son los cardiovasculares y los que ac-
túan en el SNC. Fármacos Agonistas: aquellos que estimulan el receptor, pudien-
do ser:
Los tipos de interacciones más frecuentes son:  Agonistas completos, los que generan la máxima respuesta
1. Interacción fármaco-fármaco: por ejemplo: cimetidina- teofilina,  Agonistas parciales, los que no consiguen alcanzar el efecto
betabloqueante calcioantagonista, anticoagulante- antiinflamatorio, máximo
antiacido-quinolona, etc  Agonistas inversos, producen efectos opuestos a los comple-
Existen dos tipos principales de interacciones entre medicamentos: tos y parciales
a) Interacciones farmacocinéticas: se modifica el aporte de fármaco
a su lugar de acción. Fármacos Antagonistas: bloquean el receptor, reduciendo o in-
b) Interacciones farmacodinámicas: se modifica la capacidad de res- hibiendo el efecto de lso agonistas, pudiendo ser:
puesta del órgano o sistema efector.  Antagonistas competitivos: bloquean el efecto de los agonis-
tas, compitiendo por el mismo sitio de unión al receptor. Es-
Interacciones farmacocinéticas: tos, a su vez, pueden ser reversibles (pueden ser desplazados
a. Que reducen el aporte de fármaco al lugar de acción. con dosis mayores de agonistas) o irreversibles (no podrán ser
 Interacciones en la absorción gastrointestinal: Los antiácidos desplazados).
reducen la absorción de tetraciclinas, y en general, de meta-  Antagonistas no competitivos: bloquean el efecto de los
les pesados (hierro); Los inhibidores de la secreción gástrica agonistas, uniéndose al receptor en un sitio distinto al sitio
reducen la absorción de hierro y Atazanavir (un antirretrovi- de fijación del agonista. Estos, podrán ser reversibles (cuan-
ral), etc. do se disocian del receptor al suspender su administración)
 Inducción de las enzimas que metabolizan los medicamen- o irreversibles (si quedan permanentemente unidos).
tos: Sobre todo la inducción del Sistema del Citocromo P450
(Rifampicina y barbitúricos son los principales); carbamace- 2. Interacción fármaco-enfermedad.
pina, fenitoína. Esto afecta a un gran numero de fármacos 3. Interacción fármaco-alcohol. Alcohol como inductor enzimático, que
(anticoagulantes, antirretrovirales, itraconazol, anticoncepti- interacciona con antibióticos; como efecto antabus, metronidazol; como
vos, ciclosporina…). antagonista del efecto, antianginosos.
 Inhibición en la captación o unión celular: antidepresivos tri- 4. Interacción fármaco-nutriente. Inhibiendo el apetito, dificultando la
cíclicos. absorción.

b. Que aumentan el aporte de fármaco al lugar de acción.


 Inhibición del metabolismo: Sobre todo los inhibidores del 2. Fármacos del sistema nervioso
citocromo P450. Inhibidores principales son: Cimetidina, ke-
toconazol o itraconazol, macrolidos. Otros son la Amiodaro- autónomo: uniones sinápticas
na, Clofibrato, Metronidazol, Isoniacida.
 Inhibición del transporte del fármaco. La glucoproteína P
y neuromuscuares.
sirve para sacar fármacos de las células y algunos fármacos
inhiben esta proteína, por ejemplo, la Quinidina (aumenta la El sistema nervioso autónomo es un sistema de adaptación al medio ex-
toxicidad de digoxina). Hay sistemas de transporte tubular terno y regulación del medio interno que funciona a un nivel subcons-
renal para eliminación de fármacos que son inhibidos por ciente. Inerva la musculatura lisa vascular y visceral, las glándulas endo-
algún medicamento (probenecid, fenilbutazona y aspirina), y crinas y exocrinas, y las células parenquimatosas de diversos órganos y
06. Farmacología

asi se puede aumentar los niveles plasmáticos de metotrexa- sistemas. Funciona de forma involuntaria.
te y penicilinas.
 Elevada union a proteinas plasmaticas Entre las distintas funciones que presenta, se encuentran: la distribución
del riego sanguíneo y el mantenimiento de la perfusión de los tejidos,
Interacciones farmacodinámicas: la regulación de la presión arterial, la regulación del volumen y compo-
Estas interacciones presentan gran variedad de mecanismos de acción sición del medio extracelular, el consumo de energía, el aporte de sus-
y un mismo fármaco puedo ejercer su efecto a través de varios de ellos. tratos para el metabolismo, y el control de la musculatura lisa visceral y
glandular.
De forma genérica, debemos tener en cuenta que cuando la inte-
racción entre dos fármacos, da lugar al aumento de efecto de uno o La acetilcolina (Ach) es el neurotransmisor preganglionar de las dos di-
de los dos, hablamos de sinergismo (fármaco sinergista), mientras visiones del SNA, y también de las neuronas postganglionares del para-

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Farmacología

simpático y algunas neuronas simpáticas postganglionares (glándulas nervioso central y quizá en los ganglios parasimpáticos)
sudoríparas ecrinas, y quizá a algunos vasos sanguíneos que riegan la y M2 (situado en el musculo liso, cardiaco y epitelio glan-
musculatura esquelética). dular).

Los nervios en cuyas terminaciones se libera Ach son de tipo colinérgico. b) Funciones del sistema nervioso parasimpático.
La noradrenalina (NA) es el neurotransmisor de las neuronas simpáticas  Aparato cardiovascular. Mediados por el nervio vago. Dis-
postganglionares; estos nervios son de tipo adrenérgico. minuye la frecuencia cardiaca, retrasa la conducción de los
impulsos a través de la musculatura auricular, disminuye la
1. Sistema nervioso simpático y médula suprarrenal. duración del periodo refractario y disminuye la velocidad de
Los impulsos simpáticos nacen en el tronco del encéfalo, en la conducción del nodo auriculoventricular.
formación reticular de la protuberancia y, sobre todo, del bulbo,  Aparato gastrointestinal. Aumenta el tono de la musculatura
donde podríamos decir que está el centro simpático del tronco del lisa gastrointestinal, estimula el peristaltismo, relaja los esfín-
encéfalo, grupo de neuronas de excitación simpática que descar- teres gastrointestinales y aumenta la secreción de gastrina,
gan tónicamente (mantienen el tono simpático). Estas neuronas re- secretina e insulina.
ciben aferencias superiores (hipotálamo) y establecen conexiones  Aparato genitourinario. Aumenta el peristaltismo uretral, con-
con la columna intermediolateral de la medula de T1 a L2, donde trae el detrusor y relaja el trígono y el esfinter vesical.
están las neuronas preganglionares del sistema nervioso simpáti-  Aparato respiratorio: broncoconstricciín y estimulación de la
co, que inervan la cadena de ganglios simpáticos, prevertebrales o secreción bronquial.
paravertebrales.
4. Farmacología del sistema simpático y parasimpático
Existen diversas sustancias químicas que modifican o modulan (faci-
litan o inhiben) la liberación de noradrenalina en las terminaciones
nerviosas simpáticas, en respuesta a un impulso nervioso:
RECEPTOR TEJIDO RESPUESTA
a) Moduladores presinápticos inhibidores: catecolaminas sobre re-
ceptores α2, Ach sobre receptores muscarínicos, dopamina sobre
Vasoconstricción cutánea y
receptores D2, histamina sobre receptor H2, serotonina, prosta- Musculatura lisa vascular
esplénica
glandinas, encefalinas, adenosina.
b) Moduladores presinápticos facilitadores: catecolaminas sobre Contracción uterina, del
Musculatura lisa ap.
receptores β2, Ach sobre receptores nicotinicos y angiotensi- trígono y esfínter vesical,
genitourinario
na II. eyaculación

 Hígado
Glucogenólisis,
2. Sistema dopaminérgico periférico. gluconeogénesis
La dopamina relaja el esfínter esofágico inferior, retrasa el vaciamien-
Musculatura lisa intestinal Relajación
to gástrico, produce vasodilatación en la circulación arterial renal y
mesentérica, inhibe la secreción de aldosterona, estimula la excre- Aumento de la
Corazón
ción renal de sodio e inhibe la liberación de NA en las terminaciones contractilidad
nerviosas sinápticas.
Pupila Midriasis
Los receptores dopaminérgicos son de dos tipos: receptor D1 (vaso-
dilatación renal, mesentérica, coronaria y cerebral); receptor D2 (inhi- Islotes pancreáticos Disminución de la
bición de la transmisión de los impulsos en los ganglios simpáticos, (células) secreción de insulina
inhibición de la liberación de NA, inhibición de la liberación de prola-
Plaquetas Agregación
ctina y provocación de vomito). 
La dopamina es un potente agonista de los dos tipos de receptores; Disminución de la
Terminales nerviosas
la bromocriptina y la apomorfina actúan como agonistas de los re- liberación de NA
ceptores D2; antagonista selectivo de los receptores D2 son el halo-
Musculatura lisa vascular Vasoconstricción
peridol, domperidona y sulpiride; como antagonistas de receptores
D1 y D2 fenotiacinas y tioxantenos. Acción inotropa y
Corazón
3. Sistema nervioso parasimpático. cronotropa positiva

Las neuronas preganglionares del sistema nervioso parasimpático Aumento de la secreción
salen del sistema nervioso central a través de los pares craneales Células yuxtaglomerulares
de renina
III, VII, IX y X y por los nervios sacros segundo y tercero. Los gan-
glios parasimpáticos se encuentran en el seno de los órganos iner- Islotes pancreáticos Aumento de la liberación
(células) de insulina
vados.
a) Receptores colinérgicos. Musculatura lisa (vascular, Vasodilatación,
 Receptores nicotínicos. Situados en los ganglios autónomos y  bronquial, broncodilatación, relajación
en la medula suprarrenal. Estimulados por la nicotina. gatrointestinal y músculo detrusor,
 Receptores muscarínicos. Se encuentran en las células que genitourinaria) relajación uterina
reciben los impulsos autónomos. Son estimulados por el Músculo esquelético Relajación
alcaloide muscarina y bloqueados por la atropina. Exis-
Tabla 5. Receptores adrenérgicos
ten dos tipos de receptores: M1 (localizado en el sistema

83
Manual CTO de Medicina y Cirugía

OBSERVACIONES / EFECTOS
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIÓN
SECUNDARIOS
Hipertensión de rebote tras
HTA. Deprivación de
Clonidina Agonista alfa-2 selectivo suspensión brusca, disfunción
Agentes inhibidores morfina
sexual, sedación
del flujo simpático
central Anemia hemolítica
HTA en embarazo,
Metildopa Agonista alfa-2 Contraindicado
preeclampsia
en feocromocitoma
Bloqueante Inhibe el sistema nervioso simpático y Crisis HTA (disección Hipotensión postural, sequedad,
Trimetafán
ganglionar parasimpático aórtica) impotencia
Agentes que actúan Guanetidina Bloquea liberación de NA HTA Hipotensión ortostática
a nivel
de las terminaciones Bloquea liberación de NA. Actúa sobre Fibrilación y taquicardias
Bretilio
nerviosas periféricas las propiedades eléctricas del corazón ventriculares

Anafilaxia Aumento de TA y FC.


Adrenalina Agonista alfa y beta
Parada cardíaca Broncodilatación
Agonista alfa y beta-1 (predomina
Noradrenalina Shock. Hipotensión Necrosis por extravasación
la vasoconstricción)
Fenilefrina Agonista alfa-1 Hipotensión Respuesta vagotónica
Fenilpropanolamina Agonista alfa-1 Descongestionante nasal
Isoproterenol o Bloqueo AV. Acelera la conducción A-V,
Agonista beta no selectivo
Agonistas Isoprenalina Bradiarritmias aumenta el gasto cardíaco
adrenérgicos Mayor efecto sobre
Shock cardiogénico. ICC
Dobutamina Agonista beta-1 selectivo la contractilidad que sobre
refractaria
la frecuencia cardíaca
Terbutalina,
salbutamol,
Agonistas beta-2 selectivos Broncoconstricción (asma
orciprenalina, Efectos beta-1 en dosis mayores
(Broncodilatadores) y EPOC)
salmeterol*,
formoterol*
Ritodrine Agonista beta-2 selectivo Parto prematuro Hiperglucemia Hipopotasemia
Los efectos farmacológicos
dependen de la dosis; en dosis
Agonista dopaminérgico en dosis bajas bajas, predomina la vasodilatación
(<2,5 mcg/Kg/min); con incremento renal y mesentérica; en dosis
Shock. Insuficiencia renal
de dosis (5-20 mcg/Kg/min) activa los mayores, aumenta el gasto
Dopamina (aguda), insuficiencia
receptores beta1; dosis mayores de cardíaco (receptores beta)
cardíaca, ascitis refractaria
20mcg/Kg/min estimula los receptores y aparece vasoconstricción
alfa (receptores alfa). Náuseas,
vómitos, taquicardia, cefalea,
Agonistas hipertensión
dopaminérgicos
Amenorrea-galactorrea Inhibe la secreción de prolactina
Bromocriptina Agonista selectivo del receptor D2
Acromegalia Disminuye la secreción de GH
Parkinson,
Lisuride Agonista D2
hiperprolactinemia
Pergolide Agonista D2 Parkinson
Apomorfina Agonista D2 Induce al vómito
Fenoldopam Agonista D1 Crisis hipertensivas
06. Farmacología

Bloqueo alfa no selectivo, no


Fenoxibenzamina Feocromocitoma Preparación de la cirugía
competitivo
Acción rápida y breve
Fentolamina Bloqueo alfa no selectivo, competitivo Feocromocitoma
(tratamiento iv)
Agentes Bloqueante alfa1 de acción central Emergencias
Urapidil
alfabloqueantes y periférica hipertensivas
Prazosina Bloqueo alfa-1 selectivo y competitivo HTA. ICC Hipotensión ortostática

Doxazosina Bloqueo alfa-1 selectivo HTA. Prostatismo Acción prolongada

Terazosina Bloqueo alfa-1 selectivo HTA. Prostatismo Acción prolongada

84
Farmacología

OBSERVACIONES / EFECTOS
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIÓN
SECUNDARIOS
HTA, angor, IAM,
arritmias, miocardiopatía
hipertrófica, temblor Prolonga la supervivencia postIAM.
Propranolol Bloqueo beta no selectivo
esencial, hipertiroidismo, Lipófilo
migraña,
feocromocitoma
Prolonga la supervivencia postIAM.
Atenolol Bloqueo beta-1 selectivo HTA, angor, IAM, arritmias
Agentes Hidrófilo. Mayor vida media
betabloqueantes Pindolol Bloqueo beta no selectivo HTA, angor ASI. Lipófilo
Crisis hipertensiva
Esmolol Bloqueo beta-1 selectivo Taquicardia Muy breve duración
supraventricular
Metoprolol Bloqueo beta-1 selectivo
Arritmias (antiarrítmico
Sotalol Bloqueo beta-1 no selectivo HIdrófilo
clase III)
Labetalol Antagonista alfa y beta-1 competitivo HTA; crisis HTA del ACVA ASI
Bloqueantes alfa y
beta Acción más intensa en receptores
Carvedilol Antagonista alfa y beta competitivo HTA, angor, ICC****
beta
Marcada acción agonista
colinérgica. Favorece el
Antagonistas Antagonista dopaminérgico Gastroparesia diabética
Metoclopramida vaciamiento gástrico; aumenta el
dopaminérgicos competitivo Antiemético
tono del esfínter esofágico inferior.
Provoca distonías
Retención urinaria
Betanecol Agonista de los receptores M2
Agente colinérgico Gastroparesia diabética
Pilocarpina Agonista de los receptores M2 Glaucoma Acción local
Alzheimer, interrupción del
bloqueo neuromuscular
Fisostigmina tras anestesia general,
Rivastigmina tratamiento de la Penetra en el SNC
Donepezilo intoxicación por agentes
Inhibidores de la con acción anticolinérgica
acetilcolinesterasa central
Neostigmina
Miastenia gravis Acción periférica no central
(Piridostigmina)
Taquicardia paroxística No penetra en el SNC. Induce a
Edrofonio
supraventricular respuesta vagotónica
Oxibutinina
Antagonista muscarínico Vejiga hiperactiva
Tolteronina
Glaucoma Aumenta la frecuencia
Inhibición competitiva de receptores Bradicardia, bloqueo A-V, cardíaca y favorece la conducción
Agentes Atropina
M1 y M2 crisis colinérgica A-V; disminuye la motilidad y las
anticolinérgicos secreciones gastrointestinales
Bromuro de Ipratropio Antagonista muscarínico Asma. EPOC Broncodilatador anticolinérgico
Metilbromuro de Úlcera péptica y síndrome
Antagonista muscarínico Síndrome anticolinérgico
propantelina de intestino irritable
Inducción y
Agentes bloqueantes
Bloqueo competitivo del receptor mantenimiento de la Hipotensión por bloqueo
neuromusculares no Tubocurarina
nicotínico muscular relajación muscular en ganglionar, liberación de histamina
despolarizantes
anestesia
Relajación muscular
Agonista del receptor nicotínico intensa y corta
Agente bloqueante muscular que permanece unido (intervenciones Paro cardíaco, hipertermia maligna,
neuromuscular Succinilcolina al receptor prolongando la quirúrgicas, shock anafiláctico, parálisis
despolarizante despolarización, y bloqueando así la manipulaciones prolongada
placa motora ortopédicas, intubación
endotraqueal)
Tabla 6. Farmacología del sistema simpatioadrenal y parasimpático

85
Manual CTO de Medicina y Cirugía

3.3. Mecanismo de acción


3. Fármacos que actúan
en el sistema nervioso central: Actúan mediante el bloqueo de la iniciación o propagación de las crisis
epilépticas. La fenitoína, la carbamacepina, el acido valproico y la lamo-
antiepilépticos trigina inhiben los potenciales de acción dependientes del sodio, provo-
cando un bloqueo preferencial de la actividad de alta frecuencia mante-
nida, que es característica de las neuronas que producen descargas en un
3.1. Fármacos antiepilépticos de uso habitual foco epiléptico. La fenitoína también impide la propagación de la crisis
epiléptica mediante la inhibición de los canales de calcio dependientes
del voltaje. La lamotrigina inhibe también la liberación de aspartato y
Ver tabla 9. glutamato, que son neurotransmisores excitadores.

Las benzodiacepinas y los barbitúricos aumentan la inhibición mediante


3.2. Fármacos antiepilépticos de elección diferentes interacciones con los receptores del GABA. El acido valproico
aumenta la concentración cerebral del GABA, mediante interacción con
enzimas que intervienen en la síntesis y catabolismo del mismo. El felba-
TIPO DE CRISIS ELECCIÓN ALTERNATIVAS
mato potencia el GABA y bloquea los receptores de N-metil-D-aspartato.
Lamotrigina La gabapentina (analogo estructural del GABA) aumenta los niveles de
Fenitoína Gabapentina GABA, potenciando la síntesis y liberación de este. La vigabatrina aumen-
Crisis parciales (1) Carbamacepina Valproico Primidona
ta el GABA, al inhibir la enzima gamma-aminobutirico transaminasa que
(1ª línea) Vigabatrina
lo destruye. La lamotrigina, la gabapentina y el fenobarbital son fárma-
(2ª línea) (2)
cos de asociación que se suelen utilizar para el tratamiento de las crisis
Gran mal (tónico- Valproico (3) Fenobarbital
parciales, con o sin generalización secundaria. La etosuximida y el acido
clónica Difenilhidantoína Primidona
valproico actúan inhibiendo los canales del calcio tipo T en el tálamo, en
generalizada) Carbamacepina Lamotrigina
el caso de las crisis de ausencia.
Ausencias:

Típicas Etosuximida Valproico

Topiramato 4. Fármacos antiinflamatorios,


Clonacepam
Atípicas Valproico
Fenobarbital analgésicos y antipiréticos
Clonacepam
Mioclónicas Valproico Lamotrigina 4.1. Analgésicos menores
Topiramato
Atónicas Valproico Clonacepam
Crisis febriles en
4.1.1. AINE
niños:
Tratamiento Diacepam
Clasificación
Prevención Valproico
Síndromes GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO PROTOTIPO
Valproico Clonacepam
epilépticos
Salicílico Ácido acetilsalicflico
S. West Valproico Vigabatrina ACTH Enólicos
S. Lennox-Gastaut Valproico Felbamato Pirazolonas Metamizol
Epilepsia Pirazolidindionas Fenilbutazona
mioclónica Valproico Lamotrigina (4) Oxicams Piroxicam, meloxicam
06. Farmacología

juvenil (S. Janz)


Acético
Clonacepam
Indolacético Indometacina
Diacepam más Lidocaína
Estatus epiléptico Pirrolacético Ketolorolaco
fenitoína Fenobarbital
Clormetiazol Fenilacético Diclofenaco
(1) Parciales simples, parciales complejas o generalizadas de comienzo focal. Propiónico Naproxeno
(2) Empleados en asociación con los de primera línea como tratamiento
Antranílico Ácido mefenámico
coadyuvante.
(3) No existe fármaco de elección. Nicotínico Clonixina
(4) Fármacos que se utilizan como coadyuvantes en crisis refractarias. Alcalonas Nabumetona
Tabla 7. Fármacos antiepilépticos y tratamiento de elección Tabla 8. Clasificación de los antiinflamatorios no esteroideos

86
Farmacología

RANGO EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS SECUNDARIOS


FÁRMACO INDICACIONES
TERAPÉUTICO PREDECIBLES IDIOSINCRÁSICOS
Erupción cutánea lupus-like, Stevens-
Ataxia, diplopia, nistagmus,
Johnson, enfermedad de Dupuytren,
Fenitoína hipertrofia gingival, facies tosca,
Tónico-clónicas. Comienzo discrasias sanguíneas, pseudolinfoma,
(difenil- 10-20 μg/ml hirsutismo, déficit de folato,
focal. Estatus neuropatía, hepatotoxicidad,
hidantoína) hipocalcemia, osteomalacia,
teratogenicidad
hemorragia neonatal, arritmias

Agranulocitosis, anemia aplásica,


Mareos, diplopia, discinesias,
Tónico-clónicas. Parciales de trombocitopenia, hepatotoxicidad,
Carbamacepina 4-12 μg/ml SIADH, hipocalcemia, arritmias
todo tipo. Neuralgias síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis
(bloqueos)
exfoliativa
Hepatotoxicidad, pancreatitis,
Alopecia, edemas, ganancia
Ácido valproico Todo tipo de crisis 50-150 μg/ml hiperamoniemia, encefalopatía,
de peso, temblor
teratogenicidad (espina bífida)
Sedación, hipercinesia, depresión,
Tónico-clónicas. Comienzo Erupción cutánea, necrólisis epidérmica
déficit intelectual, déficit de
focal. Prevención de crisis tóxica, enfermedad de
Fenobarbital 10-40 μg/ml folato, disminución de la libido,
febriles Dupuytren, teratogenicidad,
hipocalcemia, osteomalacia,
hepatotoxicidad, “hombro congelado”
hemorragia neonatal
Tónico-clónicas. Comienzo Trombopenia, agranulocitosis,
Primidona Similares al fenobarbital
focal teratogenicidad
Erupción cutánea lupus-like, síndrome
Etosuximida Ausencias típicas Psicosis, parkinsonismo de Stevens-Johnson,
anemia aplásica
Gabapentina Comienzo focal. Analgesia Ataxia, vértigo Erupción cutánea, trombocitopenia
Comienzo focal. Síndrome de
Lamotrigina Diplopia, ataxia, temblor Síndrome de Stevens-Johnson
Lennox-Gastaut
Crisis parciales
o generalizadas en niños Litiasis renal, pérdida de peso
Topiramato
y adultos. Síndrome de y depresión
Lennox-Gastaut
Benzodiacepinas:
Ataxia, somnolencia, hipotonía
Clonacepam Ausencias. Mioclonías
(niños), psicosis, broncorrea
Coadyuvante en epilepsia
Clobazam
parcial refractaria
Tratamiento de la crisis de
Diacepam gran mal. Estatus epiléptico.
Crisis febriles en niños
Comienzo focal, síndrome de
Felbamato Irritabilidad, anorexia Anemia aplásica, insuficiencia hepática
Lennox-Gastaut
Comienzo focal. Espasmos Aumento de peso, estreñimiento,
Vigabatrina Psicosis
infantiles (síndrome de West) diplopia
Tabla 9. Fármacos antiepilépticos de uso habitual

Mecanismo de acción ACCIONES FARMACOLÓGICAS FARMACOCINÉTICA


Tanto las acciones terapéuticas como los efectos adversos derivan de la
inhibición de las ciclooxigenasas del ácido araquidonico (COX), lo que se · Acción analgésica
traduce en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG), tromboxa- · Absorción por vía oral.
· Acción antipirética: AAS, el
no A2 (TXA2) y prostaciclina (PGI2). Existen dos formas de la ciclooxige- · Son escasamente afectados por
metimazol y la indometacina
nasa: COX-1, responsable de los efectos fisiológicos, y la COX-2, que se el primer paso hepático.
(fiebre tumoral)
expresa en las inflamaciones y que predomina en el sistema nervioso · Se fijan en proporción elevada a
· Acción antiagregante
central y mucosa gástrica. las proteínas y presentan bajos
plaquetrio: AAS
volúmenes de distribución.
· Acción uricosúrica: dosis
El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la COX- 2, por lo · Su eliminación es
elevadas de salicilatos,
que no presentan los efectos relacionados con la inhibición de la COX-1. fundamentalmente renal.
fenilbutazona y diclofenaco
Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2.
El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de los AI-
Tabla 10. AINE
NEs lo hacen de manera reversible.

87
Manual CTO de Medicina y Cirugía

REACCIONES ADVERSAS 4. Renales: igual que el resto de AINEs; además, altera la excreción de uratos.
1. Gastrointestinales: gastroenteropatía por AINEs: frecuentes los efectos 5. Pulmonares: neumonitis.
menores (30-40%): pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, diarrea, 6. Embarazo: el AAS es el AINE de elección en el embarazo, pero se
estreñimiento. Producen lesiones agudas y crónicas de la mucosa gástrica
aconseja suspenderlo cuatro semanas antes del parto. Se ha asociado
(15%) o duodenal (5%), induciendo a erosiones y ulceras objetivadas
por endoscopia. La frecuencia de complicaciones hemorrágicas y/o a gestaciones prolongadas, muerte o daño fetal, aumento del riesgo
perforaciones se estima en 1-1,5%. El riesgo aumenta si se asocian de hemorragias maternas, fetales o neonatales, y cierre prematuro
corticoides o anticoagulantes del ductus arterioso.
- ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos 7. Síndrome de Reye: en niños y adolescentes con cuadros febriles por
- AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina, en un nivel infecciones víricas (gripe, varicela), el uso de AAS se ha relacionado
intermedio con el desarrollo de este síndrome. Se caracteriza clínicamente por
- ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam son los más gastrolesivos
presentar vómitos, hipoglucemia, alteración hepática y del sistema
La prevención de las lesiones mucosas se debe hacer en grupos de riesgo, nervioso central. Morfológicamente, existe una vacuolización del hí-
y se puede hacer con misoprostol (análogo de la PGE2) o inhibidores de la gado y los túbulos renales, acompañada de disfunción mitocondrial.
bomba de protones (omeprazol) Por lo tanto, está contraindicado en esto casos.
2. Renales.
- Toxicidad aguda: Los AINEs pueden desencadenar diversas
nefropatías de carácter agudo, por disminución del flujo renal 4.1.3. Paracetamol
(síndrome nefrótico, nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusión
renal). Además, los AINEs favorecen la retención de sodio y potasio,
por lo que pueden provocar edemas, agravar una insuficiencia
cardiaca o una hipertensión El paracetamol no es un AINE, pues carece de actividad antiinflamatoria,
- Toxicidad crónica: el consumo prolongado de AINEs puede producir aunque posee una eficacia antipirética y analgésica comparable a la del
una nefropatía intersticial crónica, que desemboca en una necrosis AAS. Es el antipirético y analgésico de elección en los niños.
papilar e insuficiencia renal crónica (nefropatía por analgésicos),
observándose sobre todo con la asociación prolongada de Mecanismo de acción
paracetamol mas AAS No se conoce bien.

Los AINEs más nefrotóxicos son indometacina y fenoprofeno


Farmacocinética
3. Por hipersensibilidad (1-2%): rinitis alérgica, edema angioneurótico,
erupciones maculopapulosas, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson,
Se absorbe de forma rápida y casi completa por el intestino delgado, y
purpura, síndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafiláctico. mas lentamente por vía rectal. Es metabolizado en el hígado a conjuga-
4. Hematológicas: anemia aplásica, trombopenia, agranulocitosis, anemia dos con glucurónico y sulfato. Por vía intravenosa existe el propacetamol,
hemolítica. Son raras e idiosincrasicas. que se transforma en el paracetamol en seis minutos.
Los medicamentos que más lo producen son: fenilbutazona y metamizol.
5. Neurológicas: tinnitus, sordera, vértigo, cefalea. Reacciones adversas
6. Hepáticas: aumento transitorio de las transaminasas, citolísis, colestasis, En dosis terapéuticas, es uno de los fármacos más seguros. Se ven ligeros
hepatitis. aumentos de transaminasas y, con dosis superiores, excitación y mareo
Tabla 11. Reacciones adversas de AINE (en niños). Su uso prolongado en dosis altas produce nefropatía intersti-
cial. No es gastrolesivo ni afecta a la coagulación agregación.

La dosis en adultos no debe exceder de 4 g al día y en niños, de 720 mg


4.1.2. Aspirina al día. Pirazolonas (metamizol o dipirona) Presenta una acción analgésica
dosis dependiente comparable a la AAS y superior al paracetamol, y es
espasmolítico en la musculatura lisa. También antipirético. No tiene pro-
Analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. piedades antiinflamatorias.
Esta indicado en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y en-
fermedades renales (glomerulonefritis). Mecanismo de acción
Tiene su acción analgésica fundamentalmente en el sistema nervioso
Farmacocinética central.
Tiene una buena absorción oral, mayor a pH acido. En sangre se desacetila
rápidamente a acido salicílico, cuyos niveles son los que se miden en san- Reacciones adversas
06. Farmacología

gre. Se metaboliza en el hígado y se excreta por la orina (mejor a pH básico). Puede causar agranulocitosis o anemia aplásica. Apenas daña la mucosa
gástrica; por sí mismo no produce hemorragia. En la administración i.v.
Reacciones adversas rápida, puede provocar hipotensión.
Son similares al resto de los AINEs.
1. Hipersensibilidad: se puede producir urticaria, angioedema, rinitis o
asma. La triada poliposis nasal, asma e hipersensibilidad a la AAS, con 4.1.4. Indometacina
crisis de broncoespasmo, parece estar influenciada por factores ge-
néticos y ambientales.
2. Tinnitus y pérdida de la audición: son indicadores clínicos de proba- Buen analgésico, antipirético y antiinflamatorio, con muchos efectos ad-
ble toxicidad. versos. Es especialmente eficaz en la gota, fiebre tumoral, y está indicado
3. Gastrointestinales: son los más frecuentes. para el cierre del ductus arterioso persistente.

88
Farmacología

4.1.5. Ibuprofeno débiles o incluso como antagonistas de los receptores μ. Producen


menor grado de depresión respiratoria, no producen estreñimiento,
ni aumentan la presión en la vía biliar. No se acompañan de euforia,
En dosis bajas, es analgésico y antipirético, con muy escasos efectos adver- sino de disforia.
sos. Muy seguro en ni´ños. Está contraindicado en casos de fracturas óseas. 3. Agonistas parciales (buprenorfina). Interactúa con los receptores
μ, con menor eficacia y techo antiálgico que los agonistas puros.
4. Antagonistas puros. Son fármacos con alta afinidad por los tres ti-
4.1.6. Sulindac pos de receptores, en el orden μ>δ>γ Se utilizan en intoxicaciones
agudas (naloxona i.v.) y programas de deshabituación (naltrexona
v.o.).
No altera la producción de prostaglandinas renales, ni empeora la función
renal. Es el de elección en caso de insuficiencia renal. Es hepatotóxico. INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS
· Gastrointestinales:
estreñimiento
4.1.7. Diclofenaco · SNC: sedación. Apnea por
depresión del centro respiratorio
en sobredosificación. Mioclonías
· Control del dolor muy intenso,
Es uno de los AINEs más utilizados. Muy eficaz en el cólico nefrítico. en relación con la dosis. Petidina
agudo y crónico, que no
el que más produce.
responde a otras medidas.
· Genitourinarios: polaquiuria y
· La ausencia de efecto
tenesmo (hiperrreactividad del
4.1.8. Nabumetona antipirético los aconseja
músculo detrusor) y retención
cuando se desea analgesia sin
urinario por aumento del tono
enmascarar la fiebre.
esfinteriano.
· Antitusígenos para la tos en el
Es el único AINE no acido. Es el que menos interfiere con los anticoagu- · Cardiovascular: hipotensión
cáncer de pleura o de pulmón
lantes; de elección en caso de tratamiento con dicumarínicos. ortostática y bradicardia sinusal.
Pentazocina contraindicada en
cardiópatas.
· Síndrome de abstinencia al
4.2. Analgésicos mayores (Opiáceos) interrumpirlo.
Tabla 13. Opiodies

Producen analgesia mediante su unión a varios receptores específicos del


sistema nervioso central y periférico (μ, γ y δ). Generalmente son conside-
rados de elección para el tratamiento del dolor agudo muy importante y 4.3. Tratamiento del dolor
del dolor crónico de origen tumoral. A diferencia de los analgésicos me-
nores, no presentan “techo” analgésico, por lo que la dosis máxima sólo
está limitada por los efectos adversos.
Fármacos adyugantes:
Opiáceo Fuerte 3er escalón
· Antidepresivos
Agonistas puros: · Ansiolítitos 1 Fármaco del 1er escalón +
· Antiepilépticos 2º escalón
· Para dolor ligero-moderado: 1 Opiáceo débil (Codeína, Tramadol)
· Corticoides
- Codeína · Neurolépticos Metamizol, Aspirina, Paracetamol, AINEs 1er escalón
- Dextropropoxifeno Agonistas/antagonistas mixtos: · Antiestamínicos
- Tramadol · Pentazocina

· Para dolor moderado-intenso: Agonistas parciales: Figura 3. Escala analgésica de la OMS


De semivida corta: · Buprenorfina.
- Morfina
- Heroína Antagonistas puros: El dolor crónico afecta a un 40-95% de los pacientes oncológicos en
- Fentanilo · Naloxona. estadios intermedios o avanzados de su enfermedad. El tratamiento
- Tramadol · Naltrexona. analgésico debe cumplir dos principios fundamentales en este tipo de
pacientes:
De semivida larga:
- Metadona.
El tratamiento debe estar pautado y no administrar los fármacos a de-
Tabla12. Clasificación funcional de los opiáceos manda; esto permite anticiparse a la aparición del dolor y emplear dosis
menores.
Clasificación funcional de los opiáceos
1. Agonistas puros (morfina). Son los fármacos que activan los recep- Administración secuencial, siguiendo el esquema que proporciona la
tores μ. Producen analgesia espinal y supraespinal, euforia, depresión OMS.
respiratoria, miosis, vómitos, estreñimiento y aumento de presión en
la vía biliar. Pueden mezclarse fármacos del primer y tercer escalón, pero no de se-
2. Agonistas/ antagonistas mixtos (pentazocina). Se caracterizan gundo y tercero, ya que ejercen su efecto analgésico sobre el mismo re-
por activar el receptor opióide γ, y por comportarse como agonistas ceptor.

89
Manual CTO de Medicina y Cirugía

Los opiáceos son los fármacos con mayor poder analgésico. Cuando se queantes; también aumenta el automatismo (nodo A-V y His Purkinje), lo
utilizan en combinación con los inhibidores de la ciclooxigenasa tienen que explica la frecuencia de extrasístoles y otras arritmias.
efectos terapéuticos aditivos, lo que permite disminuir las dosis emplea-
das sin que sus efectos secundarios se sumen. Uno de los temores princi- Como antiarrítmico, está indicado en las arritmias supraventriculares, so-
pales a la hora de emplear los opiáceos es que el paciente se haga adicto bre todo en fibrilación auricular (frena el nodo A-V) y en el flutter para
a los narcóticos; este riesgo es muy pequeño, si se hace un uso apropiado pasarlo a fbrilación auricular.
de los fármacos. En pacientes oncológicos, está justificado correr este
riesgo, puesto que el beneficio que se obtiene al aliviar su sufrimiento Contraindicaciones
es mucho mayor. Está contraindicada en pacientes con síndrome de Wolff - Parkinson-White,
porque puede aumentar la frecuencia ventricular a través de la vía accesoria
Del mismo modo, no está indicada la sedación sin analgesia, puesto que desencadenando fibrilación ventricular. También está contraindicada en pa-
lo principal en el paciente terminal es mejorar su calidad de vida evitan- cientes con bloqueo A-V o con alteraciones en la conducción intraventricular.
do, en la medida de lo posible, el dolor.
Intoxicación digitálica
La causa desencadenante más frecuente es la hipopotasemia, aunque tam-
5. Fármacos que inciden bién pueden reducir la tolerancia al fármaco: la edad avanzada, la acidosis,
el IAM, la hipoxemia (EPOC), la insuficiencia renal, la hipercalcemia, la hipo-
en la función renal y cardiovascular magnesemia, la cardioversión electrica, la amiloidosis y el hipotiroidismo.

Existen situaciones que disminuyen la digoxinemia: el incumplimiento


5.1. Inotrópicos terapéutico, la disminución de la absorción intestinal (insuficiencia car-
diaca y empleo de fármacos, como los antiácidos, antidiarreicos, neo-
micina, metoclopramida, colestiramina), los anticuerpos antidigital, el
Son fármacos inotrópicos los que aumentan la contractilidad mediante aumento de la biotransformación por fármacos inductores (rifampicina,
un efecto directo sobre el miocardio. Se emplean en el tratamiento de la difenilhidantoina y fenobarbital) y el aumento del volumen de distribu-
insuficiencia cardiaca, siempre que haya disminución de la contractilidad ción (obesos e hipotiroideos).
(disminución de la fracción de eyección, cardiomegalia, insufi ciencia car-
diaca sistólica). La intoxicación por digoxina es una complicación del tratamiento debido
a su estrecho cociente toxico / terapéutico.
Existen tres grupos de fármacos clínicamente útiles:
1. Digitálicos (digoxina). Los signos electrocardiográficos de intoxicación son: prolongación del
2. Simpaticomiméticos (beta-agonistas). PR, acortamiento del QT, aplanamiento o inversión de T, depresión del
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa III (amrinona, milrinona). ST. Las arritmias más frecuentes son las extrasístoles ventriculares y el
bigeminismo. Pueden existir bloqueos auriculoventriculares de distinto
grado, arritmia sinusal, bloqueo sinoauricular, parada sinusal, taquicardia
5.1.1. Digoxina auriculoventricular de la unión, así como taquicardia ventricular multi-
focal. La arritmia más característica de la intoxicación por digoxina es la
taquicardia auricular no paroxística, con bloqueo AV variable.
Con el término digital se designa a todos los glucósidos cardiacos. Se uti-
liza casi exclusivamente la digoxina. Los signos más precoces de intoxicación son la anorexia, las nauseas y
los vómitos.
Mecanismo de acción
El efecto más importante es la acción inotropa positiva. Este efecto se de- La intoxicación crónica se caracteriza por exacerbaciones de la insuficien-
muestra en el corazón normal cuando existe hipertrofia sin insuficiencia cia cardiaca, pérdida de peso, visión amarilla y confusión.
cardiaca y en la insuficiencia cardiaca. Produce un bloqueo de la bomba
de sodio (ATPasa -Na+/K+), uniéndose a un receptor. El aumento del po- Tratamiento de la intoxicación digitálica
tasio extracelular disminuye la afinidad de la ATP-asa por la digoxina. Depende de la gravedad de la arritmia. A veces es suficiente con la retira-
da del fármaco y la corrección de la hipopotasemia.
Otro efecto es la disminución del tono simpático y la actividad del sis-
06. Farmacología

tema renina-angiotensina-aldosterona, que está excesivamente activado Sin embargo, la bradicardia sintomática o el bloqueo cardiaco completo
en caso de insuficiencia cardiaca. Además es diurético, al disminuir la ab- pueden obligar a la administración de atropina y/o isoproterenol e incluso a
sorción de sodio y agua. la colocación de un marcapasos temporal. Para tratar la ectopia ventricular o
arritmias ventriculares inducidas por digital, el medicamento de elección es
Acciones electrofisiológicas la lidocaina. También puede utilizarse procainamida o difenilhidantoina. La
En dosis terapéuticas, aumenta el tono cardiaco vagal, sobre todo a nivel administración del fragmento Fab del anticuerpo específico de la digoxina
sinusal y nodo A-V, lo que explica la disminución de la frecuencia cardiaca ha sido muy útil en el tratamiento de la intoxicación por digoxina con arrit-
y el retraso de la conducción A-V, prolongando el periodo refractario del mias graves. El glucósido se fija a los fragmentos y se elimina por vía renal.
mismo. Sin embargo, no prolonga el periodo refractario del musculo auri-
cular. En dosis toxicas, aumenta el tono simpático central, lo que facilita la La intoxicación crónica se caracteriza por exacerbaciones de la insuficien-
aparición de arritmias cardiacas, que se tratan eficazmente con betablo- cia cardiaca, pérdida de peso, visión amarilla y confusión.

90
Farmacología

5.2. Diuréticos Mecanismos de acción


Inhiben la reabsorción de sodio, potasio y cloruros en la porción ascen-
dente del asa de Henle mediante el bloqueo de un sistema de cotrans-
5.2.1. Diuréticos tiacídicos porte en la membrana luminal (bomba de cloro).

El efecto final es la disminución de la osmolaridad en el intersticio medu-


Clorotiacida e hidroclorotiacida, clortalidona lar. Producen vasodilatación venosa, disminución de la precarga y des-
viación del flujo renal a la corteza (aumento del flujo plasmático renal).
Mecanismo de acción
Inhiben la reabsorción de sodio y cloruros en la primera mitad del túbulo Indicaciones
contorneado distal y en parte de la porción cortical ascendente del asa de Útiles en todas las formas de ICC, principalmente en casos refractarios y
Henle, bloqueando los canales del cloro. en edema agudo de pulmón, HTA (especialmente en la insuficiencia renal
crónica), tratamiento de la hipercalcemia, síndrome nefrótico, ascitis, sín-
Indicaciones drome de secreción inadecuada de hormona antidiuretica.
HTA, ICC leve, diabetes insípida, hipercalciuria y litiasis cálcica recidivante
(porque aumenta la reabsorción tubular de calcio). Son eficaces a pesar de disminución del filtrado glomerular, y se puede
potenciar su acción con otra clase de diuréticos.
No son útiles en insuficiencia renal con filtración glomerular menor de 40
ml/min, excepto la metazolona, ndapamida y xipamida. Efectos adversos
Alteraciones hidroelectroliticas: depleción de volumen, alcalosis metabóli-
Efectos adversos ca, hipopotasemia ,hiponatremia.
Alteraciones hidroelectrolíticas (disminución de potasio, sodio, cloro): alca-
losis hipopotasemica, hipercalcemia, hiperuricemia (excepto indacrino- Alteraciones metabólicas: hiperuricemia, hiperglucemia (excepto la tora-
na, que es un uricosúrico crónico). semida, que es una sulfonilurea), hipocalcemia e hiperlipemia.

Alteraciones metabólicas: hiperuricemia, hiperglucemia, hipertrigliceride- En el caso del acido etacrinico, se ha descrito ototoxicidad, exantema y
mia, aumento del colesterol LDL y total. granulocitopenia.

H2O

Na+ HCO3
acetazolamida
manitol Na+ Cl-

Diuréticos osmóticos Tiacidas

Inhibidores de la
anhidrasa carbónica

Diuréticos de asa
Diuréticos
ahorradores de potasio Aldosterona

2Cl- Na+
Na+ K+ K+
Na+
K+

Furosemida Inhibidores del Inhibidores de la


Bumetanida transporte de potasio aldosterona
Ácido etacrínico (Triamtereno, Amiloride) (Espironolactona)

Figura 4. Lugar actuación de diuréticos

91
Manual CTO de Medicina y Cirugía

5.2.2. Diuréticos ahorradores de potasio A efectos prácticos, se dividen en dos grupos:


1. Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, lacidipino...), que son taqui-
cardizantes.
Existen dos clases de diuréticos ahorradores de potasio: los antagonistas 2. Verapamilo y diltiacem, que son bradicardizantes y tienen propieda-
de los receptores de mineralcorticoides (espironolactona) y los inhibido- des antiarrítmicas (antiarrítmicos de clase IV).
res directos del transporte de sodio (amiloride y triamtereno). Son diu-
réticos débiles que generalmente se usan en asociación con tiazidas o Acciones farmacológicas e indicaciones
diuréticos del asa, principalmente en estados edematosos donde existe 1. El efecto más marcado de los antagonistas del calcio es la vasodila-
hiperaldosteronismo secundario (ICC, ascitis, sindrome nefrótico). tación, sobre todo en los vasos de resistencia arteriolas), incluidas las
arterias coronarias, de ahí su indicación en la hipertensión arterial.
Espironolactona. Antagonista de la aldosterona en el túbulo colector. Blo- 2. Reducen el consumo de oxigeno y producen una mejora del flujo co-
quea el intercambio entre el sodio, el potasio y el hidrogeno. Es el diurético ronario diastólico, por lo que están indicados en la cardiopatía isqué-
de elección en la ascitis o edema crónico del cirrótico, en el síndrome de Bart- mica: son de elección en el angor vasoespástico, y útiles en el angor
ter y en el hiperaldosteronismo primario. Se ha demostrado un aumento de clásico de esfuerzo y/o de reposo.
la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tratados 3. En la insuficiencia cardíaca, solo son beneficiosos las dihidropiridinas de
con este diurético. Sus efectos secundarios son la hiperpotasemia y la acido- segunda generación (amlodipino, felodipino), pero asociados a IECA; el
sis metabólica, ginecomastia, impotencia, hirsutismo, ronquera, alteraciones resto no producen beneficios e incluso aumentan la morbimortalidad.
menstruales e irritación gastrointestinal (contraindicado en ulcera péptica). 4. El verapamilo y el diltiacem prolongan el periodo refractario y dismi-
nuyen la velocidad de conducción en el nodo A-V y en el seno auricu-
Eplerenona. Al igual que la espironolactona, es un antagonista de la al- lar, por lo que se utilizan como antiarrítmicos en: taquicardias supra-
dosterona. Su indicación principal es la insuficiencia cardiaca post-infarto ventriculares paroxísticas, aleteo y fibrilación auricular (para control
agudo de miocardio, donde ha demostrado reducir la mortalidad. de la frecuencia ventricular).
5. Otras aplicaciones cardiovasculares son: insuficiencia aórtica sintomá-
Triamtereno y amiloride. Inhiben la reabsorción de sodio en el conduc- tica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva (verapamilo y diltiacem).
to colector y contorneado distal, disminuyendo la conductividad de los 6. Otras indicaciones: hipertensión pulmonar primaria (nifedipino), en-
canales de sodio. De forma secundaria, inhiben la secreción de potasio fermedad vascular periférica (Raynaud, claudicación intermitente),
en el túbulo distal. Además de en la HTA e ICC, asociados a tiacidas, son profilaxis de la cefalea en racimos, acalasia y espasmo esofágico difu-
de primera elección en el sindrome de Liddle (alcalosis hipopotasemica e so y en la prevención del espasmo arterial cerebral de la hemorragia
HTA). El amiloride está indicado en la fi brosis quística. subaracnoidea (nimodipino).

Los efectos adversos más importantes son la hiperpotasemia (la acidosis Efectos adversos
es muy rara) y los más frecuentes, las alteraciones gastrointestinales. El tria- Vasodilatadores: síndrome de vasodilatación periférica, que ocurre con
mtereno puede producir anemia megaloblastica en cirróticos. Los diuréticos las dihidropiridinas, principalmente nifedipino (cefalea, mareo, enrojeci-
ahorradores de potasio están contraindicados en insuficiencia renal, en pa- miento facial, edema en miembros inferiores, sofocos, parestesias, hipo-
cientes que estén tomando IECA y/o betabloqueantes y en los diabéticos. tensión y taquicardia refleja); otros efectos más graves son la exacerba-
ción de síntomas isquémicos.

5.2.3. Diuréticos proximales Cardiodepresores: el diltiacem y el verapamilo producen bradicardia, blo-


queo AV e ICC. Están contraindicados si la fracción de eyección es menor
del 40% y en la enfermedad del seno. El efecto más frecuente con el vera-
Son diuréticos de escasa potencia. pamilo es el estreñimiento.
1. Diuréticos osmóticos. Son sustancias de bajo peso molecular que se
filtran y no se reabsorben. El más utilizado es el manitol.
2. Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida). Inhiben la re- 5.4. Nitratos
absorción de bicarbonato en el túbulo contorneado proximal y dis-
minuyen la producción de humor acuoso.
Es un grupo de fármacos con acción vasodilatadora, mediante la forma-
ción o liberación de oxido nítrico, que además es antiagregante plaque-
5.3. Antagonistas del calcio tario. Son principalmente vasodilatadores venosos, pero a medida que
06. Farmacología

aumenta la dosis, también lo son arteriales. Reducen la precarga, el con-


(verapamilo, nifedipino, diltiacem,
sumo de oxigeno y aumentan el flujo coronario diastólico.
felodipino, amlodipino, lacidipino)
Su indicación fundamental es la cardiopatía isquémica: en el tratamiento
y/o profilaxis del angor de esfuerzo y también el de reposo, angor ines-
Cuando una célula se activa, puede entrar calcio a favor de gradiente table o IAM. Son medicamentos sintomáticos, que cortan el episodio de
electroquímico, o a través de canales específicos para este catión, o bien angor, reducen el numero de episodios y mejoran la capacidad funcional
por intercambio con sodio. del paciente, pero no influyen en la mortalidad.

Los fármacos antagonistas del calcio bloquean selectivamente la entrada de Están indicados también en: crisis hipertensivas (nitroglicerina intravenosa o
calcio en la célula por los canales dependientes de voltaje, tipo L (lentos). nitroprusiato sódico) y edema agudo de pulmón con tensión arterial elevada.

92
Farmacología

Se utilizan: nitroglicerina (intravenosa o sublingual), dinitrato de isosor- Interacciones


bide y mononitrato de isosorbide (oral o transdermico) y nitroprusiato Los AINES disminuyen la eficacia antihipertensiva. Los diuréticos poten-
(intravenoso). cian su acción (no se deben asociar con diuré ticos ahorradores de pota-
sio). Favorecen la intoxicación por litio

5.5. Inhibidores de la ECA RECUERDA


(captopril, enalapril, fosinopril, ramipril) No deben combinarse fármacos donadores de óxido nítricocon el sildenafilo

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos


Estos fármacos inhiben la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), Efectos adversos
bloqueando la formación de angiotensina II, que es un potente vasocons- La tos aparece en un 4-16% de los pacientes (especialmente en mujeres
trictor y estimulante de la secreción de aldosterona e inductor de la pro- ancianas de raza blanca), insuficiencia renal en pacientes con estenosis
liferación celular (miocitos, fibroblastos...). bilateral de las arterias renales o en estenosis de la arteria renal principal
en un monorreno, rara vez angioedema (algo más frecuente con el ena-
Producen vasodilatación (tanto más eficaz cuanto más activado esta el lapril), glomerulonefritis membranosa e hiperpotasemia (principalmente
sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que explica que se potencie en diabéticos y en asociación con betabloqueantes).
con diuréticos). Inhiben la cininasa II, enzima que degrada las quininas
y prostaglandinas, aumentando sus niveles, reforzando asi la vasodilata- Estos efectos son reversibles y desaparecen con la retirada del fármaco.
ción, pero provocando efectos secundarios (tos, angioedema, reacciones Se ha descrito neutropenia (principalmente con el captopril). Están con-
cutáneas). Inhiben el tono simpático mantenido por la angiotensina II, traindicados en el embarazo (teratogenia).
tanto a nivel periférico como central.

Son vasodilatadores arteriovenosos e hipotensores, sin alterar los reflejos 5.6. Antagonistas de los receptores de la
cardiovasculares, producen eliminación de sodio, reducen el consumo de
angiotensina (losartán, valsartán) (ARA-II)
oxigeno por el miocardio y mejoran el volumen minuto en pacientes con
insuficiencia cardiaca, pero no lo aumentan en caso de hipertensión arte-
rial; modifican la remodelación miocárdica post-IAM, reducen la hipertro- Su efecto es similar al de los IECA, aunque, en vez de bloquear la produc-
fia miocárdica y la fibrosis e hipertrofia de la media de los vasos, mejoran ción de angiotensina II, inhiben competitivamente su unión al receptor
la distensibilidad y suprimen la vasoconstricción coronaria producida por AT1 de la angiotensina II. La utilidad y tolerancia es similar a la de los IECA,
la angiotensina II o por la estimulación simpática. En el riñón, inhiben la aunque no producen tos ni angioedema. El Candesartan ha sido el primer
vasoconstricción de la arteriola eferente y la proliferación mesangial y ARA-II que ha demostrado reducir la mortalidad y el ingreso hospitalario
mejoran el flujo sanguíneo renal. en pacientes con insuficiencia cardiaca grado II-IV de la NYHA.

Indicaciones
1. Insuficiencia cardíaca: reducen la mortalidad, tanto más cuanto más 6. Fármacos que inciden
grave es la insuficiencia de base
2. IAM: indicados desde el primer día. Reducen la mortalidad y la morbi- en la motilidad uterina
lidad, tanto precoz como tardáa, siendo claramente mas beneficiosos
en caso de disfunción de ventrículo izquierdo.
3. HTA: eficaces principalmente en la hipertensión de origen renal o vas- 6.1. Inhibidores de la motilidad uterina
culorrenal y en las formas graves. Están contraindicados en la estenosis
(tocólisis)
bilateral de la arteria renal. Disminuyen la mortalidad en la HTA.
4. Nefropatía diabética: efecto nefroprotector, al reducir la hiperfiltra-
ción y la albuminuria. Véase Tabla 14.

MEC. ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES


Taquicardia HTA
Vasodilatación Diabetes
Beta-miméticos Relajación músculo liso endometrial
Hiperglucemia Cardiopatías
Temblor Placenta previa
Gastralgia
Oligoamnios Ulcus
Antiprostaglandínicos Inhibición de ciclooxigenasa
Cierre ductus Rotura prematura de membranas
Hemorragias
Antagonistas del calcio Inhibe la entrada de calcio en las células Hipotensión Cardiopatías
Náuseas
Antagonistas de oxitocina Inhibidor competitivo de oxitocina Vómitos Alergias
Cefalea
Tabla14.Inhibidor de la motilidad uterina

93
Manual CTO de Medicina y Cirugía

6.2. Estimuladores de la motilidad uterina FÁRMACO INDICACIONES OBSERVACIONES

(inducción). Penicilina G
Sífilis, estreptococos,
tétanos
Su forma oral se llama
Penicilina V
Ampicilina Listeria, enterococos Sólo intravenosa
• Prostraglandina E2 intracervical: puede usarse en forma de gel, Estafilococos sensibles a
comprimidos vaginales, o en dispositivos de liberación cervical. Es el Cloxacilina Oral e intravenosa
meticilina
mejor método para el cérvix inmaduro en caso de útero a término
Amplio espectro: gram No cubre la Pseudomonas
con bolsa íntegra. Madura el cuello y facilita el parto posterior. Amoxicilina-
+ y gram --; aerobios y aeruginosa
• Oxitocina: produce contracciones en casi toda circunstancia, pero son el Clavulánico
anaerobios Oral e intravenosa
método más eficaz cuando el cuello es muy maduro, cuando la bolsa está
rota o cuando el resto están contraindicados. No se emplean en bajas Mayor espectro que Cubre bien la Pseudomonas
Piperacilina-
amoxi-clavulánico en Sólo uso hospitalario,
dosis si hay cicatrices o malformaciones uterinas, por el riesgo de rotura. Tazobactam
gramnegativos intravenoso
Tabla 15. Penicilinas utilizadas en la práctica clínica y sus principales
7. Fármacos que inciden indicaciones

en la función gastrointestinal
8.2. Antimicobacterianos
(tuberculosis y otras mycobacterias)
7.1. Antiácidos

Son útiles para el alivio del dolor. Deben emplearse al menos una hora des- Hay una gran variedad de fármacos con actividad frente a las micobacterias,
pués de las comidas. Algunos de ellos, son el hidróxido de aluminio, que pertenecientes a diversas familias: quinolonas (levofloxacino y ciprofloxaci-
puede producir estreñimiento e hipofosfatemia, y el hidróxido de magne- no, ofloxacino), macrólidos (claritromicina), aminoglucosidos (estreptomici-
sio, que puede producir diarrea y ocasionalmente hipermagnesemia. na, amikacina, kanamicina), rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentine).

Además, existe todo un rosario de antibióticos que solo se utilizan para el


7.2. Bloqueadores H2 tratamiento de las micobacterias, de entre los cuales destacan:
• Isoniacida. Es un medicamento que únicamente se utiliza para la tu-
berculosis. Es de primera linea, bactericida. Se puede utilizar en el em-
Son inhibidores de la secreción ácida. La cimetidina es el menos potente barazo y la lactancia para la quimioprofilaxis de contactos. Sus princi-
y famotidina el más. Estos fármacos producen numerosas interacciones pales efectos secundarios son: hepatotoxicidad y neuropatía periférica.
medicamentosas que, sobre todo, ocurren con la cimetidina. • Piracinamida. Forma parte del tratamiento de primera elección, en
pautas cortas, de las tuberculosis, en el cual se administra durante los
dos primeros meses. Es bactericida potente, sobre todo intracelular
7.3. Inhibidores de la bomba de protones y en pH acido (dentro del caseum). Pasa la barrera hematoencefalica
y su principal toxicidad es hepática. No se debe dar en el embarazo.
• Etambutol. Es bacteriostatico, tanto para el Mycobacterium tuber-
Son los más potentes antisecretores. Se unen de forma irreversible a la culosis como para otras micobacterias. Interfiere la síntesis de ácidos
bomba de protones (ATPasa H+K+), que es la vía final común de secreción nucléicos. No es hepatotóxico. Se puede administrar en embarazo y
de ácido en la célula parietal. Se dispone de omeprazol, lansoprazol, panto- lactancia. Su efecto secundario más importante es la neuritis retro-
prazol y rabeprazol. Son los más efectivos para el tratamiento de la úlcera bulbar del nervio óptico.
péptica, actuando las 24 horas. Deben administrarse 30 minutos antes de • Dapsona. Es una sulfona que interfiere la síntesis de folatos. Es el
las comidas. Pantoprazol es el que tiene menos interacciones medicamen- fármaco de elección en el tratamiento de la lepra. Puede provocar
tosas. Tienen actividad anti Helicobacter pylori, por lo que son los antise- hemolisis en los que tienen déficit de G6PD.
cretores preferentemente empleados en la terapia erradicadora. • Cicloserina, clofazimina, etionamida, PAS, entre otros, son tuber-
culostáticos de segunda linea.
06. Farmacología

8. Fármacosant ibióticos:
8.3. Antifúngicos
antibacterianos, antivirales,
antifúngicos y antiparasitarios La mayoría de las micosis en el huesped inmunocompetente son cutá-
neas o mucosas y su pronóstico es leve (micosis superficiales, dermatoló-
gicas, ginecológicas). En los últimos años, han aumentado las infecciones
8.1. Antibacterianos por hongos oportunistas en pacientes con SIDA, granulocitopenia, trata-
mientos prolongados con antibióticos, sondas y catéteres en hospitaliza-
dos, quemados y politraumatizados o inmunodeprimidos en general; son
Véase Tabla 15 y Figura 5. micosis graves, invasivas o profundas.

94
Farmacología

ANTIBIÓTICOS
ARIOS
BACTERICIDAS
EFECTOS 2
• Reacciones de 1. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PARED BACTERIANA EFECTOS 2ARIOS
hipersensibilidad • Beta lactámicos
• Colitis pseudomemb. • Nefro y ototoxicidad
• Glucopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina)
(penicilinas) • Sd. Hombre rojo
2. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS PROTEICA (vancomicina)
ARIOS • Aminoglucósidos (Gentamicina, Amikacina,
EFECTOS 2
estreptomicina, neomicina, tobramicina)
• NEFROTOXICIDAD EFECTOS 2ARIOS
• OTOTOXICIDAD 3. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ADN
Alteraciones del cartílago
• Quinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino,
de las articulaciones en
ác. Nalidíxico, ác. Pipemídico, etc)
EFECTOS 2ARIOS desarrollo (contraindicadas en
• Rifampicinas (inhiben la polimerasa del ARN
< 18 años y embarazadas)
• HEPATOTOXICIDAD dependiente de ADN)
(hepatitis en el 1%, en el
4. METRONIDAZOL (genera grupos nitro en el metabolismo EFECTOS 2ARIOS
3-6% combinada con
bacteriano, que dañan el ADN; tto en infecciones por
isoniacida)
anaerobios y en la colitis pseudomembranosa) • Efecto ANTABÚS
(con la ingesta de alcohol)
EFECTOS 2ARIOS 5. TUBERCULOSTÁTICOS (todos los de 1ª linea, excepto el • Gastrointestinales (+ frec.)
Etambutol: Rifampicina, Isoniacida, Piracinamida y • Distonías agudas (administrado
• Isoniacida y Piracinamida:
Estreptomicina) junto a cloroquina)
hepatotoxidad, reacciones
de hipersensibilidad, etc. SULFAMIDAS
• Isoniacida: neurotoxicidad (Inhibidores de la síntesis
• Piracinamida: hiperuricemia de ácido fólico: inhiben el
y gota metabolismo bacteriano) EFECTOS 2ARIOS

• Agranulocitosis
• Insuf. Renal (cristaluria)
Pueden ser BACTERICIDAS • Kernicterus (en RN)
o BACTERIOSTÁTICOS) • Reacciones alérgicas

EFECTOS 2ARIOS
1. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS PROTEICA EFECTOS 2ARIOS
Gastrointestinales (+ frec.) • Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina,
• Gastrointestinales (+ frec.)
roxitromicina, josamicina)
• Colitis pseudomemb.
• Lincosaminas (Clindamicina)
EFECTOS 2ARIOS • Cloranfenicol y Tianfenicol
• Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina, minociclina)
• Sd. Gris del RN (cloranf.) EFECTOS 2ARIOS
• Mupirocina (antibiótico local, activo frente a mayoría
• Anemia aplásica (cloranf.) cocos grampositivos aerobios, uso vía tópica) • Gastrointestinales (+ frec.)
• Teratogenicidad
2. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PARED BACTERIANA • Coloración de los dientes
• Ác. Fusídico (antibiótico local; puede ser bactericida en • Alteraciones óseas
función de la concentración alcanzada y del germen • Fotosensibilidad
en cuestión; uso vía tópica)
EFECTOS 2ARIOS
3. ETAMBUTOL
Neuritis óptica (alteración en
la percepción del verde)

ANTIBIÓTICOS
BACTERIOSTÁTICOS

Figura 5. Características de los principales antibióticos. Cuadro con mecanismo de acción

En cuanto al mecanismo de acción, los antifúngicos pueden afectar al • Griseofulvina y terbinafina. Ambos son útiles exclusivamente en
hongo en: las dermatomicosis (tiñas), por vía oral.
1. Ácidos nucléicos, inhibiendo la síntesis de DNA o RNA (5-Fluorocito- • Nistatina. Fungicida polienico, que únicamente se puede utilizar por
sina, griseofulvina). vía tópica para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutáneas
2. Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles), o mucosas).
alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina • Anfotericina B. Fungicida polienico. El mas eficaz del los antifungi-
B, nistatina) o ambos (terbinafina). cos, con un amplio espectro de acción. Es el de elección en las micosis
3. Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas). graves. Se administra por vía intravenosa. Su toxicidad principal son:

95
Manual CTO de Medicina y Cirugía

reacciones febriles agudas, hipopotasemia y nefrotoxicidad, con la a) Inhibidores de la


acumulación de la dosis. Hay formulaciones lipídicas de la anfoterici- Transcriptasa inversa Análogos Toxicidad principal*
de nucleósidos (ITIAN)
na B (liposomal, complejo lipídico y dispersión coloidal) que reducen
la toxicidad tanto aguda como crónica. Mielotoxicidad (anemia macrocítica,
Zidovudina (AZT)
neutropenia)
• Azoles: imidazoles y triazoles. Son antifungicos de amplio espectro
de acción. La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas Didanosina (DDI) Pancreatitis neuropatía periférica
o mucosas (clotrimazol). Zalcitabina (DDC) Neuropatía periférica, estomatitis
El ketoconazol se puede usar de forma tópica y también oral; es un Estavudina (d4T) Pancreatitis*, neuropatía periférica
inhibidor del citocromo p450 y puede producir insuficiencia supra-
Lamivudina (3TC) y
rrenal y disminución de la testosterona. El fluconazol es hidrofílico, Mínima toxicidad
Emtricitabina (FTC)
se puede utilizar por vía oral e intravenosa, siendo de elección en el
Reacción alérgica grave
tratamiento de las infecciones sistémicas por Candida albicans; atra- Abacavir (ABC) Síntomas respiratorios (tos, dolor
viesa muy bien la barrera hematoencefalica, siendo de elección en el faríngeo, disnea)
tratamiento de la meningitis por Cryptococcus neoformans. El itraco- Tenofovir Tubulopatía proximal
nazol, es lipofílico, tiene actividad frente al Aspergillus y especies de
*: Todos los ITIAN pueden producir acidosis láctica y esteatosis hepática, como
Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol es también activo por expresión de toxicidad mitocondrial, sobre todo el d4T y DDI.
vía oral y parenteral con mayor eficacia que el fluconazol. Ha apareci-
b) Inhibidores de la
do recientemente un nuevo fármaco en este grupo, el posaconazol,
transcriptasa
también más eficaz y de mayor espectro que el fluconazol. Toxicidad principal
inversa No análogos de
• Caspofungina. Es la única equinocandina en uso. Inhibe la síntesis nucleósidos (ITINN)
de glucanos en la pared de los hongos. Indicada en el tratamiento de Nevirapina Exantema cutáneo (7%), hepatitis
aspergillosis refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis
Delavirdina Exantema cutáneo, cefalea
invasoras. Es activa frente al Pneumocystis jiroveci. No es activa para
Síntomas del SNC (pesadilla, vértigo)
el criptococo ni los hongos dimorfitos.
Efavirenz Interferencia con metadona,
• 5-Fluorocitosina. Se utiliza, únicamente en combinación con anfo-
teratogéno
tericina B, en el tratamiento de algunas candidiasis sistémicas o crip-
c) Inhibidores de la proteasa
tococosis meníngea. Toxicidad principal
(IP) **
Saquinavir Cefalea

8.4. Antivirales Indinavir Nefrolitiasis


Parestesias periorales, hepatitis,
Ritonavir+++
alteración del gusto
Nelfinavir Diarrea
INFECCIÓN ELECCIÓN Fosamprenavir +++ Exantema cutáneo
Citomegalovirus: · Ganciclovir/foscarnet/ Lopinavir +++ Astenia
· Retinitis, colitis, esofagitis cidofovir Atazanavir Hiperbilirrubinemia

Virus herpes simple: Tipranavir El más potente de todos


· Orolabial en inmunodeprimidos · Penciclovir d) Inhibidores de la fusión Toxicidad principal
· Herpes genital · Aciclovir/famciclovir/
Enfuvirtide (T-20)
· Enfermedades mucocutáneas en valaciclovir
** Todos los IP pueden producir intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad,
inmunodeprimidos · Aciclovir
hiperglucemia, alteraciones de los lípidos, lipodistrofía y sangrado en
· Encefalitis · Aciclovir
hemofílicos.
· Neonatal · Aciclovir
+++ El ritonavir es un potente ihnibidor del citocromo p450, y aumenta los
· Queratoconjuntivitis resistente a · Foscarnet/trifluridina
niveles plasmáticos de
aciclovir
otros IP. El amprenavir y el lopinavir solo se pueden utilizar junto con ritonavir.
Virus varicela-zoster: Tabla 17. Antirretrovirales
· Aciclovir
· Varicela
· Valaciclovir/famciclovir/
· Herpes zoster
aciclovir
06. Farmacología

· Varicela zoster en
· Aciclovir
inmunodeprimidos
· Foscarnet
· Resistencia a aciclovir
8.5. Antiparasitarios
· Influenza · Rimantadina/amantadina.

· Virus respiratorio sincital · Ribavirina


• Albendazol y Mebendazol. Bloquea la entrada de glucosa en mu-
· Interferón/ribavirina chos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son: fila-
· Virus de la hepatitis B y C
· Adefovir rias, áscaris, hidatidosis, cisticercosis. No debe usarse en embarazo y
lactancia.
Tabla 16. Fármacos para el tratamiento de las infecciones virales
• Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmática de
(excepto VIH)
hongos y protozoos. Leishmaniasis.

96
Farmacología

• Glucantime (Antimoniato de meglumina). Es un antimonial pen- se une al factor intrínseco (elaborado por las células parietales gástricas),
tavalente indicado en Leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su que va a transportar a la vitamina a lo largo del todo el intestino delgado
efecto secundario principal son las arritmias por prolongación del hasta el íleon terminal, donde, a partir de receptores específicos, se pro-
intervalo QT. duce la absorción de la vitamina B12 hacia el plasma.
• Cloroquina. Fármaco de primera elección para el tratamiento y pro-
filaxis del paludismo en plasmodium sensibles. En la sangre, la vitamina B12 está unida a la transcobalamina. La transco-
• Esquizonticida. El plasmodium falciparum es resistente en algunas balamina II es la principal proteína de transporte de la vitamina absorbida
zonas. Puede producir cardiotoxicidad y retinopatía. Se puede dar en “de novo” pero presenta una corta vida media. Dicha transcobalamina es
embarazadas. sintetizada en el hígado.
• Mefloquina. Esquizonticida hemática frente a todas las formas de
plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de ma- La transcobalamina I transporta la mayor parte de la vitamina B12 circu-
laria en zonas resistentes a cloroquina. Contraindicado en embaraza- lante como consecuencia de su mayor vida media.
das. Puede producir brotes psicoticos.
• Primaquina. Acción frente a las formas hepáticas de malaria, por
plasmodium vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir anemia he- 9.2. Ácido fólico
molítica, sobre todo con déficit de glucosa-6-PD.
• Proguanil. Tratamiento de las formas intrahepáticas de plasmodium
falciparum. Se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis de plas- El ácido fólico, es una forma inactiva que precisa activarse por la acción
modium falciparum. de las folato reductasas del organismo, para transformarse en la forma
• Quinina. Tratamiento de la malaria. Esquizonticida hemático. Trata- activa, también denominada ácido tetrahidrofólilco o ácido folínico.
miento de malaria resistente por falciparum. Puede producir hipo-
glucemia, arritmias. Se puede dar en el embarazo. Puede producir El ácido fólico aparece no solamente en productos cárnicos, sino también
cinconismo (acufenos, cefalea, vision borrosa). Se le debe asociar en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Doxiciclina.
• Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibiótico de amplio espectro que Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el hígado.
se utiliza junto con la quinina para la malaria por P. falciparum. Profi-
laxis en áreas multirresistentes.
• Dietilcarbamacina. Tratamiento de elección de las filarias linfáticas 9.3. Hierro
(Wuchereria bancrofti, Loa-loa, Mansonella perstans).
• Ivermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intes-
tinales, como Strongyloides estercolaris; titulares (larva migratoria El hierro forma parte de la molécula de hemoglobina, mioglobina y otros
cutánea); algunas fi larias (Onchocerca volvulus). compuestos.
• Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros.
• Paramomicina. Aminoglucósido indicado en el tratamiento de las La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como con-
giardiasis. Es de elección en el embarazo. Sólo actúa a nivel intestinal. secuencia de la descamación de las células del epitelio gastrointestinal,
• Pentamidina. Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistiis y tri- genitourinario y piel. En situaciones como la menstruación, el embarazo
panosomiasis africana. No es de elección. y la lactancia, la pérdida de hierro se incrementa.
• Praziquantel. Tratamiento de trematodos y cestodos, como cisti-
cercosis, Paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en em- La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los
barazo. que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno, yeyuno
• Metronidazol y Tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y proximal y yeyuno medio.
protozoos como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomo-
nas. Contraindicado en el primer trimestre del embarazo. La absorción de hierro se incrementa en forma hémica y por la acción
del ácido gástrico, ácido ascórbico y citrato, y disminuye por los fitatos
y cereales de la dieta. La absorción será mucho mayor en forma de sales
9. Fármacos con acción ferrosas.

hematopoyética Una vez absorbido el hierro, es transportado en la sangre a través de la


transferrina en forma férrica. La capacidad ligadora del hierro de la trans-
ferrina es de aproximadamente 33%. Eso quiere decir que una de cada
9.1. Cianocobalamina. tres moléculas de transferrina transporta hierro en un momento deter-
minado. Una mínima cantidad se transporta en plasma por la acción de
ferritina, que presenta muy buena correlación con los almacenes de hie-
La principal fuente de cianocobalamina o vitamina B12 son los alimentos rro del organismo.
de origen animal. Los depositos de vitamina B12 se sitúan fundamental-
mente en el hígado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda años A través de la sangre, el hierro llega a los precursores eitroides, pasando
es producirse. posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y for-
mar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis
Mediante la acción de los jugos gástricos, se produce una liberación de la queda en forma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y
cobalamina de las proteínas del alimento. A continuación, la vitamina B12 hemosiderina.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía

Conceptos clave
• El transporte activo se caracteriza por producir gasto de energía, a diferencia de otros mecanismos.
• La vía oral es la más utilizada, pero tiene el inconveniente del primer paso hepático. La vía sublingual evita el
primer paso hepático y la absorción es muy rápida.
• La absorción por vía rectal es irregular y evita parcialmente el primer paso hepático son inductores del meta-
bolismo hepático: Fenitoína, fenobarbital, rifampicina, carbamacepina, tabaco y alcohol. Son inhibidores del
metabolismo hepático: Cimetidina, ketoconazol, eritromicina, ácido valproico.
• La biodisponibilidad representa la fracción de fármaco que alcanza inalterada la circulación sistémica.
• La vida media es el tiempo que la concentración de fármaco tarda en reducirse a la mitad.
• El concepto de aclaramiento hace referencia al volumen libre de fármaco por unidad de tiempo.
• Las reacciones adversas más frecuentes son las dosis-dependientes, y las más graves, las idiosincrásicas.
• En los ancianos, hay muchas mas reacciones adversas a medicamentos que en la gente joven. Causas
principales:
1. Disminución del fi ltrado renal;
2. Polimedicación por pluripatología.
• En el embarazo, los cambios farmacocinéticos principales son: aumento de la depuración y eliminación
renal, y el aumento del volumen de distribución. Por ello, disminuyen las concentraciones plasmáticas de
los fármacos.
• El ácido valproico es un antiepiléptico de amplio espectro. Recuerda que es hepatotóxico e inhibidor del
sistema microsomal hepático.
• La carbamacepina es el tratamiento de elección de las crisis parciales. Es inductora del sistema microsomal
hepático. Recuerda que puede producir aplasia medular.
• La fenitoína es inductor hepático. Efectos secundarios típicos: hirsutismo, hiperplasia gingival, ataxia y nis-
tagmo.
• Valproico, fenitoína y carbamacepina pueden producir erupciones cutáneas.
• La etosuximida sólo tiene una indicación: las crisis de ausencia típicas, donde también podría usarse el ácido
valproico.
• Los efectos terapéuticos de los AINEs se deben a la inhibición de la COX-2; los efectos secundarios, a la de
la COX-1.
• Los inhibidores selectivos de la COX-2, como el rofecoxib, aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica, por
lo que se retiró del mercado.
• El ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe las dos COX de forma irreversible. La inhibición del resto de los AINEs es
reversible.
• El AAS produce hiperuricemia en dosis bajas, pero en dosis altas es uricosúrico.
• Los AINEs presentan techo analgésico; los opiáceos, no.
• Los opiáceos, a diferencia de los AINEs, no son antipiréticos. Por ello, son útiles si se pretende conseguir
analgesia sin enmascarar la fi ebre.
• Los opiáceos producen estreñimiento, náuseas y vómitos. También producen sedación y depresión respi-
ratoria.
06. Conceptos clave Farmacología

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