MAGISTER EN TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y DEL HABLA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA UNIVERSIDAD DE TALCA Evaluacion de la disartria 3.1. Proceso de evaluacién y diagnéstico Uno de los aspectos fundamentales del proceso de evaluacién es determinar cual es la finalidad del mismo. En este sentido ha de tenerse en cuenta que la evaluacién nas permite elaborar una des- cripein detallada del problema, determinar su nivel de severidad y establecer un diagndstico clinico, Desde una perspectiva global, en primer lugar debe procederse a recopilar toda la informacién relevante en relacién con las carac- teristicas del origen y evolucién del problema elaborandose una his- toria clinica a partir de la recepcidn de los informes solicitados pre- viamente a la familia. Tras ello, se debe proponcr una catrevista tanto con la fami- lia como con el propio paciente, en el caso de que no esté hospi- talizado en otro centro y pueda desplazarse, con objeta de llevar acabo una primera exploracién general. Esta podré ser realizada por el médico rehabilitador y aquellos profesionales, que, por los datos obtenidos de los informes quc la familia haya facilitado, se consideren oportunos (neuropsicélogo, psiquiatra, etc.). De este modo, s¢ haria por un lado wna valoracién fisica, una evaluacién dc los pares craneales, de las funciones cognilivas, de las capa- cidades funcionales en actividades de la vida diaria, de la deglucién, del lenguaje y del estado psiquidtrico del paciente y, por otro, se entre-52 | Guia de intervencién logopédica en ia disartria vistarfa a la familia y se Je preguntarfa sobre cada uno de estos aspectos mediante una entrevista semiestructurada. En este momento, el grupo de yaloracidn (en el que suelen estar el médico rehabilitador, el neuropsicélogo y el psiquiatra, fundamentalmente) debe decidir si el paciente es susceptible de recibir rehabilitacién (hospitalizada o ambulatoria) y qué pro- gramas son mds adecuados para el caso. Seguidamente, debe reu- nirse el equipo de clinicos que le atender4 (neuropsicélogo, psi- quiatra, médico internista y enfermero si est4 hospitalizado, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta y logopeda) y el médico rehabilitador expondré el caso destacando los datos mas relevan- tes encontrados en cada drea, A partir de ahi, cada profesional iniciara su trabajo. Cuando el paciente sea derivado al 4rea de logopedia, el logo- peda debe analizar con detenimiento todos tos intormes aportados por la familia y la exploracién Mevada a cabo durante la entrevista, que se encuentran dentro de la historia clinica del paciente. Gracias a ello, tendré datos suficientes para determinar qué aspectos estén alterados (lenguaje, habla, voz, deglucién) y para elegir las pruebas diagnOsticas mas significativas para el caso, lo que supone un aho- ito de esfuerzo, trabajo y tiempo. Durante las primeras sesiones es interesante hablar con el cui- dador principal y explicarle en qué va a consistir el proceso de eva- luacién y diagndstico, y aprovechar la ocasién para proporcionarle un cuestionario de independencia funcional comunicativa y un tegis- tro de habitos personales y familiares antes y después del accidente, con el objeto de que los vaya completando. Dentro de las alteraciones del habla, el logopeda oxplorard cn un principio de forma directa los aspectos neurofisiolégicos, per- ceptivos y actisticos. A continuacién, realizaré una estimacién de la severidad y {a inteligibitidad que servird para establecer el pro- néstico y orientar en el manejo terapéutico del paciente. Por wlti- mo, tomando en considcracidn todos los datos obtenidos hasta este momento, proseguiré con la delimitacién del diagnéstico mediante un proceso de diagnéstico diferencial en el que se pro- ponen distintas posibilidades diagndsticas que se van descartan- do a medida que se cstudian los datos hasta alcanzar un diagnés- tico especifico.Capitulo 3: Evaluacién de la disartria | 53 ‘Tradicionalmente, este diagndstico se centra exclusivamente en los aspectos estructurales-orgdnicos y funcionales de los érganos que participan en el habla, Sin embargo, no tiene en cuenta los efec- tos que tienen Jas deficiencias observadas sobre el desempefio comu- nicativo del paciente social y profesionalmente. FiGURA 3.1. Proceso de evaluaciéa-diagnéstica.54 | Guia de intervencién logopédica en fa disartria Por consiguiente, a lo largo de todo este proceso el iogopeda debe tener en mente el modelo conceptual de salud propuesto en su Clasificacién Internacional del Funcionamiento, de la Discapaci- dad y de la Salud (C1F-2001) por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), con el objeto de comprender de forma global el fun- cionamiento de la persona y su grado de discapacidad, gracias al estudio de la interaccién multidireccional entre la persona y el con- texto social en el que se desenvuelve. En los tiltimos diez aftos, dis- tintos clinicos han empleado la CIF como marco para articular la evaluaci6n y el plan de tratamiento en Ia disartria intentando ir més alld de los aspectos neurofisiopatolégicos y atendiendo también a elementos comunicativos, sociales, profesionales y emovionales de la persona afectada y su familia. Segiin la OMS, las deficiencias son anomalias o pérdidas de estructuras-Organos o funciones fisiolégicas; las limitaciones en la actividad son las dificultades que una persona puede encontrar al realizar una actividad; y las restricciones en la participacién son los problemas que experimenta al involucrarse en situaciones vitales. Asi, las discapacidades provocadas por una disartria pueden enten- derse de la siguiente manera: - Entre las deficiencias estructurales-orgdnivas se incluyen alte- raciones en la articulacién, fonacién, respiracion y resonan- cia provecadas por pardlisis, espasticidad, hipotonia, tem- blores, restricciones en ei recorrido muscular del movimiento, movimientos descoordinados, etc. de la musculatura que esta implicada en el habia. ~ Las deficiencias fisioldgicas recogen todas aqucllas altera- ciones relacionadas con la tasa de habla, la inteligibilidad o la prosodia. — Las limitaciones en la actividad se entienden como una teduccién de las habilidades comunicativas dentro de un contexto fisico o social. Por ejemplo, no se podria realizar a actividad de Hamar por teléfono porque la deficiencia fisiol6gica (inteligibilidad) es muy severa. Asi, la actividad comunicativa puede verse limitada en lugares ruidosus, como una estacién de tren, en conversaciones en grupo, al dirigirse a extraios, cte.Capitulo 3: Evaluacién de ia disartria | 55 — Por tiltimo, las restricciones en la participacion que puede expe- timentar son todas aquellas barreras fisicas 0 actitudinales (de 1a familia y la sociedad hacia la discapacidad), las politicas socia- les y los servicios de la comunidad que impiden su desarrollo normal en situaciones educativas, sociales y laborales. Cada una de las pruebas empleadas a lo largo de la evaluavion aporta informacién relevante sobre estos aspectos. Ast, las explo- Taciones neurofisiolégica, perceptiva, acistica y la estimacién del grado de inteligibilidad y severidad informan de las posibles defi- ciencias estructurales y funcionales. Por otra parte, las escalas de independencia funcional comunicativa y el estudio del contexto social (legislacién, politicas de empleo, educacién, etc.) dan infor- maci6n sabre tas limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacién. Para estas tltimas, también se utiliza la informa- ridn de la historia previa del paciente, examen del contexto fami liar, actitudes familiares y del entorno social en el que se desenvuelve hacia la diseapacidad, andlisis del puesto de trabajo, etc. Es posible que para este nivel se requiera la colaboracién de otros profesio- nales (psicOlogos, asistentes sociales y abagados, principalmente) (figura 3.1). ‘Todo esto adquiere especial relevancia cuando este proceso esta orientado a la intervencién, de forma que la cvaluacidn no sélo ayu- daré en el establecimiento de un diagndstico, donde jucgan un papel especial las deficiencias detectadas, sino que permitird tomar deci- sicaes sobre cudles son Jas estrategias terapéuticas mas apropiadas, gracias a las informaciones relacionadas von las limitaciones en las actividades y las restricciones en la participacion. Historia clinica Como se ha podido observar cn la figura 3.1 de la pag. 53, la elabo- racién de la historia clinica comienza con el andlisis de los informes aportados por la familia y ta entrevista inicial desarrollada tanto con Ja familia como con el paciente. El objetivo primurdial de ambas es orientar hacia la pertinencia de exploraciones clinicas mds precisas Y proponer hipétesis diagnésticas.56 | Guia de intervencion logopédica en la disartria Cuando se trabaja en una unidad de daio cerebral hospitalaria, que est4 formada por un equipo multiprofesional, el paciente y | familia son recibidos en primera instancia por un médico rehabili. tador, quien iniciard el proceso de toma de datos y la entrevista per- sonal para orientar sobre las necesidades terapéuticas del paciente. El analisis de ios informes aportados permitiré conocer datos relacionados con la persona afectada (nombre y apellidos, fecha de nacimiento, edad, nivel de estudios, ocupacién, etc.) y con la natu- raleza de su enfermedad. Entre estos dltimos son de gran relevan- cia el tipo de lesion, la fecha de la misma, ei tiempo transcurrido, areas cerebrales afectadas, perfodo de amnesia postraumatica, pun- tuacién en la Escala del Coma de Glasgow, pérdida del conocimiento y su duracidn, cuidados recibidos durante todo el proceso, ritmo de evolucién y tipos de rehabilitacién realizados. ‘Toda esta informacién permite que la entrevista clinica semi-estruc- turada sea un instrumento més eficaz y efectivo. Normalmente, el médico rehabilitador es asistido en esta fase por neuropsicdlogos y neuropsiquiatras que participan analizando distintos aspectos de las funciones meniales del paciente que se consideran més cruciales en cada caso, lo que permite determinar si el paciente est listo para emprender una fase de rehabilitacién y qué tipo de plan terapéuti- co ¢s més apropiado, En funcion de los signos y sintomas que pre- senta el paciente, ser4 derivado por el médico rehabilitador a dis- tintos profesionales que realizardn exploraciones clinicas mas exhaustivas que serviran para confirmar, documentar y, en algunas ocasiones, revisar las hipotesis diagndsticas. El logopeda debe estar especialmente atentu, aparte de a los aspectos relacionados con la naturalcza de la enfermedad, a deter- minados datos proporcionados por el médico rehabilitador. Fistos le ayudardan como signos confirmatorios de las alteraciones relaciona- das con el habla (presencia de reflejos patolégicos, alteraciones del tono, recorrido muscular del movimiento, fuerza, etc.) y le indicaran a presencia de funcioncs patolégicas a otros niveles que pueden con- dicionar significativamentt su exploracién clinica (trastornos aten- cionales, problemas de memoria, planificacién, reducida velocidad dc procesamiento, etc.), Estas alteraciones coguitivas asoviadas cuu aspectos como cl pronéstico médica, el grado de restriccién en las actividades y el nivel motivacional del paciente seran determinantesCopitulo 3: Evatuacién de lo disortria | 57 para decidir si es conveniente iniciar 0 no una terapia logopédica dirigida a los trastornos motores del habla, El logopeda debe cono- cer también las impresiones que tiene la persona con disartria on cuanto a ta cualidad de su voz y la relevancia de esta alteracin para ella en relacién con los demas trastornos que puede presentar. 3.3. Exploracién clinica. Rasgos generales La exploraci6n clinica de los mecanismos det habla incluye varios niveles de andlisis: neurofisioldgico, perceptivo y actistico. Los datos obtcnidos en cada uno de ellos son complementarios y permilen comprender globalmeate esta patologfa, asf como establecer un pro- grama de rehabilitacién mds ajustado a las necesidades reales de la persona con disartria. Durante el proceso de exploracién es posible que surja la necesidad de recurrir a la informacién que pueden apor tar las pruebas de otros profesionales, por ejemplo, el otorrinola- ringélogo o el neumélogo, por le que se procederé a informar de ello al médico rehabilitador, quien cursaré Ia interconsulta per. tinente. 3.4. Examen neurofisiologico El examen neurofisiol6gico permitiré establecer el grado de inte- gridad de los pares craneales que controlan los mecanismos impli- cados en la produccién verbal. Es importante recabar informacion de su comportamiento en reposo, durante posturas sostenidas y en movimiento. Gracias a ello se conocer la estabilidad, la fuerza, el recorrido muscular, la coordinaci6n, la simetrfa, la precisién de los movimientos y el tono muscular y permitira determinar con mas exactitud y objetividad la contribucién de cada mecanismo del habla al problema global del pacientc con disartria (cuadro 3.1). La exploracién de! par craneal V-trigémino debe incluir la eva- luacién del funcionamiento de los miisculos pterigoideos (lateral y medio), los masctcros y los temporales, Se ticne que registrar la capacidad para mantener posturas de apertura, cierre y diducci6n mandibular, el recorrido muscular, la velocidad, la simetrfa, la coor-58 | Guia de intervencién logepédica en fa disartria dinacién, la fuerza de los movimientos y la presencia o no de movi- mientos patolégicos como temblores, etc. La acci6n de cierre de los masculos masetero, temporal y pteri- goideo medio puede valorarse explorando el masetero mediante palpacién. Para ello se colocan los dedos 2 cm por encima y por delante del angulo de la mandibula. Se le pide al paciente que rea- lice series de contraccién-relajacién, esto es, que muerda fuerte y afloje varias veces. Para valorar la fuerza de la contraccién se le pediré que apriete fuerte mientras el clinico intenta abrir su mandibula apretando con una mano apoyada sobre el mentén hacia abajo y la otra apoyada sobre la frente para cvitar la participacién de los misculos exten- sores de la cabeza. Podria explorarse la atrofia del mésculo temporal observando si lena o no la fosa temporal durante la realizaci6n de la maniobra La aceién de apertura y desplazamicnto anterior y lateral de los pterigoideos laterales puede explorarse pidiendo al paciente que desplace su mandibula hacia 1a derecha para valorar el estado del Pterigoideo izquierdo y a la inversa. Como en el caso anterior, la fuerza de los mismos se valoraré con la contrarresistencia ejercida sobre la mandfbula y controlada con la otra mano sobre el arco cigomAtice contralateral. Por ditimo, para valorar la capacidad para coordinar el despla- zamiento mandibular se calcula la tasa de movimientos alternantes. Se le pide al paciente que abra y cierre su boca tan répidamente como le sea posible. Deben registrarse la velocidad, la regularidad y la presencia de movimientos que las alteran (Duffy, 1995). Las alteraciones de la neurona motora superior, dada la inerva- cidn bilateral corticobulbar del nicleo del trigémino, no provocan una desnervacién completa de éste observandose leves paresias tran- sitorias en los misculos masticatorios. Sin embargo, cuando hay una afectaciéa uni o bilateral de la neurona motora inferior (parcs cra- neales y sus axones) se produce una desnervacién homolateral 0 bilateral con presencia de pardlisis completa y atrofia muscular que, en el caso de ser bilatcral, provoca la apertura bucal constante y re- corridos musculares y velocidades de movimiento mandibular redu- cides que afectan significativamente al habla (Duffy, 1995).59 Capitulo 3: Evolsacién de Ja disartria feoduay, ypuaie oapiogucy nme obra ‘orpaw oapyoleag Mase curupiin, foauo.> J0d jop uoyrosojdhe 07 aod oxrsas ap Dfopy °|"E oapens>60 | Guia de intervencién logopédica en la disartria La exploracién del par craneal VII-facial, supone valorar el esta- do de Ja musculatura implicada en la mimica de la cara en reposo, movimiento y posturas sostenidas. En movimiento, debe observarse la simetria, el recorrido muscu- lar y la velocidad de las contracciones del orbicular de los ojos, del corrugador, del vientre anterior del mésculo occipito-frontal, del miisculo depresor del septo nasal, orbicular de 1a boca, depresor del labio inferior, depresor del éngulo de la boca, mentoniano, pla- tisma del cuello, risorio y buccinador. Las acciones solicitadas al paciente para valorarlos son: certar fuerte los ojos, fruncir el entre- cejo, clevar las vejas, descender el labio superior, cerrar fuertemente los labios para dar un beso, tirar hacia debajo de las comisuras labia- les como si fuera a florar y sonreir abiertamente. 1a coordinacién se explora introduciendo un bloque en la boca del paciente para que éste lo sujete mientras repite lo mds rapidamente posible la silaba pa [pa] durante 10 s. Esta maniobra debe llevarse a cabo tres veces para calcular la tasa de movimientos alternos (diado- cocinesis) cuyo valor de normalidad se estima entre cinco y siete repe- ticiones por segundo. La presencia del bloque impide que el paciente compense el déficit en el cierre labial por aproximacién mandibular. Las manifestaciones clfnicas indicardn el lugar donde se ha pro- ducido la lesién. De esta forma, si un paciente tiene una lesion en la motoneurona superior, presentard una dificultad para retraer los. labios de una hemicara pero serfa capaz de cerrar, al menos leve- mente, los ojos y elevar de forma simétrica las cejas, gracias a la iner- vacién cortical bilateral, mientras que. si fa afectacién es en la neu- rona motora inferior, el paciente manifestard una dificultad para apretar fuertemente los ojos y retraer los labios de una de Jas hemi- caras, estar4n afectados tanto los movimientos voluntarios como los reflejos y emocionales, con atrofia facial homolateral y habré posi- ble presencia de fasciculaciones en el lado afectado (Duffy, 1995). La exploracién de los pares craneaies IX-glosofaringeo y X-vago se centra principalmente en el funcionamiento del velo del paladar, Ia faringe y la laringe. Como en los casos anteriores, han de estu- diarse la simetria, el recorrido muscular, la velocidad y la tuerza de los mevimicntos. Para detetminar la integridad del velo del paladar se procede a observar, primeramente, la simetrfa del arco del paladar. Después,Capituto 3: Evaiuacion de ta disartria | 61 se realiza el Test de anclaje lingual modificude tomandy con una yasa la lengua del paciente y sosteniéndola fuera de la cavidad bucal, se le pide que retenga aire dentro de la boca, evitando que com- pense la posible inactividad del velo con el movimiento del dorso lingual. Notese que el escape aéreo puede responder a un mal sello labial por afectacién del par craneal VII-facial. Ademiés, se observaré si lo cleva o no al pronunciar una [a] sostenida y alternante, registrando el recorrido muscular y la sime- tria del mavimiento del arco palatino, asi como la presencia de fluctuaciones en el sonido emitido al producir de forma sosteni- da una [i] mientras el cl{nico le iapa y destapa alternalivamente las narinas con los dedos indicc y pulgar. Se puede emplear un espejo de glatzel colocado bajo cada narina para observar si hay 0 no condensacidn del vapor de aire espirado en la placa metélica del espejo. La presencia de condensaci6n durante la emision de un sonido oral, como fi], indica incompetencia velofaringea. Por ltimo, ha de cxplorarse la aparici6n o no del reflejo nauseoso (que se comentar4 posteriormente). Para valorar la integridad laringea es necesario recurtir a una exploracion estroboscépica laringea, independientemente de las pruebas bésicas realizadas por el logupeda. Para la exploraci6n de las estructuras laringeas y su andlisis dind- mico se solicita una interconsulta al otorrinolaringdlogo, quien, empleando el fibroestraboscopio y sometiendo a diferentes tareas al paciente, informard de: ~ Elestado de la onda mucosa (edemas, cicatrices, granulomas u otras patologias). - Elestado del cierre glético (pardlisis de cuerdas vocales, dis- funcidn cricoaritenoidea, hiatos, cierres intermitentes y otros). — Lasimetria de los pliegues vocales y de sus movimientos (dife- rencias de posicién, forma y grosor de los pliegues y presen- cia de asimetrias en la fase). - Su periodicidad (regularidad del ciclo vibratorio en amplitud y tiempo). - Su amplitud (desplazamicnto acl borde interno de cada cucr- da vocal por sepatado respecto de la linea media). — La frecuencia fundamental de la emisién vocal.62 | Guia de intervencién fogapédica en la disartria En algunas ocasiones pueden sulicitarse pruebas mas especifi- cas al otorrinolaringélogo como la electroglotograffa (EGG), que es una prueba no invasiva y que aporta informacién sobre el patron vibratario de las cuerdas vocales, el nimero de ciclos completes, el tiempo de cierre, etc. a partir de los registros obtenidos por dos elec- trodos colocados de forma ealerna sobre la superficie del cartilago tiroi- des. Asi, sc registran los incrementos y descensos en la conductan- cia por contacto y separacién de las cuerdas vocales. No debe olvidarse que la colaboracién entre el otorrinolaring6- logo y el logopeda debe ser estrecha y bidireccional, tanto en el diag- ndéstico como en Ja evolucion de la disartria, debido a la necesidad de cvaluar los cambios que pueden praducirse y a las nuevas posi- bilidades terapéuticas que pueden surgir. Por su parte, el logopeda realizaré el andlisis subjetivo de la fuerza glotica y del control de los musculos laringeos mediante la reali- zacién de un golpe glotico fuerte y la produccién de una emisién vocal alternante (de un tono grave y otro agudo) y de un glissando. Como en los casos anteriores, las manifestaciones clinicas indi- car4n en qué parte del sistema nervioso ha tenido lugar la lesin. Una afectacion de los pares craneales IX-glosofaringea y X-vago, al nivel de la motoncurona inferior unilateral, se manifiesta como una ausencia del reflejo nauseoso, reducciones en la movilidad volun- taria homolateral del velo del paladar y pardlisis homolateral de las cuerdas vocales. En el caso de una lesién bilateral a este nivel, tan- to el velo del paladar como las cuerdas vocales se veran paralizadas bilateralmente, De igual manera, cuando la afectacién es de la motoneurona superior unilateral, las manifestaciones cl{nicas son las mismas pero en menor grado de severidad y de car4cter contralateral, debido a la inervaci6n bilateral corticobulbar. Y, por el contrario, el reflejo nauseoso estard preservado (Duffy, 1995). La exploracién del par craneal X]-accesorio supone el estudio del miisculo esternocleidomastoideo y de la parte rostral dc} mtisculo trapecio. Se valora la simetria y el recorrido muscular del movimiento Pidiéndole al paciente que rote la cabeza a ambos lados y que la inclinc sobre sus hombros. Para valorar la fuerza de la contraccién muscular s¢ le solicita- 4 que rote la cabeza hacia un lado mientras sc realiza contra-resis-Capitulo 3: Evaluacién de fa disartria | 63 tencia con una mano en la mejilla hacia donde rota la cabeza y con la otra se le abraza por el hombro contrario. Seguidamente, se le Pide que empuje su cabeza hacia delante contra resistencia colo- cando una mano sobre la frente del paciente y la otra sobre la C7. Y por altimo, con ambas manos sobre los hombras, pedirle que los eleve contra resistencia, Una lesi6n en ia motoneurona inferior provoca debilidad para girar la cabeza hacia el lado contrario de Ja lesién y para elevar et hombro del mismo iado de Ia lesién, mientras que una lesién en la motoneurona superior sera menos severa y persistente (Duffy, 1995). La exploracién del par craneal XII-hipogloso supone el estudio de ia integridad lingual. Existen varios signos clinicos que deben observarse: ~ La presencia de atrofia muscular por desnervacién. — La aparicién de fasciculaciones por contraccién involuntaria de los fasciculos musculares, — Las desviaciones en el desplazamiento antero-posterior y late- tal de la tengua. — Las alteraciones en la coordinacién. Para ello, se estudiar la lengua en reposo (presenwia o no de atro- fia muscular), tras realizar movimientos (presencia o no de fascicula- ciones), mientras se realizan movimientos de proyeccién y diducci6n (velocidad, recorrido muscular y simetria de] movimiento), tomando como referencia la linealidad del rafe medio de la lengua con Ia linea media de los incisivos superiores, y en tareas de courdinaci6n. Estas tiltimas permiten determinar la tasa de movimientos alter- nantes (diadococinesis) a partir de 1a ejecuci6n del paciente en las tareas de repeticiGn rapida de las sflabas ta [ta] y ka [ka], separada- mente, durante unos 10s mientras sujeta con sus dientes un bloque de control para cvitar las compensaciones realizadas con el movi- miento mandibular, La norma sc estima cntre cinco y sicte repeti- ciones por segundo, siendo menor la velocidad para la sflaba ka [ka]. Las alteraciones de la motoneurona inferior unilaterales pre- sentan atrofia, debilidad y desviaci6n de la lengua en propulsion homolateral junto con fasciculaciones y fibrilaciones. Sin embargo, en las lesiones de la motoneurona superior, la afectacién lingual sera64 | Guia de intervencién logopédica en ta disartria moderada y transitoria con una desviacién lingual contralateral en proyeccién (Duffy, 1995). En cuanto a la funcién respiratoria ha de realizarse una explo- racion fisica e instrumental para valorar la integridad de la via aérea en relaci6n con Ja emisi6n fonatoria. En la exploraci6n fisica se debe registrar la frecuencia respira- toria. Valores muy por encima de 15-20 ciclos por minuto pueden ser indicativos de fatiga muscular. Igualmente se debe observar el recorrido muscular del desplazamiento y la presencia o no de movi- Mientos desooordinados de la parte superior de la caja toracica y de la pared abdominal. Por otra parte, dado que estos pacientes pueden presentar pro- blemas relacionados tanto con la obstruccién de la via aérea (por estenosis traqueal por intubacién, pardlisis cordal en aducci6n, etc.) como con la restriccion de la misma (por afectaci6n de los nervios y miisculos que controlan la respiracién), ha de solicitarse una inter- consulta con cl ncumélogo. Este Hevard a cabo una espirometria basica y un estudio de las presiones estaticas maximas. En la espirometria se miden la capa- cidad vital (VC), la capacidad vital forzada (FVC), el volumen cspiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), el indice FEVI/FVC y ias presiones maximas estaticas, inspiratoria y espi- ratoria (figura 3.2). FiURA 3.2. Curva flujo-volumen y curva volumen-tiempo normales.Capitulo 3: Evaluacion de la disartria | 65 Las mediciones cspirométricas requieren esfuerzo, colaboracion activa, determinado grado de alerta, motivacién y capacidad para seguir las instrucciones dadas por el clinico, de ahi la importancia de conocer ei funcionamiento cognitivo de éste a partir de los datos aportados por el médico rehabilitador y de animar al paciente para conseguir valores valides. Las maniobras se repiten entre tres y ocho veces sosteniendo las espiraciones, como minimo, durante seis segundos con un des- canso de un minuto entre cada repeticién. Se anotan los valores mas favorables. La capacidad vital (VC) es el volumen obtenido en una espira- cién lenta y retajada tras una inspiracién maxima, Se mide en milili- tros y los valores de normalidad son 4.800 ml para los hombres y 3.200 ml para las mujeres. Una pérdida de! 25-50% de la VC medida en decubito supino hace suponer una posible paralisis del diafragma. La capacidad vital forzada (FVC) es el volumen de aire que se obtiene tras una cspiracién forzada precedida de una inspitacién maxima. Se mide en mililitros y se consideran normales valores por encima del 4% del nivel predicho normativo, calculado segun las caracteristicas de la persona que es explorada. La reduccién de la FVC, como se comentaba més arriba, podria indicar debilidad mode- rada-grave de los misculos respiratorios (un descenso del 30-50% sugiere una posible pardlisis diafragmtica), El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es una medida de flujo que muestra el volumen expulsado durante el primer segundo de la espiracién forzada. Valores por encima del 80% de su valor tedrico son normales, calculados partiendo de las caracteristicas de la persona explorada. El indice FEVI/FVC es un porcentaje que indica la cantidad de FYC que se expulsa durante el primer-segundo de la maniobra de espiracién forzada. Su valor de normalidad esta por encima del 75%. Cuando se observa un descenso o disminucién dei indice FEVI/FVC existe una obstruccién on la via aérea, mientras que cuando ta capa- cidad vital forzada estd por debajo det valor de prediccién y el indi- ce FEVI/FVC es normal o esta aumentado, es necesario estudiar las presiones estéiticas para confirmar una restriccién de la via aérea. La severidad de la obstruccién y de ia restriccién dependerd del des- censo de la FEV y FVC, respectivamente.66 | Guia de intervencién logopédica en fa disartria Para cuantificar la fuerza que puede ejercer la musculatura res- Piratoria, en relacin con cl grado de estiramiento previo, se em- plean las presiones est4ticas m4ximas, inspiratoria (Pimax) y espi- ratoria (Pemax). La Pimax se mide habitualmente tras el primer segundo de una inspiracién maxima sostenida durante 3-5 segundos, con la via aérea ocluida (maniobra de Miiller). Dicha inspiraci6n se debe iniciar des- de una espiracién forzada hasta alcanzar el volumen residual (volu- men que queda en los pulmones después de una espiracién m4xi- ma). Valores por encima de -80 cm H,O permiten excluir afectacién fauscular significativa, mientras que valores inferiores a ~50. cm H,O hacen sospechar una posible afectacién. También informa de la nece- sidad de ventilaci6n mec4nica cuando los valores son inferiores a 20m H,0. La Pemax se mide tras el primer segundo de una espiracién maxima sastenida, con la via aérea ocluida (maniobra de Muller). La espiraci6n debe iniciarse tras una inspiraciGa forzada hasta alcanzar la capacidad pulmonar total (volumen de aire contenido en los pulmones después de una inspiracién m4xima). Dado que Ja afectaci6n de los musculos espiratorios disminuye la eficacia de Ja tos, la Pemax es un valor determinante para estimar la capaci- dad del pacicnte de evitar retencién de secreciones y microate- lectasias. Los valores por encima de +200 cm H,O se consideran narmales y por debajo de +40 cm H,O sugieren afectacién de la musculatura espiratoria con una incapacidad para toser adecua- damente, Existen, ademds, otras medidas de funcionamiento aerodina- mico que van a ser relevantes para caracterizar la coordinacién fisio- logica entre la funcién respiratoria y la funcién laringea y que pue- de realizar el logopeda en su sonsulta. « Una de ellas ¢s el lempo maximo de fonacion (TMF). Como su nombre indica, ¢s el tiempo maximo que una persona es capaz de mantener una fonacién vocal confortable. Para ello, sc pide al pacicn- te, estando de pie o sentado en Ja silla de ruedas o en la cama lo més Tecto posible, que realice una inspiracidn profunda y emita una [a] durante tanto ticmpo como sca posible cn un tono ¢ intensidad con- fortables. Este procedimiento se repite unas tres veces y se regis- tran los segundos que dura la fonacién sostenida por medio de unCapitulo 3: Evaluacién de lo disartria | 67 cronémetro. Sc toma come medida el mayor tiempo estimado. Los valores de normalidad son de 22-34 s para hombres adultos y 16- 2S s para mujeres adultas. Valores por debajo de 10s son conside- rados patolégicos. Otro indice que relaciona la funcién respiratoria con la fonato- Tia es el cociente fonorrespiratorio (también Hamado fndice s/a). Para calcularlo, el proccdimiento consiste en solicitar al paciente que ins- pire profundamente y emita una [s] de forma relajada cl méximo tiempo posible guardando la postura sefialada para la [a]. Como en el caso anterior, es recomendable repetir la prueba unas tres veces y tomar el valor mayor. Se miden con el crondémetro Jos segundos que ¢s capaz de mantener esta emisién. Esto se conoce von el nom- bre de tiempo maximo espirado (TME). Para el cdlculo del indice sfa (CFR) se debe tomar el tiempo estimado para la [s} (TME) y dividirlo entre el tiempo estimado para la [a] (TMF). La relacién entre ambos valores normalmente es de 1, o ligeramente superior. Pero cocientes por encima de 1,4 se consideran patoldgicos y resul- tantes de un defecto en la eficiencia glética cn cualquier etiologia (Garcia-Tapia y Cobeta, 1996). Por ultimo, y no por ello menos importante, han de examinarse los reflejos urales para ver si son 0 00 patolégicos. El reflejo nauseoso se estimula aplicando una leve presion con un depresor lingual o el mango de un espejo laringeo sobre la pared Posterior de la faringe. Es clinicamente significativo si se produce una elevaciéa y retraccién del velo del paladar y una contraccién de la pared farfngea de forma asimétrica. El reflejo de mordida, o de cierre mandibular, es un reflejo de extension. Cuando el paciente estd rclajado, con los labios leve- mente separados, el clinico coloca su dedo sobre la borla del men- (6n y aplica una leve percusidn con el martillo de teflejas sobre el dedo, Se considera una respuesta clinicamente significativa si hay uncierre mandibular rapido. El refiejo de succi6n aparece al frotar levemente con un depre- sor lingual sobre el labio superior, en direccién distal-proximal. La aparicién de propulsién de los labios ante el estimulo se considera clfnicumente significativa. Por ultimo, el reflejo de! hociqueo se estimula mediante una leve percusi6n, aplicada sobre el dedo del clinico situado encima del labio68 | Guia de imervencién togopédica en la disartria superior bajo la nariz. La clevacién del labio inferior acompafiada del descenso de las comisuras labiales se considera clinicamente sig- nificativa. 3.5. Exploracién perceptiva Este tipo de exploracién ha sido ta mas empleada entre los clini- cos, dado su bajo coste y facil accesibilidad. Su principal aplicaci6n es la deteccion de los rasgos perceptivos alterados mas significati- vos que permiten establecer un diagndstico diferencial entre los subtipos de disartrias. Los estimulos que emplean normaimente son vocalizaciones, palabras, lectura de pequeiios textos que inclu- yan los aspectos fonéticos representativas de la lengua en cuestién y conyersaciones. Ticne un cardcter subjetiva ya que esta basada en la percepcion auditiva y visual del logopeda. Dc ahi la importancia de realizar una grabacién de la exploracién en audio 0 video, siendo preferible emplear esta iltima puesto que facilita la observacién de condue- las que pueden ser patologicas, Gracias a la grabacién se podré realizar un andlisis mds detalla- do posteriormente, registrar datos que pueden pasar desapercibi- dos durante la evaluaci6n, corregir posibles errores y contar con una muestra del habla inicial para contrastarla con la obtenida en las sucesivas revisiones. Para cualquier tipo de grabacién es necesario contar con cl consentimiento por escrito del paciente, o del rutor legal en su caso, indicando cl uso-que se dard a la misma. Uno de los principales inconvenientes que presentan este tipo de exploraciones es su particular dependencia de la experiencia en el manejo del instrumento y en el conocimiento de la patologia por parte del logopeda. Aunque no son instrumentos de evaluacion muy compiejos, si requieren una formacién previa con muestras de habla normales y patolégicas para garantizar la eficacia de los juicios perceptivas. Como norma general, se utilizan escalas de puntuaciones numéricas o cualitativas para determinar ta severi- dad de la afectacidn en aspectos como la articulacién, la prosodia, el tono de la voz, la intonsidad, la respiracion, la cualidad vocal y Ja resonancia (cuadro 3.2).Capitulo 3: Evaluacién de la disartria | 69 Cuadro 3.2, Escala para valorar las coracteristicas percepuvos del habla Precisién vocdlica distorsiones 2 10 largo de la . pmisiin vocalica o Precison consondintica: distorsiones, omnistones, ‘ransiciones torpes entre elas y fas vocales, epe- ticiones y/o sustituciones findiar cuales) a Qo Qo Longitud vocdlica © consonantica: profongacio- es de los sonidos (indicar en auifes) o a a ul Tasa de habla: velocidades anormalmente attas, 1 bajas (indicar cul) a a a o Fluctuaciones en la tasa de habla: aumentos 0 descensos a fo largo de la palabra 0 de la frase, aftemancias entre las tasas (inclicar cuales) a a Q a Patrones acentuales: habla mondtona, incapaci- dad para realizar Gistintos tipos emonativos (afr- mato, interrogativo, ete.) o n a Oo Longitud de ls pau intervalos entre las sfabas ‘0 palabras, silencios inapropiados (ndicar dénde) o a a Ronquera: voz estridente, metdla, cor ataque alotico Qo a a Qo Estrangulada: voz apretads, con estuerzo, cons- refida a a a a qe ie ee Soplada:con escape aéreo durante la fenaciéa, = a o o Entrecortada: fonacisn intecrumpica constante- merte ao og ge eg ee | dmeda: sonide moxada de la voz. gorgojeo og a a a70 | Guia de intervencién logopédica en ta disartria Cuadro 3.2, (continuacién) Intensidad: volumen de la voz excesivamente hajo o alto (mdr cual} a a Teno: sonido de la voz muy agudo © muy grave indicar cual) a a Qo Fluctuaciones en el Loria: cambios en e! sonido dela var a la largo de las vocalizaciones soste- niidas © dee las tases (icicar dnde) a a ao Fluctuaciones en la intensidad: cambios en la Jntensidad de la voz a lo large de las vocaliza- iones sostenidas o de las frases (Indicar dénde) 1 a o Treevencia:ntimero de respiraciones dhratite habla (indicar aumentacla a disminvico} a o o Ruidos inspiratorios inspiraciones audibles a o oO Longitud de i frase frases cortas.nspiracién de ahoge al finai de la frase, palabras pronunciadas sin aire (indicar qué sucede) a a a Fase del ciclo respirstoriochabla durante la espi Facion 0 en inspiraciin (indicar qué) a o a Hipernasalidad: escape nasal del aire durante {0s sonidos oraies n n A Hiponasalidad: escape oral de aire durante los ‘sonidos nasales n n nlCapitulo 3: Evaluacién de la disartria | 71 Como se comentaba al principio, las valoraciones perceptivas se empiean muy frecuentemente en las clinicas por sus caracteristicas evo- némicas y de accesibilidad. No obstante, aunque constituycn un instru- mento de evalnacién necesario, no son suficientes porquesu validez de constructo y la fiabilidad inter e intrajueces son cuestionabes y porque distintos déficit ncurofisioldgicus pueden ser los responsables de idén- ticos trastornos perceptivos 0, por el contrario, diferentes trastorus per- ceptivos pueden responder a un mismo déficit neurofisiolégico, lo que dificulta la interpretaci6n de los resultados (Murdoch, 1998). 3.6, Evaluacion acustica La exploracién aciistica de la funcién vocal permite ofrecer una vision de conjunto al establecer correspondencias entre los hallaz- 808 neurofisinlégicos y los perceptivos. Los métodos aciisticos estén cada vez mds prescates en la clinica, ya que aportan valores objeti- vos sobre los aspectos evaluados, complementan la informacion obtenida en {as otras exploraciones, ayudan a establecer con mayor precisi6n los abjetivos de la rehabilitacién y permiten controlar los Progresos y la cficacia de las intervenciones logopédicas en todos los aspectos trabajados (Murdoch, 1998). La fiabilidad y validez de las medidas acisticas dependen de factores que influyen en el registro de las muestras de habla y su manejo. Entre ellos se encuentran la seleccién y colocaci6n del micr6fono, la amplitud de la ventana de andlisis, el ruido del con- texto, los programas de anilisis actistico, la hora del dia en que se toma la muestra, el ciclo de los farmacos quc toma cl paciente, ete. (Kent et al., 1999). Por tanto, el procedimiento de recogida y ané- lisis debe Hevarse a cabo con et méximarigor posible, observando todas las medidas para evitar degradar la muestra del habla. Un laboratorio de voz adecuado debe contar con un conjunto de instrumentos que garanticen un andlisis actistico correcto. Entre los elementos con los que se debe contar se encuentran los siguientes: En primer lugar, para la captura de la seftal avdstiva es nece- sario disponer de un micréfone que observe las siguientes Tecomendaciones:72 | Guia de intervencién logopédica en ta disartria Que sea compatible con el sistema de grabacién. ‘Que sea un mierfono de cabeza, puesto que permite man- tener constante la distancia entre la boca y el micréfono durante la adquisicién de los datos y evita registrar ruidos Pprovenientes de los movimientos del paciente. Que sea un micréfono dindmico unidireccional (sensible a los sonidos que provienen principalmente de una sola direccién) y cardioide (sensible a los estimulos sonoros en un recorrido muscular amplio al frente del micréfono, pero relativamente insensibles a los sonidos detrés del misma). Estos evitan tos sonidos incidentales no deseados, inclu- yendo la reverberacién de las paredes, y son los que se emplean en las grabaciones de vocalistas profesionales. Que ef micréfono minimice al maximo los ruidos que se pueden generar por ta corriente de aire espiratoria del paciente y los ruidos de fondo mediante un filtro apro- piado Que su respuesta frecuencial (sensibilidad del micréfono a cada frecuencia) recoja las frecuencias del habla (entre 50 Hz y 15-20 KHz). En la figura 3.3 aparece la represen- tacién de Ja sensibilidad espacial de un micréfono unidi- reccional cardioide y a su izquierda un dibujo que repre- senta el espacio en el que se registra el sonido. En ella se plo 98 1 Cardioide / FiGura 3.3. Diagrama polar de un micréfone unidireccional cardioide.Capitulo 3: Evaluacion de ta disartria | 73 ve una forma de corazén que indica una mayor sensibili- dad del micréfono en la direccién frontal y aula en la direc- cién posterior. En la figura 3.4 aparece respuesta fre- cuencial de un micrétono unidireccional convencional. = oo 2A “HE » 10 3 1000 5000 10.600 He FIGURA 3.4. Representacion frecuencial de un micréfone unidireccional, — En segundo lugar, para ¢} almacenamiento a corto plazo se suelen emplear cintas de calidad éptima como las cintas de audio digital (o DAT). Estas permiten la grabacién magnéti- ca del sonido mediante una grabadora analégica-digital. Las caracteristicas de estas grabadoras son muy similares a las analdgicas convencionales, pero existen entre ellas diferen- cias que hay que conocer: * Las analégicas-digitales cuentan con la posibilidad de rea- lizar varias frecuencias de muestreo (0 velocidades a las que se mide el valor de amplitud de una seal). Aunque las frecuencias estandar son 32 kHz, 44,1 kHz y 48 kHz, no debe olvidarse que a menor tasa dc muestreo menor presencia de componentes agudos. * Otro aspecto importante es é| numero de bits utilizados para codificar cl vator de amplitud de una onda sumuia, es decir, su resolucién. Este puede variar entre 16 0 32 bits. A menor resolucién, peor rango dindmico.74 | Guia de intervencion logopédica en ta disartria * Una de las veatajas que ofrece este Lipo de grabaciones es. que permiten transferir fécilmente los datos al ordenador, registrar las frecuencias més altas (20 kHz) y que ia gra- bacién garantice un sonido de alta fidelidad. Por todo ello, fa forma més apropiada para realizar la gra- bacién supondria emplear una grabadora analigica-digital a 44,1 kHz con una resoluci6n de 16 0 32 bits. - En tercer lugar, para el almacenamiento a largo plazo es reco- mendable emplear otros formatos dada la degradacién con el tiempo de las cintas de audio digital, si no se controla la humedad y la temperatura de su almacenamiento. Otros for- matos recomendabies son los CD-R, CD-RW, 0 DVD 0 cual- quier dispositivo que escriba en modo rav, esto es, que com- prima la sefial. ~ Fn cuarto Ingar, para el anélisis de la muestra es necesario un programa especifico. En su eleccion primero hay que saber qué pardmetros actisticos se quieren analizar y a partic de ahi seleccionar, de entre los miltiples programas que existen en el mercado, el que mejor se ajuste a las necesidades. Por tan- to, debe prestarse especial atencién a las posibilidades de visualizacién y anélisis actistico de los oscilogramas, espec- trogramas, espectros, curvas melodicas y de intensidad, etc. En ocasiones, ser4 necesario disponer de més de un progra- ma de andlisis ya que uno solo puede que no cubrir los aspec- tos que se desean estudiar. Entre los programas de mayor aceptacién estén: Com- puterised Speech Lab-~CSL; PRAAT; Multi-Dimensional Voice Program-MDVP; TF32; Dr. Speech Science: 0 Motor Speech Profile Model 4341. — En quinto y dltime lugar, para el proceso dei andlisis es reco- mendable disponer dc un ordenador potente que atienda a las siguientes caracteristicas: * El microprocesador debe ser capaz de soportar Ia seg- mentavién- de la seful (como minimo sc requicre un Pen- tium IIT a 800 MHz o un Ultra-SPARC II a 400 MHz), poseer una memoria RAM de al menos 256 Mb y un busCopitule 3: Evaluacién de la disartria | 75 de comunicacién de 800 MHz o un bus de comunicacion multiplexado (UPA). * Elsistema operative que se elija para el ordenador depen- dera de la compatibilidad con el programa de.andlisis actis- tico y de los conocimientos de usuario (Windows XP/20XK) o superior, Unix, Linux, Mac OS). La pantalia debe admitir una resolucién de 1.024 x 768 pixeles y cuatro millones de colores. La tarjeta de sonido debe seleccionarse con precaucién. En ocasiones, el propio programa de anilisis actistico requiere una especilica, que se adquiere junto con él. Si no ¢s asi, como minimo se recomienda una tarjeta de 32 bits con soporte de acceso directo a memoria (DMA). Durante la recogida de las muestras de habla, con el empleo de estos instiumentos, deben observarse las siguientes recomen- daciones: ~ Disposicién de] micréfono: debe colocarse a una distancia aproximada de 15-20 cm de la boca dei paciente por encima de! nivel de la nariz (a 45-90° del plano bucal) y emplear capu- chones de goma espuma. ~ Captura de la sefial: debe realizarse cn un despacho sin rui- dos. Es recomendable controlar los ruidos generados por los sistemas de calefaccién basados en bombas de frio/calor, los ventiladores de los ordenadores, los emitidos por las luces del despacha, por los movimientos del paciente, la silla de tuedas y cl logopeda, etc. Este tipo de ruidos no deben supe- rar los 40 dB. . ~ Grabadora: debe estar conectada a la red eléctrica evitando asi el efecto que provocaria sobre la calidad de grabacién el desgaste de las pilas. Una vez grabada la muestra de habla (vocales, silabas, palabras, frases 0 conversuciones), la onda sonora generada debe visualizar- se en el sistema que se va a emplear para realizar el andlisis actisti- co. Existen distintas formas de visualizar el sonido: