Alumna: Rosario Evelyn Velásquez Gamarra

LAS DEFINICIONES DEL TERCER CONSENSO INTERNACIONAL PARA LA SEPSIS Y EL SHOCK

SÉPTICO (SEPSIS-3)

Mervyn Singer , MD, FRCP, Clifford S. Deutschman , MD, MS, Christopher Warren Seymour , MD,
MSc,Manu Shankar-Hari , MSc, MD, FFICM, Djillali Annane , MD, PhD, Michael Bauer ,
MD, Rinaldo Bellomo, MD, Gordon R. Bernard , MD, Jean-Daniel Chiche , MD, PhD, Craig M.
Coopersmith , MD, Richard S. Hotchkiss , MD, Mitchell M. Levy , MD, John C. Marshall ,
MD, Greg S. Martin , MD, MSc, Steven M. Opal , MD, Gordon D. Rubenfeld , MD, MS,Tom van
der Poll , MD, PhD, Jean-Louis Vincent , MD, PhD, yDerek C. Angus , MD, MPH

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ABSTRACTO

IMPORTANCIA

Las definiciones de sepsis y shock séptico se revisaron por última vez en 2001. Desde entonces
se han realizado considerables avances en la patobiología (cambios en la función orgánica,
morfología, biología celular, bioquímica, inmunología y circulación), manejo y epidemiología de
la sepsis, lo que sugiere la necesidad para el reexamen

OBJETIVO

Evaluar y, según sea necesario, actualizar las definiciones de sepsis y choque séptico.

PROCESO

Una fuerza de trabajo (n = 19) con experiencia en patología de sepsis, ensayos clínicos y
epidemiología fue convocada por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad
Europea de Medicina de Cuidados Intensivos. Las definiciones y los criterios clínicos se
generaron a través de reuniones, procesos Delphi, análisis de bases de datos electrónicas de
registros de salud y votación, seguidas por la distribución a sociedades profesionales
internacionales, solicitando revisión por homólogos y respaldo (por 31 sociedades enumeradas
en el Reconocimiento).

CONCLUSIONES CLAVE SÍNTESIS DE FROMEVIDENCE

Las limitaciones de las definiciones anteriores incluyeron un enfoque excesivo en la inflamación,

el modelo engañoso de que la sepsis sigue un continuo a través de una sepsis severa al shock y
una especificidad y sensibilidad inadecuadas de los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS). En la actualidad, se usan múltiples definiciones y terminologías
para la sepsis, el shock séptico y la disfunción orgánica, lo que genera discrepancias en la
incidencia informada y la mortalidad observada. El grupo de trabajo concluyó que el
término sepsis grave era redundante.

RECOMENDACIONES

La sepsis debe definirse como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida causada por
una respuesta desregulada del huésped a la infección. Para la operacionalización clínica, la
disfunción orgánica puede representarse por un aumento en la puntuación Secuencial [Sepsis-
related Failure Assessment (SOFA) de 2 puntos o más, que se asocia con una mortalidad
intrahospitalaria mayor del 10%. El shock séptico se debe definir como un subconjunto de sepsis
en el que anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas se
asocian con un mayor riesgo de mortalidad que con la sepsis sola. Los pacientes con shock
séptico pueden ser clínicamente identificados por un requerimiento de vasopresores para
mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o más y un nivel de lactato sérico mayor a 2
mmol / L (> 18 mg / dL) en ausencia de hipovolemia. Esta combinación se asocia con tasas de
mortalidad hospitalaria superiores al 40%. En entornos de sala extrahospitalaria, de urgencias o
en un hospital general, los pacientes adultos con sospecha de infección pueden identificarse
rápidamente como más propensos a tener malos resultados típicos de la sepsis si tienen al
menos 2 de los siguientes criterios clínicos que juntos constituyen un nuevo puntaje clínico a pie
de cama llamado QuickSOFA (qSOFA): frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor, alteración
de la mensuración o presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA

Estas definiciones actualizadas y los criterios clínicos deberían reemplazar las definiciones
anteriores, ofrecer una mayor consistencia para los estudios epidemiológicos y los ensayos
clínicos, y facilitar el reconocimiento más temprano y el manejo más oportuno de los pacientes
con sepsis o en riesgo de desarrollar sepsis.

La sepsis, un síndrome de anormalidades fisiológicas, patológicas y bioquímicas inducidas por la

infección, es un importante problema de salud pública, que representa más de $ 20 mil millones
(5,2%) de los costos hospitalarios totales de EE. UU. En 2011. 1 La incidencia de sepsis informada
está aumentando, 2 , 3 probablemente reflejen el envejecimiento de la población con más
comorbilidades, mayor reconocimiento, 4 y, en algunos países, una codificación favorable para
el reembolso. 5 Aunque se desconoce la verdadera incidencia, las estimaciones conservadoras
indican que la sepsis es una de las principales causas de mortalidad y enfermedad crítica en todo
el mundo. 6 , 7Además, existe una conciencia cada vez mayor de que los pacientes que sobreviven
a la sepsis a menudo tienen discapacidades físicas, psicológicas y cognitivas a largo plazo con
importantes implicaciones sociales y para el cuidado de la salud. 8

Una conferencia de consenso de 1991 9 desarrolló definiciones iniciales que se centraron en la

opinión que prevalecía en ese momento de que la sepsis era el resultado del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) del huésped a la infección ( cuadro 1 ). La sepsis
complicada por disfunción orgánica se denominó sepsis grave , que podría progresar a shock
séptico, definido como "persistencia de hipotensión inducida por sepsis a pesar de la
reanimación con líquidos adecuada". Un grupo de trabajo de 2001, reconociendo las
limitaciones con estas definiciones, amplió la lista de criterios diagnósticos pero no ofrecen
alternativas debido a la falta de evidencia de respaldo. 10 En efecto, las definiciones de sepsis,
shock séptico y disfunción orgánica han permanecido prácticamente sin cambios durante más
de 2 décadas.
El proceso de desarrollar nuevas definiciones

Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, 11 la Sociedad Europea de

Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos convocaron un
equipo de trabajo de 19 especialistas en atención crítica, enfermedades infecciosas, cirugía y
neumonía en enero de 2014. Se brindó apoyo financiero sin restricciones. por las sociedades, y
el grupo de trabajo mantuvo la autonomía completa. Cada una de las sociedades nominó a
copresidentes (Drs Deutschman y Singer), quienes seleccionaron a los miembros según su
experiencia científica en epidemiología de sepsis, ensayos clínicos y investigación básica o
traslacional.

El grupo participó en discusiones iterativas a través de 4 reuniones cara a cara entre enero de
2014 y enero de 2015, correspondencia por correo electrónico y votación. Las definiciones
existentes se revisaron a la luz de una mayor apreciación de la biopatología y la disponibilidad
de grandes bases de datos electrónicas de registros de salud y cohortes de pacientes.

Un proceso de consenso de expertos, basado en una comprensión actual de los cambios

inducidos por la sepsis en la función orgánica, la morfología, la biología celular, la bioquímica, la
inmunología y la circulación (denominados colectivamente patobiología), forjó un acuerdo sobre
la (s) definición (es) actualizada (s) y los criterios para ser probado en el campo clínico (validez
de contenido). La distinción entre definiciones y criterios clínicos se analiza a continuación. La
concordancia entre los criterios clínicos potenciales (validez de constructo) y la capacidad de los
criterios para predecir los resultados típicos de la sepsis, como la necesidad de ingreso a la
unidad de cuidados intensivos (muerte) (validez predictiva, una forma de validez de criterio), se
probaron .12 También se utilizó una revisión sistemática de la literatura y los métodos de
consenso Delphi para la definición y los criterios clínicos que describen el shock séptico. 13

Cuando se compilaron, las recomendaciones del grupo de trabajo con evidencia de apoyo,
incluida la investigación original, se distribuyeron a las principales sociedades internacionales y
otros organismos pertinentes para su revisión y aprobación por pares (31 sociedades
patrocinadoras se enumeran al final de este artículo).

Cuestiones abordadas por el Equipo de trabajo

El equipo de trabajo buscó diferenciar la sepsis de una infección no complicada y actualizar las
definiciones de sepsis y choque séptico para que sean consistentes con una mejor comprensión
de la biopatología. Una definición es la descripción de un concepto de enfermedad; por lo tanto,
una definición de sepsis debería describir lo que "es" la sepsis. Este enfoque elegido permitió la
discusión de conceptos biológicos que actualmente no se entienden completamente, como las
influencias genéticas y las anormalidades celulares. El concepto de enfermedad de sepsis se
basa en la infección como su desencadenante, reconociendo los desafíos actuales en la
identificación microbiológica de la infección. Sin embargo, no fue dentro del grupo de trabajo
para examinar las definiciones de infección.

El equipo de trabajo reconoció que la sepsis es un síndrome sin, en la actualidad, una prueba de
diagnóstico estándar validada. Actualmente no existe un proceso para poner en práctica las
definiciones de sepsis y choque séptico, un déficit clave que ha llevado a variaciones importantes
en las tasas de incidencia y mortalidad informadas (ver discusión posterior). El equipo de trabajo
determinó que había una necesidad importante de características que puedan identificarse y
medirse en pacientes individuales y buscó proporcionar tales criterios para ofrecer
uniformidad. Idealmente, estos criterios clínicos deberían identificar todos los elementos de la
sepsis (infección, respuesta del huésped y disfunción del órgano), ser simples de obtener y estar
disponibles de inmediato y a un costo o carga razonable. Además, debería ser posible probar la
validez de estos criterios con grandes conjuntos de datos clínicos disponibles y, en última
instancia, prospectivamente. Además, los criterios clínicos deben estar disponibles para
proporcionar a los médicos en entornos de hospitalización, departamento de emergencia y sala
de hospital con la capacidad de identificar mejor a los pacientes con sospecha de infección que
probablemente progrese a un estado que pone en peligro la vida. Tal reconocimiento temprano
es particularmente importante porque el manejo rápido de pacientes sépticos puede mejorar
los resultados.4

Además, para proporcionar una imagen más consistente y reproducible de la incidencia y los
resultados de la sepsis, el equipo de trabajo buscó integrar la biología y la identificación clínica
de la sepsis con su epidemiología y codificación.

Retos identificados y oportunidades

Evaluar la validez de las definiciones cuando no hay Gold Standard

La sepsis no es una enfermedad específica sino un síndrome que abarca una biopatología aún
incierta. En la actualidad, se puede identificar por una constelación de signos y síntomas clínicos
en un paciente con sospecha de infección. Debido a que no existe una prueba de diagnóstico
estándar de oro, el grupo de trabajo buscó definiciones y criterios clínicos de apoyo que fueran
claros y cumplieran múltiples dominios de utilidad y validez.

Mejora de la comprensión de la patología sepsis

La sepsis es una respuesta multifacética del huésped a un patógeno infeccioso que puede ser
significativamente amplificado por factores endógenos. 14 , 15 La conceptualización original de la
sepsis como infección con al menos 2 de los 4 criterios del SIRS se centró exclusivamente en el
exceso inflamatorio. Sin embargo, la validez de SIRS como un descriptor de la patología sepsis
ha sido cuestionada. Ahora se sabe que la sepsis involucra la activación temprana de respuestas
pro y antiinflamatorias, 16 junto con modificaciones importantes en vías no inmunológicas tales
como cardiovascular, neuronal, autonómica, hormonal, bioenergética, metabólica y
coagulación, 14 , 17 ,18.todos los cuales tienen importancia pronóstica La disfunción de órganos,
incluso cuando es grave, no está asociada con la muerte celular sustancial. 19

La perspectiva más amplia también enfatiza la significativa heterogeneidad biológica y clínica en

los individuos afectados, 20 con la edad, las comorbilidades subyacentes, las lesiones
concurrentes (incluida la cirugía) y los medicamentos, y la fuente de infección que agrega
complejidad adicional. 21 Esta diversidad no puede recapitularse adecuadamente ni en modelos
animales ni en simulaciones por computadora. 14Con una mayor validación, las firmas
moleculares multicanal (p. Ej., Transcriptómica, metabolómica, proteómica) probablemente
conduzcan a una mejor caracterización de subconjuntos de poblaciones específicas. 22 , 23Dichas
firmas también pueden ayudar a diferenciar la sepsis de los insultos no infecciosos, como los
traumatismos o la pancreatitis, en los que una respuesta biológica y clínica del huésped similar
puede desencadenarse por factores endógenos. 24 Los conceptos clave de la sepsis que
describen su naturaleza proteica se destacan en el Recuadro 2 .

Definiciones de variables

Una mejor comprensión de la biopatología subyacente ha estado acompañado por el

reconocimiento de que muchos términos existentes (por ejemplo, sepsis , sepsis severa ) se
utilizan indistintamente, mientras que otros son redundantes (por ejemplo, síndrome de sepsis )
o demasiado estrecha (por ejemplo, septicemia ). Las estrategias inconsistentes en la selección
de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la Novena Revisión ( CIE-9 ) y los códigos ICD-
10 han agravado el problema.

SEPSIS

El equipo de trabajo consideró unánimemente que el uso actual de 2 o más criterios del SIRS
( Cuadro 1 ) para identificar la sepsis es inútil. Los cambios en el recuento de glóbulos blancos,
la temperatura y la frecuencia cardíaca reflejan la inflamación, la respuesta del huésped al
"peligro" en forma de infección u otras injurias. Los criterios SIRS no necesariamente indican una
respuesta desregulada y potencialmente mortal. Los criterios de SIRS están presentes en
muchos pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que nunca desarrollan una infección y que
nunca incurren en resultados adversos (baja validez discriminante). 25Además, 1 de cada 8
pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos en Australia y Nueva Zelanda con
infección y falla orgánica nueva no tenían el mínimo requerido de 2 criterios SIRS para cumplir
con la definición de sepsis (validez concurrente deficiente) pero tenían cursos prolongados con
significativa morbilidad y mortalidad. 26 La validez discriminante y la validez convergente
constituyen los 2 dominios de la validez de constructo; los criterios del SIRS tienen un bajo
rendimiento en ambos casos.
DISFUNCIÓN O FALLA DE ÓRGANOS

La gravedad de la disfunción orgánica se ha evaluado con varios sistemas de puntuación que

cuantifican las anomalías según los hallazgos clínicos, los datos de laboratorio o las
intervenciones terapéuticas. Las diferencias en estos sistemas de puntuación también han
llevado a la inconsistencia en la presentación de informes. El puntaje predominante en el uso
actual es la Evaluación Secuencial de Fallas de Órganos (SOFA) (originalmente la Evaluación de
Fallas de Órganos relacionada con la Sepsis 27 ) ( Tabla 1 ). 28 Una puntuación SOFA más alta se
asocia con una mayor probabilidad de mortalidad. 28 El puntaje califica la anormalidad por el
sistema de órganos y explica las intervenciones clínicas. Sin embargo, variables de laboratorio,
a saber, PaO 2, recuento de plaquetas, nivel de creatinina y nivel de bilirrubina, son necesarios
para el cálculo completo. Además, la selección de variables y valores de corte se desarrollaron
por consenso, y SOFA no es bien conocido fuera de la comunidad de cuidados críticos. Existen
otros sistemas de puntuación de falla orgánica, incluidos los sistemas construidos a partir de
modelos estadísticos, pero ninguno es de uso común.

SHOCK SÉPTICO

Múltiples definiciones de shock séptico están actualmente en uso. Se proporcionan más detalles
en un artículo adjunto de Shankar-Hari et al. 13 Una revisión sistemática de la operacionalización
de las definiciones actuales destaca la heterogeneidad significativa en la mortalidad
informada. Esta heterogeneidad se debió a diferencias en las variables clínicas elegidas (diversos
valores de corte para la presión arterial sistólica o media ± niveles diversos de hiperlactatemia
± uso de vasopresores ± disfunción nueva del órgano concurrente ± volúmenes / objetivos de
resucitación de líquidos definidos), la fuente de datos y los métodos de codificación, y la
inscripción fechas.

Una necesidad de definiciones de sepsis para el público y para los profesionales de la salud

A pesar de su importancia mundial, 6 , 7 la conciencia pública sobre la sepsis es

deficiente. 29 Además, las diversas manifestaciones de sepsis hacer un diagnóstico difícil, incluso
para los médicos experimentados. Por lo tanto, el público necesita una definición comprensible
de sepsis, mientras que los profesionales de la salud requieren indicaciones clínicas mejoradas
y enfoques de diagnóstico para facilitar una identificación más temprana y una cuantificación
precisa de la carga de la sepsis.

RESULTADOS / RECOMENDACIONES

Definición de sepsis

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal debido a una respuesta
del huésped desregulada a la infección ( cuadro 3 ). Esta nueva definición enfatiza la primacía de
la respuesta del hospedador no homeostático a la infección, la letalidad potencial que es
considerablemente superior a una infección directa y la necesidad de un reconocimiento
urgente. Como se describe más adelante, incluso un grado modesto de disfunción orgánica
cuando se sospecha por primera vez una infección se asocia con una mortalidad intrahospitalaria
superior al 10%. El reconocimiento de esta condición merece una respuesta pronta y apropiada.
Los criterios SIRS no específicos como la pirexia o la neutrofilia continuarán ayudando en el
diagnóstico general de la infección. Estos hallazgos complementan las características de
infecciones específicas (p. Ej., Erupción cutánea, consolidación pulmonar, disuria, peritonitis)
que enfocan la atención hacia la posible fuente anatómica y el organismo infectante. Sin
embargo, SIRS puede simplemente reflejar una respuesta de anfitrión apropiada que es
frecuentemente adaptativa. La sepsis implica una disfunción orgánica, lo que indica una
biopatología más compleja que la infección más una respuesta inflamatoria acompañante
sola. El énfasis de la fuerza de tarea en la disfunción orgánica que amenaza la vida es consistente
con la opinión de que los defectos celulares subyacen a las anormalidades fisiológicas y
bioquímicas dentro de sistemas de órganos específicos. Bajo esta terminología, la "sepsis
severa" se vuelve superflua.

Criterios clínicos para identificar a los pacientes con sepsis

El equipo de trabajo reconoció que ninguna medida clínica actual refleja el concepto de una
respuesta desregulada del huésped. Sin embargo, como señaló el grupo de trabajo de 2001,
muchos hallazgos en el examen de cabecera y resultados de pruebas de laboratorio de rutina
son indicativos de inflamación o disfunción orgánica. 10 Por lo tanto, el equipo de trabajo evaluó
qué criterios clínicos identificaban mejor a los pacientes infectados con mayor probabilidad de
sufrir sepsis. Este objetivo se logró mediante la interrogación de grandes conjuntos de datos de
pacientes hospitalizados con presunta infección, evaluando la concordancia entre las
puntuaciones existentes de inflamación (SIRS) 9 o la disfunción orgánica (p. Ej.,
SOFA, 27 , 28 Logistic Organ Dysfunction System 30) (validez de constructo) y delinear su
correlación con resultados posteriores (validez predictiva). Además, se utilizó la regresión
multivariable para explorar el rendimiento de 21 criterios de cabecera y de laboratorio
propuestos por la fuerza de tarea de 2001. 10

Los detalles completos se encuentran en el artículo que acompaña a Seymour et al. 12En
resumen, se estudiaron datos electrónicos de registro de salud de 1,3 millones de encuentros
en 12 hospitales comunitarios y académicos dentro del sistema de salud del Centro Médico de
la Universidad de Pittsburgh en el suroeste de Pensilvania. Hubo 148 907 pacientes con
sospecha de infección, identificados como aquellos a quienes se les tomaron muestras de fluidos
corporales para cultivo y recibieron antibióticos. Dos resultados-mortalidad y mortalidad
hospitalaria, estancia en la UCI de 3 días o más, o ambos-se utilizaron para evaluar la validez
predictiva tanto en general como a través de deciles de riesgo inicial según lo determinado por
la edad, el sexo y la comorbilidad. Para los pacientes infectados tanto dentro como fuera de la
UCI, la validez predictiva se determinó con 2 indicadores para cada criterio:9 , 27 , 30 através de
deciles de riesgo inicial. Estos criterios también se analizaron en 4 conjuntos de datos externos
de EE. UU. Y de otros países que contienen datos de más de 700 000 pacientes (atendidos tanto
en centros de atención terciaria como en la comunidad) con infecciones tanto adquiridas en la
comunidad como en el hospital.

En pacientes de UCI con sospecha de infección en el conjunto de datos del Centro Médico de la
Universidad de Pittsburgh, discriminación por mortalidad hospitalaria con SOFA (AUROC = 0,74;
IC del 95%, 0,73-0,76) y el Sistema de Disfunción de Órganos Logísticos (AUROC = 0,75; IC del
95%; 0,72-0,76) fue superior a la del SIRS (AUROC = 0,64, IC del 95%, 0,62-0,66). La validez
predictiva de un cambio en la puntuación SOFA de 2 o mayor fue similar (AUROC = 0,72; IC del
95%, 0,70-0,73). Para los pacientes fuera de la UCI y con sospecha de infección, la discriminación
de la mortalidad hospitalaria con SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78-0,80) o el cambio en la
puntuación del SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78-0,79) fue similar a eso con SIRS (AUROC =
0.76, 95% CI, 0.75-0.77).

Debido a que SOFA es mejor conocido y más simple que el Sistema de Disfunción de Órganos
Logísticos, el equipo de trabajo recomienda usar un cambio en la línea de base de la puntuación
total de SOFA de 2 puntos o más para representar la disfunción orgánica ( Recuadro 3 ). Debe
suponerse que la puntuación SOFA basal es cero a menos que se sepa que el paciente tiene una
disfunción orgánica preexistente (aguda o crónica) antes del inicio de la infección. Los pacientes
con un puntaje de SOFA de 2 o más tenían un riesgo de mortalidad general de aproximadamente
10% en una población hospitalaria general con presunta infección. 12 Esto es mayor que la tasa
de mortalidad general del 8,1% para el infarto de miocardio con elevación del segmento
ST, 31una condición ampliamente considerada como potencialmente mortal por la comunidad y
los médicos. Dependiendo del nivel de riesgo inicial de un paciente, un puntaje de SOFA de 2 o
mayor identificó un riesgo de muerte de 2 a 25 veces mayor en comparación con los pacientes
con un puntaje de SOFA menor que 2. 12

Como se discutirá más adelante, la puntuación SOFA no pretende ser utilizada como una
herramienta para el manejo del paciente, sino como un medio para caracterizar clínicamente a
un paciente séptico. Los componentes del SOFA (como el nivel de creatinina o bilirrubina)
requieren pruebas de laboratorio y, por lo tanto, pueden no detectar rápidamente la disfunción
en los sistemas de órganos individuales. Otros elementos, como el puntaje cardiovascular,
pueden verse afectados por intervenciones iatrogénicas. Sin embargo, SOFA tiene una gran
familiaridad dentro de la comunidad de cuidados intensivos y una relación bien validada con el
riesgo de mortalidad. Puede puntuarse retrospectivamente, ya sea de forma manual o mediante
sistemas automáticos, a partir de medidas clínicas y de laboratorio que a menudo se realizan de
forma rutinaria como parte del tratamiento agudo del paciente. El equipo de trabajo observó
que hay una serie de biomarcadores novedosos que pueden identificar la disfunción renal o
hepática o la coagulopatía antes que los elementos utilizados en el SOFA, pero requieren una
validación más amplia antes de que puedan incorporarse en los criterios clínicos que describen
la sepsis. Las iteraciones futuras de las definiciones de sepsis deben incluir un puntaje
actualizado de SOFA con una selección de variables más óptima, valores de corte y ponderación,
o un sistema de puntaje superior.

Cribado para pacientes que probablemente tengan sepsis

Un modelo clínico parsimonioso desarrollado con regresión logística multivariable identificó que
cualquier 2 de 3 variables clínicas-puntuación de la escala de coma de Glasgow de 13 o menos,
presión arterial sistólica de 100 mmHg o menos y frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor-
ofrecían validez predictiva (AUROC = 0,81; IC del 95%, 0,80-0,82) similar a la puntuación
completa del SOFA fuera de la UCI. 12 Este modelo fue robusto para múltiples análisis de
sensibilidad que incluyen una evaluación más simple de la alteración de la mentación (Glasgow
Coma Scale score <15) y en el entorno extrahospitalario, del departamento de emergencias y
del pabellón dentro de los conjuntos de datos externos de EE. UU. .

Para los pacientes con sospecha de infección dentro de la UCI, la puntuación SOFA tenía validez
predictiva (AUROC = 0,74; IC del 95%, 0,73-0,76) superior a la de este modelo (AUROC = 0,66, IC
del 95%, 0,64-0,68), lo que probablemente refleja los efectos modificadores de las
intervenciones (p. ej., vasopresores, sedantes, ventilación mecánica). La adición de la medición
de lactato no mejoró significativamente la validez predictiva, pero puede ayudar a identificar a
los pacientes en riesgo intermedio.
Esta nueva medida, denominada qSOFA (para SOFA rápido) e incorpora alteración mental,
presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos, y frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor,
proporciona un criterio de cabecera simple para identificar a pacientes adultos con sospecha de
infección que probablemente tener malos resultados ( Recuadro 4 ). Porque la validez predictiva
no se modificó ( P= .55), la fuerza de trabajo eligió enfatizar la modificación de la mentalidad
porque representa cualquier puntaje de la Escala Coma Glasgow inferior a 15 y reducirá la carga
de medición. Aunque el qSOFA es menos sólido que una puntuación SOFA de 2 o más en la UCI,
no requiere pruebas de laboratorio y puede evaluarse rápida y repetidamente. El equipo de
trabajo sugiere que los criterios de qSOFA se utilicen para incitar a los médicos a investigar la
disfunción orgánica, iniciar o intensificar la terapia según corresponda y considerar la derivación
a cuidados intensivos o aumentar la frecuencia de la monitorización, si tales acciones aún no se
han llevado a cabo. El grupo de trabajo consideró que los criterios de qSOFA positivos también
deberían provocar la consideración de una posible infección en pacientes que no habían sido
previamente reconocidos como infectados.

DEFINICIÓN DE CHOQUE SÉPTICO

El choque séptico se define como un subconjunto de sepsis en el cual las anormalidades

subyacentes del metabolismo circulatorio y celular son lo suficientemente profundas como para
aumentar sustancialmente la mortalidad ( Recuadro 3 ). Las definiciones del grupo de trabajo de
2001 describieron el shock séptico como "un estado de insuficiencia circulatoria aguda" .10 El
equipo de trabajo favoreció una visión más amplia para diferenciar el shock séptico de la
disfunción cardiovascular sola y para reconocer la importancia de las anormalidades celulares
( Recuadro 3 ). Hubo acuerdo unánime en que el choque séptico debería reflejar una
enfermedad más grave con una probabilidad mucho más alta de muerte que la sepsis sola.

CRITERIOS CLÍNICOS PARA IDENTIFICAR CHOQUE SÉPTICO

Se proporcionan más detalles en el artículo adjunto de Shankar-Hari et al. 13 Primero, una

revisión sistemática evaluó cómo se operacionalizaron las definiciones actuales. Esto informó
un proceso Delphi llevado a cabo entre los miembros del grupo de trabajo para determinar la
definición actualizada del shock séptico y los criterios clínicos. Este proceso fue iterativo e
informado mediante el interrogatorio de las bases de datos, tal como se resume a continuación.

El proceso Delphi evaluó los acuerdos sobre descripciones de términos como "hipotensión",
"necesidad de terapia con vasopresores", "lactato elevado" y "reanimación con líquidos
adecuados" para su inclusión dentro de los nuevos criterios clínicos. La mayoría (n = 14/17,
82.4%) de los miembros del grupo de trabajo que votaron sobre esto acordaron que la
hipotensión debe denotarse como una presión arterial media inferior a 65 mmHg según la
decisión pragmática de que esto se registró con mayor frecuencia en conjuntos de datos
derivados de pacientes con sepsis. La presión arterial sistólica se usó como un criterio de qSOFA
porque se registró más ampliamente en los conjuntos de datos de historias clínicas electrónicas.
Una mayoría (11/17, 64.7%) de la fuerza de trabajo estuvo de acuerdo, mientras que 2 (11.8%)
no estuvieron de acuerdo, que un nivel elevado de lactato refleja la disfunción celular en la
sepsis, aunque reconoce que múltiples factores, como el suministro insuficiente de oxígeno en
el tejido, alteración de la respiración aeróbica, aceleración de la glucólisis aeróbica y la reducción
de la depuración hepática, también contribuyen. 32 Sin embargo, la hiperlactatemia es un
marcador razonable de la gravedad de la enfermedad, con niveles más altos que predicen una
mayor mortalidad. 33 Los criterios para "reanimación con fluidos adecuada" o "necesidad de
terapia con vasopresores" no pudieron especificarse explícitamente porque dependen en gran
medida del usuario y se basan en modalidades de monitorización variables y objetivos
hemodinámicos para el tratamiento. 34Otros aspectos de la gestión, como la sedación y la
evaluación del estado del volumen, también son posibles factores de confusión en la relación
hipotensión-vasopresores.

Mediante el proceso de consenso de Delphi, se identificaron 3 variables (hipotensión, nivel

elevado de lactato y una necesidad sostenida de terapia con vasopresores) para evaluar en
estudios de cohortes, explorando combinaciones alternativas y diferentes umbrales de
lactato. La primera base de datos interrogada fue el registro multicéntrico internacional de la
Campaña de la Sepsis Sobreviviente de 28 150 pacientes infectados con al menos 2 criterios SIRS
y al menos 1 criterio de disfunción orgánica. La hipotensión se definió como una presión arterial
media inferior a 65 mm Hg, el único punto de corte disponible. Se identificaron un total de 18
840 pacientes con terapia vasopresora, hipotensión o hiperlactatemia (> 2 mmol / l [18 mg / dl])
después de la reanimación volumétrica. Los pacientes con hipotensión resistente a fluidos que
requieren vasopresores y con hiperlactatemia se utilizaron como el grupo de referencia para
comparar las diferencias entre grupos en la odds ratio ajustada de riesgo para la mortalidad. El
ajuste del riesgo se realizó con un modelo de regresión logística promediada por población con
ecuación de estimación con estructura de correlación intercambiable.

La mortalidad hospitalaria ajustada por riesgo fue significativamente mayor ( p <0,001 en

comparación con el grupo de referencia) en pacientes con hipotensión resistente a fluidos que
requirieron vasopresores e hiperlactatemia (42,3% y 49,7% en umbrales de nivel de lactato
sérico> 2 mmol / l [18] mg / dL] o> 4 mmol / L [36 mg / dL], respectivamente) en comparación
con hiperlactatemia sola (25.7% y 29.9% de mortalidad para aquellos con niveles séricos de
lactato> 2 mmol / L [18 mg / dL] y > 4 mmol / L [36 mg / dL], respectivamente) o con hipotensión
resistente a los fluidos que requieren vasopresores pero con un nivel de lactato de 2 mmol / L
(18 mg / dL) o menos (30,1%).

Con las mismas 3 variables y categorización similar, la mortalidad no ajustada en pacientes

infectados dentro de 2 grandes conjuntos de datos electrónicos de registros de salud no
relacionados (University of Pittsburgh Medical Center [12 hospitales; 2010-2012; n = 5984] y
Kaiser Permanente Northern California [20 hospitales ; 2009-2013; n = 54 135]) mostraron
resultados reproducibles. La combinación de hipotensión, uso de vasopresores y nivel de lactato
mayor a 2 mmol / L (18 mg / dL) identificó pacientes con tasas de mortalidad del 54% en el
Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (n = 315) y 35% en Kaiser Permanente Northern
California (n = 8051). Estas tasas fueron más altas que las tasas de mortalidad de 25.2% (n = 147)
y 18.8% (n = 3094) en pacientes con hipotensión sola, 17.9% (n = 1978) y 6.8% (n = 30 209) en
pacientes con lactato nivel mayor a 2 mmol / L (18 mg / dL) solo,

El grupo de trabajo reconoció que las mediciones de lactato sérico están comúnmente, pero no
universalmente disponibles, especialmente en los países en desarrollo. No obstante, los criterios
clínicos para shock séptico se desarrollaron con hipotensión e hiperlactatemia en lugar de solo
porque la combinación abarca tanto la disfunción celular como el compromiso cardiovascular y
se asocia con una mortalidad significativamente más ajustada al riesgo. Esta propuesta fue
aprobada por una mayoría (13/18, 72.2%) de los miembros con derecho a voto 13, pero merece
ser revisada. La sección de Controversias y limitaciones a continuación proporciona una
discusión adicional sobre la inclusión de ambos parámetros y opciones para cuando no se puede
medir el nivel de lactato.

Recomendaciones para la codificación de ICD y para las definiciones de Lay

De acuerdo con la importancia de aplicar con precisión los códigos de diagnóstico, la Tabla
2 detalla cómo los nuevos criterios clínicos de sepsis y shock séptico se correlacionan con
los códigos ICD-9-CM e ICD-10 . El equipo de trabajo también respaldó la definición laica
recientemente publicada de que "la sepsis es una afección potencialmente mortal que surge
cuando la respuesta del cuerpo a la infección daña sus propios tejidos", lo cual es consistente
con las definiciones recientemente propuestas descritas anteriormente. 35Para transmitir la
importancia de la sepsis al público en general, el grupo de trabajo enfatiza que la sepsis puede
augurar la muerte, especialmente si no se reconoce temprano y se trata con prontitud. De
hecho, a pesar de los avances que incluyen vacunas, antibióticos y cuidados agudos, la sepsis
sigue siendo la principal causa de muerte por infección. Se recomiendan campañas educativas
generalizadas para informar mejor al público sobre esta condición letal.
Controversias y limitaciones

Existen desafíos inherentes en la definición de sepsis y shock séptico. En primer lugar, la sepsises
un término amplio aplicado a un proceso incompletamente entendido. Todavía no existen
criterios clínicos simples ni ambiguos ni características biológicas, de imagen o de laboratorio
que identifiquen de manera única a un paciente séptico. El equipo de trabajo reconoció la
imposibilidad de tratar de lograr un consenso total en todos los puntos. Los compromisos
pragmáticos eran necesarios, por lo que se hizo hincapié en la generalización y el uso de
identificadores fácilmente medibles que pudieran captar mejor la conceptualización actual de
los mecanismos subyacentes. Las deliberaciones detalladas y guiadas por datos del equipo de
trabajo durante un período de 18 meses y la revisión por pares proporcionada por los
organismos abordados para su aprobación pusieron de relieve múltiples áreas para el debate. Es
útil identificar estos problemas y proporcionar justificaciones para las posiciones finales
adoptadas.

La nueva definición de sepsis refleja una visión actualizada de la biopatología, particularmente

con respecto a lo que distingue a la sepsis de la infección no complicada. El equipo de trabajo
también ofrece criterios clínicos fácilmente mensurables que capturan la esencia de la sepsis
pero que pueden traducirse y registrarse objetivamente ( Figura ). Aunque estos criterios no
pueden abarcar todo, son simples de usar y ofrecen una terminología coherente a los
profesionales clínicos, investigadores, administradores y financiadores. Las pruebas fisiológicas
y bioquímicas requeridas para calificar el SOFA a menudo se incluyen en la atención de rutina
del paciente, y el puntaje se puede realizar de forma retrospectiva.

El análisis retrospectivo inicial indicó que la qSOFA podría ser una herramienta clínica útil,
especialmente para médicos y otros profesionales que trabajan fuera de la UCI (y tal vez incluso
fuera del hospital, dado que la qSOFA depende únicamente de los hallazgos del examen clínico)
para identificar rápidamente pacientes infectados. para ir mal. Sin embargo, debido a que la
mayoría de los datos se extrajeron de las bases de datos extraídas de EE. UU., El grupo de trabajo
recomienda encarecidamente la validación prospectiva en entornos de atención médica
estadounidenses y no estadounidenses para confirmar su robustez y potencial para su
incorporación a iteraciones futuras de las definiciones. Este puntaje de cabecera simple puede
ser particularmente relevante en entornos de escasos recursos en los que los datos de
laboratorio no están disponibles, y cuando la literatura sobre epidemiología de la sepsis es
escasa.

Ni qSOFA ni SOFA están destinados a ser una definición independiente de sepsis. Sin embargo,
es crucial que el incumplimiento de 2 o más criterios de SOFA o SOFA no conduzca a un
aplazamiento de la investigación o tratamiento de la infección o a un retraso en cualquier otro
aspecto de la atención que los profesionales consideren necesario. q SOFA puede puntuarse
rápidamente al lado de la cama sin necesidad de análisis de sangre, y se espera que facilite la
identificación rápida de una infección que represente una mayor amenaza para la vida. Si aún
no se han realizado las pruebas de laboratorio apropiadas, esto puede impulsar la realización de
pruebas para identificar la disfunción orgánica bioquímica. Estos datos ayudarán principalmente
a la gestión del paciente, pero también permitirán la puntuación SOFA posterior. El equipo de
trabajo desea enfatizar que los criterios del SIRS pueden seguir siendo útiles para la
identificación de la infección.

Algunos han argumentado que la medición de lactato debe ser obligatoria como un importante
identificador bioquímico de la sepsis en un paciente infectado. Debido a que la medición de
lactato no ofreció ningún cambio significativo en la validez predictiva más allá de 2 o más
criterios de qSOFA en la identificación de pacientes que probablemente sean sépticos, el equipo
de trabajo no pudo justificar la complejidad y el costo adicionales de la medición de lactato junto
con estos simples criterios de cabecera. Sin embargo, las recomendaciones del grupo de trabajo
no deben restringir el monitoreo del lactato como una guía para la respuesta terapéutica o como
un indicador de la gravedad de la enfermedad.

Nuestro enfoque de la hiperlactatemia dentro de los criterios clínicos para el shock séptico
también generó puntos de vista contradictorios. Algunos miembros de la fuerza de trabajo
sugirieron que los niveles elevados de lactato representan un marcador importante de "shock
críptico" en ausencia de hipotensión. Otros expresaron preocupación acerca de su especificidad
y que la falta de disponibilidad de la medición de lactato en entornos con recursos limitados
imposibilitaría un diagnóstico de shock séptico. Ninguna solución puede satisfacer todas las
preocupaciones. El nivel de lactato es un indicador independiente, sensible, aunque no
específico, del estrés celular o metabólico en lugar del "shock". 32Sin embargo, la combinación
de hiperlactatemia con hipotensión resistente a fluidos identifica un grupo con una mortalidad
particularmente alta y, por lo tanto, ofrece un identificador más robusto del concepto fisiológico
y epidemiológico de choque séptico que cualquiera de los criterios por sí solo. La identificación
del shock séptico como una entidad distinta es de importancia epidemiológica más que
clínica. Aunque la hiperlactatemia y la hipotensión son clínicamente preocupantes como
entidades separadas, y aunque los criterios propuestos difieren de los de otras declaraciones de
consenso recientes, 34 el tratamiento clínico no debería verse afectado. La mayor precisión que
ofrece el análisis basado en datos mejorará la información sobre la incidencia del shock séptico
y la mortalidad asociada, en la que las cifras actuales varían 4 veces. 3Los criterios también
pueden mejorar la percepción sobre la biopatología de la sepsis y el shock séptico. En entornos
en los que la medición de lactato no está disponible, puede ser necesario el uso de un
diagnóstico de choque séptico que funcione usando hipotensión y otros criterios consistentes
con hipoperfusión tisular (p. Ej., Reposición capilar retrasada 36 ).

El grupo de trabajo se centró en pacientes adultos y, sin embargo, reconoce la necesidad de

desarrollar definiciones similares actualizadas para poblaciones pediátricas y el uso de criterios
clínicos que tengan en cuenta su variación dependiente de la edad en rangos fisiológicos
normales y en respuestas fisiopatológicas.

TRASCENDENCIA

El equipo de trabajo ha generado nuevas definiciones que incorporan una comprensión

actualizada de la biología de la sepsis, incluida la disfunción orgánica ( recuadro 3 ). Sin embargo,
la falta de un estándar de criterio, similar a su ausencia en muchas otras condiciones
sindrómicas, impide la validación inequívoca y en su lugar requiere estimaciones aproximadas
de rendimiento en una variedad de dominios de validez, como se describe anteriormente. Para
ayudar al médico de cabecera, y quizás provocar un aumento de la atención si no se ha
instituido, se han establecido criterios clínicos simples (qSOFA) que identifican a los pacientes
con sospecha de infección que probablemente tengan malos resultados, es decir, un curso
prolongado de UCI y muerte. desarrollado y validado

Este enfoque tiene importantes implicaciones epidemiológicas e investigativas. Los criterios

propuestos deberían ayudar a categorizar el diagnóstico una vez que se completen la evaluación
inicial y la gestión inmediata. qSOFA o SOFA pueden usarse en algún momento como criterios
de entrada para ensayos clínicos. Existe un conflicto potencial con los sistemas actuales de
puntuación de disfunción de órganos, puntajes de alerta temprana, estudios de investigación en
curso y desarrollos de vías. Muchos de estos puntajes y vías se han desarrollado por consenso,
mientras que un aspecto importante del trabajo actual es el interrogatorio de datos, aunque
retrospectivamente, de grandes poblaciones de pacientes. El grupo de trabajo sostiene que la
estandarización de las definiciones y los criterios clínicos es crucial para garantizar una
comunicación clara y una apreciación más precisa de la escala del problema de la sepsis. Un
desafío adicional es que la infección rara vez se confirma microbiológicamente cuando se inicia
el tratamiento; incluso cuando se completan las pruebas microbiológicas, se observa "sepsis"
con cultivo positivo en solo 30% a 40% de los casos. Por lo tanto, cuando se evalúa e informa la
epidemiología de la sepsis, la operacionalización necesariamente implicará variables tales como
el inicio de antibióticos o una probabilidad de infección determinada clínicamente. Los futuros
estudios epidemiológicos deberían considerar la proporción de sepsis positivas a la
microbiología. la operacionalización implicará necesariamente proxies tales como el inicio de
antibióticos o una probabilidad de infección determinada clínicamente. Los futuros estudios
epidemiológicos deberían considerar la proporción de sepsis positivas a la microbiología. la
operacionalización implicará necesariamente proxies tales como el inicio de antibióticos o una
probabilidad de infección determinada clínicamente. Los futuros estudios epidemiológicos
deberían considerar la proporción de sepsis positivas a la microbiología.

Una mayor claridad y consistencia también facilitará la investigación y una codificación más
precisa. Los cambios en la codificación de ICD pueden tardar varios años en promulgarse, por lo
que las recomendaciones proporcionadas en la Tabla 2 demuestran cómo las nuevas
definiciones se pueden aplicar en el ínterin dentro del sistema actual de ICD.

El debate y la discusión que este trabajo inevitablemente generará son alentados. Los aspectos
de las nuevas definiciones dependen de la opinión de expertos; una mayor comprensión de la
biología de la sepsis, la disponibilidad de nuevos enfoques de diagnóstico y una mejor
recopilación de datos alimentarán su continua reevaluación y revisión.

CONCLUSIONES
Estas definiciones actualizadas y los criterios clínicos deben aclarar los descriptores utilizados
desde hace mucho tiempo y facilitar el reconocimiento más temprano y el manejo más oportuno
de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollarlo. Este proceso, sin embargo, sigue siendo
un trabajo en progreso. Como se hace con el software y otras actualizaciones de codificación, el
grupo de trabajo recomienda que la nueva definición se designe Sepsis-3, con las iteraciones de
1991 y 2001 reconocidas como Sepsis-1 y Sepsis-2, respectivamente, para enfatizar la necesidad
de iteraciones futuras. .

Expresiones de gratitud

El Dr. Singer informa que forma parte de los consejos asesores de InflaRx, Bayer, Biotest y Merck
y que su institución ha recibido subvenciones de la Comisión Europea, el Instituto Nacional de
Investigación en Salud del Reino Unido, Immunexpress, DSTL y Wellcome Trust. El Dr.
Deutschman informa que tiene patentes sobre materiales no relacionados con este trabajo y
recibe viajes / alojamiento y gastos relacionados para la participación en reuniones pagadas por
los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Federación Mundial de Sociedades
de Cuidados Intensivos y Críticos, Pennsylvania Assembly of Critical Care Medicine / Capítulo PA,
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) / Centro Médico Penn State-Hershey,
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos de
Irlanda del Norte, Foro Internacional de Sepsis, Departamento de Anestesiología, Universidad
de Stanford, Iniciativa de Calidad de Diálisis Aguda, y Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos (ESICM). El Dr. Seymour informa haber recibido honorarios personales de Beckman
Coulter y una subvención de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) otorgada a su
institución. El Dr. Bauer informa sobre el apoyo para viajar a las reuniones del estudio de ESICM,
el pago por hablar de CSL Behring, las subvenciones a su institución del Hospital de la
Universidad de Jena y las patentes del Hospital de la Universidad de Jena. El Dr. Bernard informa
subvenciones de AstraZeneca para actividades fuera del trabajo presentado. El Dr. Chiche
informa que consultó para Nestlé y Abbott y honorarios por hablar de GE Healthcare y Nestlé. El
Dr. Coopersmith informa haber recibido subvenciones del NIH por trabajos no relacionados con
este artículo. El Dr. Coopersmith también informa que traiga al presidente electo y al presidente
de SCCM cuando se reúna el grupo de trabajo y se redacte el artículo. Se pagó un estipendio a
la Universidad de Emory por su tiempo dedicado a estos roles. El Dr. Hotchkiss informa haber
consultado sobre sepsis a GlaxoSmithKline, Merck y Bristol-Meyers Squibb e informa que su
institución recibió el apoyo financiero de Bristol-Meyers Squibb y GlaxoSmithKline, así como del
NIH, para la investigación de la sepsis. El Dr. Marshall informa que presta servicios en la junta de
monitoreo de datos y seguridad (DSMB) de AKPA Pharma y el Comité Directivo Médico de
Spectral y recibe pagos por hablar de Toray Ltd y Uni-Labs. El Dr. Martin informa que presta
servicios en el consejo de SCCM y Project Help, que presta servicios en el DSMB para Cumberland
Pharmaceuticals y Vanderbilt University. forma parte de la junta asesora médica de Grifols y
Pulsion Medical Systems, y otorga becas a su institución de NIH, la Administración de Alimentos
y Medicamentos, Abbott y Baxter. El Dr. Opal informa subvenciones de GlaxoSmithKline,
Atoxbio, Asahi-Kasei, Ferring, Cardeas y Arsanis fuera del trabajo presentado; honorarios
personales de Arsanis, Aridis, Bioaegis, Cyon y Battelle; y sirviendo en DSMB para Achaogen,
Spectral Diagnostics y Paratek.

Financiamiento / Apoyo : Este trabajo fue apoyado en parte por una subvención de la Sociedad
de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos (ESICM).
Papel del financiador / patrocinador : Estos organismos de financiación designaron
copresidentes pero, por lo demás, no desempeñaron ningún papel en el diseño y la realización
del trabajo; la recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación del
manuscrito; o la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. Al igual que otras
sociedades nacionales e internacionales, se les solicitó comentarios y respaldo.

Contribuciones adicionales : El equipo de trabajo desea agradecer a Frank Brunkhorst, MD,

Hospital Universitario de Jena, Alemania; Theodore J. Iwashyna, MD, PhD, Universidad de
Michigan; Vincent Liu, MD, MSc, Kaiser Permanente Northern California; Thomas Rea, MD,
MPH, Universidad de Washington; y Gary Phillips, MAS, Universidad Estatal de Ohio; por su
inestimable ayuda, y las administraciones y el liderazgo de SCCM y ESICM por facilitar su
trabajo. El pago se proporcionó al Centro de Bioestadística, Universidad Estatal de Ohio, para
apoyar el trabajo del Sr. Phillips.

Sociedades que respaldan

Academia de médicos Royal Colleges (Reino Unido); Asociación Americana de Enfermeras de

Cuidados Críticos; American Thoracic Society (endosada el 25 de agosto de 2015); Sociedad de
Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS); Asociación de Medicina de Cuidados
Críticos de Asia Pacífico; Sociedad Brasileña de Cuidados Críticos; Consorcio de Terapia Intensiva
de América Central y el Caribe; Sociedad China de Medicina de Cuidados Críticos; Sociedad China
de Medicina de Cuidados Críticos - Asociación Médica de China; Critical Care Society de
Sudáfrica; Emirates Intensive Care Society; European Respiratory Society; Consejo Europeo de
Resucitación; Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas y su Grupo
de Estudio de Infecciones y Sepsis de la Sangre; Sociedad Europea de Medicina de
Emergencia; Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos; Sociedad Europea de
Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales; Sociedad alemana de sepsis; Sociedad India de
Medicina de Cuidados Críticos; Sociedad Internacional Panárabe de Medicina de Cuidados
Críticos; Asociación Japonesa de Medicina Aguda; Sociedad Japonesa de Medicina
Intensiva; Congreso Panamericano / Pan Ibérico de Cuidados Intensivos; Red Intensiva
(Sociedad Chilena de Medicina Crítica y Urgencias); Sociedad Peruana de Medicina
Critica; Sociedad de choque; Sociedad Argentina de Terapia Intensiva; Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos; Surgical Infection Society; World Federation of Pediatric Intensive and Critical
Care Societies; Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Críticos; Federación Mundial de
Sociedades de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Sociedad Japonesa de Medicina
Intensiva; Congreso Panamericano / Pan Ibérico de Cuidados Intensivos; Red Intensiva
(Sociedad Chilena de Medicina Crítica y Urgencias); Sociedad Peruana de Medicina
Critica; Sociedad de choque; Sociedad Argentina de Terapia Intensiva; Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos; Surgical Infection Society; World Federation of Pediatric Intensive and Critical
Care Societies; Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Críticos; Federación Mundial de
Sociedades de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Sociedad Japonesa de Medicina
Intensiva; Congreso Panamericano / Pan Ibérico de Cuidados Intensivos; Red Intensiva
(Sociedad Chilena de Medicina Crítica y Urgencias); Sociedad Peruana de Medicina
Critica; Sociedad de choque; Sociedad Argentina de Terapia Intensiva; Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos; Surgical Infection Society; World Federation of Pediatric Intensive and Critical
Care Societies; Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Críticos; Federación Mundial de
Sociedades de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. World Federation of Pediatric Intensive
and Critical Care Societies; Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Críticos; Federación
Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. World Federation of Pediatric
Intensive and Critical Care Societies; Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados
Críticos; Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos.

Notas a pie de página

Contribuciones del autor: los doctores Singer y Deutschman tuvieron pleno acceso a todos los
datos del estudio y asumieron la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del
análisis de datos.

Concepto y diseño del estudio: todos los autores.

Adquisición, análisis o interpretación de datos: todos los autores.

Redacción del manuscrito: Singer, Deutschman, Seymour, Shankar-Hari, Angus.

Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante: Todos los autores.

Análisis estadístico: Shankar-Hari, Seymour.

Obtención de fondos: Deutschman, Chiche, Coopersmith.

Soporte administrativo, técnico o material: cantante, Deutschman, Chiche, Coopersmith, Levy,

Angus.

Supervisión del estudio: Cantante, Deutschman. Los doctores Singer y Deutschman son los
primeros autores conjuntos.

Divulgación de Conflictos de Interés : Todos los autores han completado y presentado el

Formulario ICMJE para la Divulgación de Posibles Conflictos de Interés. No se informaron otras
divulgaciones.

Descargo de responsabilidad : el Dr. Angus, editor asociado de JAMA , no participó en la

evaluación ni en la decisión de publicar este artículo.

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