Diagnóstico de Aproximación del paciente con

Síndrome de Poliuria-Polidipsia
M.V. Beatriz M. Martiarena
Departamento de Medicina, Area Clínica Médica de Pequeños Animales
Servicio de Nefro - Urología, Hospital Escuela de Medicina Veterinaria en Pequeños Animales
Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires - bmartiar@fvet.uba.ar

No es fácil definir a este síndrome, dado que muchos factores modifican, en forma fisiológica,
la producción de orina y la ingestión de agua. Decir que poliuria es la formación y eliminación
de grandes cantidades de orina (5) y que polidipsia es la ingestión de cantidades excesivas de
agua (2) no permite conocer cuanto es grande o excesivo. Motivo por el cual se han fijado
parámetros aproximados (teniendo en cuenta que la producción de orina diaria, en animales
adultos normales, es de: 20 a 40 ml/kg/día en el perro y un promedio de 28 ml/kg/día en el
gato (5) ) para definir así a:
Poliuria (Pu): Como la producción de orina que supera los 50 ml/kg/día (1,4,7).
Polidipsia (Pd): Cuando el consumo de agua es mayor de 60-70 ml/kg/día (4) o de 100
ml/kg/día (1,2,7).
Éste síndrome de frecuente aparición en la clínica diaria, especialmente en el perro, suele
resultar un verdadero desafío diagnóstico. Por que a las dificultades en establecer volúmenes
anormales, se agregan factores fisiológicos que los modifican en forma normal.
Muchas y variadas son las enfermedad que lo componen. Algunas de ellas suelen tener ciertos
signos específicos que las hacen distinguibles. Pero en general, y fundamentalmente en sus
orígenes, todas son parecidas. Por lo cual establecer un algoritmo de trabajo es fundamental.

Los principales factores fisiológicos que regulan la homeostasis del líquido extracelular son:

1- > Osmolaridad extracelular Osmoreceptores en el hipotálamo

 Estimula la Sed
 Estimula producción y liberación de HAD en la
Neurohipófisis (reabsorbe de agua en el túbulo colector)

2- Hipovolemia estimula:
 Sistema Renina Angiotensina - Aldosterona (> reabsorción de Sodio en el túbulo
renal)
 Péptido Atrial Natriurético (reabsorción de sodio)

Diferentes son los mecanismos por los cuales se produce la Pu/Pd en cada una de las
enfermedades; y muy regularmente varias están asociadas.

Diagnóstico:
Para facilitar el estudio de los pacientes con Pu/Pd sería importante recordar los aparatos que
puedan estar involucrados:
Urinario (riñón) - Gastrointestinal (Hígado; Estómago e Intestino: vómitos - diarreas y el
síndrome de mala asimilación cursan con Pd pero no con Pu dado que el agua se pierde por
materia fecal o a través del vómito) - Endócrino (Páncreas - Adrenales - Tiroides - Paratiroides -
Hipófisis) - Reproductor (Útero - Ovario). Así como Enfermedades Oncológicas en cualquier
sistema. Mas de uno de ellos pueden estar asociados en un mismo paciente, por ej: Diabetes
mellitus e Insuficiencia Renal, Cushing y Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal, Piómetra e
Insuficiencia Renal y Diabetes Mellitus, etc. De allí la necesidad de evaluar cuidadosamente
cada probabilidad.
Reseña
Dada la diversidad de enfermedades, adquiridas o congénitas, que conforman este síndrome
cualquier especie, raza, sexo o edad puede ser afectada. Aunque, estos datos tienen
relevancia al momento de la búsqueda etiológica ( ej. Piómetra: hembra entera adulta).
Anamnésis
La consulta es por que el paciente toma agua y/o orina mucho. El primero de ellos es el que
suele registrar con mas facilidad el propietario. Otros signos estrechamente relacionados son:
incontinencia urinaria (especialmente en animales castrados o añosos), micciones dentro de la
casa, nocturia, etc. Estos pueden ser confundidos por los dueños y/o veterinarios por
polaquiuria, disuria, incontinencia urinaria o incontinencia de urgencia y tratados como

1
enfermedad de las vías urinarias bajas. La excesiva ingestión de agua puede inducir vómitos
por irritación de la mucosa gástrica o distensión del estómago.
Reconocido o sospechado el síndrome la anamnésis se dirigirá a obtener lo datos necesarios
para arribar al diagnóstico etiológico.
Examen Físico
Nuevamente, dada la diversidad de enfermedades que forman parte de este síndrome el
examen físico deberá ser muy cuidadoso e incluir todos los aparatos y anexos.
Exámenes complementarios
Los estudios solicitados estarán dirigidos a:

 Verificar que la Poliuria-Polidipsia este presente

 Determinar la etiología

 Verificar la Poliuria - Polidipsia:

La confirmación se realiza mediante:
a) Estudio de la densidad urinaria
b) Medición de la ingestión hídrica de 24 hs. (no demasiado complicado si es un animal
único. Ideal hacerlo durante dos o tres días).
c) Medición del volumen de orina producido en las 24 hs. (posible de realizar en animales
sondeados o que están en jaulas con bandeja).

Medición de la densidad urinaria: su determinación junto con la glucosuria inicia el

diagnóstico de Poliuria y a través de esta la Polidipsia.
Cuando las densidades son menores a 1025 en caninos y 1030 en felinos es que este
síndrome puede estar presente.
Existen diferentes técnicas para medir la densidad urinaria
a) Tiras reactivas: los datos que aportan pueden tener amplios márgenes de errores y no
permiten identificar pequeñas variaciones que pueden ser importantes al momento de decidir si
una orina es iso o hipostenúrica entre otras posibilidades.
b) Densitómetro: es un buen método, pero se necesitan por lo menos 5 ml de orina si es que
se trabaja con un microdensitómetro.
c) Refractómetro: es muy exacto y práctico, sólo se necesitan unas gotas de orina para su
lectura. Su limitante puede ser el costo del aparato. Aunque el aporte que presta en la
resolución de casos clínicos diarios permite una rápida amortización.

 DETERMINAR LA ETIOLOGÍA:
Muchas y variadas son las causas que pueden estar incluidas dentro del diagnóstico diferencial
de este síndrome. Cada una de ellas puede ubicarse, frecuentemente, dentro de uno de los
tres posibles rangos de densidad urinaria (tabla N° 1 y 2). Pero debe tenerse en cuenta que
ellas son susceptibles de variaciones según el estadio o grado de enfermedad.
 Interpretación de la Densidad Urinaria
Al momento de interpretar la densidad urinaria se debe tener en cuenta:
 El método por el cual fue determinada. Es sumamente importante realizarlo por un método
confiable y exacto.
 Ubicarla dentro del rango de: Hiperestenuria (1012/18 hasta 1025/30)
Isostenuria (1007 - 1012/18)
Hipostenuria (< 1007)
 Mediciones seriadas durante el día
Esta última se realiza para descartar posibles causas fisiológicas o sospechar de animales con
potomanía de presentación inconstante a lo largo del día.
Cuanto mas baja es la densidad urinaria encontrada, mayor será la cantidad de orina producida
y la de agua ingerida.
 Otros estudios complementarios
Estos exámenes estarán dirigidos a conocer:
a) El aparato y órgano involucrado
b) Por que esta enfermo -causa-
a) Investigación del aparato y órgano involucrado
Las diferentes etiologías del síndrome de Pu-Pd con sus densidades mas frecuentes y los
estudios complementarios indicados para arribar a su diagnóstico son aportadas en la tabla N°
1y2

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Tabla N° 1 Etiologías mas frecuentes ordenadas según incidencia, densidades urinarias y exámenes
complementarios necesarios para el diagnóstico del síndrome de Poluria/Polidipsia
Enfermedad Densidades Diag.Complementarios
Renal Análisis de Orina
I.R.C. Compensada Isostenuria Bioquímica sanguínea:
I.R.C. Descompensada Uremia - Creatininemia
IRA poliúrica
Piómetra variable Hemograma.
Diagnóstico por imagen
Diabetes Mellitus hiperestenuria Glucemia
hemoglobina glicosilada
Corticoides exógenos - Hipostenuria Anamensis
Diuréticos Variable
Insuficiencia Hepática Variable Hemograma - Hepatograma -
Ecografía - Biopsia
Hiperadrenocorticismo Hipostenuria Rto. Eosinófilos - Hepatograma
Colesterol - Ecografía - Cortisol-
TAC
Enf.Túbulo intersticial Isostenuria Bioquímica Sérica: Calcio,
Hipercalcemia (Neoplasias) albúmina, FAS.
Diuresis post obstructiva* 1 Isostenuria Anamnésis - Ex. Físico - Diag.
Por imagen

Tabla N° 2 Etiologías de Pu-Pd poco frecuentes, densidades urinarias y exámenes complementarios

necesarios para su diagnóstico.
Enfermedad Densidad Urinaria Diag.Complementarios
Osmolaridad Urinaria Osmolaridad plasmática
Poliuria Psicógena Hipostenuria- variable Anamnésis -Test Priv.agua
Hipertiroidismo Iso- Hiperestenuria T4 -TSH -ecografía -
centellograma
Síndrome de secreción variable Estudio para neoplasias malignas
inadecuada de HAD (tumores
- inflamaciones crónicas)
Diabetes Insípida Hipostenuria Test priv.agua y de HAD
Nefrogénica (DIN)
Diabetes Insípida Central Hipostenuria Test Priv. Agua y de HAD
(DIC)b
Renal Tubulo-intersticial Iso - Hipostenuria Potasio - Sodio Sérico
Hipokalemia -
Hiponatremia
Renal Túbulopatías Hipostenuria Cromatografía de a.a. urinarios
Congénitas
Síndrome Fanconi
Renal Túbulopatías Isostenuria Glucosuria - normoglucemia
Congénitas Hiperestenuria
Glucosuria renal
Hipoadrenocorticismo Iso -Hiperestenuria Sodio/ Potasio en suero: < 27
Cortisol
Acromegalia Variable TAC - Test Clonidina
Síndrome de Hiperestenuria Hemograma - Proteinograma
Hiperviscosidad
*1 Es importante recordar la aparición de poliuria post obstrucción al momento de decidir la
terapéutica en gatos con enfermedad de las vías urinarias bajas idiopática.
Las variaciones fisiológicas como: especie, alimentación (dietas balanceadas secas), lactación,
medio ambiente (temperaturas extremas) suelen cursar con densidades mayores a 1025/30 o
ligeramente menores. Las dietas hipoproteicas mantenidas por varios meses, disminuyen la
concentración de urea medular (necesaria para mantener la concentración urinaria) e inducen a
la poliuria, también lo hacen por alteración del metabolismo hepático.

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 ALGORITMO POLIURIA-POLIDIPSIA

Este algoritmo no incluye a las etiologías que el veterinario accede directamente al diagnóstico
por medio de la clínica (con excepción de la diabetes e IR) o de métodos complementarios
habituales (Hepatopatías - Cushing - Piómetras, etc.).

ANÁLISIS DE ORINA

Densidad Glucosuria

< 1025 > 1025/30 Negativa Positiva

¿error de observación ?
Uremia - Creatininemia Repetir medición Glucemia

Normal Aumentada

Aumentada Normal Glucosuria D. Mellitus

Renal Stress (gatos)
IRC descompensada Falso +
Hipoadrenocortisismo Drogas
Evaluación otras enfermedades
(tabla N° 1 y 2)

Densidades seriadas:
Hipostenuria Isostenuria Hiperestenuria
Probable IRCC Reevaluar

Paciente NO deshidratado
PRUEBA DE PRIVACIÓN DE AGUA

Se deshidrata NO se deshidrata

Densidad <1025 Densidad >1025/1030

Uremia / Creatininemia Uremia / Creatininemia

Aumentada Normal Normal

IRCC IRCC Polidipsia Psicogénica

DIC - DIN Tumores craneanos
Lavado medular
Prueba parcial de privación de agua

PRUEBA DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA

No Modifica la densidad Aumenta la densidad > 1025/1030

O Aumenta poco

Diabetes insípida Nefrogénica Diabetes Insípida Central

Protocolo de la Prueba de Privación Total de Agua

Esta prueba se utiliza para diagnosticar al paciente cuya polidipsia es primaria y la poliuria la
acompaña. Las afecciones que tiene estas características son la potomanía y tumores que
afectan el centro de la sed. Al privar la ingestión de agua la producción de orina disminuye y
aumenta la densidad, a menos que se asocie con lavado medular de solutos. En cambio, si la
polidipsia es secundaria a la poliuria el paciente se deshidratará rápidamente, por que la
producción de orina seguirá elevada manteniendo la densidad baja.

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Lavado medular de solutos: para que la orina pueda ser concentrada es necesario que la
medula renal mantenga su osmolaridad. Si la polidipsia primaria es intensa y se ha mantenido
por un largo período, la medula se lava de solutos activos, perdiendo toda posibilidad de
concentrar correctamente cuando se realiza la privación de agua.
Antes de iniciar la prueba se debe conocer los siguientes parámetros:
- Densidad urinaria, Hematocrito, Proteínas totales, Albúmina, Uremia, Creatininemia, Estado
de hidratación - Peso corporal.
La Urea y Creatinina Sérica deben ser normales para poder iniciar la prueba, si están altas
indica IRCD o deshidratación (aumentos moderados de Proteínas totales y uremia, poca
variación de la creatininemia, relación Uremia/Creatinimia aumentada). La presencia de
deshidratación indica que la prueba ya esta hecha y es condición absoluta para no realizarla.
Procedimiento:
1. Vaciar la vejiga y suprimir totalmente el agua.
2. Evaluar al paciente cada una o más horas dependiendo del grado de poliuria-polidipsia
presente, mediante:
 El peso corporal
 Estado de hidratación
 Densidad urinaria
3. La prueba se dará por terminada cuando:
 El peso corporal disminuya un máximo de un 5 %.
 Haya deshidratación clínica
 La densidad urinaria sea mayor de 1025
 Aumente la azotemia
Interpretación:
Si la densidad urinaria es mayor a 1025/30 se trataría de un potomaníaco o tumor craneano. Si
la azotemia se ha elevado, y no por deshidratación, se interpreta como posible renal. Si el
paciente se ha deshidratado o perdió el 5% de peso sin aumento real de la azotemia y sin
aumento de la densidad urinaria se pasa al test de Hormona Antidiurética (HAD).

Prueba Parcial de Privación de agua

En aquellos pacientes con lavado medular renal se puede realizar una prueba de privación
parcial de agua, que se inicia 72 horas antes de programada la prueba de privación total de
agua, a fin de aumentar la tonicidad medular. Para lo cual se reduce en un 10% el volumen
total de agua que tomaba el paciente por día. Se controlará el peso corporal y el estado de
hidratación. El paciente debe ser evaluado muy de cerca.
Si durante esta prueba, hay pérdida de peso, deshidratación y la densidad urinaria sigue siendo
baja, no se realizará la prueba de privación total de agua y directamente se realiza la prueba
con HAD.

Prueba de la Hormona Antidiurética (HAD)

Debido a que la hormona antidiurética, hasta el momento actual, NO es accesible
comercialmente en nuestro país se la reemplaza por Desmopresin ® (1-deamino-8- D-arginina
vasopresina un análogo sintético de la HAD).
Se realiza en aquellos pacientes que con la prueba de privación de agua presentaron:
 Disminución de peso
 Deshidratación
 Falta de concentración urinaria sin aumento de la azotemia, hacen excepción
aquellos pacientes que lo hacen por hemoconcentración.
Antes de iniciar esta prueba se debe medir la densidad urinaria, reservando parte de la orina
por si es necesario determinar su osmolaridad para definir resultados. También puede
guardarse suero para el mismo fin.
Procedimiento:
 Privación del agua
 Vaciar la vejiga
 Aplicación de Desmopresin ® (ampollas de 4 ug), s/c, dosis estimada 0,1 - 0,2
microgramo/kg, dosis máxima 4 ug.
 Control de la diuresis, densidad urinaria, estado de hidratación y peso, cada 30 a 60
minutos.
 La prueba se da por terminada cuando

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  Disminuya notoriamente la producción de orina y eleve la densidad
 Signos de deshidratación que pongan en peligro la vida del paciente
 Aumento de la azotemia
En general la respuesta es casi inmediata por lo que no es necesario prolongar demasiado la
privación del agua.
Una vez terminada la prueba y a fin de evitar una intoxicación acuosa, el agua será
suministrada en una cantidad aproximada de 10 a 20 cc/kg cada media hora, hasta normalizar
la hidratación.
Interpretación:
Si hay disminución de la diuresis y aumento de la densidad urinaria se trata de una diabetes
insípida central (DIC). Si la diuresis disminuye notablemente pero la densidad se mantiene igual
a la inicial se procederá a medir la osmolaridad urinaria pre y post prueba, una modificación
significativa implica que ha respondido al test de HAD. En algunos casos aún dudosos se hará
lo mismo con muestras de plasma.

Conclusión:
El signo de Pu/Pl esta presente en una importante cantidad de enfermedades. Arribar a su
diagnóstico suele presentar un verdadero desafío. Algunas de ellas se acompañan de otros
signos, los que permiten identificarlas o sospecharlas inicialmente.. Lo importante es programar
el seguimiento del paciente según su gravedad. Hacerlo en forma ordenada para disminuir
costos y tiempos. NO restringir el agua como medida preventiva. Estudiar la posibilidad de
poliuria en animales incontinentes mediante la interpretación correcta de las densidades
urinarias. Puede haber mas de una enfermedad en un mismo paciente, que colaboren con el
síndrome. Sólo una vez conocida la/s causa/s se puede iniciar el correcto tratamiento.

Bibliografía:
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Education for the Practicing Veterinarian, Renal Disease in Small Animal Practice; 212/23
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Urology; British Small Animal Veterinary Association, 1996, 28/41.
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2; 327 / 342.
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7. Willard, M.; Urinary Disorders; Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory methods, W.
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