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A. ANTECEDENTES GENERALES:
Nombre
Fecha de Nacimiento
Rut
Estado Civil
Escolaridad
Lugar de Procedencia
Fuente de derivación
Fecha de ingreso
Número de Ficha
Domicilio
Teléfono
B. ANTECEDENTES DE SU RED:
C. GENOGRAMA FAMILIAR
D. ANTECEDENTES SOCIO - FAMILIARES (Descripción de la estructura y dinámica
familiar, antecedentes mórbidos de importancia, redes primarias y secundarias,
entorno, habitabilidad, educación, Ant. laborales).
E. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
1 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50
51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100
ANÁLISIS POR EQUIPO
F. MATRIZ DE PROBLEMAS
Familiar
Comunitario
G. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS (Definidos entre el Equipo de Salud Mental, el usuario y Acompañante, Según criterios de riesgo vital - riesgo
para sí mismo y otros –protección de la funcionalidad humana y compensación de síntomas – motivacional, sentido de salud y enfermedad y
autopercepción – condiciones y calidad de vida – problemas potenciales por factores de riesgo).
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10.
H. OBJETIVO GENERAL
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I. OBJETIVOS ESPECIFICOS Fecha: ________/_________/________ Fecha de Reevaluación: ________/_________/________
Comunitario
Planteamiento: Individual
Familiar
Comunitario
Comunitario
Comunitario
Comunitario
Comunitario