SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y LA NECRÓLISIS EPIDÉRMICA

TÓXICA
El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis
epidérmica tóxica son diferentes del eritema
multiforme. La necrólisis epidérmica tóxica es una
variante máxima del síndrome de Stevens-Johnson y
difiere sólo en la extensión de la superficie corporal
afectada.
Las dos entidades comienzan con lesiones
maculares y en escarapela; sin embargo, en cerca de
la mitad de los casos de TEN no sucede así y el
trastorno evoluciona a partir del eritema difuso hasta la necrosis y el
desprendimiento epidérmico inmediatos.
• SJS: <10% de desprendimiento de epidermis.
• SJS/TEN superpuestos: desprendimiento de 10 a 30% de la epidermis.
• TEN: >30% de desprendimiento epidérmico.

EPIDEMIOLOGÍA
• Edad de inicio. Cualquier edad, pero más frecuente en adultos >40 años.
La incidencia por géneros es igual.
• Incidencia global. TEN: 0.4 a 1.2 casos por millón de personas/año. SJS:
1.2 a 6 personas por millón de personas/ año.
• Factores de riesgo. Lupus eritematoso sistémico, antígenos HLA-B12,
HLA-B1502 y HLA-B5801 en chinos de la raza Han; VIH-sida.

ETIOLOGÍA.
Tienen un perfil reactivo polietiológico, pero sin duda los fármacos constituyen el
principal factor causal.
TEN: 80% de los casos muestra una relación importante con fármacos
específicos <5% de los pacientes no señala consumo alguno de fármacos. SJS:
50% guarda algún vínculo con exposición a fármacos.
También intervienen sustancias químicas, neumonías por Mycoplasma,
infecciones virales y vacunaciones. A menudo no hay certeza de la causa de
estos cuadros.

PATOGÉNESIS
La patogénesis de SJS-TEN sólo se conoce de manera parcial; se les considera
como una reacción inmunitaria citotóxica orientada a destruir los queratinocitos
que expresan antígenos heterólogos (relacionados con fármacos). El daño de la
epidermis se debe a la inducción de apoptosis. Se ha dicho que intervienen
interacciones de Fas y Fas-ligando, con la granulisina, la proteína proapoptótica,
o ambas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El lapso que media entre la primera exposición a fármacos y el comienzo de los
síntomas va de una a tres semanas. Surge con mayor rapidez si la persona se
expone de nuevo al fármaco, a menudo en cuestión de días; la sospecha es
mayor con los fármacos agregados en fecha reciente. Los signos prodrómicos
son:

hipersensibilidad
Fiebre Malestar General Artralgias
cutánea

ardor o prurito de Ardor – dolor en

Parestesias lesiones de la boca
conjuntivas palpación

Fotofobia Ansiedad

Las lesiones de la boca son dolorosas de forma espontánea o al tacto. Mala

alimentación, fotofobia, disuria y ansiedad.
Lesiones cutáneas.
Exantema prodrómico. Es morbiliforme con lesiones
en escarapela y con púrpura o sin ella. Las lesiones
individuales confluyen en forma rápida; también
puede comenzar con eritema difuso sin exantema.
Fase temprana. La epidermis necrótica asume en un
inicio la forma de áreas maculares con superficie
arrugada, que se agrandan y se fusionan.
La epidermis se desprende a manera de láminas.
Hay ampollas flácidas y sobresalientes que se
desplazan con la tensión lateral (signo de Nikolsky) en áreas
eritematosas.
El desprendimiento de todas las capas de la epidermis deja
al descubierto la dermis enrojecida y con exudado capilar,
que se asemeja a una quemadura térmica de segundo grado.
Distribución.
El eritema se presenta en un principio en la cara y las
extremidades, y en cuestión de horas o días se fusiona con
otras zonas. El desprendimiento epidérmico puede ser
generalizado y con ello quedan grandes zonas desolladas.
La afectación puede ser menor en la piel cabelluda y en las
palmas de las manos y las plantas de los pies.
Membranas mucosas. Invariablemente se observa afectación de las
membranas mucosas, es decir, hay eritema y erosiones dolorosas: labios,
mucosa vestibular de la boca, conjuntivas, piel de genitales y del ano.

Ojos. En 85% de los casos hay lesiones de conjuntiva: hiperemia, formación de

seudomembranas, queratitis, erosiones de córnea y después sinequias entre los
párpados y la conjuntiva bulbar.

En cuestión de días comienza la

regeneración de la piel y
concluye en un lapso >3
semanas. La curación es más
lenta en zonas de presión y siti
os periorificiales. La piel que no
se desprendió en la fase aguda
es eliminada en capas,
especialmente en las palmas de
las manos y las plantas de los
pies. También puede haber
desprendimiento de uñas y
pestañas.
MANIFESTACIONES GENERALES

Fiebre es mayor en NET que en SJS.

Cardiovasculares: el pulso puede ser >120 lpm. Medir presión arterial.

Renales: necrosis tubular y en algunos casos IRA.

Aparato respiratorio y tubo digestivo: hay esfacelo del epitelio, con erosiones.

EXÁMENES DE LABORATORIO
• Hematología. Se identifican anemia y linfopenia; es poco común la
eosinofilia. La neutropenia se asocia a un pronóstico sombrío. Se
incrementa la concentración sérica de urea y disminuye la de bicarbonato.
• Dermopatología.
Fase temprana: vacuolación-necrosis de los queratinocitos basales y de
toda la epidermis.
Fase tardía: necrosis epidérmica total y desprendimiento con una
hendidura subepidérmica por arribade la membrana basal. En la dermis
se identifican escasos linfocitos infiltrados. Los datos de estudios de
inmunofluorescencia son poco significativos, pero permiten descartar
otros trastornos ampollares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fase temprana., EM mayor, escarlatina, erupciones fototóxicas, síndrome de
choque tóxico, enfermedad de injerto contra hospedador (GVHD, graft-versus-
host disease).
Evolución completa. quemaduras por calor,
reacciones fototóxicas, dermatitis exfoliativa
estafilocócica (en niños de corta edad, pero
rara en adultos y sin afectación de la mucosa);
erupción ampollar fija generalizada de tipo
medicamentoso, dermatitis exfoliativa.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La evolución es similar a la de quemaduras
extensas por calor. El pronóstico depende de
la extensión de la necrosis cutánea. La
pérdida transcutánea de líquidos es grande y
varía con el área de desolladura; también hay
anomalías de electrólitos.
La colonización por bacterias es común y se acompaña de septicemia. Otras
complicaciones incluyen la neumonitis intersticia l difusa.
La tasa de mortalidad para TEN es de 30%, principalmente en ancianos; para
SJS es de 5 a 12%. Si la persona sobrevive al primer episodio de SJS/TEN, la
repetición del contacto con el fármaco causal puede ocasionar recidiva en
término de horas o días, más grave que el episodio inicial.

SECUELAS
1. Piel. Cicatrices, hipopigmentación e hiperpigmentación y una
regeneración anormal de las uñas.
2. Ojos. Son frecuentes las secuelas que incluyen un síndrome seco similar
al de Sjögren, con deficiencia de mucina en las lágrimas. Hay entropión,
triquiasis, metaplasia escamosa, neovascularización de la conjuntiva y la
córnea; simbléfaron, queratitis puntiforme, cicatrices en córnea, fotofobia
persistente, ardor de ojos, deficiencias visuales y ceguera.
3. Zona anogenital. Fimosis, sinequias vaginales.

TRATAMIENTO
• Diagnóstico temprano e interrupción de los supuestos fármacos lesivos.
• Nutrición oral por sonda nasogástrica o parenteral si es necesario
• Hay que emprender la sustitución con soluciones y electrólitos por vía IV,
exactamente como se haría en una persona con quemadura térmica
extensa. Sin embargo, por lo general se necesita un menor volumen de
líquidos, que si se tratara de una quemadura de extensión similar.
• Se ha informado que los glucocorticoides sistémicos y en dosis altas al
principio de la enfermedad ayudan a disminuir la morbilidad o mortalidad,
pero también ha sido una medida cuestionada. En etapa tardía, los
glucocorticoides están contraindicados.
 Prednisona 200 mg/día Reducir gradualmente las dosis (4-6
semanas) Disminuye proceso inflamatorio y Reduce mortalidad
casos graves
• Las inmunoglobulinas IV en dosis altas frenan la evolución de TEN si se
administran en una etapa temprana; algunos autores cuestionan tal
práctica, y la diferencia puede explicarse por los productos y los lotes
diferentes utilizados.
 200-750 mg/kg/día/4 días Disminuye reacción inmunológica y
destrucción celular
• Para afectación orofaríngea, se emprende aspiración mecánica para
evitar neumonitis por aspiración.
• No se recomienda el desbridamiento quirúrgico.
• Es importante diagnosticar y tratar las infecciones que ocasionen
complicaciones, incluida la septicemia (fiebre, hipotensión, cambios del
estado mental).
• Es necesario tratar en una etapa temprana las lesiones de los ojos, con
pomada oftálmica de eritromicina.