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2016;25(2):154---168
www.elsevier.es/uroco
Danilo Citarella a,∗ , William Quiroga Matamoros b , Fernando Fernandez c , Ivan Patiño d
y Andrea Estrada e
a
Urólogo, Sección de Oncología, Hospital Militar, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia
b
Urólogo, Sección Oncológica, Jefe Servicio Urología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia
c
Urólogo, Clínica Sebastián de Belalcazar, Cali, Colombia
d
Urólogo, Clínica del Occidente, Bogotá, Colombia
e
Uróloga, Hospital Central de la policía, Bogotá, Colombia
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.001
0120-789X/© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U. a nombre de Sociedad Colombiana de Urologı́a.
Guía de manejo en cáncer vesical 155
• Se ha confirmado que el tabaquismo aumenta el riesgo de • En pacientes de bajo riesgo la instilación postoperatoria
recurrencia y progresión tumoral. es considerada como tratamiento adyuvante completo.
• A todos los fumadores con casos confirmados de CVNMI (GR: A)
debe aconsejarles que deje de fumar. • En los pacientes con tumores Ta de riesgo intermedio, una
instilación inmediata de quimioterapia debe ser seguida
por un año de tratamiento con bacilo de Calmette-Guérin
(BCG) a dosis plenas, o por más instilación de quimiotera-
Tratamiento adyuvante
pia un máximo de un año (esquema aun no establecido).
• El tratamiento debe ser dado de acuerdo a los tipos de (GR: A)
riesgo. • Si se administra la quimioterapia intravesical, se aconseja
• La quimioterapia intravesical inmediata posterior a RTU utilizar el fármaco en su pH óptimo y mantener la concen-
vesical está indicada en todos los grupos de riesgo, se tración del medicamento durante la instilación mediante
recomienda la instilación inmediata o hasta dentro de la reducción de la ingesta de líquidos (GR: B). Duración
24 h. (NE: 3, GR: A) 1-2 horas (GR: C).
Guía de manejo en cáncer vesical 159
Tabla 8 Análisis patológico Tabla 10 Opciones de manejo para efectos adversos aso-
ciados con BCG intravesical
Clasificación e informe patológico GR
Síntomas de cistitis
La profundidad de la invasión del tumor se A
Usar fenazopiridina, bromuro de propantelina o AINE
clasifica según el sistema TNM
Si los síntomas mejoran, continuar con las instilaciones
Para la clasificación histológica, se pueden A
Si los síntomas persisten o empeoran
usar los sistemas de clasificación tanto de
a. Posponer las instilaciones
1973 como de 2004 de la OMS. Sin
b. Realizar un cultivo de orina
embargo, la clasificación de la OMS 2004
c. Iniciar tratamiento antibiótico empírico
es validado por más ensayos prospectivos
Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento
y se incorpora en los modelos de
antibiótico
pronóstico
d. Con cultivo positivo: tratamiento antibiótico según
Siempre que se utilice la terminología A
sensibilidad
CVNMI en casos individuales, el estadio
e. Con cultivo negativo: las quinolonas y
tumoral y el grado deben ser
potencialmente instilaciones con antiinflamatorio
mencionados
analgésico una vez al día durante 5 días (ciclo de
El informe patológico debe especificar la A
repetición si es necesario)
ubicación del tumor, grado tumoral, la
Si los síntomas persisten:
profundidad de la invasión tumoral,
antituberculosos + corticosteroides
presencia de CIS, y si el músculo detrusor
Si no hay respuesta al tratamiento y/ o hay contracturas
está presente en la muestra
vesicales: cistectomía radical
El informe patológico debe especificar la A
Hematuria
presencia de invasión linfovascular
Si hay presencia de otros síntomas, realizar cultivo de
CIS: carcinoma in situ; CVNMI: cáncer de vejiga no músculo- orina para excluir la cistitis hemorrágica
invasivo; GR: grado de recomendación; OMS: Organización Si hematuria persiste, realizar la cistoscopia para
Mundial de la Salud.
evaluar la presencia de tumor de vesical
Prostatitis granulomatosa sintomática
• En los pacientes con tumores de alto riesgo, está indicada Rara vez se presentan síntomas: realizar urocultivo
la dosis completa de BCG intravesical durante 1-3 años. Inicio de quinolonas
(GR: A) Si las quinolonas no son efectivas: isoniacida
• En los pacientes con CIS en la uretra prostática, se puede (300 mg/día) y rifampicina (600 mg/día) durante 3 meses
ofrecer RTU de la próstata seguido por instilación intra- Detener la terapia intravesical
vesical de BCG. (GR: C) Orquiepididimitis
• En pacientes con falla a la BCG no elegibles para la cis- Realizar urocultivo e iniciar quinolonas
tectomía radical son opciones la gemcitabina o MMC en Detener la terapia intravesical
combinación con la hipertermia. (GR: C) Si hay absceso o no hay respuesta a tratamiento, realizar
orquidectomía
Inmunoterapia con bacilo de Calmette-Guérin
Opciones de manejo para efectos adversos sistémicos
• Las contraindicaciones absolutas de la instilación de BCG
Malestar general y fiebre
intravesical son:
Generalmente resuelve en las primeras 48 h con o sin
o Durante las primeras 2 semanas después de la RTU;
antipiréticos
o en pacientes con hematuria macroscópica;
Artralgia o artritis
o después de la cateterización traumática;
Complicación rara, usualmente se debe a una reacción
o en pacientes con infección urinaria (síntomas)
autoinmune
(tablas 10---12)
Artralgia: tratamiento con AINE.
Artritis: AINE
Tabla 9 Grupos de estadificación de riesgo Si hay respuesta parcial o no hay respuesta, proceder
con corticosteroides, altas dosis de quinolonas o
Grupo de riesgo Características medicamentos antituberculosos
Tumores de bajo riesgo Primarios, solitarios, Ta, AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BCG: bacilo de Calmette-
G1, < 3 cm, no CIS Guérin.
Tumores de riesgo Tumores no definidos en las
intermedio 2 categorías adyacentes
Tumores de alto riesgo Cualquiera de las Cistectomía radical para cáncer de vejiga no
siguientes: T1, G3, CIS, músculo-invasivo
múltiples, recurrentes y Se determina como cistectomía radical temprana aquella
grandes (> 3 cm), Ta G1-G2 cistectomía antes de la progresión patológica (confirmada)
CIS: carcinoma in situ. a un tumor músculo-invasivo.
Las calculadoras de riesgo pueden ser consultadas en: Son varias las razones para considerar la cistectomía radi-
http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator. cal temprana en pacientes con CVNMI.
160 D. Citarella et al.
• Todos los ganglios deben ser contados y medidos, además 1. La extensión local del tumor;
debe reportarse si hay o no rotura capsular y porcentaje 2. Invasión a ganglios linfáticos;
de invasión, así como presencia o no de émbolos vascula- 3. Invasión de tracto urinario superior y otros órganos a
res; distancia.
• Si hay metástasis en grasa perivesical sin estructuras de
ganglios, esta localización debe clasificarse como N+; Estatificación local del CVMI: tanto la TC como la resonan-
• La subestadificación del pT2a/b solamente se debe hacer cia magnética (RM) pueden ser utilizadas para la evaluación
con el espécimen quirúrgico, no en muestra de RTU de la invasión local, pero no son capaces de diagnosticar
vesical; con precisión la invasión microscópica de la grasa perivesi-
• La extensión del CIS en los ductos y el ácido de la próstata cal (T3a). Por tanto, el objetivo principal de la TC y la RM
deben ser considerados como CIS, y la participación del es detectar la enfermedad T3b o superior.
tracto gastrointestinal como pT4.
• No se recomiendan marcadores tumorales de rutina en los Resonancia magnética
tumores de alto riesgo músculos-invasivos. Para la estadificación del CVMI, la RM tiene una resolución
superior en contraste de tejidos blandos en comparación con
la TC, pero una resolución espacial más pobre. En estudios
Imágenes diagnósticas realizados antes de la disponibilidad de la TC multidetector,
la RM se informó como más exacta en la evaluación local. La
Los parámetros de imagen en la estadificación del CVMI precisión de la RM en la estadificación del tumor primario
requiere evaluar: varía del 73 al 96% (media 85%). Estos valores fueron del
162 D. Citarella et al.
10-33% (media 19%) superiores a los obtenidos con la TC. La Determinación de la invasión nodal por imágenes
fase dinámica con contraste RM puede ayudar a diferenciar La evaluación de la metástasis en los ganglios linfáticos
tumor de vejiga de los tejidos circundantes o de reacción basada únicamente en tamaño está limitada por la inca-
posbiopsia (se identifica neovascularización). pacidad de la TC y la RM para identificar metástasis en
ganglios de tamaño normal o mínimamente aumentados. La
Tomografía computarizada en estadificación del cáncer sensibilidad para la detección de metástasis en los ganglios
de vejiga invasivo linfáticos es baja (48-87%). La especificidad también es baja
Las ventajas de la TC incluyen la alta resolución espacial, porque la ampliación nodal puede ser debida a la enferme-
menor tiempo de adquisición, ampliación de la cobertura dad benigna. En general, la TC y la RM muestran resultados
en una sola apnea y menor susceptibilidad a los factores del similares en la detección de metástasis en los ganglios linfá-
paciente variables. La TC es incapaz de diferenciar entre las ticos en una variedad de tumores pélvicos primarios. Nodos
etapas Ta y los tumores T3a, pero es útil para la detección con diámetro de eje corto, nodos pélvicos > 8 mm y nodos
de la invasión en la grasa perivesical (T3b) y los órganos abdominales > 10 mm, detectados por TC o RM deben consi-
adyacentes. La precisión de la TC en la determinación de la derarse como patológicamente aumentados.
extensión del tumor extravesical varía del 55-92% y aumenta Actualmente no hay evidencia que apoye el uso ruti-
con la enfermedad más avanzada. nario de la tomografía por emisión de positrones en la
Tabla 14 Recomendaciones de tratamiento para falla de la terapia con BCG y recurrencias después de BCG
Categoría Recomendación de tratamiento Grado de
recomendación
Tumor refractario a BCG 1. Cistectomía radical B
2. Estrategias preservadoras de
vejiga en pacientes no candidatos a
cistectomía radical
Tumor de alto grado recurrente después de 1. Cistectomía radical C
BCG 2. Repetir curso de BCG
3. Estrategias preservadoras de vejiga
Tumor de alto grado no recurrente después de 1. Repetir BCG o quimioterapia C
BCG para un tumor de riesgo intermedio 2. Cistectomía radical
BCG: bacilo de Calmette-Guérin.
Guía de manejo en cáncer vesical 163
estadificación ganglionar del CV, aunque el método se ha los pacientes con carcinoma urotelial de la vejiga con inva-
evaluado con resultados variables en pequeños ensayos pros- sión muscular, con ganglios clínicamente negativos (cN0):
pectivos.
1. La quimioterapia se realiza en el punto temporal más
Estudio del tracto urinario superior: temprano, cuando se espera que la carga de la enferme-
La urografía por TC es la técnica de imagen con la mayor pre- dad micrometastásica sea baja.
cisión diagnóstica de carcinoma urotelial del tracto urinario 2. Potencial reflejo de quimiosensibilidad in vivo.
superior, y ha sustituido la urografía intravenosa convencio- 3. La tolerabilidad de la quimioterapia y el cumplimiento
nal y la ultrasonografía como la prueba de imagen del paciente se espera que sean mejor antes y no después
de primera línea para la investigación de los pacientes de la cistectomía.
de alto riesgo. La sensibilidad de la urografía por tac para 4. Los pacientes pueden responder a la terapia neo-
el diagnóstico del carcinoma urotelial del tracto urinario adyuvante y revelar un estado patológico favorable,
superior, se informa que puede variar desde 0,67 hasta 1,0 determinado principalmente por el logro pT0, un estado
y especificidad 0,93-0,99, dependiendo de la técnica utili- de los ganglios linfáticos negativos y márgenes quirúrgi-
zada. Debe haber confirmación histopatológica. cos negativos.
5. La cistectomía diferida podría comprometer el resultado
en los pacientes no sensibles a la quimioterapia, aun-
Evaluación de metástasis a distancia:
que los estudios publicados sobre el efecto negativo del
La TC y la RM son las técnicas de diagnóstico de elección para
retraso en la práctica de la cistectomía, solo implican
detectar metástasis pulmonares y hepáticas. Las metástasis
series de pacientes con quimioterapia previa
en hueso y las metástasis cerebrales son raras en el momento
6. No hay ensayos o grandes series de pacientes que indi-
de presentación del CV invasivo. Una gammagrafía ósea e
quen que la cirugía tardía, debido a la quimioterapia
imágenes del cerebro adicionales no se indican de forma
neoadyuvante, tiene un impacto negativo en la super-
rutinaria, a menos que el paciente tenga síntomas o signos
vivencia.
que muestren metástasis óseas o cerebrales. La RM es más
sensible para detectar metástasis óseas que la gammagrafía.
La quimioterapia neoadyuvante no parece afectar el
resultado de la morbilidad quirúrgica, y no tiene ningún
Conclusiones efecto negativo importante en el porcentaje de cistectomías
• Las imágenes proporcionan una estadificación adecuada y realizables. En el análisis por intención de tratamiento, la
una selección apropiada del tratamiento. (NE: 2b) frecuencia de la cistectomía fue del 86% en el grupo expe-
• No se recomienda el uso de FDG-tomografía por emisión rimental y del 87% en el grupo control, mientras que el 71%
de positrones en la estadificación del CVMI. de los pacientes recibieron todos 3 ciclos de quimioterapia
• La forma idónea de estadificación es la TC toraco- (tabla 15).
abdomino-pélvica con fase excretora con urografía para
la evaluación del tracto urinario superior (GR: B); RM en • La cirugía reconstructiva debe ser considerada, si no se
casos en el que el tac está contraindicado. (GR: C) expone el paciente a un riesgo excesivo (edad y comorbi-
• Se recomienda la biopsia guiada por ureteroscopia para la lidades);
confirmación histopatológica preoperatoria del carcinoma • No se recomienda cirugía reconstructiva en pacientes
urotelial del tracto urinario superior. (GR: C) mayores de 80 años;
• Se recomienda TC o RM para la estadificación de la enfer- • La vejiga ortotópica puede ser considerada en casos de
medad localmente avanzada o metastásica, en pacientes N1, pero no en N2 y N3;
en los que se considera un tratamiento radical. (GR: B) • La sección congelada uretral tiene que ser realizada en la
• La TC y la RM son generalmente equivalentes en el diag- cistoprostatectomía justo debajo del verumontanum para
nóstico de metástasis abdominales locales y distantes los hombres y en los límites inferiores de la vejiga y el
pero la TC se prefiere para el diagnóstico de las metástasis cuello para las mujeres;
pulmonares. (GR: C) • La estadificación clínica mediante la palpación bimanual,
TC o RM puede a menudo resultar en infraestadificación
y tienen una precisión solo del 70%. El tratamiento insu-
Tratamiento ficiente es la posible consecuencia negativa.
Quimioterapia neoadyuvante
El tratamiento estándar para pacientes con cáncer vesi- Cirugía radical y derivaciones urinarias
cal infiltrante es la cistectomía radical. Sin embargo, este La cistectomía radical es el tratamiento estándar para MIBC
patrón solo proporciona supervivencia a 5 años en alrede- localizada en la mayoría de los países occidentales. El
dor del 50% de los pacientes. Con el fin de mejorar estos reciente interés en los pacientes por la calidad de vida ha
resultados insatisfactorios, el uso de quimioterapia preope- aumentado la tendencia hacia modalidades de tratamiento
ratoria se ha explorado desde la década de 1980. Pese a de preservación de la vejiga, como la radio- y/ o quimiote-
un gran número de estudios de fase iii, con un alto nivel de rapia. El estado funcional y la edad influyen en la elección
evidencia que apoya su uso, la quimioterapia neoadyuvante del tratamiento primario, así como en el tipo de derivación
todavía se utiliza con poca frecuencia. urinaria, reservándose la cistectomía para pacientes jóve-
Hay muchas ventajas y desventajas en la administración nes, sin enfermedad concomitante y con un mejor estado
de quimioterapia antes de la cirugía definitiva, prevista para funcional.
164 D. Citarella et al.
Tabla 19 Conclusiones para enfermedad metastásica Tabla 20 Recomendaciones para enfermedad metastásica
Conclusiones NE Recomendaciones GR
El estado de rendimiento general (ECOG) y la 1b Primera línea para pacientes elegibles
presencia o ausencia de metástasis Use quimioterapia que contenga cisplatino, A
viscerales son factores pronósticos como gemcitabina/cisplatino),
independientes de supervivencia paclitaxel/gemcitabina/cisplatino),
Los factores pronósticos negativos son: las 1b metotrexate/vinblastina/adriamicina y
metástasis hepáticas, ECOG > 1 y cisplatino, preferiblemente con factor
hemoglobina baja (< 10 g/dl) estimulante de colonias de granulocitos, o
La quimioterapia a base de cisplatino puede 1b intensidad de alta dosis de
lograr una supervivencia media de hasta 14 metotrexate/vinblastina/adriamicina y
meses, con una supervivencia libre de cisplatino, con factor estimulante de
enfermedad a largo plazo reportada en ∼15% colonias de granulocitos
de los pacientes con enfermedad ganglionar No se recomienda el carboplatino y la B
y buen rendimiento general (ECOG) quimioterapia combinada sin platino
La quimioterapia de un solo agente ofrece 2a
Primera línea de tratamiento en pacientes
bajas tasas de respuesta y generalmente de
no elegibles para cisplatino
corta duración
Utilice la quimioterapia de combinación con C
La quimioterapia de combinación con 2a
carboplatino o agentes individuales
carboplatino es menos eficaz que la
En pacientes no elegibles con mal estado A
quimioterapia basada en cisplatino, en
general ECOG > 2 o insuficiencia renal, así
términos de respuesta completa y
como aquellos con ninguno o un factor de
supervivencia
mal pronóstico, el tratamiento con
La quimioterapia combinada sin platino 2a
quimioterapia de combinación con
produce respuestas sustanciales en los
carboplatino, preferiblemente con
ajustes de primera y de segunda línea, pero
gemcitabina/carboplatino está indicado
no ha sido probado contra la quimioterapia
estándar en pacientes que son aptos o no Segunda línea de tratamiento
aptos para la quimioterapia de combinación En pacientes que están progresando después A
con cisplatino de la quimioterapia de combinación basada
No existe una quimioterapia estándar definida 2b en platino, para la enfermedad metastásica,
para los pacientes no aptos con cáncer debe ofrecerse vinflunina. Alternativamente,
urotelial avanzado o metastásico se puede ofrecer ingresar a un ensayo clínico
Vinflunina alcanza el mayor nivel de evidencia 1b El ácido zoledrónico o denosumab se B
reportado como terapia de segunda línea recomienda para el tratamiento de las
La cirugía después de la quimioterapia tras de 3 metástasis óseas
la respuesta parcial o completa puede ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; GR: grado de reco-
contribuir a la supervivencia libre de mendación.
enfermedad a largo plazo
El ácido zoledrónico y denosumab han sido 1b
• La quimioterapia adyuvante se debe administrar sola-
aprobados para todos los tipos de cáncer,
mente dentro de los ensayos clínicos, siempre que sea
incluyendo el cáncer urotelial, porque
posible. No hay evidencia que la apoye. (NE: 1a, GR: A)
reducen y retrasan eventos esqueléticos
relacionados en la enfermedad ósea
metastásica Enfermedad metastásica
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; NE: nivel de evi-
dencia. Aproximadamente el 30% de los pacientes con cáncer uro-
telial se presentan con enfermedad músculo-invasiva, y
aproximadamente la mitad recae después de la cistecto-
paciente no es apto para la cistectomía o cuando el tra-
mía radical. La recidiva local representa el ∼30% de las
tamiento escogido es preservador de vejiga en un enfoque
recaídas, mientras que las metástasis a distancia son más
multimodal. (GR: B)
comunes. Del 10-15% de los pacientes tienen al momento
del diagnóstico enfermedad metastásica (tablas 19 y 20).
Quimioterapia Seguimiento
• La quimioterapia sola no se recomienda como tratamiento
primario del CVMI. (GR:A) Un protocolo de seguimiento de la enfermedad se debe basar
• Quimioterapia adyuvante combinada basada en cisplatino en:
se puede ofrecer a los pacientes con enfermedad pN + si
no se ha dado la quimioterapia neoadyuvante. (GR: C) • Tiempo natural de la recurrencia;
168 D. Citarella et al.
• Probabilidad de recurrencia de la enfermedad y el sitio Hasta en el 50% de los pacientes tratados con cistectomía
de recidiva; se ven recurrencias distantes. Nuevamente los factores de
• Monitorización funcional después derivación urinaria; riesgo son pTN y pN. La recurrencia sistémica es más común
• Posibilidades de tratamiento de una recurrencia. en la enfermedad localmente avanzada (pT3-pT4), que va
del 32-62% y en los pacientes con afectación ganglionar
Sitio de recurrencia (rango 52-70%). Los sitios más probables para las recurren-
La recidiva local se puede considerar una recurrencia en cias a distancia son los ganglios linfáticos, los pulmones, el
los tejidos blandos en el sitio o en los ganglios linfáticos hígado y los huesos. En cerca del 90%, las recurrencias apa-
quirúrgicos originales en el área de la LND. El compromiso recerán a distancia en los primeros 3 años de la cistectomía
de los ganglios linfáticos por encima de la bifurcación aór- radical y sobre todo en los primeros 24 meses; a pesar de
tica puede considerarse recidiva metastásica. En las series todo, se han descrito recidivas tardías, después de más de
de cistectomía contemporáneas se ha demostrado un 15,5% 10 años. La mediana de supervivencia de los pacientes con
de probabilidad de recurrencia pélvica. La mayoría de las enfermedad progresiva tratados con rangos de quimiotera-
recurrencias se manifiestan durante los primeros 24 meses, pia a base de platino se sitúa entre los 9 y los 26 meses.
a menudo dentro de los 6-18 meses después de la cirugía. Sin A pesar de la supervisión periódica, más de la mitad de las
embargo, las recurrencias tardías se han producido hasta 5 metástasis se diagnostican después de la aparición de los
años después de la cistectomía. El estado patológico de los síntomas (tabla 21).
nodos linfáticos fueron factor predictivo de recurrencia pél-
vica, así como bordes positivos, extensión de la enfermedad Agradecimientos
nodal y el uso de quimioterapia perioperatoria.
Los pacientes tienen un mal pronóstico después de la Estas guías no serían posibles de no ser por la entrega de los
recurrencia pélvica. Incluso con tratamiento, la superviven- profesionales urólogos adjuntos al comité editorial y cientí-
cia media oscila entre 4-8 meses después del diagnóstico. fico de la Sociedad Colombiana de Urología, y a los médicos
Una terapia definitiva a veces puede proporcionar una -residentes de urología del Hospital Militar Central quienes
supervivencia prolongada, pero en la mayoría de los casos participaron de la elaboración de este documento.
aporta paliación significativa de los síntomas. El tratamiento
consiste en quimioterapia sistémica, la cirugía local o la
radioterapia.