Contoh CPW SMF

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

ASMA SERANGAN BERAT
RSUP SANGLAH 2014
DENPASAR
IDENTITAS
Nama Pasien: Umur : Berat badan: No CM:
………………………… ……tahun …….bulan ………..kg ………………….
Diagnosis Awal : Kode ICD-10 :
Asma Serangan Berat J45.5
AktivitasPelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Rawat 3 hari Keterangan
………… …………………... ………………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2
Hari sakit ………….. Hari sakit …………..
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Asma Serangan Berat Asma Serangan Berat
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Masalah Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif Pola Nafas Tidak Efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas
Risiko jatuh Resiko jatuh
Kurang pengetahuan
ASESMEN KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
Dokter Takipne (+) Takipne (+)
Retraksi (+) Retraksi (+)
Wheezing (+) Wheezing (+)
Sianosis (+) Sianosis (-)
Keperawatan Penilaian status pernapasan Penilaian status pernapasan
Penilaian skor risiko jatuh
Nutrisi Penilaian status nutrisi Penilaian status nutrisi
Penilaian kesulitan makan Penilaian kesulitan makan
Konsultasi - -
Pemeriksaan Penunjang Foto dada -
Analisis gas darah
TINDAKAN
Keperawatan Kolaborasi Pasang oksigen Kolaborsi Pasang oksigen
Delegatif Pasang 1infuse Kolaborasi Nebulisasi
Kolaborasi Nebulisasi Penghitungan imbang cairan
Penghitungan imbang cairan Manajemen resiko jatuh
Pengaturan posisi
Manajemen resiko jatuh
Medis Oksigen Oksigen
IVFD RL untuk dehidrasi ringan IVFD rumatan D5 0,45 NS atau D5
sedang 0,225 NS sesuai kebutuhan
Aminofilin dosis awal 6-8 mg/kgBB
Aminofilin dosis rumatan 0,5-1 Metilprednisolon 0,5-1
mg/kgBB/jam mg/kgBB/hari
Metilprednisolon 0,5-1 Nebulisasi Salbutamol + anti
mg/kgBB/hari kolinergik 0,1 mg/kgBB/kali
Nebulisasi Salbutamol + anti Ambroxol 0,5 mg/kg/kali
kolinergik 0,1 mg/kgBB/kali
Nutrisi Pemberian kalori dan protein Pemberian kalori dan protein
sesuai Recommended Daily sesuai Recommended Daily
Allowance (RDA) Allowance (RDA)
Jenis Makanan Standar Jenis Makanan Standar
Makanan Khusus Makanan Khusus
Rute Oral Rute Oral
Enteral Enteral
Parenteral Parenteral
OUTCOME
Outcome ( hasil) Membaik Membaik
Edukasi/rencana pulang KIE KIE
1
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR
ASMA SERANGAN BERAT
RSUP SANGLAH 2014
DENPASAR
IDENTITAS
………………………. …….tahun ….. bulan ………..kg ……………….
Diagnosis Awal : Kode ICD-10 :
Asma Serangan Berat J45.5
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Rawat 3 hari Keterangan
……………… …………………... ………………….
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Asma Serangan Berat Asma Serangan Berat
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Masalah Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Resiko jatuh
Dokter Takipne (-) Takipne (-)
Retraksi (-) Retraksi (-)
Wheezing (+) Wheezing (-)
Sianosis (-) Sianosis (-)
Keperawatan Penilaian status pernapasan Penilaian status pernapasan
Kesiapan pemulangan
Nutrisi Penilaian status nutrisi -
Penilaian kesulitan makan
Konsultasi - -
Pemeriksaan Penunjang - -
TINDAKAN
Keperawatan Kolaborasi Pasang oksigen Mempersiapkan pemulangan
Kolaborasi Nebulisasi pasien
Penghitungan imbang cairan
Manajemen resiko jatuh
Obat-obatan Oksigen -
IVFD rumatan D5 0,45 NS atau D5
0,225 NS sesuai kebutuhan
Metilprednisolon 0,5-1
mg/kgBB/hari
Nebulisasi Salbutamol + anti
kolinergik 0,1 mg/kgBB/kali
Ambroxol 0,5 mg/kg/kali
Nutrisi Pemberian kalori dan protein -
sesuai Recommended Daily
Allowance (RDA)
Jenis Makanan Standar
Makanan Khusus
Rute Oral
Enteral
Parenteral
OUTCOME
Outcome ( hasil) Membaik Membaik
Edukasi/rencana pulang KIE KIE rencana pulang dan kontrol ke
poliklinik
Nama DPJP Diagnosis akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan
............................... Utama Asma Serangan Berat J45.5
Nama Residen
2
.......................... Penyerta
DPJP Lain.
.................................. Komplikasi
Nama Perawat
..........................
Nama Verifikator
……………………
Catatan Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan
Varian
3
SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUP SANGLAH DENPASAR
REAKSI KUSTA ERITEMA NODOSUM LEPROSUM BERAT
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
NamaPasien: Umur : .....................bln/thn Berat badan: ................…kg No. CM: ………....…..
…………….
Diagnosis Awal: Kode ICD-10: A30.8
Reaksi Kusta ENL Berat
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama rawat 10 Keterangan
........... …………………... …………. hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit …………… Hari Sakit …………… Hari Sakit ……………
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Reaksi Kusta ENL Berat Reaksi Kusta ENL Berat Reaksi Kusta ENL Berat
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Vital sign Vital sign Vital sign
VAS SCORE VAS SCORE VAS SCORE
Nodul eritema Nodul eritema Nodul eritema
Keperawatan
Konsultasi Gigi
THT
Penyakit Dalam
Pemeriksaan DL
Penunjang SGOT, SGPT
BUN, SC
UL
Na, K
Albumin
Histopatologi
BTA (indeks
morfologi, indeks
bakteriologi)
TINDAKAN
Medis IVFD NaCl 0,9 %
Obat-Obatan MDT diteruskan MDT diteruskan MDT diteruskan
Metilprednisolon Metilprednisolon 32 Metilprednisolon 32
32 mg @ 24 jam mg @ 24 jam pagi i.o mg @ 24 jam pagi
pagi i.o i.o
Antasida 10 mg @ 8 Antasida 10 mg @ 8 Antasida 10 mg @
jam i.o sebelum jam i.o sebelum 8 jam i.o sebelum
makan makan makan
Vitamin B1 B6 B12 Vitamin B1 B6 B12 @ Vitamin B1 B6 B12
@ 8 jam i.o 8 jam i.o @ 8 jam i.o
Asam mefenamat Asam mefenamat Asam mefenamat
500 mg @ 12 jam i.o 500 mg @ 12 jam i.o 500 mg @ 12 jam i.o
Desoksimetason Desoksimetason Desoksimetason
0,025 % cream @ 0,025 % cream 0,025 % cream
12 jam @ 12 jam @ 12 jam
Keperawatan Memberikan obat Memberikan obat Memberikan obat
minum minum minum
Nutrisi
Rehabilitasi Medik
Manajemen Nyeri
OUTCOME
Outcome Membaik Membaik
Edukasi/rencana pulang KIE KIE KIE
4
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
NamaPasien: Umur : Berat badan: No. CM:
……………. .....................bln/thn .................…kg ………....…..
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama rawat 10 Keterangan
........... …………………... …………. hari
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Reaksi KustaENL Berat Reaksi Kusta ENL Reaksi Kusta ENL
Berat Berat
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASESEMEN KLINIS/KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
Keperawatan
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
TINDAKAN
Medis IVFD NaCl 0,9 %
Obat-Obatan MDT diteruskan MDT diteruskan MDT diteruskan

Metilprednisolon Metilprednisolon3 Metilprednisolon
32 mg @ 24 2 mg @ 24 jam 32 mg @ 24 jam
jam(pagi) i.o (pagi) i.o (pagi) i.o
Antasida10 mg @ Antasida10 mg @ Antasida10 mg
8 jam i.o sebelum 8 jam i.o sebelum @ 8 jam i.o
makan makan sebelum makan
Vitamin B1 B6 Vitamin B1 B6 B12 Vitamin B1 B6
B12 @ 8 jam i.o @ 8 jam i.o B12 @ 8 jam i.o
500 mg @ 8 jam 500 mg @ 8 jam 500 mg @ 8 jam
i.o i.o i.o
12 jam @ 12 jam @ 12 jam
Keperawatan Memberikan Memberikan obat Memberikan
obat minum minum obat minum
Nutrisi
Rehabilitasi Medik
Manajemen Nyeri
OUTCOME
5
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
NamaPasien: Umur : Berat badan: No. CM:
……………. .....................bln/thn ...............…kg ………....…..
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama rawat Keterangan
........... …………………... …………. 10 hari
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Reaksi Kusta ENL Berat Reaksi Kusta ENL Berat Reaksi Kusta ENL Berat
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Keperawatan
Konsultasi
Keperawatan
Pemeriksaan
Penunjang
TINDAKAN
Medis
Obat-obatan MDT diteruskan MDT diteruskan MDT diteruskan
Metilprednisolon3 Metilprednisolon3 Metilprednisolon
(pagi) i.o (pagi) i.o (pagi) i.o
Antasida 10 mg @ Antasida 10 mg @ Antasida 10 mg @
8 jam i.o sebelum 8 jam i.o sebelum 8 jam i.o sebelum
makan makan makan
Vitamin B1 B6 B12 Vitamin B1 B6 B12 Vitamin B1 B6 B12
@ 8 jam i.o @ 8 jam i.o @ 8 jam i.o
i.o i.o i.o
12 jam @ 12 jam @ 12 jam
Keperawatan Memberikan obat Memberikan obat Memberikan obat
minum minum minum
Nutrisi
Rehabilitasi Medik
Manajemen Nyeri
OUTCOME
Edukasi/rencana KIE KIE KIE
pulang
6
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
Nama Pasien: Umur : Berat badan: No. CM:
……………. .....................bln/thn ..............…kg ………....…..
AktivitasPelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama rawat 10 Keterangan
........... …………………... …………. hari
Hari Rawat 10
Hari Sakit ……………
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Reaksi Kusta ENL Berat
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Vital sign
VAS SCORE
Nodul eritema
Keperawatan
Konsultasi
Keperawatan
Pemeriksaan
Penunjang
TINDAKAN
Medis Melepas IVFD NaCl 0,9 %
Obat-obatan MDT diteruskan
Metilprednisolon 32 mg @ 24 jam (pagi) i.o
Vitamin B1 B6 B12 @ 8 jam i.o
Asam mefenamat 500 mg @ 12 jam i.o
Desoksimetason 0,025 % cream @ 12 jam
Desoksimetason 0,025 % cream @ 12 jam
Keperawatan Melepas infus
Nutrisi
Rehabilitasi Medik
Manajemen Nyeri
OUTCOME
Outcome Membaik
Edukasi/rencana KIE
pulang
Nama DPJP Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan
............................. Utama Reaksi Kusta ENL Berat A30.8
Nama Residen
........................ Penyerta
DPJP Lain. Komplikasi
..............................
Nama Perawat
.........................
Nama Verifikator
……………
Catatan Varian Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda tangan
7
SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
FRAKTUR TERBUKA TIBIA 1/3 TENGAH GRADE II
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
……………………….. .....................bln/thn ............…kg ………....…..
Diagnosis Awal: Kode ICD-10
Fraktur Terbuka Tibia S82.2
1/3 Tengah Grade II
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama rawat 3 hari Keterangan
........... …………………... ………….
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Fraktur Terbuka Tibia Fraktur Terbuka Tibia Fraktur Terbuka Tibia
1/3 Tengah Grade II 1/3 Tengah Grade II Post 1/3 Tengah Grade II Post
Debridement ORIF P-S Debridement ORIF P-S
Penyakit Penyerta - - -
Komplikasi - - -
Masalah keperawatan Hambatan mobilitas Hambatan mobilitas Hambatan mobilitas
fisik fisik fisik
Nyeri Nyeri Nyeri
Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri
Resiko gangguan Resiko gangguan perfusi Resiko gangguan
perfusi jaringan perifer jaringan perifer perfusi jaringan perifer
Resiko infeksi Resiko infeksi Resiko infeksi
Resiko perdarahan Resiko perdarahan Kurang pengetahuan
Cemas Resiko jatuh
Dokter Status Lokalis: Evaluasi AVN Evaluasi AVN
Look Evaluasi
Feel Luka Operasi
Move
Keperawatan Penilaian aktivitas Penilaian aktivitas Penilaian aktivitas
dan latihan dan latihan dan latihan
Penilaian Penilaian Penilaian
perdarahan perdarahan perdarahan
Pemenuhan ADL Pemenuhan ADL Pemenuhan ADL
Evaluasi AVN Evaluasi AVN Evaluasi AVN
Observasi tanda Observasi tanda Observasi tanda
infeksi infeksi infeksi
Penilaian psikologis
Konsultasi Anestesi - -
Interna
(bila umur > 45 th)
Pemeriksaan Dibawah 45 th: Ro. Kontrol:
Penunjang Ro. Cruris AP/Lat Cruris AP/Lat
Lab : DL Post operasi
Lab : DL, BT, CT
Diatas 45 th:
Ro. Cruris AP/Lat
Ro. Thorax AP
EKG
Lab : DL, BT, CT
PTT, APTT, INR,
SGPT, SGOT,
Albumin, BUN, SC,
Na, K
TINDAKAN
8
Medis Immobilisasi Ganti Balutan
dengan Bidai pre op Luka
Debridement +
ORIF P-S
Obat-obatan Ketorolac 30 mg Cefazolin 1 gram Ciprofloxacin 500
(Injeksi Atau oral ) @ 8 jam @12 jam mg @ 12 jam i.o
Cefazolin 2 gram Narkotika + Asam Mefenamat
bolus (profilaksis) NSAID+Local 500 mg @ 8 jam
Cefazolin 1 gram Analgesia
@ 12 jam
Keperawatan Pemenuhan ADL Pemenuhan ADL Pemenuhan ADL
Pemantauan Pemantauan Pemantauan
keseimbangan keseimbangan keseimbangan
cairan cairan cairan
Manajemen nyeri Manajemen nyeri non Manajemen nyeri
non farmakologi farmakologi non farmakologi
Elevasi tungkai Elevasi tungkai Elevasi tungkai
Manajemen resiko Manajemen resiko Manajemen resiko
jatuh jatuh jatuh
Nutrisi Sesuai status gizi Sesuai status gizi Sesuai status gizi
Rehabilitasi medis Quadricep Exercise ROM Exercise
Mobilisasi duduk Mobilisasi dengan
ROM Exercise tongkat
Manajemen Nyeri Narkotika+NSAID+ Asam Mefenamat
Local Analgesia 500 mg @ 8 jam
OUTCOME
Outcome Nyeri Berkurang
Bisa mobilisasi
Tidak ada tanda
infeksi
Edukasi/rencana KIE Operasi Quadricep Exercise ROM Exercise
pulang Debridement ROM Exercise Mobilisasi dengan
+ ORIF P-S Mobilisasi duduk tongkat NWB
Pulang, kontrol
poliklinik hari ke 6
post operasi
............................. Utama Fraktur Terbuka S82.2 Debridement + ORIF P-S
Nama Residen Tibia 1/3 Tengah
........................ Grade II
DPJP Lain. Penyerta
..............................
Nama Perawat Komplikasi
.........................
Nama Verifikator
……………
9
SMF ILMU KESEHATAN THT-KL RSUP SANGLAH DENPASAR
TONSILITIS KRONIS
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: No CM:
.......................... ................................. ............................ ....................................
Diagnosa Awal: Kode ICD-10
Tonsilitis Kronis J 35
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Rawat 3 hari Keterangan
.................... .................... ....................
Hari Sakit………. Hari Sakit………… Hari Sakit……………
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Tonsilitis Kronis Tonsilitis Kronis Post Tonsilektomi
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Vital Sign Vital Sign Vital Sign
Tonsil Tonsil Tanda tanda infeksi (-)
Beslag (+)
Keperawatan Penilaian vital sign Penilaian vital sign Penilaian vital sign
Penilaian skor resiko Penilaian skor risiko Penilaian skor risiko
jatuh jatuh jatuh
Nutrisi Penilaian status gizi Puasa 8 jam sebelum Penilaian status gizi
operasi
Penilaian kesulitan Penilaian kesulitan Penilaian kesulitan
makan makan makan
Konsultasi
TINDAKAN
Medis IVFD NaCl 0,9% Aff infus
Tonsilektomi
Asuhan Keperawatan Memasang infus Aff infus
Memberi obat oral Memberi obat oral
Obat-obatan Amoksislin 10- Amoksislin 10-
15mg/kgBB/x @ 8jam 15mg/kgBB/x @ 8jam
Parasetamol 10-15 Parasetamol 10-15
mg/kgBB/x @ 8 jam mg/kgBB/x @ 8 jam
Nutrisi Pemberian kalori. Pemberian kalori. Pemberian kalori.
Protein. Protein. Protein.
Jenis Makanan Jenis Makanan Jenis Makanan standar
standar standar
Makanan Makanan Makanan Khusus
Khusus Khusus
Rute Oral Rute Oral Rute Oral
Enteral Enteral Enteral
Parenteral Parenteral Parenteral
Rehabilitasi Medis
Manejemen Nyeri
OUTCOME
Outcome Tonsil (-) Tonsil (-)
Edukasi/rencana pulang KIE KIE BPL, KIE, kontrol poli THT
setelah 3 hari
.............................
Nama Residen Utama Tonsilitis Kronis J 35 Tonsilektomi
........................
DPJP Lain. Penyerta
..............................
10
Nama Perawat Komplikasi
.........................
Nama Verifikator
……………
11
SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR
DENGUE FEVER / DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (NON SEVERE)
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
……………… …………tahun ………..kg ………
Diagnosis Awal : Kode ICD-10: A.90 / A.91
Susp. Dengue Fever /
Dengue
Hemorrhagic Fever
(Non Severe)
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Rawat 5 hari (bila Keterangan
.................... .................... .................... perawatan dimulai
pada hari ke-3 demam)
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Susp. Dengue Fever / Dengue Susp. Dengue Fever / Dengue
Hemorrhagic Fever (Non Severe) Hemorrhagic Fever (Non Severe)
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Kesadaran Kesadaran
Tekanan darah Tekanan darah
Nadi Nadi
Temperatur Temperatur
Tanda perdarahan (+) Tanda perdarahan (+)
Tanda kebocoran plasma (+) Tanda kebocoran plasma (+)
Nyeri Abdomen (tenderness) (+) Nyeri Abdomen (tenderness) (+)
Keperawatan Kaji vital sign Kaji vital sign
Kaji keadaan umum: kesadaran Kaji keadaan umum: kesadaran
Penilaian skor risiko jatuh Penilaian skor risiko jatuh
Penilaian nyeri Penilaian nyeri
Kaji tanda-tanda perdarahan Kaji tanda-tanda perdarahan
Kaji tanda dehidrasi: turgor kulit, Kaji tanda dehidrasi: turgor kulit,
mukosa bibir, mata cowong mukosa bibir, mata cowong
Nutrisi Indek Masa Tubuh :.......kg/m²
Asupan makan :....... % Asupan makan :....... %
Konsultasi Intensifist bila memerlukan Intensifist bila memerlukan
perawatan intensif perawatan intensif
Pemeriksaan DL tiap 12 jam DL tiap 12 jam
Penunjang SGOT & SGPT
Albumin darah
NS1 (bila demam < 3 hari)
TINDAKAN
Keperawatan Observasi Tanda Vital Observasi Tanda Vital
Pasang infus Observasi tanda perdarahan
Monitor balance cairan Monitor Balance cairan
Observasi tanda perdarahan Observasi tanda plebitis
Pemberian obat oral Pemberian obat oral
Obat-obatan IVFD RL IVFD RL
Paracetamol bila t > 38.2°C Paracetamol bila t > 38.2°C
Domperidon 3x10 mg i.o bila mual Domperidon 3x10 mg i.o bila mual
Nutrisi TKTP TKTP
Bentuk Makanan :......... Bentuk Makanan :.........
Mobilisasi Bed Rest Bed Rest
OUTCOME
Outcome Demam turun Demam turun
Hemodinamik stabil Hemodinamik stabil
Perdarahan (-) Perdarahan (-)
12
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
Nama Pasien: Umur :…………tahun Berat badan:………..kg No CM: ………
………………
Diagnosis Awal : Kode ICD-10: A.90 / A.91
Susp. Dengue Fever /
Dengue
Hemorrhagic Fever
(Non Severe)
DIAGNOSIS
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Nadi Nadi
Keperawatan Kaji vital sign Kaji vital sign
Penilaian skor risiko jatuh Penilaian skor risiko jatuh
Kaji tanda-tanda perdarahan Kaji tanda-tanda perdarahan
Kaji intake output Kaji intake output
Nutrisi Asupan makan :....... % Asupan makan :....... %
Pemeriksaan DL tiap 12 jam DL tiap 12 jam
Penunjang Tes fungsi hati serial bila diperlukan
TINDAKAN
Keperawatan Observasi Vital Sign Observasi Vital Sign
Penilaian resiko jatuh Penilaian resiko jatuh
Penghitungan imbang cairan Penghitungan imbang cairan
Observasi tanda plebitis Observasi tanda plebitis
Observasi tanda perdarahan Observasi tanda perdarahan
Pemberian obat oral Pemberian obat oral
Obat-obatan IVFD RL IVFD RL
Paracetamol bila t > 38.2°C Paracetamol bila t > 38.2°C
Domperidon 3x10 mg i.o bila mual Domperidon 3x10 mg i.o bila mual
Nutrisi TKTP TKTP
Bentuk Makanan :......... Bentuk Makanan :.........
Mobilisasi Bed Rest Bed Rest
OUTCOME
Outcome Demam turun Demam turun
Perdarahan (-) Perdarahan (-)
13
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
Nama Pasien: Umur :…………tahun Berat badan:………..kg No CM: ………
………………
Diagnosis Awal : Kode ICD-10
Susp. Dengue Fever / A.90 / A.91
Dengue
Hemorrhagic Fever
(Non Severe)
DIAGNOSIS
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Nadi Nadi
Keperawatan Penilaian skor risiko jatuh Penilaian skor risiko jatuh
Penilaian perdarahan Penilaian perdarahan
Kaji vital sign Kaji vital sign
Kaji intake output Kaji intake output
Nutrisi Asupan makan :....... % Asupan makan :....... %
Pemeriksaan DL tiap 12 jam DL tiap 12-24 jam
Penunjang IgM, IgG anti dengue bila NS1 negatif
atau tidak diperiksa sebelumnya
TINDAKAN
Keperawatan Observasi Tanda Vital Observasi Tanda Vital
Penghitungan imbang cairan Penghitungan imbang cairan
Observasi tanda perdarahan
Lepas infus
Obat-obatan Lepas IVFD
Nutrisi TKTP TKTP
Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
OUTCOME
Outcome Demam (-) Demam (-)
Nafsu makan membaik Nafsu makan membaik
Edukasi/rencana pulang Rencana Pulang Pulang
Rencana Kontrol Post Rawat Inap Kontrol Post Rawat Inap
...............................
Nama Residen Utama Susp. Dengue Fever / Dengue A.90 / A.91
.......................... Hemorrhagic Fever (Non
DPJP Lain. Severe)
.................................. Penyerta
Nama Perawat
..........................
Komplikasi
14
Nama Verifikator
……………………
15
SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR RSUP SANGLAH DENPASAR
INFARK MIOKARD DENGAN ST ELEVASI
(ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION / STEMI)
RSUP SANGLAH 2014
DENPASAR
IDENTITAS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: No. CM:
………………..……………. ………..…… …………….……….. ………………...…….
Diagnosa awal : Kode ICD-10:
STEMI anterior I21.0
STEMI inferior I21.1
STEMI lainnya I21.2
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Rawat 5 Hari Keterangan
.................... .................... ....................
Hari sakit ………….. Hari sakit ………….. Hari sakit …………..
DIAGNOSIS
Penyakit Utama STEMI ..... STEMI ..... STEMI .....
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASESMEN KLINIS / KEPERAWATAN & PENUNJANG
Dokter Nyeri dada Nyeri dada Nyeri dada
Keperawatan Nyeri akut Nyeri akut Nyeri akut
Kecemasan Kecemasan Kecemasan
Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas
Risiko penurunan curah Risiko penurunan curah Risiko penurunan curah
jantung jantung jantung
Risiko jatuh Risiko jatuh Risiko jatuh
Nutrisi
Konsultasi
Pemeriksaan EKG EKG EKG
Penunjang Thorax foto Lipid Profile
DL
CKMB
Troponin T
SGOT
SGPT
SC
BS
Na
K
TINDAKAN
Medis Pasang i.v line NaCl
0,9%
Primary PCI
(Bila onset nyeri dada <
12 jam)
Obat-obatan Asam asetil salisilat 160 Asam asetil salisilat Asam asetil salisilat
mg loading dose 80 mg 80 mg
Clopidogrel300 mg Clopidogrel 75 mg @ Clopidogrel 75 mg @
loading dose 24 jam 24 jam
Enoxaparin 1 mg/kgBB Enoxaparin 1 mg/kgBB Enoxaparin 1 mg/kgBB
@ 12 jam @ 12 jam @ 12 jam
Bisoprolol 2,5-5 mg @ Bisoprolol 2,5-5 mg @ Bisoprolol 2,5-5 mg @
24 jam 24 jam 24 jam
ISDN sublingual 5-10 ISDN 5-10 mg @ 8 jam ISDN 5-10 mg @ 8 jam
mg dilanjutkan drip
kontinyu 1-10 mg/jam
Streptase 1,5 juta - -
internasional unit dalam
NaCl 100 cc habis dalam
1 jam (bila primary PCI
tidak bisa dikerjakan
16
dalam 90 menit dari saat
penderita datang ke
EMG PJT)
Captopril 6,25-50 mg @ Captopril 6,25-50 mg Captopril 6,25-50 mg
8 jam @ 8 jam @ 8 jam
Simvastatin 10-40 mg Simvastatin 10-40 mg Simvastatin 10-40 mg
@ 24 jam @ 24 jam @ 24 jam
Diasepam 5 mg @ 24 Diasepam 5 mg @ 24 Diasepam 5 mg @ 24
jam jam jam
Phenophtalein C1 @ 8 Phenophtalein C1 @ 8 Phenophtalein C1 @ 8
jam jam jam
Keperawatan Beri oksigen Beri oksigen Beri oksigen
Monitor EKG Monitor EKG Monitor EKG
Vital sign Vital sign Vital sign
Rekam EKG 12 lead Rekam EKG 12 lead Rekam EKG 12 lead
Bantu pemenuhan ADL Bantu pemenuhan ADL Bantu pemenuhan ADL
Kaji resiko jatuh Kaji resiko jatuh Kaji resiko jatuh
Monitoring pemenuhan Monitoring pemenuhan Monitoring pemenuhan
cairan dan elektrolit cairan dan elektrolit cairan dan elektrolit
Nutrisi Diet sesuai kebutuhan Diet sesuai kebutuhan Diet sesuai kebutuhan
pasien .... Kalori (cair) pasien .... Kalori pasien .... Kalori
(cair/lunak) (lunak)
Rehabilitasi Medis Tirah baring Tirah baring Duduk di tempat tidur
Manajemen Nyeri - - -
OUTCOME
Outcome Nyeri dada berkurang Nyerihilang Nyeri hilang
Hemodinamik stabil Hemodinamik stabil Hemodinamik stabil
Edukasi/ rencana Pasien harus tirah Mengajarkan untuk Mengajarkan untuk
pulang baring lapor bila ada nyeri lapor bila ada nyeri
dada dada
Tidak boleh mengedan Pasien harus tirah Pasien sudah boleh
baring duduk di tempat tidur
17
SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR RSUP SANGLAH DENPASAR
INFARK MIOKARD DENGAN ST ELEVASI
(ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION / STEMI)
RSUP SANGLAH 2014
DENPASAR
IDENTITAS
………………..……………. ………..…… …………….……….. ………………...…….
Diagnosa awal : Kode ICD-10:
STEMI anterior I21.0
STEMI inferior I21.1
STEMI lainnya I21.2
.................... .................... ....................
DIAGNOSIS
Penyakit Utama STEMI ..... STEMI .....
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Nyeri dada Nyeri dada
Keperawatan Nyeri akut Nyeri akut
Kecemasan Kecemasan
Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas
Risiko penurunan curah jantung Risiko penurunan curah jantung
Risiko jatuh Risiko jatuh
Nutrisi
Konsultasi
Pemeriksaan EKG EKG
Penunjang Echocardiography
TINDAKAN
Medis Aff i.v line
Obat-obatan Asam asetil salisilat 80 mg Asam asetil salisilat 80 mg
Clopidogrel 75 mg @ 24 jam Clopidogrel 75 mg @ 24 jam
Enoxaparin 1 mg/kgBB @ 12 jam Enoxaparin 1 mg/kgBB @ 12 jam
Bisoprolol 2,5-5 mg @ 24 jam Bisoprolol 2,5-5 mg @ 24 jam
ISDN 5-10 mg @ 8 jam ISDN 5-10 mg @ 8 jam
Captopril 6,25-50 mg @ 8 jam Captopril 6,25-50 mg @ 8 jam
Simvastatin 10-40 mg @ 24 jam Simvastatin 10-40 mg @ 24 jam
Diasepam 5 mg @ 24 jam Diasepam 5 mg @ 24 jam
Phenophtalein C1 @ 8 jam Phenophtalein C1 @ 8 jam
Keperawatan Observasi vital sign Observasi vital sign
Rekam EKG 12 lead Rekam EKG 12 lead
Nutrisi Diet sesuai kebutuhan pasien .... Diet sesuai kebutuhan pasien ....
Kalori (lunak) Kalori (padat)
Rehabilitasi Medis Berdiri dan jalan sekitar tempat tidur Jalan sekitar ruangan
Manajemen Nyeri - -
OUTCOME
Outcome Nyeri dada berkurang Nyeri hilang
Edukasi/ rencana Kontrol faktor risiko Kontrol faktor risiko
pulang Rutin minum obat Rutin minum obat
Kontrol teratur Kontrol polikliknik 3 hari setelah MRS
...............................
Nama Residen Utama ST-Elevation Myocardial PCI
.......................... Infarction (STEMI) Coronary angiography
DPJP Lain. Penyerta
..................................
Nama Perawat
Komplikasi
..........................
18
Nama Verifikator
……………………
19
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
MIOMA UTERI
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
………………..……………. ………..…… …………….……….. ………………...…….
Diagnosa Awal: Kode ICD-10 :
Mioma Uteri
.................... .................... ....................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari sakit ………….. Hari sakit ………….. Hari sakit ………….. Hari sakit …………..
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Mioma Uteri Post Miomektomi Post Miomektomi Post Miomektomi
.............................. Hari 0 Hari 1 Hari 2
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Masalah Cemas Nyeri Nyeri Nyeri
Keperawatan Gangguan Gangguan Gangguan
mobilitas fisik mobilitas fisik mobilitas fisik
Resiko perdarahan Resiko perdarahan Resiko jatuh
Resiko jatuh Resiko jatuh Resiko infeksi
Resiko infeksi Resiko infeksi Kurang
Defisit perawatan Defisit perawatan pengetahuan
diri diri
Dokter Pemeriksaan Vital sign Vital sign Vital sign
fisik dasar
Pemeriksaan Skor nyeri 0 Nyeri diam 0, Nyeri diam 0,
Ginekologi Nyeri bergerak Nyeri bergerak
0-3 0-3
Perdarahan Perdarahan Perdarahan
pervaginam pervaginam pervaginam
tidak ada tidak ada tidak ada
Balutan luka Balutan luka Balutan luka
operasi bersih operasi bersih operasi bersih
Keperawatan Penilaian vital Penilaian vital Penilaian vital Penilaian vital
sign sign sign sign
Penilaian Penilaian resiko Penilaian resiko Penilaian resiko
resiko jatuh jatuh jatuh jatuh
Pemantauan Pemantauan Pemantauan
tanda infeksi tanda infeksi tanda infeksi
Tanda Tanda
perdarahan perdarahan
Konsultasi Anestesi
Penyakit Dalam
Pemeriksaan DL
Penunjang Faal hemostasis
Kimia darah
TINDAKAN
Medis IVFD Lepas infus
Miomektomi Lepas Dower
Monitoring vital Catheter
sign &
perdarahan ½
jam s/d 2 jam
post op
Obat-obatan Dulcolax Ampisillin Ampisillin Ampisillin
supp 2x2 2 gram 500 mg @ 6 jam 500 mg @ 6 jam
20
Ampisillin Asam Asam
500 mg mefenamat 500 mefenamat
@ 8 jam mg @ 8 jam 500 mg @ 8 jam
Asam SF 300 mg SF 300 mg
mefenamat 500 @ 12 jam @ 12 jam
mg @ 8 jam
SF 300 mg
@ 12 jam
Keperawatan Lavement 1x Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
(miring kanan- (duduk) (jalan)
kiri)
Persiapan darah Bantu Bantu Bantu
pemenuhan ADL pemenuhan ADL pemenuhan ADL
Mandi dengan Managemen Managemen Managemen
clorexidin 2% nyeri non nyeri non nyeri non
farmakologi farmakologi farmakologi
Manajemen Manajemen Manajemen
resiko jatuh resiko jatuh resiko jatuh
Delegasi Delegasi Delegasi
pemasangan pemberian obat pemberian obat
infus dan
pemberian obat
Nutrisi Puasa 8 jam Puasa 6 jam Bubur Nasi
sebelum post op
operasi
Rehabilitasi Medis
Manajemen Nyeri Fentanyl Stop
Continous Fentanyl
(Drip/Infusion
pump/ PCA)
sampai 24 jam
post operasi
OUTCOME
Outcome Operasi selesai Tanda/gejala Tanda/gejala
dalam 2 jam ILO (-) ILO (-)
Perdarahan Dapat Dapat
<500 cc mobilisasi tanpa mobilisasi tanpa
Komplikasi bantuan bantuan
tindakan (-) Nyeri terkontrol, Nyeri terkontrol,
hanya obat oral hanya obat oral
Edukasi/ rencana Keluarga, Keluarga, Keluarga, Keluarga,
pulang penderita penderita penderita penderita
...............................
Nama Residen Utama Mioma Uteri Miomektomi
..........................
DPJP Lain. Penyerta
.................................
Nama Perawat
Komplikasi
..........................
Nama Verifikator
……………………
21
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP SANGLAH DENPASAR
EPISODE DEPRESI
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…..
DiagnosisAwal: Kode ICD-10
Episode Depresi F32
.................... .................... ....................
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Episode Depresi Episode Depresi
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Masalah Keperawatan Harga diri rendah Harga diri rendah
Kurang perawatan diri Kurang perawatan diri
Resiko bunuh diri Resiko bunuh diri
Dokter Wawancara Wawancara
Status Mental Status Mental
SAD PERSONS BDI / HDRS
Beck Depression Inventory (BDI) /
Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS)
Keperawatan Wawancara Wawancara
Sad Person Sad Person
Resiko jatuh (Edmonson) Resiko jatuh (Edmonson)
Nutrisi
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang DL
BS
SGOT
SGPT
BUN
SC
Natrium
Kalium
TINDAKAN
Medis Pengawasan Ketat Psikoedukasi keluarga
Psikoterapi suportif (intervensi Psikoterapi suportif
krisis)
Obat-obatan Fluoxetine 10 – 20 mg @24 jam i.o Fluoxetine 10 – 20 mg @24 jam i.o
Lorazepam 0,5 – 2 mg @12 jam i.o Lorazepam 0,5 – 2 mg @12 jam i.o
Keperawatan Manajemen penanganan harga Manajemen penanganan harga diri
diri rendah rendah
Manajemen penanganan kurang Manajemen penanganan kurang
perawatan diri perawatan diri
Manajemen penanganan resiko Manajemen penanganan resiko
bunuh diri bunuh diri
Manajemen risiko jatuh Manajemen risiko jatuh
Nutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan / Sesuaikan dengan kebutuhan /
keadaan pasien................kkal/hari keadaan pasien..................kkal/hari
OUTCOME
Outcome (hasil) Membaik Membaik
Edukasi / rencana KIE KIE
pulang
22
EPISODE DEPRESI
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…..
Episode Depresi F32
.................... .................... ....................
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Episode Depresi Episode Depresi
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Masalah Keperawatan Harga diri rendah Harga diri rendah
Kurang perawatan diri Kurang perawatan diri
Resiko bunuh diri Resiko bunuh diri
Dokter Wawancara Wawancara
Status Mental Status Mental
BDI / HDRS BDI / HDRS
Keperawatan Wawancara Wawancara
Sad Person Sad Person
Resiko jatuh (Edmonson) Resiko jatuh (Edmonson)
Nutrisi
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang - -
TINDAKAN
Medis Psikoterapi individu Psikoterapi individu
Obat-obatan Fluoxetine 10 – 20 mg @24 jam i.o Fluoxetine 10 – 20 mg @24 jam i.o
Lorazepam 0,5 – 2 mg @12 jam i.o Lorazepam 0,5 – 2 mg @12 jam i.o
Keperawatan Manajemen penanganan harga Manajemen penanganan harga diri
diri rendah rendah
Manajemen penanganan kurang Manajemen penanganan kurang
perawatan diri perawatan diri
Manajemen penanganan resiko Manajemen penanganan resiko
bunuh diri bunuh diri
Manajemen risiko jatuh Manajemen risiko jatuh
Nutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan / Sesuaikan dengan kebutuhan /
keadaan pasien................kkal/hari keadaan pasien..................kkal/hari
OUTCOME
Outcome (hasil) Membaik Membaik
pulang
23
EPISODE DEPRESI
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…..
Episode Depresi F32
.................... .................... ....................
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Episode Depresi Episode Depresi Episode Depresi
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Masalah Keperawatan Harga diri rendah Harga diri rendah Harga diri rendah
Kurang perawatan diri Kurang perawatan diri Kurang perawatan diri
Resiko bunuh diri Resiko bunuh diri Resiko bunuh diri
Dokter Wawancara Wawancara Wawancara
Status Mental Status Mental Status Mental
BDI / HDRS BDI / HDRS BDI / HDRS
Keperawatan Wawancara Wawancara Wawancara
Sad Person Sad Person Sad Person
Resiko jatuh Resiko jatuh Resiko jatuh
(Edmonson) (Edmonson) (Edmonson)
Nutrisi
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang - - -
TINDAKAN
Medis Psikoterapi individu Psikoterapi individu Psikoterapi individu
Obat-obatan Fluoxetine 10 – 20 mg Fluoxetine 10 – 20 mg Fluoxetine 10 – 20
@24 jam i.o @24 jam i.o mg @24 jam i.o
Keperawatan Manajemen Manajemen Manajemen
penanganan harga diri penanganan harga diri penanganan harga
rendah rendah diri rendah
penanganan kurang penanganan kurang penanganan kurang
perawatan diri perawatan diri perawatan diri
penanganan resiko penanganan resiko penanganan resiko
bunuh diri bunuh diri bunuh diri
Manajemen risiko Manajemen risiko Manajemen risiko
jatuh jatuh jatuh
Nutrisi Sesuaikan dengan Sesuaikan dengan Sesuaikan dengan
kebutuhan / keadaan kebutuhan / keadaan kebutuhan / keadaan
pasien................kkal/h pasien..................kkal/ pasien..................kkal
ari hari /hari
OUTCOME
Outcome (hasil) Membaik Membaik Membaik
BDI < 20
pulang
...............................
Nama Residen Utama Episode Depresi F32
..........................
DPJP Lain. Penyerta
................................
Nama Perawat
Komplikasi
..........................
24
Nama Verifikator
……………………
25
SMF ILMU BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR
HERNIA INGUINALIS LATERALIS
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…..
Hernia Inguinalis K40.9
Lateralis
.................... .................... ....................
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Hernia Inguinalis Lateralis Hernia Inguinalis Lateralis Hernia Inguinalis Lateralis
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Massa di Inguinal Vital sign baik Vital sign baik
sampai ke scrotum Luka operasi baik
Terdengar bising usus Hematome (-)
Keperawatan Penilaian risiko Jatuh Penilaian risiko Jatuh Penilaian risiko Jatuh
Penilaian nyeri Penilaian nyeri Penilaian nyeri
Nutrisi Puasa Diet sesuai kebutuhan Diet sesuai kebutuhan
Konsultasi Anestesi
TINDAKAN
Medis - Herniotomi + Mesh Rawat dan Evaluasi
luka
Obat-obatan Amoxillin – Asam Amoxillin – Asam
Clavulanat 2 gram i.v Clavulanat 500 mg @
(pre op) 12 jam i.o
Keperawatan Pasang infus RL Mandi dengan Aff infus
klorheksidin 2%
(pagi sebelum op)
Pemantauan risiko Cukur bulu pubis Delegasi
jatuh (pagi sebelum op) Pemberian obat
Pemantauan nyeri Pemantauan Mobilisasi jalan
keseimbangan cairan
Pemantauan tanda-
tanda perdarahan
(post op)
Delegasi pemberian
obat
Mobilisasi duduk
(6 jam post op)
Nutrisi Puasa Diet sesuai kebutuhan Diet sesuai kebutuhan
(6-8 jam sebelum op)
Rehabilitasi Medis
Manajemen Nyeri - Fentanyl 0,25-1 Ketorolac 30 mg @
mcg/kgBB /jam via 8 jam i.o
syringe pump selama
24 jam
Ketorolac 30 mg @ 8
jam i.v
OUTCOME
Outcome (hasil) - Perdarahan (-) Infeksi luka (-)
Hematom (-) Massa/benjolan hilang
Massa/benjolan hilang Pulang
Edukasi/rencana pulang KIE rencana operasi Hindari mengangkat
berat
26
Hindari mengejan
Hati-hati saat batuk
Kontrol poliklinik hari
ke 5 post MRS
...............................
Nama Residen Utama Hernia Inguinalis Lateralis K40.9 Herniotomi + Mesh (53.00)
..........................
DPJP Lain. Penyerta
................................
Nama Perawat
Komplikasi
..........................
Nama Verifikator
……………………
27
SMF ILMU KESEHATAN MATA RSUP SANGLAH DENPASAR
GLAUKOMA SUDUT AKUT TERTUTUP
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…
Diagnosis Awal : Kode ICD-10:
Glaukoma Sudut Akut H40.2
Tertutup
....................
.................... ...................
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Glaukoma Sudut Akut Glaukoma Sudut Akut Glaukoma Sudut Akut
Tertutup Tertutup Tertutup
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Masalah Keperawatan Nyeri Nyeri Nyeri
Gangguan persepsi sensori Gangguan persepsi Gangguan persepsi
penglihatan sensori penglihatan sensori penglihatan
Resiko jatuh Resiko jatuh Resiko jatuh
Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri
Dokter Visus Operasi Visus
Palpebra Palpebra
Konjungtiva Konjungtiva
Kornea Kornea
Bilik Mata Depan Bilik Mata Depan
Iris Iris
Pupil Pupil
Lensa Lensa
Vitreus Vitreus
Funduskopi Funduskopi
Keperawatan Vital sign Vital sign Vital Sign
ADL ADL ADL
Resiko Jatuh Resiko Jatuh Resiko Jatuh
Nutrisi BMI : ……..kg/m2 BMI : ……..kg/m2 BMI : …kg/m2
Konsultasi Penyakit Dalam jika
usia ≥40 tahun
Pemeriksaan Penunjang Gonioskopi
Tonometri
Perimetri
OCT
Laboratorium:
a. Darah Lengkap
b. SGOT/SGPT
c. BUN/SC
d. Faal Hemostasis
e. BSN/BS 2 jam PP
EKG bila usia ≥ 40
tahun
TINDAKAN
Keperawatan Delegasi Pemberian Delegasi Pemberian Delegasi Pemberian
Obat Obat Obat
Vital sign Vital sign Vital sign
Personal Hygiene Personal Hygiene Personal Hygiene
Mata Mata Mata
Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Bantu pemenuhan Bantu pemenuhan Bantu pemenuhan
ADL ADL ADL
28
Manajemen Resiko Manajemen Resiko Manajemen Resiko
Jatuh Jatuh Jatuh
Medis Medikamentosa Awal Iridektomy Perifer + Follow up hari I
Gonioplasty
Obat-obatan Pilocarpin 2% 1 tetes Pilocarpin 2% 1 tetes Acetazolamide tab
@ jam pada mata yang @ jam pada mata 250 mg tiap 6 jam
mengalami serangan yang mengalami
dan 1 tetes @ 8 jam serangan dan 1 tetes
KSR 1 tab @ 24 jam
pada mata sebelahnya @ 8 jam pada mata
sebelahnya
Acetazolamide tab 250 Acetazolamide tab Timolol 0,5% 1 tetes
mg tiap 6 jam 250 mg tiap 6 jam @12 jam
KSR 1 tab @ 24 jam KSR 1 tab @ 24 jam Neomycin, Polimixin,
Dexamethasone
Timolol 0,5% 1 tetes Timolol 0,5% 1 tetes tetes mata 1 tetes
@12 jam @12 jam @4jam
Hiperosmotik bila akan Neomycin, Polimixin,
dilakukan operasi Dexamethasone
dengan TIO > 30 tetes mata 1 tetes @
mmHg 4 jam
Manitol i.v 20% 2,5-7
ml/kgBB
Neomycin, Polimixin,
Dexamethasone tetes
mata 1 tetes @ 4 jam
Nutrisi Sesuai dengan Sesuai dengan Sesuai dengan
kebutuhan kebutuhan kebutuhan
pasien…kkal pasien…kkal pasien…kkal
Rehabilitasi Medis
Manajemen Nyeri
OUTCOME
Outcome (hasil) TIO Menurun
(< 20 mmHg)
Pulang
Kontrol 3 hari post
MRS
Nama DPJP Diagnosis Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan
............................... Post Iridektomy Perifer + Gonioplasty ec
Nama Residen Glaukoma Akut Sudut Tertutup
..........................
DPJP Lain. Utama Glaukoma Akut Sudut H40.2 Iridektomy Perifer +
.................................. Tertutup Gonioplasty
Nama Perawat (12.14)
.......................... Penyerta
Nama Verifikator
……………………
Komplikasi
Catatan Varian Varian Pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda Tangan
29
SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUP SANGLAH DENPASAR
STROKE NON HEMORAGIK TROMBOSIS
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…
Stroke Non Hemoragik I.63
Trombosis
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Rawat 7 Keterangan
.................... .................... ................... Hari
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Stroke Non Hemoragik Stroke Non Hemoragik Stroke Non Hemoragik
Trombosis Trombosis Trombosis
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Umum Vital sign Vital sign Vital sign
Saraf GCS GCS GCS
Ggn.Motorik Ggn.Motorik Ggn.Motorik
Ggn.Sensorik Ggn.Sensorik Ggn.Sensorik
Neurologi Ggn.Fungsi Luhur Ggn.Fungsi Luhur Ggn.Fungsi Luhur
Ggn. Otonom Ggn. Otonom Ggn. Otonom
Dokter Menelan Menelan
Rehab Miksi & defekasi Miksi & defekasi
Medis Evaluasi Fungsi luhur Fungsi luhur
Fungsi Komunikasi Komunikasi
ADL Mobilisasi
ADL
Konsultasi
Pemeriksaan DL DL
Penunjang LED LED
BS Sewaktu Puasa
HbA1c 2 jam PP
L SGOT
F SGPT
T Albumin Albumin
Globulin Globulin
R BUN
F SC
T Asam urat
Lipid Total
profil Kolesterol
HDL
LDL
Trigliserida
AGD + Elektrolit
APTT
PTT
INR
D-dimer
CRP
Fibrinogen
EKG
CT scan kepala
Foto Torax
TINDAKAN
Medis IVFD Pemasangan IVFD IVFD NaCl 0,9% / IVFD NaCl 0,9% /
30
NaCl 0,9% / Ringer Ringer Asetat 20 Ringer Asetat 20
Asetat 20 tetes/menit tetes/menit tetes/menit
Oksigenasi
(SO2<95%)
NGT (ggn
menelan)
Kateterisasi
(retensio
urine)
Obat-obatan Alteplase IV / IA,
sesuai kriteria inklusi
dan eksklusi
Citikolin 1000-2000 Citikolin1000-2000 mg Citikolin 1000-2000
mg (i.v) / hari bila (i.v) / hari bila tanpa mg (i.v)/hari bila tanpa
tanpa alteplase i.v alteplase alteplase
Asetosal 80 - 100 Asetosal 80- 100 Asetosal 80 – 100
mg/hari(i.o) diberikan mg/hari (i.o) mg/hari (i.o)
setelah 24 jam
trombolisis alteplase
intra vena
Asetosal 325 Asetosal 80-100 Asetosal 80-100
mg/hari(i.o), bila mg/hari (i.o) mg/hari (i.o)
tanpa alteplase
Keperawatan Observasi Vital Sign Observasi Vital Sign Observasi Vital Sign
Positioning pasien Positioning pasien Positioning pasien
Pengkajian integritas Pengkajian integritas Pengkajian integritas
kulit kulit kulit
Pengkajian resiko Pengkajian resiko Pengkajian resiko
jatuh jatuh jatuh
Pemantauan imbang Pemantauan imbang Pemantauan imbang
cairan cairan cairan
Observasi miksi & Observasi miksi & Observasi miksi &
defekasi defekasi defekasi
Nutrisi Diet Stroke I Diet Stroke I Diet Stroke II
Rute Oral Rute Oral Rute Oral
Enteral Enteral Enteral
Rehabilitasi medis Positioning Positioning Positioning
Miring kanan – miring Miring kanan – miring Miring kanan – miring
kiri berkala kiri berkala kiri berkala
Ankle pumping Ankle pumping Ankle pumping
Chest fisioterapi Chest fisioterapi Chest fisioterapi
ROM exercise ROM exercise ROM exercise
Stretching exercise Stretching exercise Stretching exercise
Stimulasi oromotor Stimulasi oromotor
bila ada gangguan bila ada gangguan
menelan menelan
Stimulasi sensoris Stimulasi sensoris
Tatalaksana miksi &
defekasi
OUTCOME
Dokter Saraf National Institute of
Health Stroke Scale
Dokter Rehab Medis Barthel Indeks
Edukasi/rencana Penyakitnya
pulang Faktor resiko
Simpton and sign
Pengobatan dan lama
rawat
Nutrisi
Rehabilitasi
Komplikasi
Melatih pengampu Melatih pengampu
31
SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUP SANGLAH DENPASAR
STROKE NON HEMORAGIK TROMBOSIS
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…
Stroke Non Hemoragik I.63
Trombosis
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Rawat 7 Keterangan
.................... .................... ................... Hari
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Stroke Non Stroke Non Stroke Non Stroke Non
Hemoragik Hemoragik Hemoragik Hemoragik
Trombosis Trombosis Trombosis Trombosis
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Umum Vital sign Vital sign Vital sign Vital sign
Saraf GCS GCS GCS GCS
Ggn.Motorik Ggn.Motorik Ggn.Motorik Ggn.Motorik
Ggn.Sensorik Ggn.Sensorik Ggn.Sensorik Ggn.Sensorik
Neurologi Ggn.Fungsi Ggn.Fungsi Ggn.Fungsi Ggn.Fungsi
Luhur Luhur Luhur Luhur
Ggn. Otonom Ggn. Otonom Ggn. Otonom Ggn. Otonom
Dokter Menelan
Rehab Miksi &
Medis Evaluasi defekasi
Fungsi Fungsi luhur
Komunikasi
Mobilisasi
ADL
Konsultasi
Pemeriksaan Albumin
Penunjang Globulin
Asam urat
TINDAKAN
Medis IVFD
Oksigenasi
(SO2<95%)
NGT (ggn
menelan)
Kateterisasi
(retensio
urine)
Obat-obatan Citikolin 1000- Citikolin 1000- Citikolin 1000- Citikolin 1000-
2000 mg (i.v) / 2000 mg (i.v) / 2000 mg (i.v) / 2000 mg (i.o)
hari bila tanpa hari bila tanpa hari bila tanpa
alteplase i.v alteplase alteplase
Asetosal 80-100 Asetosal 80-100 Asetosal 80-100 Asetosal 80-100
mg/hari (i.o) mg/hari (i.o) mg/hari (i.o) mg/hari (i.o)
Keperawatan Observasi Vital Observasi Vital Observasi Vital Observasi Vital
Sign Sign Sign Sign
Positioning Positioning Positioning Positioning
pasien pasien pasien pasien
Pemenuhan Pemenuhan Pemenuhan Pemenuhan
ADL ADL ADL ADL
Pengkajian Pengkajian Pengkajian Pengkajian
integritas kulit integritas kulit integritas kulit integritas kulit
32
Pengkajian Pengkajian Pengkajian Pengkajian
resiko jatuh resiko jatuh resiko jatuh resiko jatuh
Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
imbang cairan imbang cairan imbang cairan imbang cairan
Observasi miksi Observasi miksi Observasi miksi Observasi miksi
& defekasi & defekasi & defekasi & defekasi
Nutrisi Diet Stroke II Diet Stroke II Diet Stroke II Diet Stroke IIc
Rute Oral Rute Oral Rute Oral Rute Oral
Enteral Enteral Enteral Enteral
Rehabilitasi medis Positioning Positioning Positioning Mobilisasi
berdiri
Miring kanan – Miring kanan – Miring kanan – Latihan aktif
miring kiri miring kiri miring kiri
berkala berkala berkala
Chest Chest Chest Latihan
fisioterapi fisioterapi fisioterapi menelan
ROM exercise ROM exercise ROM exercise Latihan ADL
Stretching Stretching Stretching Ankle pumping
exercise exercise exercise
Stimulasi Stimulasi Stimulasi
sensoris sensoris sensoris
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana
miksi & miksi & miksi &
defekasi defekasi defekasi
Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
duduk duduk duduk
Latihan aktif Latihan aktif Latihan aktif
Latihan Latihan Latihan
menelan menelan menelan
Ankle pumping Latihan ADL Latihan ADL
Ankle pumping Ankle pumping
OUTCOME
Dokter Saraf National National
Institute of Institute of
Health Stroke Health Stroke
Scale Scale
Barthel Indeks
Dokter Rehab Medis Barthel Indeks
Edukasi/rencana Melatih Penyakitnya
pulang pengampu
Faktor resiko &
prevensi
sekunder
Simpton and
sign
Pengobatan
dan kontrol
Nutrisi
Rehabilitasi
Komplikasi
Melatih
pengampu
...............................
Nama Residen Utama Stroke Non Hemoragik I.63
.......................... Trombosis
DPJP Lain. Penyerta
................................
Nama Perawat
.......................... Komplikasi
Nama Verifikator
……………………
33
SMF UROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
BPH GRADE III
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…..
BPH grade III N40
.................... .................... ....................
DIAGNOSIS
Penyakit Utama BPH grade III BPH grade III BPH grade III BPH grade III
Penyakit Penyerta
Komplikasi LUTS berat atau
Retensio urin
Dokter Konseling, pra Kendorkan Stop irigasi urine
bedah traksi kateter
Kualitas +
kuantitas
kencing baik
Pasien sudah
bisa makan
Pasien sudah
bisa flatus /
BAB
Keperawatan
Nutrisi
Konsultasi Anestesi
TINDAKAN
Medis Open Buka infus
prostatectomy
Obat-obatan Cefazolin 2 g Pipemidic Acid Pipemidic Acid
i.v line 400 mg @ 12 400 mg @ 12
jam i.o jam i.o
Paracetamol Paracetamol
tab 500 mg @ tab 500 mg @
6 jam i.o 6 jam i.o
Keperawatan Lavement Delegasi Delegasi Delegasi
(malam) pemberian obat pemberian obat pemberian obat
Monitor Catat imbang Catat imbang
keseimbangan cairan cairan
cairan
Irigasi
Nutrisi Puasa sesuai Diet sesuai Diet sesuai Diet sesuai
Anestesi kebutuhan dan kebutuhan dan kebutuhan dan
kondisi pasien kondisi pasien kondisi pasien
Rehabilitasi Medis Bed exercise Mobilisasi
duduk
Manajemen Nyeri Syringe pump Syringe pump
opioid opioid
(Fentanyl 0,25 (Fentanyl 0,25
mg/kgBB/jam mg/kgBB/jam
Atau Atau
Morfin 10-15 Morfin 10-15
mg/kgBB/jam) mg/kgBB/jam)
Ketorolac 30 Ketorolac 30 mg
mg @ 8 jam i.v @ 8 jam i.v
34
OUTCOME
Outcome (hasil) - Obstruksi hilang
Edukasi/rencana pulang
35
SMF UROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
BPH (OPEN PROSTATECTOMY)
2014
RSUP SANGLAH
DENPASAR
IDENTITAS
.............................. .....................bln/thn ....................…kg ................………....…..
BPH grade III N40
.................... .................... ....................
DIAGNOSIS
Penyakit Utama BPH grade III BPH grade III BPH grade III
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Dokter Kualitas dan kuantitas Kualitas dan kuantitas Kualitas dan kuantitas
kencing baik kencing baik kencing baik
Keperawatan
Nutrisi
Konsultasi
TINDAKAN
Medis Buka Kateter Buka drain produksi <
10 cc
Obat-obatan Pipemidic Acid 400 Pipemidic Acid 400 mg Pipemidic Acid 400 mg
mg @ 12 jam i.o @ 12 jam i.o @ 12 jam i.o
Paracetamol tab 500 Paracetamol tab 500 Paracetamol tab 500
mg @ 6 jam i.o mg @ 6 jam i.o mg @ 6 jam i.o
Keperawatan Delegasi pemberian Delegasi pemberian Delegasi pemberian
obat obat obat
Catat imbang cairan Catat imbang cairan Catat imbang cairan
Nutrisi Diet sesuai kebutuhan Diet sesuai kebutuhan Diet sesuai kebutuhan
dan kondisi pasien dan kondisi pasien dan kondisi pasien
Rehabilitasi Medis Mobilisasi duduk Mobilisasi jalan Bisa jalan tanpa
dibantu
Manajemen Nyeri
OUTCOME
Outcome (hasil) Bisa kencing lancar,
jernih
Edukasi/rencana pulang KIE perawatan di
rumah
Rencana pulang
Kontrol poli, buka
jahitan operasi hari
ke-7 sampai ke-10
post op
...............................
Nama Residen Utama BPH grade III N40 Open Prostatectomy
..........................
DPJP Lain.
................................ Penyerta
Nama Perawat
..........................
Nama Verifikator Komplikasi
……………………
36
37

Contoh CPW SMF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Contoh CPW SMF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Obat-Obatan MDT diteruskan MDT diteruskan MDT diteruskan

Potrebbero piacerti anche