SINUSITES

Fonte: Aula professor João Felippe

1. Definição:
Sinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade paranasal.
Atualmente o termo rinossinusite tem sido mais aceito, pois rinite e sinusite são doenças em
continuidade.
A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem rinite é de ocorrência rara.

2. Classificação:
Etiologia:
Existem várias classificações para as rinossinusite. Uma das mais utilizadas é a etiológica, que
se baseia, principalmente, no tempo de duração dos sintomas:
a) RSA viral ou resfriado comum: uma condição usualmente autolimitada, em que a duração
dos sintomas é < 10 dias.
b) RSA pós-viral: definida quando há piora dos sintomas após 5 dias de doença ou quando os
sintomas persistem por mais de 10 dias de doença.
c) RSA bacteriana (RSAB): uma pequena porcentagem dos pacientes com RSA pós-viral podem
evoluir com RSAB. Ter conhecimento da RSAB é importante para definir a necessidade de usar
antibiótico ou não.

Evolução:
De acordo com o tempo de evolução dos sinais e sintomas, é classificada em:
a) Aguda (< 12 semanas)
b) Crônica (≥ 12 semanas)

Gravidade:
Segundo à gravidade do quadro pode ser classificada em:
a) Leve
b) Moderada
c) Grave
Geralmente feita por uma escala análago-visual.

3. Fisiopatologia:
Fisiologia dos seios paranasais:
- Patência dos óstios: é importante que esses óstios dos seios paranasais se mantenham
pérvios, para evitar o prejuízo na drenagem de secreções.
- Função ciliar
- Qualidade das secreções nasais: é importante que essas secreções estejam o mais
fisiologicamente possível para que não ocorra prejuízo na drenagem, podendo levar ao
acúmulo de secreção dentro dos seios.
O mais importante fator na patogênese da rinossinusite é a patência do óstio dos seios:
- A obstrução do óstio do seio na rinossinusite aguda é mais frequente devido ao edema de
mucosa nasal.
- Na rinossinusite crônica, uma anormalidade anatômica (ex: pólipo, tumor, desvio de septo,
corpo estranho) que interfere na drenagem através do óstio está frequentemente presente.

Resumindo a fisiopatologia:
Obstrução do óstio → queda de oxigênio dentro dos seios paranasais → ocorrência de
disfunção ciliar, vasodilatação e disfunção glandular → isso gera respectivamente estagnação,
transdução e secreção viscosa → resultado: retenção de secreção espessa → isso gera uma
piora da obstrução do óstio (ciclo vicioso) e é considerado um meio de cultura para
crescimento bacteriano.

4. Etiologia:
Rinossinusite aguda bacteriana: A grande maioria dos casos é causada por S. pneumoniae e H.
influenzae (70%).
Rinossinusite crônica: Aneróbios têm um papel significante na rinossinusite crônica em
adultos (88%) – predominam cocos anaeróbios e Bacterioides sp. Quando infecções mistas
(anaeróbios e aeróbios), Streptococcus sp. e Staphylococcus aureus são os aeróbios
predominantes.

5. Diagnóstico:
Diagnósticos das sinusites agudas: Diagnóstico clínico!!!
A avaliação subjetiva dos pacientes com RSA e seu diagnóstico são baseados na presença de
dois ou mais dos seguintes sintomas cardinais:
- Obstrução/congestão nasal;
- Secreção nasal/rinorreia anterior ou posterior (mais frequentemente, mas não
obrigatoriamente purulenta).
- Dor/pressão facial/cefaleia
- Distúrbio do olfato (adultos)/tosse (crianças)
Geralmente, quando não há obstrução/congestão nasal e secreção nasal/coriza normalmente
não está diante de um quadro de sinusite, pois esses sintomas estão presentes na maior parte
das sinusites. Ex: cefaleia + distúrbio do olfato pode ser sintomas de tumor e não sinusite,
logo, na ausência de obstrução nasal e secreção nasal considerar outros diagnósticos.

A possibilidade de se estar diante de uma RSAB é maior na presença de 3 ou mais dos sinais e
sintomas a seguir:
- Secreção nasal ou presença de pus na cavidade nasal com predomínio UNILATERAL.
- Dor local com predomínio UNILATERAL
- Febre > 38°C
- Deterioração/piora dos sintomas após o período inicial de doença (critério muito utilizado
para iniciar ou não antibiótico).
- Elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) → sinais de
inflamação sistêmica.

Diagnóstico das Sinusites crônicas:

- Rinorreia muco-purulenta e obstrução nasal leve, enquanto a dor e sintomas sistêmicos são
pouco evidentes.
- O paciente pode se queixar de “pressão” na face ou periorbitária.
- Tosse e dor de garganta secundária à irritação crônica das secreções pode ser referida.
- Uma causa subjacente para cronicidade está usualmente aparente e a obstrução anatômica
do óstio sinusal é frequentemente encontrado: pólipos nasal, desvio septal, edema de mucosa
persistente por infecção recorrente ou reações alérgicas.

Exames complementares:
a) Endoscopia: Permite a ampliação dos dados obtidos com a rinoscopia. Pode ser realizada
com endoscópio rígido ou flexível.
b) Radiografia simples: As alterações radiológicas que podem estar presentes na rinossinusite
aguda são: espessamento de mucosa, nível líquido ou opacificação completa do seio.
Apresenta baixa especificidade e sensibilidade, sendo pouco útil no diagnóstico de RSAB
devido ao número elevado de falsos positivos e falsos negativos.
c) Tomografia Computadorizada: A CT permitiu avaliação mais precisa do complexo óstio-
meatal, bem como do acometimento sinusal. É considerada “gold standard” para avaliação de
rinossinusite crônica (presença de espessamentos na TC). Na rinossinusite aguda: TC usada na
suspeita de complicação; programação cirúrgica quando indicada; imunossuprimidos e doença
grave.
Nota: Presença de materiais de alta densidade dentro do seio na TC geralmente está
relacionada geralmente à sinusite fúngica.

6. Tratamento:
Medidas gerais: Higiene nasal e hidratação adequada – ajuda a melhorar o Clearance de
secreção no nariz.
Corticoide tópico!!!!!!!!! – parece ser hoje a melhor opção de iniciar o tratamento – ou oral (o
oral somente em casos de gravidade: dor facial ou obstrução nasal)
Descongestionantes tópicos devem ser usados por um curto período.
O uso de anti-histamínicos H1/Sprays nasais com corticoesteroides/corticoides orais são
indicados sempre quando há suspeita de componente alérgico.
Antibioticoterapia (7-10 dias): A introdução do ATB deve ser considerada quando não há
melhora após o tto com medidas adjuvantes ou se os sintomas acentuarem. Os antibióticos
estão indicados:
- RSAB moderada ou grave
- Pacientes com sintomas intensos (febre > 37,8C e dor intensa em face).
- Imunodeprimidos (para evitar complicações)
- RSAB leve ou não complicada que não apresentam melhora com o tto inicial.
Antibióticos:
- Amoxicilina (principal)
- Amoxicilina com clavulanato – quando o paciente fez uso de ATB prévio
- Macrolídeos (claritromicina – ideal usar por 14 dias) – indicado para pacientes alérgicos
Nota: Azitromicina normalmente não é um ATB de escolha para sinusite.
- Quinolonas – boas para quadros agudos de sinusite.
- Na rinossinusite crônica pode usar clindamicina; amoxicilina + clavulanato (mais usado; por
21 dias); metronidazol + cefalosporina.

7. Sinusite fúngica:
As rinossinusites fúngicas são divididas, clinicamente, em formas invasivas e não invasivas.
Classificação que leva em conta o estado imunológico do paciente (imunodeprimidos podem
ter mais a invasiva).
Suspeita em pacientes com sinusite sem melhora com ATB.

Classificação:
a) Não invasiva
- Rinossinusite Fúngica Alérgica - Componente alérgico
- Saprófita - Geralmente em crostas dentro do nariz (no pós operatório geralmente)
- Bola fúngica - Único Seio afetado
b) Invasiva (mucomicose)
Aguda !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- Paciente imunocomprometidos
- Fungo Mucor / aspergillus
- Evolução fulminante / alta mortalidade
- Febre / perda de sensibilidade do nariz (necrose do nariz)
- Evolução muito rápida
Nota: Em pacientes muito imunodeprimidos (doenças hematológicas, reumatológicas,
quimioterapia etc) é sempre importante encaminhar para locais para avaliação melhor do
paciente (endoscopia nasal entre outros exames).
Crônica
- Mais de 4 semanas de sintoma
- Indolente (normalmente não tem focos de necrose, somente descobrindo o fungo no
histopatológico).
- Aspergillus
Às vezes somente se descobre se é crônica (infiltração da mucosa por fungo) pelo
histopatológico.

Complicações das sinusites

- Orbitárias (uma das mais comuns)
- Osteomielites (a sinusite pode romper a tabula óssea, principalmente no osso frontal. Ex:
síndrome de Pott).
- Intracranianas: meningites; abscesso epidural; empiema subdural; tromboflebite de seios
venosos; abscesso cerebral.
Classificação de Chandler para complicações orbitárias (celulite orbitária – indicação de
internação e ATB intravenoso; e abscesso subperiosteal em diante que é indicação cirúrgica
para drenar o seio):
Chandler I II III IV V
Entidade Celulite Celulite Abscesso Abscesso Trombose de
periorbitária orbitária subperiosteal orbitário seio
cavernoso
Edema X X X X X
Proptose X X X X
Quemose X X X X
Deslocamento X X X
do globo
ocular
Oftalmoplegia X X
Diminuição da X X
acuidade
visual
Acometimento X
de pares
cranianos
Conduta TC SSPN TC SSPN TC SSPN TC SSPN TC SSPN
Hemograma Hemograma Hemograma Hemograma RM crânio
completo completo completo completo Hemograma
ATB VO ATB IV ATB IV ATB IV completo
Corticoide Corticoide Corticoide IV Corticoide IV ATB IV
VO IV Internação Internação Corticoide IV
Reavaliação Internação Sinusectomia Sinusectomia Internação
48 hrs endoscópica endoscópica Sinusectomia
endoscópica