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ESCOLA SUPERIOR DE E FERMAGEM SÃO JOSÉ DE CLU Y 2º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Reabilitação

PROJECTOPROJECTOPROJECTOPROJECTO DEDEDEDE AUTOAUTOAUTOAUTO ---- FORMAÇÃOFORMAÇÃOFORMAÇÃOFORMAÇÃO PESSOAPESSOAPESSOAPESSOA COMCOMCOMCOM CONDIÇÃOCONDIÇÃOCONDIÇÃOCONDIÇÃO DEDEDEDE SAÚDESAÚDESAÚDESAÚDE AVCAVCAVCAVC

DEDEDEDE SAÚDESAÚDESAÚDESAÚDE AVCAVCAVCAVC Elaborado por: Jorge Figueira FU CHAL, 2008. REGIÃO
DEDEDEDE SAÚDESAÚDESAÚDESAÚDE AVCAVCAVCAVC Elaborado por: Jorge Figueira FU CHAL, 2008. REGIÃO

Elaborado por: Jorge Figueira

FU CHAL, 2008.

AVCAVCAVCAVC Elaborado por: Jorge Figueira FU CHAL, 2008. REGIÃO AUTÓ OMA REPÚBLICA DA MADEIRA
AVCAVCAVCAVC Elaborado por: Jorge Figueira FU CHAL, 2008. REGIÃO AUTÓ OMA REPÚBLICA DA MADEIRA
AVCAVCAVCAVC Elaborado por: Jorge Figueira FU CHAL, 2008. REGIÃO AUTÓ OMA REPÚBLICA DA MADEIRA

REGIÃO AUTÓ OMA

REPÚBLICA

DA MADEIRA

PORTUGUESA

Jorge Figueira FU CHAL, 2008. REGIÃO AUTÓ OMA REPÚBLICA DA MADEIRA PORTUGUESA U IÃO EUROPEIA FSE

U IÃO EUROPEIA FSE

ESCOLA SUPERIOR DE E FERMAGEM SÃO JOSÉ DE CLU Y 2º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Reabilitação

PROJECTO DE AUTO - FORMAÇÃO PESSOA COM CONDIÇÃO DE SAÚDE AVC

Orientado por: Enf. Prof. Otília Freitas

DE SAÚDE AVC Orientado por: Enf. Prof. Otília Freitas FU CHAL, 2008. Elaborado por: Jorge Figueira
DE SAÚDE AVC Orientado por: Enf. Prof. Otília Freitas FU CHAL, 2008. Elaborado por: Jorge Figueira

FU CHAL, 2008.

Orientado por: Enf. Prof. Otília Freitas FU CHAL, 2008. Elaborado por: Jorge Figueira REGIÃO AUTÓ OMA

Elaborado por: Jorge Figueira

Freitas FU CHAL, 2008. Elaborado por: Jorge Figueira REGIÃO AUTÓ OMA REPÚBLICA U IÃO EUROPEIA
Freitas FU CHAL, 2008. Elaborado por: Jorge Figueira REGIÃO AUTÓ OMA REPÚBLICA U IÃO EUROPEIA
Freitas FU CHAL, 2008. Elaborado por: Jorge Figueira REGIÃO AUTÓ OMA REPÚBLICA U IÃO EUROPEIA

REGIÃO AUTÓ OMA

REPÚBLICA

U IÃO EUROPEIA

DA MADEIRA

PORTUGUESA

FSE

Para mim, sábio não é aquele que proclama palavras de sabedoria, mas sim aquele que demonstra sabedoria em seus actos.

São Gregório

Í DICE

 

Pág.

I TRODUÇÃO

6

1. PROJECTO DE

AUTO

FORMAÇÃO

EM

E FERMAGEM

DE

REABILITAÇÃO A PESSOA COM CO DIÇÃO DE SAUDE AVC

11

1.1. OBJECTIVOS

14

1.2. ESTRATEGIAS

15

1.3. CONTEXTUALIZAÇÃO

 

15

1.3.1. Pessoa com Condição de Saúde: AVC

 

28

1.3.2. Unidades de AVC

61

1.4. PROGRAMA DE REABILITAÇÃO FASE A PESSOA COM CONDIÇÃO DE

SAUDE AVC

77

1.4.1. Linhas Orientadoras Bertha Bobath

98

1.4.2. Linhas Orientadoras Margareth Jonhstone

104

2.

CRO OGRAMA

116

3.

AVALIAÇÃO

118

REFERÊ CIAS BIBLIOGRÁFICAS

120

I DICE DE QUADROS

Quadro 1. Tipos de AVC (Acidentes Vascular Cerebral)

39

Quadro 2. Síndromes Resultantes da Oclusão das Artérias Cereb rais

42

Quadro 3. Sinergias Estereotipada de movimentos de um Hemiplé gico

46

Quadro 4. Critérios de Diagnóstico Diferencial das Afasias

49

CHAVE DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACAS – Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.

AAS – Acido Acetilsalicilico.

AVC – Acidente Vascular Cerebral.

AIT – Acidente Isquémico Transitório.

AVD – Actividade de Vida Diária.

CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.

CODU – Centros de Orientação de Doentes Urgentes.

EUSI – European Stroke Initiative.

FA – Fibrilhação Auricular.

HTA – Hipertensão Arterial.

HIC – Hemorragia Intracraneana.

HSA – Hemorragia Subaracnoideia.

INEM – Instituto Nacional de Emergência Medica.

MMS – Mini - Mental State.

OMS – Organização Mundial de Saúde.

RAM – Região Autónoma da Madeira.

RMN – Ressonância Magnética Nuclear.

SNC – Sistema Nervoso Central.

TAC – Tomografia Axial Computorizada.

VEMER – Viatura de Emergência Medica e de Reanimação.

I TRODUÇÃO

O plano de estudos do 2º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em

Enfermagem de Reabilitação, enquadra a elaboração de um Projecto de Auto Formação,

direccionado para a área de Cuidados de Enfermagem de Reabilitação. A minha opção

recai para o tema PPEESSSSOOAA CCOOMM CCOO DDIIÇÇÃÃOO DDEE SSAAÚÚDDEE AAVVCC.

Desde a conclusão do bacharelato, sempre exerci a profissão em serviços de Medicina, o que me deu oportunidade de lidar de perto com a problemática do indivíduo

acometido por AVC (Acidente Vascular Cerebral), e toda a sua repercussão não apenas a vivida pelo doente, mas também pelos seus familiares. Entenda-se que família, segundo Wright e Leahey (2002), é quem seus membros dizem que são. Ter família e amigos é ter a certeza de ter alguém com quem se possa partilhar sentimentos, alegrias, tristezas, medos e perdas. É ter a presença segura de alguém que é querido, que apoia e que cuida, é a forma de ultrapassar o isolamento físico e social. Cada pessoa saudável está habituada a viver na independência. Adquiriu hábitos de marcha, de higiene, de alimentação, de acerto horário e o viver segundo esses hábitos dá independência e sentimentos de segurança nas rotinas de vida diária. Adoece e alguns hábitos anteriores têm de ser modificados e outros ainda adquiridos. Numa palavra, o doente não só se sente doente como também vive numa situação ou estado de doença. Tem que aceitar ser um doente, embora só esteja doente (Gameiro, 1986).

O Homem é um sistema aberto que influência, e é influenciado pelo ambiente.

Adapta-se, cresce, desenvolve-se tendo como meta a sua independência, identificando- se pelas actividades, que tem de realizar no decurso da sua vida.

O Homem é indubitavelmente, o único ser capaz de assumir o seu destino e a

quem compete assumir-se como único no Universo. Todavia, e apesar de ser capaz de alterar muita coisa a sua volta, vê-se incapaz de modificar os seus limites. Quando concebemos a saúde, fazemo-lo numa perspectiva que reconhece a necessidade de se prestarem cuidados integrados que para alem das terapêuticas dirigidas as suas necessidades somáticas, incluem intervenções destinadas a minorar o sofrimento psicológico que as acompanha.

De acordo com Roper (1995), a saúde é considerada como um equilíbrio dinâmico entre factores intrínsecos ao ser humano, de natureza biológica, psico afectiva e comportamental; e factores extrínsecos, próprios do meio ambiente físico e

relacional que o rodeia. Factores estes que influenciam as actividades de vida. Para Bernard Honoré (1996), citado por Hesbenn (2001), a saúde é uma realidade presente em cada um de nos. Faz parte da existência. A saúde não deixa de existir quando surge a doença. Segundo os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (2001), a saúde, é o estado e, simultaneamente, a representação mental da condição individual, controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocional e espiritual. A saúde deverá ser entendida em termos individuais.

A doença poderá ser considerada como uma limitação, sendo esta uma limitação

do decurso normal da vida, por nós imaginada, sendo muitas vezes uma situação inevitável. A doença representa uma ameaça para a estabilidade da pessoa e sua família,

uma ruptura de defesas que cria uma necessidade de por de parte a rotina da vida diária, uma necessidade de fuga, uma procura de protecção e de carinho.

É inquestionável que a transição da saúde para a doença é uma experiência

desagradável e com frequência dolorosa.

A doença, de acordo com Bernardo (1999) revela-nos a vulnerabilidade da vida

humana, a violência do real sofrimento físico, psíquico e do imaginário. É que, através

da doença o nosso mundo simbólico e projectado, é posto em questão. Deste modo, será fácilmente compreensível percepcionar que o enfermeiro torna- se a figura central, aquela que com frequência é solicitada continuamente e, por vezes de forma exigente. A enfermagem existe como resposta a uma necessidade da sociedade, e contem ideais relacionados com a saúde do indivíduo ao longo da vida. Mas há situações imprevisíveis, há doenças que nos atingem e que desencadeiam rupturas que nos marcam muitas vezes negativamente.

A Enfermagem de Reabilitação sempre me despertou grande interesse, dada a sua

especificidade e, é aquela, que na minha opinião, mais se evidencia no actual contexto das especialidades em enfermagem. A Enfermagem de Reabilitação é abrangente no âmbito da prestação de cuidados ao longo do ciclo vital, no pólo dependência / independência, preventivos e / ou curativos. A prática do exercício profissional do enfermeiro deve basear-se em conhecimentos científicos válidos e relevantes. O reconhecimento social da profissão da enfermagem como autónoma e independente, está directamente relacionado com a

intervenção dos enfermeiros através do seu desempenho profissional competente, responsável e de qualidade. Ao Enfermeiro Especialista exige-se a prestação de cuidados de Enfermagem que requerem um nível mais profundo de conhecimentos e habilidades, actuando especificamente, junto do utente (individuo, família ou grupos) em situações de crise ou risco, no âmbito da especialidade que possui – Decreto de lei 437/91, (Capitulo II, referente ao conteúdo funcional). Por esta razão, a intervenção do Enfermeiro de Reabilitação é de extrema importância na detecção, gestão e na eliminação dos obstáculos, reduzindo o grau de

incapacidades (quando prevalecem), proporcionando uma melhor qualidade de vida ao doente e seus familiares, através da aquisição de um grau máximo de independência. Segundo Hesbeen (2001), Enfermeiro Especialista em Reabilitação, possui competências técnicas, cientificas, profissionais e relacionais, distingue-se dos outros, por actuar na deficiência, incapacidade e desvantagem, os seus objectivos são, analisar, suprimir, atenuar, ajudar a ultrapassar os obstáculos que a geram.

A reabilitação contempla múltiplas dimensões, compreendida como um processo

que vai além da recuperação de funções perdidas ou alteradas. Trata-se de uma especialidade, na área de saúde, que aborda o indivíduo em constante interacção com a sociedade e seu meio ambiente.

O sucesso da recuperação, depende do início da reabilitação na fase aguda, e o seu

seguimento após a alta. Para o sucesso a recuperação, é importante iniciar a reabilitação

logo na fase aguda, mas também é importante a pessoa estar no seu meio natural, ou seja no seu seio familiar, o que para Martins (2002), depende da continuidade, da coordenação e inter relação do trabalho desenvolvido por toda uma equipe.

A reabilitação é um processo global e dinâmico orientado para a recuperação

física e psicológica da pessoa portadora de deficiência (da qual resulta uma incapacidade), tendo em vista a sua reeducação funcional, reinserção social e reintegração profissional. Está associada a um conceito mais amplo de saúde, incorporando o bem-estar físico, psíquico e social a que todos os indivíduos têm direito. Delisa, et al (1992), definem Reabilitação, como o desenvolvimento de uma pessoa até o mais completo potencial físico, psicológico, profissional e educacional compatível com o grau de comprometimento fisiológico ou anatómico e limitações ambientais. Para Shirley (2002), a Reabilitação baseia-se em fundamentos teóricos e científicos na medida em que se trabalha com os utentes com o intuito de definir

objectivos para níveis máximos de independência funcional nas actividades de vida diária, promover o auto cuidado, prevenir complicações e posterior deficiência, reforçar comportamentos de adaptação positiva, assegurar a acessibilidade e a continuidade de serviços e cuidados, advogar uma qualidade de vida óptima, melhorar os resultados esperados e contribuir para reformas no carácter, estrutura e prestação de cuidados nos serviços de saúde.

A qualidade dos cuidados de saúde deve ser uma preocupação de todos e uma

responsabilidade partilhada pela comunidade, pelos profissionais, pelas instituições de saúde e pelos responsáveis políticos devendo ser encarada como uma prática a construir

diariamente. Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), qualidade de vida,

é a percepção individual da posição na vida, no contexto da sua cultura e sistema de valores em que vive, e em relação com os seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações, ou seja, os aspectos culturais e as particularidades do meio ambiente biológico, social e culturais contribuem de modo decisivo para a qualidade de vida.

Segundo Correia de Campos (2004), para a qualidade em saúde, é imprescindível o compromisso de todos os intervenientes, na implementação de práticas que levem à satisfação dos utentes. No esforço por garantir uma melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde, é necessário trabalharmos em sinergia, partilhando experiências e coordenando esforços.

A satisfação do utente tem sido considerado ao longos dos últimos tempos como

um alicerce fundamental no qual se deverá edificar toda a organização dos serviços de saúde que visem a qualidade dos cuidados. Para Santos (1993), não pode existir uma elevada qualidade dos cuidados de saúde se o utente estiver insatisfeito. Em concordância com Queirós (1999) citado por Andrade e Grilo (2004), para que os cuidados de saúde sejam de qualidade é necessário que os técnicos de saúde, nomeadamente os enfermeiros, possuam conhecimentos relacionados com a componente técnica, humana e relacional, pois, só assim é possível contribuir para um aumento da satisfação dos utentes. Para Santos (1993), não pode existir uma elevada qualidade dos cuidados de saúde se o utente estiver insatisfeito. Todo o esforço dispendido pelo Enfermeiro no sentido de satisfazer o utente, irá conduzir o próprio Enfermeiro à procura da sua realização pessoal e profissional. Esta realização assenta na evolução da profissão de Enfermagem nos últimos anos: a nível da formação académica, profissional, regulamentação das funções inerentes ao exercício profissional e a criação da Ordem/Estatuto/Código Deontológico. O presente trabalho terá duas partes, uma teórica e outra prática. Na primeira parte elaborarei uma revisão teórica exaustiva e actualizada sobre aspectos de relevo no

âmbito do AVC. Abordarei a Pessoa com Condição de Saúde AVC e os fenómenos de enfermagem associados, segundo a metodologia do Processo de Enfermagem e terminologia CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) versão 1 (2006). A componente prática inclui o estágio Clínico III, em Unidade de Cérebro Vasculares e Via Verde – INEM (Instituto acional de Emergência Médica). A sua conclusão faz-se pela realização de um Portefólio no referido Ensino Clínico III. Como quadro conceptual, consultei autores tais como: Margareth Johnstone (1979, 1986), Berta Bobath (2001), Hoeman (2000), Hesbeen (2001), Delisa (2002), Martins (2002), Valadas (2007), Kottke / Lehmann (1994), entre outros.

O Portefólio é um dos procedimentos de avaliação condizente com a avaliação

formativa; é uma colecção propositada do trabalho do aluno que conta a história dos seus esforços, progresso ou desempenho em uma determinada área. Essa colecção deve

incluir a participação do aluno na selecção do conteúdo do Portefólio; as linhas básicas para a selecção; os critérios para julgamento do mérito e evidência de auto reflexão pelo aluno. Cada Portefólio é uma criação única porque o aluno selecciona as evidências de aprendizagem sobre o processo desenvolvido (Santos, sd). Segundo Bernardes (2003), é importante dizer ao aluno que o portefólio não deve incluir todos os documentos que ele venha a elaborar durante o período de tempo determinado para a realização do portefólio, mas sim, unicamente, aqueles que forem mais representativos, tendo em vista os objectivos do portefólio.

O projecto será desenvolvido segundo a metodologia de avaliação de portefólio

reflexivo ou de aprendizagem. Encaro a elaboração deste projecto, na área do AVC, na Pessoa com Condição de Saúde AVC, um desafio, pois pretendo dar maior visibilidade a problemática, suas repercussões na pessoa, família e sociedade. O desafio aumenta na medida em que proponho-me desenvolver a temática Unidades de Acidente Vascular Cerebral, que na RAM (Região Autónoma da Madeira) é novidade, onde poucos profissionais têm formação nesta área e, futuramente beneficiara com a abertura de uma destas unidades, que se prevê para o terceiro trimestre de 2008, que em muito contribuirá para o melhor atendimento da população Região.

1. PROJECTO DE AUTO FORMAÇÃO EM E FERMAGEM DE REABILITAÇÃO A PESSOA COM CO DIÇÃO DE SAUDE AVC

Etimologicamente, o vocábulo «projecto» deriva do latim «pro + iectare», que significa «lançar em frente» (Alves, 2004). Isto tem que ver com a intenção de fazer algo num futuro mais ou menos próximo. Trata-se portanto, de um acto intencional. Segundo Alves (2004), a estrutura constante da acção intencional é, precisamente, projectar, executar e avaliar. Ainda segundo o mesmo autor, o projecto não é só uma boa ideia, ele prevê uma componente prática. O projecto poderá definir-se como um trabalho sistemático e organizado, que deve concretizar-se num conjunto ordenado de actividades. O projecto é conjunto organizado de actividades, orientadas para um determinado fim, que é atingir uma série de resultados pré definido, ou seja, é uma resposta organizada a problemas / necessidades concretas. É um instrumento de mudança, uma vez que visa alterar um determinado contexto, alterar situações, resolver problemas. Chiavenato (1989), define projecto como sendo a elaboração de um plano, visando a realização de actos com o fim de atingir objectivos. Em enfermagem o projecto está interligado com a população que prestamos cuidados, com o objectivo de contribuir para o bem-estar bio psico social de cada utente pertencente a uma comunidade. Para a sua elaboração é necessário estabelecer previamente objectivos e a metodologia de trabalho a utilizar. Segundo Durán (1989), um projecto é uma proposta destinada à produção de alguns bens ou serviços, a fim de obter um determinado resultado, melhorando a capacidade operativa do sistema e contribuindo para a obtenção dos objectivos de saúde do plano. O projecto não é só o “esqueleto” de uma proposta que vai ser executada, mas também a sua realização, até que a proposta esteja cumprida. Segundo Ander (1997), na fundamentação do projecto tem que se apresentar os critérios (argumentação lógica) e as razoes que justificam a realização do mesmo. O projecto pressupõe, então, uma metodologia, uma planificação sistemática do trabalho a realizar para a obtenção da mudança desejada, que se traduz numa sucessão de etapas, Alves (2004).

Segundo Hernández (1998),

a função do projecto é favorecer a criação de estratégias de organização dos conhecimentos escolares em relação ao tratamento de informação, relação entre os diferentes conteúdos em torno de problemas ou hipóteses que facilitem aos alunos a construção dos seus conhecimentos, a transformação da informação procedente dos diferentes saberes disciplinares em conhecimento próprio.

A metodologia escolhida é a proposta por Alves (2004), que se divide em cinco etapas:

DIAG ÓSTICO E IDE TIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS: Fase de diagnóstico da

realidade, havendo consciencialização dos problemas/necessidades e dos

recursos/potencialidades. Após um processamento da informação, haverá uma selecção

de prioridades, seleccionando-se o problema sobre o qual poderá incidir a nossa acção.

FORMULAÇÃO DE OBJECTIVOS: Definem-se os objectivos que se pretendem

alcançar. Distinguem-se objectivos gerais de objectivos específicos. Os objectivos gerais definem a grande intenção e orientação do projecto, tendo que identificar o que queremos modificar. Os objectivos específicos são mais concretos, precisos, exprimem

o que queremos alcançar e devem ser definidos em termos operacionais. Estes objectivos são concretizados através de acções.

DEFI IÇÃO DE ESTRATÉGIAS: As estratégias são a forma como se irão

alcançar os objectivos pretendidos. Não se deve confundir estratégias com actividades,

sendo que as estratégias são blocos de actividades.

PLA IFICAÇÃO DE ACTIVIDADES: As actividades são intervenções, através das quais iremos atingir os objectivos estabelecidos e aplicar as estratégias seleccionadas. O plano das actividades é composto pelas actividades a serem desenvolvidas, quem será responsável e a quem se destinam, quando e como serão concretizadas as actividades. É necessário por isso estabelecer um cronograma.

AVALIAÇÃO: A avaliação permite uma reflexão crítica e sistemática do

projecto. É realizada a avaliação dos objectivos atingidos pela intervenção. O que se pretende avaliar é a forma e a intensidade com que os objectivos forma atingidos, ressalvando a importância de ter ocorrido uma definição clara dos objectivos e da relação destes com as actividades. Para além de se avaliar os resultados, há que avaliar também todo o processo. É importante uma avaliação periódica e intermédia.

Um bom planeamento previne as improvisações, constrói um caminho ou sequencia e conjuga estratégias e recursos. O conteúdo programático deverá ser preparado de acordo com os destinatários e a importância do tema, não esquecendo a sua adequação, coerência e clareza.

O

resultado de um bom planeamento irá repercutir-se positivamente no futuro.

O

tema seleccionado insere-se numa das áreas em que o Enfermeiro Especialista

em Reabilitação, deve continuar a investir no contexto da sua intervenção autónoma, constituindo uma oportunidade de aperfeiçoar e actualizar conhecimentos, contribuindo decisivamente para a melhoria da informação, orientação e prevenção dos cuidados no

adulto.

O objectivo do trabalho de projecto é transformar um problema em projecto e

concretiza-lo. O problema será portanto o ponto de partida de qualquer metodologia de projecto, e as etapas seguintes uma tentativa de solucionar ou, pelo menos, minorar. Um

projecto implica a determinação de objectivos, um cronograma e um planeamento. Segundo Leite (1989), para se chegar ao resultado desejado, é necessário seguir uma trajectória, frequentemente longa, que se decompõe numa série de passos ou etapas que devem ser adequadamente previstos. Através do projecto de auto formação o indivíduo constrói o seu próprio saber, o seu processo de aprendizagem desenvolve-se, projectando-se no futuro, Leite (1989).

A mesma autora defende que os indivíduos tornam-se mais atentos, críticos, confiantes e exigentes em relação a si, aos outros e à realidade envolvente, mais capazes de intervir socialmente. Cada projecto é único, no seu tamanho, complexidade e o seu resultado depende da realização das suas fases, e do grau de envolvimento dos seus intervenientes.

A concepção das fases, a ordem do seu encadeamento lógico e a estimativa da

natureza e quantidade de recursos em cada altura, requerem um conhecimento profundo das tecnologias que concorrem para o projecto e uma experiência que permita prever e superar as dificuldades que na prática possam surgir. No planeamento do projecto é fundamental estabelecer o encaminhamento lógico e conveniente entre as diversas actividades a realizar. Umas têm carácter prioritário, outras podem realizar-se em momentos diferentes, de acordo com as conveniências, outras têm de ser encaminhadas de forma sucessiva. Para desenvolver a função de planeamento é fundamental que o Enfermeiro de Reabilitação visualize, nas organizações onde o serviço de Enfermagem está inserido, o sistema como um todo. Por isso deve conhecer o Sistema Técnico (equipamento,

instalações, tecnologia e tempo), o Sistema Social (pessoal e sua organização formal e informal), bem como o conhecimento das fases da metodologia do planeamento, o que ajudará ao Enfermeiro de Reabilitação a torná-lo um instrumento útil, e não apenas teórico e inaplicável. Deve contemplar as necessidades de ambos os sistemas, interno e externo em relação à respectiva organização, a fim de conhecer as influências provenientes do contexto social, económico, político e cultural, bem como a filosofia dominante na instituição. A concretização de um projecto representa o culminar de um desejo, o ultrapassar de uma barreira e a realização de uma necessidade. Alguns instrumentos podem ser utilizados para ajudar na sistematização das acções traçadas num planeamento. Do actual projecto fará apenas parte o cronograma, pois será o instrumento que será utilizado no planeamento das acções de auto formação, que servira para relacionar as actividades em função do tempo disponível ou desejável.

1.1. OBJECTIVOS

Para Tavares (1990), um objectivo é a declaração de uma intenção que se pretende

atingir a curto, médio ou longo prazo. Os objectivos tem que ser delineados, pertinentes, lógicos, quantificáveis, alcançáveis e operacionais, descrevendo o comportamento desejado, explicitando as metas a alcançar a curto, médio e longo prazo.

A formulação dos objectivos educacionais/formativos deve ter em conta as

necessidades individuais ou do grupo, os recursos, os profissionais envolvidos, as aptidões dos formandos, o sistema cultural e social entre outros aspectos.

A definição do objectivo educacional é a do resultado procurado ao nível do

formando. A elaboração do presente projecto tem objectivos delineados que são:

Adquirir e aprofundar conhecimentos teóricos e práticos no processo de reabilitação na pessoa com condição de saúde AVC, em contexto da Unidade especializada de Cérebro Vasculares;

Conhecer a dimensão global da Condição de Saúde AVC;

Instrumento de avaliação para o Ensino Clínico III.

1.2. ESTRATEGIAS

Para Tavares (1990), estratégias referem-se ao conjunto de acções, processos ou comportamentos didácticos organizados, escolhidos pelo formador tendo em conta as características dos formandos direccionadas para as aprendizagens específicas. É a forma de organizar, concretizar as experiências e ou actividades de aprendizagem tornando o processo dinâmico e interactivo ou passível de aumentar a motivação e a capacidade para aprender.

Como estratégias para a sua concretização, delineie as seguintes acções:

Realizar revisão bibliográfica actualizada inerente à reabilitação da pessoa acometida por AVC;

Recolha de dados estatísticos;

Analise dos dados estatísticos a nível regional, relativamente à incidência e prevalência desta situação de saúde na RAM;

Realizar entrevistas com peritos na área do AVC;

Ensino clínico III na Unidade de Cérebro Vascular no Hospital São José, com um período de observação na Via Verde;

Realizar um estudo de caso, aplicando a terminologia CIPE, e etapas do processo de enfermagem;

Elaboração de um cronograma de actividades, de forma a programar as actividades a realizar para atingir os objectivos deste projecto.

1.3. CONTEXTUALIZAÇÃO

O aumento da longevidade, sobretudo das mulheres e o reforço da capacidade de intervenção nas doenças de evolução prolongada decorrente do desenvolvimento tecnológico, induziu uma mudança dos valores sociais fazendo com que o conceito de saúde se tornasse cada vez mais associado ao de bem-estar, autonomia de decisão e capacidade para realizar as diferentes actividades da vida diária. Tais transformações fizeram realçar a importância da promoção da saúde de cada indivíduo, a necessidade

de, a todo o custo, protelar a deterioração funcional a nível das dimensões humanas:

físicas, psicológicas, emocionais, sociais e espirituais, e de enfatizar, em caso de perda real ou potencial de capacidades, a intervenção no âmbito da reabilitação preventiva, como forma de manter ou prevenir o declínio das mesmas. Para tal, é necessário adequar e responder em tempo útil às diferentes situações que exigem este tipo de intervenção. Segundo a OMS, e relativamente às metas da saúde para todos no século XXI, meta 5, preconiza um envelhecimento saudável, as políticas de saúde devem preparar as pessoas para um envelhecimento saudável, através da promoção e protecção da saúde, sistematicamente planeadas ao longo de toda a vida. Segundo a mesma fonte as doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte em praticamente todos os Estados Membros, sendo assim, para reduzir estes males, é necessária uma abordagem integrada da promoção da saúde, da prevenção das doenças, do tratamento clínico e da reabilitação. O AVC é a primeira causa de incapacitação e redução da qualidade de vida e a terceira causa de morte no mundo, em países desenvolvidos. A OMS estima que mais de 5 milhões de pessoas morrem a cada ano por causa do problema. Os AVC, são uma causa comum de morbilidade e mortalidade na Europa, sendo a primeira causa de morte em Portugal e a principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (Direcção Geral de Saúde – DGS, 2001). Segundo Bonita (1990) citado por Oliveira e Candeias (2000), o Acidente Vascular Cerebral, representa nos países industrializados, uma das principais causas de morbilidade e mortalidade, ocupando o 3º lugar na maioria deles. Para Rato (2003), a mortalidade por AVC em Portugal é cerca de três vezes superior à mortalidade devido a enfarte agudo do miocárdio. Embora não se verifique alteração significativa na incidência dos AVC, a sua prevalência, na população, é crescente devido ao aumento da sobrevivência e do crescimento da população idosa. Como esta patologia aparece, sobretudo, nas idades mais avançadas e as tendências demográficas caminham no sentido do envelhecimento da população, é possível que a quantidade e a qualidade de cuidados de saúde sejam mais necessários. Como tal, absorvem uma considerável proporção dos orçamentos dos sistemas de saúde nacionais, consequentemente dos cuidados de saúde, o que justifica uma preocupação crescente dos responsáveis. Segundo a DGS (Direcção Geral de Saúde, 2001), o impacto do AVC, na sociedade tem sido crescente, devido à maior sobrevivência e aumento da população

idosa, e incapacidade que provoca. Estima-se que a sua incidência seja de 1 a 2 por 1.000 habitantes por ano, e que após o AVC, cerca de 70% dos utentes (60 000 indivíduos) apresente incapacidade, dos quais 24% com nível de incapacidade muito grave, com base no Índice de Barthel (DGS, 2001), com grande impacto nos vários domínios relativos ao utente.

O AVC, pode ser de vários tipos e multi factorial. Apresenta inúmeras

consequências, sendo o seu prognóstico condicionado por factores fisiológicos, inerentes à lesão, bem como por características individuais do utente ou factores externos que directa ou indirectamente estão relacionados com este; e a sua condição

após o AVC, influenciando a sua recuperação. Margareth Jonhstone (1986), define Acidente Vascular Cerebral, como sendo uma interrupção do fluxo sanguíneo, em determinada parte do cérebro, que resulta em súbita lesão da mesma, ocasionando o conjunto de sintomas que caracterizam o AVC.

É frequente o uso de outros nomes para o AVC, tais como: choque, apoplexia,

espasmo cerebral, derrame, trombose cerebral.

A OMS, define AVC, como sendo o desenvolvimento rápido de sinais clínicos de

distúrbios focais (ou globais) da função cerebral, com sintomas que perduram por um período superior a 24 horas ou conduzem à morte, sem outra causa aparente que a de origem vascular. São, assim, excluídos os AIT (Acidentes Isquémicos Transitórios), nos

quais os sintomas desaparecem em menos de 24 horas (Mónica, 1988 citado por Ashburn, 1997, e por Nunes et all, 2005). Foi considerada esta definição por ser a comummente utilizada para diagnóstico médico e por definir a condição com maior detalhe, considerando o factor temporal de instalação e duração dos sintomas. Ainda segundo a EUSI – European Stroke Initiative (2003), o AVC, define-se como um défice neurológico súbito motivado por isquémia ou hemorragia no sistema nervoso central. Em resumo, varias definições de Acidente Vascular Cerebral, em que todas

concordam com os pontos chaves que são: deficit neurológico súbito, causado por falta de suprimento sanguíneo do tecido cerebral.

O Alto Comissariado da Saúde (2007) define AVC, como sendo um défice

neurológico súbito, motivado por isquémia ou hemorragia no sistema nervoso central. Assim, qualquer processo que altere a perfusão normal do cérebro pode provocar lesões celulares e compromisso da função neurológica. Todas as definições encontradas estão de acordo no que diz respeito ao défice neurológico causado por isquémia ou hemorragia.

O AVC agudo é actualmente considerado uma emergência médica sendo o AVC isquémico responsável por cerca de 75% de todos os casos (Alto Comissariado para a Saúde, 2007). Segundo a DGS (2003), o total de óbitos em Portugal por doenças cérebro vasculares no ano 2000 foi de 20 995, representando 19.8% do total de óbitos, sendo a segunda causa de morte logo a seguir aos tumores malignos. De facto, morrem mais pessoas por doenças cérebro vasculares do que por doenças isquémicas cardíacas. Portugal é o país com maior taxa de mortalidade por doença cérebro vascular, comparando com outros países da União Europeia. Logo a seguir a Portugal, segue-se a Grécia, também com uma elevada taxa de mortalidade por doença cérebro vascular. Por outro lado, para além da problemática da mortalidade, há que analisar a situação da pessoa com AVC, tendo em vista a incapacidade e desvantagens que daí resultam. A incapacidade funcional é uma das sequelas mais importantes após um AVC, sendo a sua avaliação das mais complexas pois envolve a conjugação de vários factores como ambientais, recursos económicos e sociais, factores comportamentais e motivacionais (OMS, 2003). Sabe-se que, em média, as condições clínicas com maior grau de incapacidade surgem da associação do sexo feminino ao estado de coma, à paralisia, à afasia, aos problemas de deglutição e à incontinência urinária, sendo estes factores predicativos de uma maior mortalidade até aos 3 meses após a lesão. Existem, igualmente, outros factores que, em conjunto com os anteriores, são predicativos de menores sequelas funcionais, sendo eles a diminuição acentuada ou ausência da funcionalidade do membro superior, a perda do equilíbrio na posição de sentado, a hemianópsia, a idade avançada, a diminuição da função cognitiva e sensorial, e da motivação (Zwecker et al., 2002, Wyller et al., 1997; Glader et al., 2003, citados por Nunes, 2005). A prevalência da diminuição da função cognitiva após AVC varia entre 11,6% e 56,3%, demonstrando uma forte influência negativa na sobrevivência e recuperação a longo prazo destes utentes (Patel et al., 2002; Heruti et al., 2002, citados por Nunes, 2005). Segundo Azeredo (2003), os deficits apresentados pelos doentes com AVC, estão dependentes de vários factores, nomeadamente tipo de AVC, território cerebral atingido, idade da pessoa, e se é o primeiro episódio de AVC, ou se é uma recidiva. As doenças cardiovasculares, nomeadamente o Acidente Vascular Cerebral, com o seu carácter multidimensional e as suas graves consequências, negativas e directas, para o cidadão, para a sociedade e para o sistema de saúde, determinam que sejam

encaradas como um dos mais importantes problemas de saúde pública, se não o mais importante, que urge minorar. Por este facto, a abordagem destas doenças justifica uma actuação planeada e organizada ao longo de todo o sistema de saúde, através de um Programa Nacional que tente não apenas evitar estas doenças e reduzir as incapacidades por elas causadas como prolongar a vida. As sequelas são frequentes e o seu impacto familiar, social e económico é muito grande. No estudo levado a efeito pela Direcção-Geral da Saúde em 1996, verificou-se que 13,8% dos doentes já tinham uma incapacidade muito grave antes do AVC, 59,3% estavam independentes e 15,0% tinham uma incapacidade ligeira. Três meses após o AVC constatou-se que 24,0% tinham ficado gravemente incapacitados, 30,8% ficaram independentes e 18,2% ficaram com incapacidade ligeira. Para Ramires (1997), citado pela Direcção Gera de Saúde (2001),

80% dos doentes que sofreram um AVC atingem o melhor nível funcional às seis semanas, 90% atingem-no às 12,5 semanas (3meses). ão é de esperar grande melhoria funcional ou neurológica após os 3 meses, pois só 5% dos doentes farão algum progresso a partir desta altura. Quando completam o programa de reabilitação, 20% vão ficar com incapacidade grave, 8% com incapacidade moderada, 26% com ligeira incapacidade e 46% ficam independentes. Uma percentagem próxima dos 50% retomará uma profissão ou manterá as actividades habituais.

Estes resultados, aparentemente mais favoráveis que os do estudo da DGS, poderão resultar da base populacional do estudo ser mais selectiva nos doentes que são seguidos no hospital. Os resultados do inquérito nacional de saúde realizado em 1995 a 49 718 indivíduos, dos quais 9 551 com mais de 65 anos, mostraram que dos 240 com mais de dez anos sempre acamados, 85 estavam-no por trombose cerebral; dos 116 sempre sentados numa cadeira, 27 estavam nessa situação pela trombose, e dos 688 limitados à sua casa para se movimentar, 105 deviam-no a trombose cerebral (Portugal / INS,

1996).

A DGS, em 2001 estabeleceu que as doenças vasculares constituíam uma prioridade nas suas linhas de actuação. O Programa de Saúde XXI, determina que todas as unidades de saúde que recebessem por ano mais de 300 doentes com AVC deveriam ter um espaço próprio dedicado ao seu tratamento na fase aguda. Estabelecia também que tal acontecesse até 2006. Assim por despacho do Alto Comissariado para a Saúde (nº 766/2006) publicado em Diário da Republica II série nº 9, de 12 Janeiro de 2006, aprovaram-se algumas alterações ao conteúdo do Programa Nacional de Prevenção e Controlo as Doenças Cardiovasculares, e onde se reforça a prioridade e o esforço

profundo na reorganização dos serviços de saúde, com vista ao combate eficaz a estas doenças. Na Madeira, segundo o Dr. Rafael Freitas (2007), esta taxa de incidência é muito superior, dado que só no ano passado 2006, deram entrada no serviço de urgência do Hospital Central do Funchal 1.200 casos de AVC (dados do serviço de estatística do Hospital Central do Funchal). Nestes números não estão contempladas as pessoas que faleceram subitamente em casa, que nestas situações não são submetidas a autópsia, não ficando por isso o registo. Segundo o serviço de estatística do Hospital Central do Funchal (2007), 894 utentes foram hospitalizados nos serviços de Medicina do Hospital dos Marmeleiros, sendo que os restantes foram internados em outros serviços, nomeadamente Neurocirurgia. Segundo o Dr. Rafael Freitas (2007), 85% são Acidentes Vasculares Cerebrais isquémicos, ligados à arteriosclerose, sendo que 15% são de origem hemorrágica, associados à hipertensão. De acordo com o médico de medicina interna, Dr. Rafael Freitas, (ligado ao estudo dos AVC, à cerca de 10 anos), que integra um grupo de trabalho que fez um levantamento sobre os AVC na RAM, o número de casos de derrames cerebrais têm vindo a aumentar ao longo dos anos. Em 2002, foram registados 1.035 casos, em 2003 o Hospital internou 1.074 doentes, em 2004 houve uma ligeira descida para os 996 casos de AVC e em 2005 ocorreram 1.223 situações. Quando os especialistas vão detectar a causa dos “derrames cerebrais”, a hipertensão está no topo da lista com 74 por cento dos casos, seguindo-se o tabaco com 47 por cento e a diabetes com 13 por cento. A taxa de mortalidade varia muito e vai desde o 6,3% até aos 12,6%. Segundo o Dr. Rafael Freitas (Medico Internista do Hospital Central do Funchal), das pessoas que são internadas nos hospitais, a maior parte tem alta, apesar de muitos necessitarem de internamento prolongado. No entanto, os AVC, quando não matam (embora o número de óbitos por AVC tenha também vindo a aumentar nos últimos anos na Região, dados da Direcção Regional de Saúde Pública referem que em 2002 houve 307 mortes), uma das grandes preocupações relacionadas com esta doença têm directamente a ver com os graus de incapacidade que lhe estão associados. Deixam muitos problemas desde a motricidade, a fala, as emoções ou a memória. Mas o prognóstico depende do tipo de AVC, da área cerebral afectada e da extensão das lesões. Daí que seja urgente a assistência a uma

pessoa com sintomas de AVC, porque por cada hora que um doente passa sem tratamento o seu cérebro envelhece 3,6 anos. A reabilitação é também importante, logo que o paciente estabilize.

O Grupo Coordenador da Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares do

Serviço Regional de Saúde elaborou um projecto para criar um sistema de registo informático dos AVC na Região. O especialista em medicina interna e membro do grupo de trabalho, Dr. Rafael Freitas, explicou que o programa que, neste momento aguarda a sua informatização, é um manual de boas práticas a nível regional dos AVC, desde o pré hospitalar, passando pelo hospitalar e as suas fases, o pós hospitalar, isto

tudo até um ano depois de dar o AVC. Quando tudo isto estiver informatizado, o sistema regional de saúde, que está em rede, terá acesso aos dados do doente, como também aos procedimentos a ter em caso de AVC. O grupo de trabalho gostaria que o sistema fosse implementado o mais

rapidamente possível, porque no sistema fica tudo registado numa ficha individual do doente. É que quanto mais precoce o doente com AVC for assistido, tem melhor prognóstico, referiu, o Dr. Rafael Freitas.

O especialista explicou que quando um doente sente-se mal em casa e o 112 é

contactado, o hospital é logo informado que está prestes a chegar um doente com sintomas de AVC. Assim, o serviço de urgência já prepara os exames que devem ser feitos para confirmar a doença. A rapidez na assistência a este tipo de doentes, fará com que os estragos no cérebro do doente não sejam maiores. O recente anúncio da criação de uma Unidade Cérebro Vascular no Hospital Central do Funchal, surge como uma luz ao fundo do túnel, porque vai permitir um tratamento mais rápido, diminuindo as taxas de mortalidade e de morbilidade das pessoas acometidas por AVC.

Esta Unidade Cérebro Vascular, é necessária para fazer tratamentos específicos aos doentes com AVC, que não podem ser efectuados em enfermarias. Segundo o médico Rafael Freitas (2007), esta unidade será para fazer tratamento de ponta, que irá minimizar os estragos já feitos pelo, melhorando a circulação cerebral. Além disso, com a constituição de uma unidade especial para o tratamento dos casos de AVC, esta será respeitada e com conhecimentos inquestionáveis na matéria. Também seria uma hipótese de coordenar tudo isto para não se perder tempo que é prejudicial nestes doentes, referiu o Dr. Rafael Freitas (2007).

A expressão "Unidade de AVC (UAVC)" designa um sistema de organização de

cuidados prestados aos doentes com AVC numa área geograficamente bem definida. A

expressão "equipa de AVC" é usada quando há uma equipa móvel no hospital referenciada aos AVC em diferentes unidades do hospital. Devem considerar-se, prioritariamente, como Hospitais alvo para estas Unidades os hospitais que tenham, pelo menos, por ano, entre 300 e 400 AVC. Todo o doente que entra no hospital com diagnóstico de AVC, sempre que, logisticamente possível, deve ser encaminhado para esta unidade. Os hospitais com grande volume de AVC, devem ter critérios explícitos de admissão na Unidade. Simultaneamente devem ser assegurados serviços de Medicina Física e de Reabilitação nestes hospitais ou realizados protocolos com entidades privadas para apoio após a alta (para não se perder todo o investimento feito a nível hospitalar).

A realidade tem demonstrado que os doentes com AVC, dispersos por várias

enfermarias, não usufruem das sinergias que podem resultar de uma intervenção multi profissional. Perante a proporção de pessoas incapacitadas após o AVC, há necessidade de equacionar as novas abordagens ao problema que passam por melhores cuidados durante o internamento, melhor acompanhamento em ambulatório e por imprescindível articulação com outras instituições públicas ou privadas que dão contributo importante para assegurar e ou manter uma vida de qualidade. Vários estudos têm demonstrado que novas formas organizativas dos serviços contribuem para mais ganhos de saúde tais como menor mortalidade e incapacidade. As UAVC (Unidades de Acidentes Vascular

Cerebral) têm sido apontadas como uma das formas que mais têm contribuído para esses ganhos (Valadas, 2007).

A finalidade das UAVC, é reduzir o internamento em Hospitais de agudos, a

incapacidade funcional e as complicações pós AVC e o número de doentes que necessitam de cuidados de enfermagem em casa ou nas Unidades de doentes crónicos, assim como facilitar o retorno de uma grande proporção de doentes ao seu ambiente

familiar e, tanto quanto possível, ao seu local de trabalho.

O Plano Estratégico da Saúde da Região Autónoma da Madeira foi elaborado na

sequência do Diagnóstico do Sector da Saúde e recorreu a diversas fontes de informação, na recolha de dados sobre mortalidade e morbilidade.

O Plano de Saúde a ser utilizado como um documento de trabalho pelos serviços

de saúde, propõe metas, objectivos e intervenções estratégicas, de acordo com as

necessidades e problemas identificados.

A identificação dos problemas de saúde, a sua hierarquização e a definição de

intervenções estratégicas tiveram em consideração os critérios de magnitude, transcendência e vulnerabilidade do problema. Os sistemas de informação actuais não

disponibilizam indicadores de morbilidade sobre as doenças que não provocam a morte, embora sejam causa de sofrimento, incapacidade e custos sociais. Assim o Plano Estratégico da Saúde da Região Autónoma da Madeira (2004), no ponto 5.1.3, realça a importância da Melhoria da Qualidade dos Cuidados às Doenças Cardio Cérebro Vasculares.

A melhoria da qualidade e da eficiência dos cuidados prestados perante as

doenças Cardiovasculares, contribui também para a redução da morbilidade e da mortalidade associada a estas doenças (enfarte, AVC), pelo que os serviços devem orientar-se no sentido de:

Promover a reabilitação precoce com início hospitalar e continuação nos centros de saúde e / ou domicílio, de forma a reduzir as sequelas (continuidade de cuidados); Este ponto tem como objectivo específico Melhorar a qualidade dos cuidados às doenças cardiovasculares, respectivamente nos AVCs.

O Plano Estratégico da Saúde da Região Autónoma da Madeira (2004), vai de

encontro ao Plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares:

Melhorar o acesso ao diagnóstico e terapêutica do Acidente Vascular

Cerebral

O AVC, constitui um problema de saúde pública, não apenas como importante

causa de morbilidade e mortalidade (é a primeira causa de morte em Portugal), como pelo consumo de recursos e de encargos que ocasiona no sistema de saúde e, portanto, na sociedade. A avaliação e o tratamento global dos doentes com AVC, de causa isquémica (os mais frequentes) ou causa hemorrágica, passa pelo seu diagnóstico rápido e seguro, pela elaboração de lista de problemas e definição das suas prioridades, pela prestação de cuidados gerais e específicos e pela reabilitação precoce, intra hospitalar e continuada após a alta hospitalar. Isto só é possível através de um esquema organizativo especialmente dirigido ao doente vítima de acidente vascular cerebral, consubstanciado nas recomendações para o desenvolvimento de UAVC, aprovadas, em Agosto de 2001, pela Direcção-Geral da Saúde e recentemente divulgadas.

Pretende-se, através desta estratégia, promover a melhoria do acesso do doente vítima de AVC, a um rápido diagnóstico e tratamento adequado, incluindo a precocidade e continuidade de reabilitação. É muito importante promover a reabilitação precoce destes doentes, com início na fase aguda (hospitalar) e dar continuidade aos cuidados, através da articulação com os Centros de Saúde (Cuidados de Saúde Primários) e ensino à família e ou cuidador, de

forma a reduzir as sequelas e os impactos que dai advêm. Para ajudar estes doentes na

sua recuperação e consequentemente integrá-lo na sociedade, é fundamental o

envolvimento da família durante o internamento, prolongando-se no domicílio com os

enfermeiros do Centro de Saúde no sentido da máxima independência.

Reabilitação, significa a reaprendizagem de habilidades antigas, isto implica

muito mais do que reaprender a andar e a vestir-se, ou a transferir-se da cama para a

cadeira de rodas, as actividades que precisam ser reaprendidas abrangem redescobrir

qual o seu papel na família, reformular realisticamente o auto conceito e reaprender a

enfrentar os problemas do quotidiano.

A Enfermagem de Reabilitação pretende contribuir no tratamento e atenuar as

incapacidades causadas por doenças agudas e crónicas, sequelas neurológicas (ex.

AVC) ou lesões derivadas da gestação e do parto, acidentes de trânsito e de trabalho.

Segundo a CIPE (Versão 1, 2006), incapacidade é, fenómeno de enfermagem com as

características específicas, perda ou ausência de uma aptidão física ou mental,

observável e mensurável, ou incapacidade física ou mental.

Sryker (1977) citado por Shirley (2002), definiu Enfermagem de Reabilitação

como sendo um processo criativo, que se inicia nos cuidados preventivos imediatos no

primeiro estadio da doença ou acidente, continuando na fase de recuperação e

implicando a adaptação à nova vida.

Segundo Hesbeen (2001), a reabilitação não pode ser definida segundo o modelo

clássico das especialidades médica, embora seja uma delas nem limitar-se à descrição

das suas características técnicas. O que distingue a acção dos reabilitadores não é tanto a

sofisticação técnica, mas sim o espírito que anima todo o processo da reabilitação. Este

espírito para além de uma mais valia, é igualmente uma característica especial que

permite ao profissional, mudar a sua visão dos factos, ajustá-la para tentar ver e analisar

melhor, tendo em vista agir adequadamente perante as situações humanas que se lhe

apresentam. Este espírito é ainda, sinónimo de um interesse autêntico pela pessoa, sem a

reduzir à sua doença ou às suas características, como nos recorda Pierre Houssa (1944),

citado por Hesbeen (2001):

é o espírito que nos leva a preparar uma mulher, um homem ou uma criança para a melhor qualidade de vida possível, mesmo quando as capacidades que lhe restam são extremamente reduzidas ou quando o horizonte que se lhes mostra não é muito alegre. É ainda este espírito que fará com que as acções propostas e os gestos executados sejam sensatos, isto é, que façam sentido para a pessoa a que se dirigem, que respeitem a sua vontade, os seus limites e os seus recursos

(p.35).

A Reabilitação pode ser definida, como a forma de prevenir incapacidades e

desenvolver, atenuar, recuperar, estimular até ao máximo os potenciais físico,

psicológico, social, espiritual, profissional e educacional, compatível com o grau de

comprometimento fisiológico ou anatómico e limitações ambientais. Reabilitação é a

arte da gestão dos obstáculos potencialmente geradores de desvantagem.

A reabilitação é definida pela OMS (2001) como

conjunto coordenado de medidas médicas, sociais, educacionais e profissionais destinadas a restituir á pessoa menos válida a maior capacidade e independência possível”. Segundo o Decreto-Lei nº 9/89 de 2 de Maio, a reabilitação é um processo global e contínuo destinado a corrigir a deficiência e a conservar, a desenvolver ou restabelecer as aptidões e capacidades da pessoa para o exercício de uma actividade considerada normal

De qualquer forma, o AVC, é uma doença que merece muita atenção pela

dependência e alteração da vida que pode causar e a melhor maneira de lidar com ela é

preveni-la controlando todos os factores causais já citados, e que a principal é a

hipertensão arterial sistémica.

O sofrimento e os custos causados pelas doenças cardiovasculares, deram-lhes

uma marcada preponderância, de tal forma que estas doenças se podem considerar, hoje,

como verdadeiras doenças sociais: doenças com génese e com repercussão social.

A hospitalização de um indivíduo, obriga a que os seus familiares alterem de

algum modo as suas rotinas e estilos de vida. Precisam de arranjar tempo para as visitas

ao hospital e isto pode tornar-se inconvenientes em relação aos outros compromissos

diários, como sejam, entre outros, o cuidar das crianças, da família. Nalguns casos a

impossibilidade de conciliação leva alguns familiares ao absentismo profissional,

recorrendo muitas vezes ao atestado médico ou outras formas de licenças ou mesmo o

abandono. Gibbon (1988), citado por Martins (2000), refere que a hospitalização pode

criar enorme ansiedade quer nos doentes quer nos familiares.

Os profissionais de saúde, muitas vezes podem explicar a situação, argumentando

que o internamento do doente concede a muitos familiares a possibilidade de

suspenderem temporariamente o trabalho que tinham, o que pode ser verdade, no

entanto, isto pode gerar nos familiares sentimentos de impotência e de insuficiência,

reduzindo-os de uma situação onde tinham valor a um estado de vulnerabilidade como

refere Gibbon (1988), citado por Martins (2000).

Com uma situação de hospitalização os familiares sentem-se perdidos, por vezes

mesmo desprotegidos e envolvidos num ambiente desconhecido, regido por um sem

número de regras muito distintas do seu contexto familiar. A necessidade de

compreender o funcionamento da instituição, pode na maioria dos casos, não ser satisfeita dada a quantidade de atenção que lhe é dispensada. Martocchino referenciado por Wochva (1997), citados por Martins (2000), identifica dois papéis distintos, mas simultâneos, dos familiares dos doentes. Eles são receptores de cuidados e ao mesmo tempo parceiros do cuidar. Como parceiros do cuidar, os familiares poderão ter um papel activo na prestação de cuidados, assim como na tomada de decisão do cuidado ao doente. No que se refere aos familiares como receptores de cuidados, elas requerem informação e acompanhamento por parte dos profissionais, de forma a reunirem as melhores condições para lidarem com a situação e/ou problema. Um maior envolvimento dos familiares, durante a situação de internamento, arredando-os do papel de meros espectadores, ajuda a manter o lugar do doente na família promovendo a continuidade entre o meio psicossocial e o meio hospitalar. Para muitos familiares, poder participar e sentirem-se incluídos, aumenta o sentimento de utilidade, podendo atenuar a ansiedade muito constante na família, proporcionada particularmente, entre outras situações, pela situação clínica, mas também pela separação. É muito importante que os profissionais tenham a sensibilidade necessária para incluir nos cuidados os familiares, mas não partindo do pressuposto de que todos os familiares estão preparados para o fazerem de uma forma profunda, pois poderá ser um erro em que se pode cair. Para Brunner e Sunddarth (1995), é importante compreender que a família necessita de tempo para lidar com a sensação de impotência, com a ambivalência e com a culpa que costuma acompanhar estes processos. Deste modo, os familiares devem ser orientados sobre os cuidados à pessoa, sobre a natureza da disfunção neurológica e sobre o significado das prováveis alterações presentes e futuras. Gerir um maior envolvimento dos familiares no cuidado ao familiar doente é complicado necessitando de experiência e sensibilidade por parte de quem o faz. O papel da equipa de saúde é determinante. Envolver a família no cuidado ao doente durante o internamento exige mudança de atitudes e sobretudo encarar a família, também como receptora de cuidados. Salt (1991) citado por Martins (2000), refere que, se a equipa não desenvolver um bom trabalho, com boa resposta e relações de suporte com os familiares, pode resultar o caos, mal entendidos e os conflitos, que afectarão negativamente o doente.

A família representa um papel fundamental durante a fase de recuperação,

principalmente no regresso do doente a casa. Esta deve partilhar responsabilidades no processo de recuperação, especialmente a longo prazo, contribuindo para o se bem-estar

do doente.

O apoio à família é de extrema importância para que esta, por sua vez, possa

ajudar o indivíduo a aceitar as suas limitações e para que juntos sintam o apoio e a motivação para se dar início ao processo de reabilitação. A família é de primordial importância, pois permite-lhe manter as ligações interpessoais, contribuindo para uma rápida melhoria clínica, aumenta a segurança e a capacidade de adaptação, eleva a qualidade dos cuidados, diminui as demoras médias de internamento e facilita o êxito na reinserção em casa. Martins (2000) refere que a família assume papeis distintos mas simultâneos. Podem ser receptores de cuidados e ao mesmo tempo parceiros no cuidar. Como receptores precisam de informação e acompanhamento por parte dos profissionais de forma a serem capazes de assumir o papel activo na prestação de cuidados à pessoa, assim como na tomada de decisões em relação ao cuidado à pessoa. De acordo com a CIPE – Versão 1.0 (2006), a família é classificada como “Cliente”, ou seja, a quem o diagnóstico se refere ou beneficiário da intervenção de enfermagem, sendo por isso um cuidado do enfermeiro, o seu acompanhamento. Desta forma, a família deveria ser encarada como um elemento importante da equipe multidisciplinar, sendo fundamental compreender toda a dinâmica do seu processo adaptativo, para poder compreende-la nesta situação de crise. A família é uma rede complexa de relações e emoções e não poderá ser estudada nos indivíduos isoladamente, mas, deve ser entendida como um sistema, um todo, uma globalidade, e é nesta perspectiva holística que poderá ser compreendida (Relvas, 2000). A avaliação familiar deverá centrar-se mais na interacção entre as pessoas do que nas próprias pessoas. Cada família é una e única, e ao longo da sua existência percorre um caminho tendo um objectivo comum. É importante como profissional de saúde, conhecer este percurso, denominado por Ciclo Vital, de forma a poder identificar a etapa em que a família se encontra, com o intuito de exercer uma intervenção terapêutica eficaz. Ao longo do ciclo de vida da família, há períodos de equilíbrio/desequilíbrio, adaptação e ajustamento às novas tarefas e funções, próprias de cada etapa. É necessário atender à capacidade de expansão, contracção e realinhamento dos relacionamentos aquando entrada, saída e desenvolvimento dos membros da família.

Precisamos, aprender a lidar com as respostas dramáticas da família que se vêm apresentando enquanto grupo (relações conflituosas e destrutivas) e por intermédio dos seus elementos individuais e assim estabelecer processos de atenção á família, auxiliando-as a enfrentar desafios e que proponham novas articulações visando uma condição humana melhor.

1.3.1. Pessoa com Condição de Saúde: AVC

O AVC é um acidente neurológico que constitui a primeira causa de morte em

Portugal, como tende a ocorrer nas culturas mediterrânicas. Uma larga percentagem dos que sofrem um Acidente Vascular Cerebral morre no primeiro mês, continuando muitos dos restantes a falecer até um ano após o Acidente Vascular Cerebral (Martins, 2006). Martins (2006), refere ainda, que para os que não morrem as sequelas são

relativamente frequentes, graves e variadas, com manifestações motoras ou cognitivas, a par de manifestações emocionais, e consequências sociais. É geralmente considerada uma doença da família no sentido em que este tipo de doenças impõe alterações substanciais no seu funcionamento. Tem ainda como característica ser uma doença dos mais velhos: ou seja quanto mais velho maior é a probabilidade de sofrer um AVC. Ora este tipo de doenças tende a crescer, por um lado, porque a sociedade está a envelhecer, e por outro, porque o desenvolvimento da intervenção médica, permite que se morra menos deste tipo de acidentes. Tendo em conta que o AVC, é um acidente neurológico, os marcadores biológicos não se apresentam como forte “preditor” no prognóstico da integração e na adaptação à vida do dia a dia, quer do ponto de vista pessoal quer do ponto de vista emocional e social. Segundo a DGS (2000), um acidente vascular cerebral ocorre quando uma parte do cérebro deixa de ser irrigada pelo sangue. Isto sucede sempre que um coágulo se forma num vaso sanguíneo cerebral ou é transportado para o cérebro depois de se ter formado noutra parte do corpo, interrompendo o fornecimento de sangue a uma região do cérebro. Pode, também, resultar da ruptura de uma artéria cerebral e, neste caso, o sangue que dela extravasa vai destruir o tecido cerebral circundante. Em qualquer dos casos, o tecido cerebral é destruído e o seu funcionamento afectado.

É do cérebro que partem os estímulos para movimentar os músculos. A metade

direita do cérebro comanda o lado esquerdo do corpo e vice-versa. Por conseguinte,

uma lesão na metade direita do cérebro pode causar paralisia do lado esquerdo, enquanto que uma lesão da metade esquerda do cérebro pode causar paralisia do lado direito. As lesões da metade esquerda do cérebro podem dar origem a perturbações da fala e levar o doente a perder a percepção do lado direito do corpo ou do ambiente que o rodeia. (DGS, 2000). Mausner (1999) citado por Nobre (2004), refere que a expressão AVC é um complexo de sintomas de deficiência neurológica, durando pelo menos vinte e quatro horas e resultantes de lesões cerebrais provocadas por alterações da irrigação sanguínea. Estas lesões cerebrais são provocadas por um enfarte, devido a isquémia ou

hemorragia, de que resulta o comprometimento da função cerebral. Este acontecimento pode ocorrer de forma ictiforme (súbito), devido à presença de factores de risco vascular ou por defeito neurológico focal (aneurisma).

A presença de danos nas funções neurológicas origina deficits a nível das funções

motoras, sensoriais, comportamentais, perceptivas e da linguagem. Os deficits motores são caracterizados por paralisias completas (hemiplegia) ou parciais / incompletas (hemiparésia) no hemicorpo oposto ao local da lesão que ocorreu no cérebro.

A localização e extensão exactas da lesão provocada pelo AVC, determinam o

quadro neurológico apresentado por cada utente e, o seu aparecimento é normalmente repentino, oscilando entre leves ou graves, podendo ser temporários ou permanentes.

Segundo Morse e Harkreader (1998), a localização e tamanho da artéria cerebral envolvida determinam o local e envolvimento da perda sensorial ou motora.

Segundo Nobre (2004), a prevalência, vai depender de múltiplos factores, nomeadamente da capacidade de resposta de reabilitação na fase sub aguda. Não existe número fidedigno em Portugal.

À medida que aumenta a quantidade de pessoas com 65 anos ou mais, pode-se ter

a expectativa de um aumento na incidência da doença cérebro vascular. Os dados actuais da mortalidade mostram uma maior frequência de AVC entre os homens, sendo que a frequência é maior entre a população não branca. A incidência de hipertensão e arteriosclerose evidencia uma relação directa com a incidência de doença cérebro vascular. Os factores socio-económicos que afectam a população não branca e os idosos podem contribuir para a falta de um atendimento médico precoce e adequado, em casos de hipertensão, desta forma acelerando a ocorrência de AVC (Hood e Dincher, 1995). Os factores de risco aumentam a probabilidade de um acidente vascular cerebral, mas, muitos deles, podem atenuar-se com tratamento médico ou mudança nos estilos de vida.

Os principais factores de risco de AVC são:

Arteriosclerose;

Hipertensão arterial;

Tabagismo;

Colesterol elevado (dislipidémia);

Diabetes Mellitus;

Obesidade;

Doenças das válvulas;

Arritmias cardíacas;

Dilatações do coração como na doença de Chagas;

Hereditariedade;

Sedentarismo;

Uso de anticoncepcionais orais;

Idade (a probabilidade de ocorrência de AVC aumenta com a idade).

Existem outras causas menos frequentes de AVC como doenças inflamatórias das artérias, alguns tipos de reumatismo, uso de drogas como a cocaína, doenças do sangue e da coagulação sanguínea. Finalmente, a presença de AIT’s é um factor de risco extremamente importante visto que cerca de 1/3 dos indivíduos que sofrem AIT’s, acabarão por sofrer um AVC dentro de cinco anos (Toole, 1979, citado por Nobre

2004).

O Grupo de Estudos das Doenças Cérebro vasculares da Sociedade Portuguesa de Neurologia, define factor de risco como característica ou estilo de vida num individuo, ou numa população, que indica que esse individuo ou essa população tem uma probabilidade aumentada para o AVC quando comparado com um individuo, ou essa população, sem essa característica. Este grupo classifica da seguinte forma os factores de risco:

Factores de risco definitivos e não modificáveis: Idade; Sexo; Factores Genéticos.

Factores de risco definitivos e modificáveis: Tensão Arterial; Tabagismo; Diabetes Mellitus; Doença Cardíaca; Estenose das Artérias Pré cerebrais; Acidentes Isquémico Transitórios; Álcool.

Factores

de

Risco

Prováveis:

Lípidos;

Fibrinogénios

e

Hematócrito;

Obesidade; Hormonas Sexuais Femininas; Sedentarismo.

Antunes e Ferro (1986) citado por Martins (2002) referem ainda que, a estação do ano tem uma relação com a ocorrência de AVC, pois é maior nos períodos de temperaturas extremas (altas ou baixas). Outros autores são da opinião que os meses de Inverno são os mais propensos ao aparecimento de AVC. A história natural da doença diz-nos que muitos dos factores de risco são identificáveis já em idades jovens e que influenciam a probabilidade de ocorrência da doença anos mais tarde. Sendo assim é possível reduzir a incidência de AVC reduzindo a prevalência dos factores de risco na população, identificando os indivíduos com alto risco, os quais podem ser tratados (Oliveira e Candeias, 2000). Quanto maior for o número de factores de riscos identificados no indivíduo, maior será a probabilidade de ocorrência de AVC.

SISTEMA ERVOSO

O SNC recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. O SNP carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do sistema nervoso central para os órgãos efectores (músculos e glândulas).

OO SSIISSTTEEMMAA EERRVVOOSSOO CCEE TTRRAALL

O SNC divide-se em encéfalo e medula. O encéfalo corresponde ao telencéfalo (hemisférios cerebrais), diencéfalo (tálamo e hipotálamo), cerebelo, e tronco cefálico, que se divide em: Bulbo, situado caudalmente; Mesencéfalo, situado cranialmente; e Ponte, situada entre ambos. No SNC, existem as chamadas substâncias cinzenta e branca. A substância cinzenta é formada pelos corpos dos neurónios e a branca, por seus prolongamentos. Com excepção do

bulbo e da medula, a substância cinzenta ocorre mais externamente e a substância branca, mais internamente.

Os órgãos do SNC são protegidos por estruturas esqueléticas (caixa craniana, protegendo o encéfalo; e coluna vertebral, protegendo a medula - também denominada raque) e por membranas denominadas meninges, situadas sob a protecção esquelética: dura-máter (a externa), aracnóide (a do meio) e pia-máter (a interna). Entre as meninges aracnóide e pia-máter há um espaço preenchido por um líquido denominado líquido cefalorraquidiano ou líquor.

OO TTEELLEENNCCÉÉFFAALLOO

O encéfalo humano contém cerca de 35 bilhões de neurônios e pesa aproximadamente 1,4 kg. O telencéfalo ou cérebro é dividido em dois hemisférios

cerebrais bastante desenvolvidos. Nestes, situam-se as sedes da memória e dos nervos sensitivos e motores. Entre os hemisférios, estão os ventrículos cerebrais (ventrículos laterais e terceiro ventrículo); contamos ainda com um quarto ventrículo, localizado mais abaixo, ao nível do tronco encefálico. São reservatórios do líquido céfalo- raquidiano, (Líquor), participando na nutrição, protecção e excreção do sistema nervoso. Ao longo do seu desenvolvimento, o córtex ganha diversos sulcos para permitir que o cérebro esteja suficientemente compacto para caber na calote craniana, que não acompanha o seu crescimento. Por isso, no cérebro adulto, apenas 1/3 da sua superfície fica "exposta", o restante permanece por entre os sulcos. O córtex cerebral está dividido em mais de quarenta áreas funcionalmente distintas, sendo a maioria pertencente ao chamado neocórtex. Cada uma das áreas do córtex cerebral controla uma actividade específica.

Hipocampo: região do córtex que está dobrada sobre si e possui apenas três camadas celulares; localiza-se mediamente ao ventrículo lateral;

Córtex olfactivo: localizado ventral e lateralmente ao hipocampo; apresenta duas ou três camadas celulares;

Neocórtex: córtex mais complexo; separa-se do córtex olfativo mediante um sulco chamado fissura rinal; apresenta muitas camadas celulares e várias áreas sensoriais e motoras. As áreas motoras estão intimamente envolvidas com o controle do movimento voluntário.

A região superficial do telencéfalo, que acomoda bilhões de corpos celulares de neurónios (substância cinzenta), constitui o córtex cerebral, formado a partir da fusão das partes superficiais telencefálicas e diencefálicas. O córtex recobre um grande centro medular branco, formado por fibras axonais (substância branca). Em meio a este centro branco (nas profundezas do telencéfalo), há agrupamentos de corpos celulares neuronais que formam os núcleos (gânglios) da base ou núcleos (gânglios) basais – Núcleo Caudado, Putamen (estes dois formando o corpo estriado), Núcleo Subtalâmico, Substancia Nigra e Núcleo Amigdalino, envolvidos em conjunto, no controle do movimento. Parece que os gânglios da base participam também de um grande número de circuitos paralelos, sendo apenas alguns poucos de função motora. Outros circuitos estão envolvidos em certos aspectos da memória e da função cognitiva. Algumas das funções mais específicas dos gânglios basais ou núcleos da base estão relacionadas com a coordenação dos movimentos e postura.

Evidências indicam que a via motora directa funciona para facilitar a iniciação de movimentos voluntários por meio dos gânglios da base. Essa via origina-se com uma conexão excitatória do córtex para as células do putamen. Estas células estabelecem sinapses inibitórias em neurónios do globo pálido, que, por sua vez, faz conexões inibitórias com células do tálamo (núcleo ventrolateral). A conexão do tálamo com a área motora do córtex é excitatória. Ela facilita o disparo de células relacionadas a movimentos na área motora do córtex. Portanto, a consequência funcional da activação cortical do putâmen é a excitação da área motora do córtex pelo núcleo ventrolateral do tálamo.

OO DDIIEENNCCÉÉFFAALLOO (tálamo e hipotálamo) Todas as mensagens sensoriais, com excepção das provenientes dos receptores do olfacto, passam pelo tálamo antes de atingir o córtex cerebral. Esta é uma região de substância cinzenta localizada entre o tronco encefálico e o cérebro. O tálamo actua como estação retransmissora de impulsos nervosos para o córtex cerebral. Ele é responsável pela condução dos impulsos às regiões apropriadas do cérebro onde eles devem ser processados. O tálamo também está relacionado com alterações no comportamento emocional; que decorre, não só da própria actividade, mas também de conexões com outras estruturas do sistema límbico (que regula as emoções). O hipotálamo, também constituído por substância cinzenta, é o principal centro integrador das actividades dos órgãos viscerais, sendo um dos principais responsáveis pela homeostase corporal. Ele faz ligação entre o sistema nervoso e o sistema endócrino, actuando na activação de diversas glândulas endócrinas. É o hipotálamo que controla a temperatura corporal, regula o apetite e o balanço de água no corpo, o sono e está envolvido na emoção e no comportamento sexual. Tem amplas conexões com as demais áreas do prosencéfalo e com o mesencéfalo. Aceita-se que o hipotálamo desempenha, ainda, um papel nas emoções. Especificamente, as partes laterais parecem envolvidas com o prazer e a raiva, enquanto que a porção mediana parece mais ligada à aversão, ao desprazer e à tendência ao riso (gargalhada) incontrolável. De um modo geral, contudo, a participação do hipotálamo é menor na génese (“criação”) do que na expressão (manifestações sintomáticas) dos estados emocionais.

OO TTRROONNCCOO CCEERREEBBRRAALL

O

tronco

cerebral

interpõe-se

entre

a

medula

e

o

diencéfalo,

situando-se

ventralmente ao cerebelo. Possui três funções gerais;

Recebe informações sensitivas de estruturas cranianas e controla os músculos da cabeça;

Contém circuitos nervosos que transmitem informações da medula espinhal até outras regiões encefálicas e, em direcção contrária, do encéfalo para a medula espinhal (lado esquerdo do cérebro controla os movimentos do lado direito do corpo; lado direito de cérebro controla os movimentos do lado esquerdo do corpo);

Regula a atenção, função esta que é mediada pela formação reticular (agregação mais ou menos difusa de neurónios de tamanhos e tipos diferentes, separados por uma rede de fibras nervosas que ocupa a parte central do tronco encefálico).

Além destas 3 funções gerais, as várias divisões do tronco encefálico ou cerebral desempenham funções motoras e sensitivas específicas.

Na constituição do tronco encefálico entram corpos de neurónios que se agrupam em núcleos e fibras nervosas, que, por sua vez, se agrupam em feixes denominados tractos, fascículos ou lemniscos. Estes elementos da estrutura interna do tronco encefálico podem estar relacionados com relevos ou depressões de sua superfície. Muitos dos núcleos do tronco encefálico recebem ou emitem fibras nervosas que entram

na constituição dos nervos cranianos. Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem conexão no tronco encefálico.

A nível do bulbo raquidiano, nas pirâmides, dá-se o cruzamento da via piramidal.

PAPEL DO TRONCO CEREBRAL NO CONTROLE DA FUNÇÃO MOTORA:

Controle da respiração;

Controle do sistema cardiovascular;

Controle da função gastrointestinal;

Controle de muitos movimentos estereotipados do corpo;

Controle do equilíbrio;

Controle dos movimentos dos olhos.

VIAS ASCENDENTES SENSITIVAS:

Via Fascículo Grácil e Cuneiforme: Cuneiforme: Informações dos membros superiores e metade superior do tronco. Grácil: Informações dos membros inferiores e metade inferior do tronco. Informações: Propriocepção consciente

(estereognosia, grafestesia, descriminação de dois pontos, palestesia, tato discriminativo, barestesia, barognosia )

Via Espino-talâmica anterior: Conduz tacto grosseiro e pressão cutânea.

Via Espino-talâmica lateral: Conduz dor e temperatura.

Via Espino-reticular: Conduz dor difusa ou pouco discriminativa, abdominal.

Via Espino-cerebelar posterior: Conduz propriocepção inconsciente

Via Espino-cerebelar anterior: Conduz propriocepção inconsciente, mas detecta actividade do tracto córtico-espinhal.

VIAS DESCENDENTES – MOTORAS:

Vias Extrapiramidais:

Vestíbulo-espinhal: Sofre influência do cerebelo, controla a postura do tónus e equilíbrio da cabeça.

Retículo-espinhal: Sofre influência do cerebelo e córtex cerebral, controla o tónus em movimentos do esqueleto axial e proximal dos membros.

Rubro Espinhal: Sofre influência do cerebelo e córtex cerebral, controla o tónus e os movimentos distais dos membros.

Olivo-espinhal: Auxilia no controle do tónus corporal.

Tecto-espinhal: Sofre influência do cerebelo e córtex cerebral, auxilia nos movimentos oculares em relação aos movimentos da cabeça e vice-versa.

Vias Piramidais:

Córtico-nuclear: Controla os núcleos dos nervos cranianos motores ou das porções motoras.

Córtico-espinhal: Principal via motora, após deixar o córtex este feixe passa através do ramo posterior da cápsula interna (entre o núcleo caudado e putâmen dos núcleos da base) e corre depois para baixo pelo tronco cerebral. A grande maioria das fibras piramidais cruzam nas pirâmides bulbares, então, para o lado oposto descem nos feixes corticoespinhais laterais da medula. Algumas das fibras não cruzam para o lado oposto do bulbo, mas descem lateralmente ao longo da medula nos feixes corticoespinhais ventrais, mas muitas dessas fibras também cruzam para o lado oposto da medula na altura do pescoço ou na região torácica superior. Daqui resulta o que a lesão cerebral a esquerda apresenta sintomatologia no hemicorpo oposto ao lado cerebral, ou

seja, lesão cerebral esquerda apresenta hemiparesia ou hemiplegia a direita, e lesão cerebral a direita com hemiparesia ou hemiplegia a esquerda.

OO CCEERREEBBEELLOO

Situado atrás do cérebro está o cerebelo, que é primariamente um centro para o controle dos movimentos iniciados pelo córtex motor (possui extensivas conexões com

o cérebro e a medula espinhal). Como o cérebro, também está dividido em dois

hemisférios. Porém, ao contrário dos hemisférios cerebrais, o lado esquerdo do cerebelo

está relacionado com os movimentos do lado esquerdo do corpo, enquanto o lado direito, com os movimentos do lado direito do corpo.

O cerebelo recebe informações do córtex motor e dos gânglios basais de todos os

estímulos enviados aos músculos. A partir das informações do córtex motor sobre os movimentos musculares que pretende executar e de informações proprioceptivas que recebe directamente do corpo (articulações, músculos, áreas de pressão do corpo, aparelho vestibular e olhos), avalia o movimento realmente executado. Após a comparação entre desempenho e aquilo que se teve em vista realizar, estímulos correctivos são enviados de volta ao córtex para que o desempenho real seja igual ao pretendido. Dessa forma, o cerebelo relaciona-se com os ajustes dos movimentos, equilíbrio, postura e tónus muscular. Segundo Fraporti (2004), mesmo sem ter a capacidade directa de causar

contracção muscular, é um órgão muito importante, ajuda a sequenciar as actividades motoras e também monitorar, faz ajustes correctivos nas actividades motoras do corpo

de modo que atendam aos sinais motores dirigidos pelo córtex motor e por outras partes

do cérebro.

OO CCÓÓRRTTEEXX SSEENNSSOORRIIAALL SSOOMMÁÁTTIICCOO

Os sinais sensoriais de todas as modalidades de sensação terminam no córtex cerebral posterior ao sulco central. Geralmente, a metade anterior do lobo parietal está implicada quase inteiramente com recepção e interpretação dos sinais sensoriais somáticos e a metade posterior com níveis mais altos de interpretação.

ÁREAS SENSORIAIS SOMÁTICAS I E II:

Área sensorial somática I: localizada no giro pós-central, nas áreas de Brodmann, III, I e II. Esta é mais extensa e importante que a área sensorial II, Possui um alto grau

de localização das diversas partes do corpo.

Área sensorial somática II: em contraste a localização é imprecisa, representa face anteriormente, os braços centralmente e as pernas posteriormente. Alguns sinais

entram nesta área pelo tronco cerebral, por cima e provenientes de ambos os lados do corpo. Muitos sinais vêm secundariamente da área sensorial I, bem como de outras áreas sensoriais do cérebro, visuais e auditivas. Algumas regiões do corpo são representadas por grandes áreas no córtex somático – os lábios têm a maior de todas, seguidos pela face e polegar – enquanto o tronco e a parte inferior do corpo são representados por áreas pequenas. O tamanho destas áreas é directamente proporcional ao número de receptores sensoriais. Funcionalmente, os neurónios do córtex sensorial somático estão dispostos em colunas verticais que se estendem através das seis camadas: molecular, granular externa, células piramidais externa, granular interna, piramidal interna e multiforme.

OO CCÓÓRRTTEEXX MMOOTTOORR

A porção do córtex anterior ao sulco central constitui a metade posterior do lobo

frontal é devotada quase que inteiramente ao controle dos músculos e dos movimentos corporais. Os sinais motores são transmitidos do córtex para a medula espinhal pela via corticoespinhal e, indirectamente por múltiplas vias acessórias que compreendem os gânglios da base, cerebelo, e núcleos do tronco cerebral.

O Córtex motor é dividido adicionalmente em três subáreas, cada uma tendo sua

representação de grupos musculares e funções motoras específicas do corpo:

Córtex Motor Primário: localizado na primeira circunvolução dos lobos frontais, anterior ao sulco central. Compreende áreas musculares da face, boca, mão, braço, tronco, pés e pernas. Envia ordem para realização do movimento.

Área pré motora: localizada anteriormente às porções laterais do córtex motor primário, giro frontal superior e médio. Responsável pelo planeamento do movimento.

Área Motora Suplementar: localizada superior à área pré motora, situando- se sobre o sulco longitudinal. Quando as contracções são obtidas, são frequentemente bilaterais, em vez de unilaterais. Esta área funciona em conjunto com a área pré motora para provocar movimentos posturais.

ALGUMAS ÁREAS ESPECIALIZADAS DE CONTROLO MOTOR:

Área de Broca e a Fala;

Campo dos Movimentos Oculares “voluntários”;

Área de Rotação da Cabeça;