VENTILACION MECANICA

EN PACIENTE
NEUROCRITICO

DR. FREDY LOYOLA SARAVIA

MEDICO EMERGENCIOLOGO HNERM
 INTRODUCCION

Ventilación Mecánica en afecciones neurológicas surge en la década de

1950 (Epidemia de polio en Europa - Dinamarca).

Aproximadamente 20% de todos los pacientes que requieren ventilación

mecánica sufren de disfunción neurológica.

Los pacientes Neurocriticos a menudo requieren ventilación mecánica

prolongada.

La Lesion Cerebral Aguda aumenta el riesgo de complicaciones

pulmonares debido a un nivel de conciencia deprimido y la incapacidad
relacionada para proteger las vías respiratorias y la movilidad reducida.
 OBJETIVOS

Conocer la Fisiología y Fisiopatología cerebral.

Reconocer parámetros y criterios clínicos para intubar a un paciente

neurocritico.

Tener conocimiento de los cambios hemodinámicos de la ventilación

mecánica.

Mejorar la hipoxemia, hipocapnia e hipercapnia.

Conocer el uso de Ventilación Mecánica Protectiva.

FISIOLOGIA CEREBRAL

PROTUBERANCIA - MEDULA

CONTROL DE LA RESPIRACION

FUNCIÓN PULMONAR
ESTÁ CONTROLADA
POR CENTROS
REGULADORES EN EL
TRONCO ENCEFÁLICO
 TEORIA DE MONRO - KELLIE

SANGRE (10%)
PARÉNQUIMA CEREBRAL (80%)

LCR (10%)

Presión necesaria para

perfundir el tejido
PIC: 10 - 20 mmHg
nervioso para un buen
(adultos)
funcionamiento
metabólico. PPC = PAM - PIC PAM: 80 - 100
PPC: 70 – 85 +/- 27 mmHg.
 FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
15 y el 25% del Gasto Cardiaco está dirigido al cerebro.
(FSC) = 40-50 ml/100 g. de tejido cerebral/min.

El FSC está determinado la Resistencia Vascular Cerebral (RVC), y la PPC.

FSC

CAPACIDAD DE LA CIRCULACION
CEREBRAL DE AJUSTAR SU RESISTENCIA
DE MODO QUE PUEDA MANTENER EL FSC
CONSTANTE

Autorregulación cerebral se basa

en la modificación de la RV
Fin: Mantener un FSC acorde a las necesidades
metabólicas cerebrales de O2.

PPC
Autorregulación Cerebral: Determinada en gran parte por la presión parcial
arterial de CO2 (PaCO2), por la PAM y, en menor medida, por la presión
parcial arterial de oxígeno, la adenosina y el pH.

FSC disminuye 1-2 ml/100 g/min. por cada 1 mmHg de disminución Paco2
 Aumento Aumento
PIC PaCO2

Mayor
Aumento
trabajo
FSC
metabólico

Disminuye
Vasodilatación
RVC
 CEREBRO

1. Lesiones en la protuberancia y la médula.

2. Compresión cerebral.
3. Lesión que ocupan el espacio intracraneal.
4. Hemorragia Subaracnoidea.

1. Accidentes cerebrovasculares.
2. Encefalopatías y encefalitis.
3. Status convulsivo.
4. Muerte cerebral temprana.

MEDULA ESPINAL

1. Tumores espinales intramedulares.

2. Tumores espinales extramedulares.
3. Trauma espinal.

1. Esclerosis Múltiple.
2. Mielitis transversa.
3. Enfermedades desmielinizantes.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

1. Síndrome de Guillan Barre.

2. Miastenia Gravis.
3. Esclerosis Lateral Amiotrofica.
 NEUROPROTECCION
Medidas Terapéuticas que
protegen al encéfalo de
cualquier lesión.

‘’Neuroproteccion
Fisiológica’’
Mantener el equilibrio de
variables fisiológicas básicas.
 DISFUNCION RESPIRATORIA
1. Hipoxemia.
1. Edema Pulmonar Neurogenico
2. Hipercapnia.
2. Embolia Pulmonar.
3. Hipocapnia.
3. Atelectasias.
4. Neumonía.
5. SDRA.
6. Neumotórax.
7. Tórax inestable.
8. Edema Pulmonar por Miocardio Aturdido.

Favorecen la acumulación de secreciones

1. Abolición del suspiro.

2. Disfunción de Musculatura Faríngeo-Laringe.
3. Compromiso de los reflejos deglutorio, nauseoso y/o tusígeno.

Requerirán Soporte Ventilatorio y posibilidad de injuria inducida por

ventilación mecánica.
 INDICACIONES VENTILACIÓN
MECÁNICA
Sistema Respiratorio es incapaz de mantener oxigenación
adecuada
1. Respiracion paradojal.
2. Uso de Musculatura accesoria.
3. Episodios de Apnea.
4. Deterioro del status neurológico (Escala de Coma de
Glasgow < 8).
5. PaO2 < 60 mmHg.
6. PaCO2 > 50 mmHg.
7. Frecuencia Respiratoria < 6 o > 30.

PaO2 > 60 MMHG SatO2 > 85% PaCO2 30-40

 AUMENTO DISMINUYE
PIC PPC

PEEP
DISMINUYE
VM
RV
VPP

La VM puede afectar la hemodinámica cerebral debido al incremento de la

presión intratorácica,
 PAPEL DE LA HIPERVENTILACION

Ensayo con pacientes asignados aleatoriamente:

• Ventilación normal (Normocapnia)

(PaCO2 35 - 45 mm Hg) Mortalidad 15%
• Hiperventilación
(PaCO2 25 +/- 2 mm Hg) PaCO2 < 35 mmHg
• Hiperventilación más Trometamina
(PaCO2 25 +/- 2 mm Hg)
Mortalidad 77%
PAPEL DE LA HIPERVENTILACION
EFECTOS DEL PEEP

Aumento Aumento
de PIC PEEP

Sobre
Aumento
distención
de PaCO2
alveolar
Se recomienda utilizar PEEP baja o nula en pacientes ventilados
mecánicamente con lesión cerebral.
La aplicación de niveles de PEEP no parece producir ningún efecto
clínicamente relevante sobre la PIC.
El uso de las propiedades de reclutamiento pulmonar de PEEP es
beneficioso.
VT

VENTILACION PROTECTIVA:
VT: 4 – 8 cc/Kg
FiO2: < 60%
PEEP: 4 – 8
PIM: 30
 VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

FR: 5 – 10 Herz. (FR más de 150 resp/min).

VT bajos: 2 a 4 cc/kg.
PIM: 25 – 35. (reduce la presión intratoracica).

Permite una Ventilación y Oxigenación eficientes con una inducción

mínima de lesión pulmonar inducida por ventilación.

Efecto mínimo sobre el flujo venoso cerebral y la PIC, que aumenta en

situaciones con disminución del flujo venoso cerebral.

Permite una reducción significativa de la PIC en comparación con los

modos de ventilación convencionales.
 DESTETE DE VM

La incidencia de falla de extubación y reintubación es de 10% -15%.

Fracaso de extubacion es hasta 38%.

Las causas de la falla de extubación en estos pacientes incluyen:

1. Debilitamiento de los reflejos protectores de las vías respiratorias.

2. Debilidad neuromuscular.
3. Deterioro de la conciencia.
4. Administración inadecuada de líquidos intravenosos.
5. Mecánica respiratoria alterada.

El destete en estos pacientes debe iniciarse solo después de la mejoría de

la patología de la enfermedad y una consideración cuidadosa de los
riesgos y beneficios de continuar el soporte ventilatorio.
Análisis multivariante, 4 características se asociaron con el éxito el
día de la extubación:

1. Edad inferior a 40 años.

2. Seguimiento visual.
3. Intentos de deglución.
4. Puntaje de coma de Glasgow mayor a 10.

Un puntaje de 3 o mayor se asoció con un 90% de extubación

exitosa
 CONCLUSIONES

* La ventilación mecánica previene los ataques cerebrales

secundarios de origen sistémico como la hipoxemia y la
hipercapnia.
* Evitar la Hiperventilación (PCO2 ≤ 25 mmHg).
* En Neurocrititcos Normocapnia (PaCO2 = 35-40 mmHg) y
normoxemia (PaO2> 60 mmHg) es lo ideal.
* Utilizar
PEEP baja o nula en pacientes neurocriticos a fin
de mantener la PIC baja y optimizar la PPC.
* Uso VENTILACION PROTECTIVA: VT: 4 – 8 cc/Kg. FiO2: <
60%. PEEP: 4 – 8 . PIM: 30. disminuye complicaciones
respiratorias y es éxito de 90 % en destete precoz.