Clase ENAM Neumologia 1

Neumología
Karla Tafur Bances

7 temas > 80%
Temario primera vuelta
1. Neumonía adquirida en la comunidad

2. Asma
3. Enfermedades de la pleura
4. Cáncer de pulmón primario o secundario
5. Tromboembolia pulmonar
6. Tuberculosis pulmonar
7. Enfermedad obstructiva crónica
KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA - ENAM 2013 4

Neumonía adquirida
en la comunidad
Neumología
Mayo 2013
Referencias
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic
Society Consensus Guidelines on the Management of
Community - Acquired Pneumonia in Adults
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Normativa SEPAR
Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR) Arch Bronconeumol.2010;46(10):543–558
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y

Tropicales: Neumonía Adquirida en la Comunidad – Guía de
Práctica Clínica
OPS, Perú 2009

Definición
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):
Inflamación aguda del parénquima pulmonar producida por
microorganismos y manifestada por signos de infección
sistémica y cambios radiológicos en pacientes que no han
sido hospitalizados durante las últimas 3 semanas.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumonía Adquirida en la Comunidad

Guía de Práctica Clínica, OPS, Perú 2009

Definición
Neumonía intrahospitalaria (NIH): Neumonía que se

desarrolla después de 48 horas de la hospitalización y
dentro de las 3 semanas del alta médica.
Pneumologie. 2 Auflage. Elsevier: Urban und Fisher, 2010

Epidemiología
• Primera causa de muerte de todas las causas (12.7%,
Perú – 2001)
• Datos insuficientes para definir perfil microbiológico en
Perú
• Neumococo probablemente sea el germen más frecuente
• Resistencia a PNC ~ 22%, sin embargo no evidencia
suficiente para determinar magnitud de la resistencia
elevada a PNC (CIM > 4 mg/L)

Factores de riesgo
Factores que favorecen la colonización bacteriana orofaríngea o
alteraciones que disminuyen los mecanismos de defensa
pulmonares:
• Enfermedad estructural bronquial y/o del parénquima pulmonar
• Inmunodeficiencia congénita o adquirida
• Tabaquismo, alcoholismo
• Infecciones respiratorias virales recientes
• Insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica
• NM y/o terapia inmunosupresora
• Edad > 65 años
Criterios de diagnóstico
Enfermedad de inicio reciente (< 2 semanas):
Síntomas respiratorios (tos, dolor torácico, disnea), más

Síntomas sistémicos (fiebre, taquicardia, taquipnea), más
Hallazgos focales al examen físico de tórax
Nueva opacidad en r(x) de tórax que no tiene otra

explicación

Pregunta 5 - ENAM
En un anciano con neumonía adquirida en la comunidad

NO es frecuente la presentación de, excepto:
1. Dolor torácico
2. Fiebre
3. Respiración superficial
4. Signos de condensación
5. Tos productiva

NAC adulto mayor
Característica Comentario
Fiebre • Menos frecuente que en jóvenes
Taquipnea • Signo frecuente y confiable de NAC
Estado mental • Delirio y confusión, más frecuente que en jóvenes
Presentación • Tos, esputo y disnea pueden estar ausentes
• Confusión y empeoramiento de enfermedades
crónicas de base
• Caídas, incontinencia, anorexia, hipoactividad
• Dolor torácico menos frecuente que en jóvenes
• Cuadro clínico no clásico puede llevar a un
retraso en el diagnóstico e inicio de tratamiento
Curso • Resolución clínica y radiológica más lenta,
especialmente con comorbilidades importantes

Pregunta 5 - ENAM
1. Dolor torácico
2. Fiebre
5. Tos productiva

Pregunta 5 - ENAM
1. Dolor torácico
2. Fiebre
5. Tos productiva

Pregunta 11 - ENAM
Los patógenos comunes en el neumonía comunitaria son,

EXCEPTO:
1. Streptococcus pneumoniae
2. Enterobacterias
3. Mycoplasma pneumoniae
4. Chlamydia pneumoniae
5. Virus respiratorios

Pregunta 4 - ENAM
En un paciente inmunocompetente, con neumonía
adquirida en la comunidad, el agente etiológico más
frecuente es:
1. Klebsiella pneumoniae
2. Haemophilus influenzae
5. Staphilococcus aeureus

Etiologías más frecuentes de NAC
Tipo de paciente Etiología
Ambulatorio * *En ámbito

internacional,
latinoamericano
y local
Hospitalizado (no UCI)
**No se ha
** documentado
casos en Perú
Hospitalizado (UCI)

Factores riesgo según etiología
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa
Corticoterapia crónica
Enfermedad broncopulmonar de base
Alcoholismo
Antibioticoterapia frecuente
S. aureus
Brotes de influenza

Pregunta 11 - ENAM

EXCEPTO:
2. Enterobacterias

Pregunta 11 - ENAM
EXCEPTO:
2. Enterobacterias

Pregunta 4 - ENAM
frecuente es:

Pregunta 4 - ENAM
frecuente es:

Pregunta 2 - ENAM
La neumonía atípica primaria es producida por una:
1. Bacteria
2. Micoplasma
3. Hongo
4. Rickettsia
5. Espiroqueta

Pregunta 7 - ENAM
Mujer de 20 años de edad con neumonía adquirida en la
comunidad. Antecedente de anemia falciforme e
inmunizaciones contra neumococo y Haemophilus
influenzae. El germen atípico más probable es:
2. Estafilococo coagulasa negativo
3. Estafilococo coagulasa positivo
5. Pneumocystis carinii

Neumonía “atípica”
Gérmes “atípicos”
- Mycoplasma pneumoniae (jóvenes)
- Chlamydophila pneumoniae (adultos mayores)
- Chlamydophila psittaci
- Coxiella burnetii
- Legionella pneumophila
Replicación intracelular → Difícil diagnóstico al inicio

No sensibles a β-lactámicos

Thorax 2009; 64; iii1-iii55
Pregunta 2 - ENAM
1. Bacteria
2. Micoplasma
3. Hongo
4. Rickettsia
5. Espiroqueta

Pregunta 2 - ENAM
1. Bacteria
2. Micoplasma
3. Hongo
4. Rickettsia
5. Espiroqueta

Pregunta 7 - ENAM

Pregunta 7 - ENAM

Pregunta 9 - ENAM
Varón de 62 años, fumador diario de 20 cigarrillos, comienza
bruscamente con malestar, cefalea, mialgias y debilidad. Al día
siguiente tiene escalofríos y una temperatura de 41°C. Tiene tos no
productiva, disnea y dolor torácico de tipo pleurítico, a lo que se añade
diarrea, náuseas, vómitos, confusión, letargia y desorientación. En la
exploración tiene bradicardia relativa, estertores pulmonares y signos
de consolidación. Debe sospechar infección por:
1. Francisella tularensis
2. Legionella pneumophila
4. Neumococo
5. Fiebre Q

Cuadro clínico según etiología
La causa etiológica de NAC no puede ser predicha con
certeza con el cuadro clínico:
Streptococcus pneumoniae (Neumococo):

- Edad avanzada y co-morbilidades
- Inicio agudo
- Fiebre alta (> 39°C) y dolor pleurítico
Bacteremia por Neumococo:

- Sexo femenino
- Alcohol excesivo
- DM y EPOC
KARLA
Thorax TAFUR
2009; 64; BANCES
iii1-iii55 NEUMOLOGIA - ENAM 2013 33
Cuadro clínico según etiología
Agente Características
Anaerobios • Esputo fétido, enfermedad periodontal
M. pneumoniae • Edad joven.
• Miringitis bulosa, encefalitis, ataxia, mielitis,
eritema multiforme, EN, crioaglutininas
C. burnetti • Hepatitis, endocarditis
L. pneumophila • Fumadores, enfermedad pulmonar crónica,
inmunosupresión (corticoides), post quirúrgicos
• Diarrea, bradicardia relativa
• Hiponatremia, hipofosfatemia, hematuria
C. pneumoniae • Eritema nodoso, dolor faríngeo

Pregunta 9 - ENAM
4. Neumococo
5. Fiebre Q

Pregunta 9 - ENAM
4. Neumococo
5. Fiebre Q

Exámenes auxiliares
Determinar severidad NAC
Detectar comorbilidades
Buscar agente etiológico
Identificar complicaciones
Monitorizar progreso

Exámenes auxiliares
Todo paciente debe contar al ingreso con los siguientes
exámenes:
Oximetría de pulso
Radiografía de tórax
Urea y electrolitos (evaluación severidad)
PCR (> 100 mg/L)
Hemograma (leucocitosis)
Pruebas de función hepática

Adicional al cuadro clínico, se

requiere la demostración de un
infiltrado en la radiografía de
tórax, ya sea con o sin aislamiento
microbiológico

Todo paciente hospitalizado por sospecha de NAC debe
contar con una radiografía de tórax tan pronto como sea
posible
Radiografía de tórax no predice etiología, pero…
Compromiso multilobar y efusión pleural →

Bacteremia por neumococo
Compromiso multilobar, cavitación, neumatoceles,
neumotórax → Staphilococcus aureus
Lóbulo superior derecho → Klebsiella pneumoniae

La resolución radiológica es más lenta que la
resolución clínica
51% a las 2 sem, 64% a las 4 sem y 73% a las 6 sem

Neumonía causada por gérmenes atípicos resuelve
más rápido radiológicamente
La resolución radiológica en el adulto mayor es más
lenta

No se requiere repetir la radiografía de tórax antes del alta

si paciente con evolución clínica favorable
Repetir radiografía de tórax a las 6 semanas en los que

tienen FR para NM o persisten síntomas
Ampliar estudios en quienes persisten síntomas, signos
o alteraciones radiológicas después de las 6 semanas

Microbiología
Pruebas microbiológicas en NAC moderada a severa
En NAC no severa, pruebas microbiológicas según factores

clínicos, epidemiológicos y uso previo de ATB
Cuando hay evidencia del agente patógeno cambiar a
cobertura ATB específica
No etiología determinada: 25 – 60%

Hemocultivo
Positividad: 5 – 14% (influenciada por ATB previos)

Más frecuente: Streptococcus pneumoniae
Otros: H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae
 NAC severa
 Alteraciones huésped “limpiar” bacteremia
 Enfermedad hepática crónica
 Leucopenia

Cultivo esputo
Positividad: 40 – 50% (influenciada por ATB previos)
Esputo: PMN > 25 cel/hpf
Células epiteliales < 10 cel/hpf
 Recolección adecuada
 Transporte
 Procesamiento rápido
 Uso criterios citológicos
 ATB previos o no
 Habilidad interpretación

¿Hospitalización?
El principal criterio para hospitalizar un

paciente con Neumonía es el
RIESGO DE MUERTE

Primer Paso
Ambulatorio
Severidad
Infección
UCI Hospitalización

CURB - 65
(20 mg/dl)

¿Hospitalización?
CURB – 65 > 2 puntos

Manejo hospitalizado (piso medicina o UCI)
Moderate Recommendation, Level III Evidence

Criterios de hospitalización
Confusión
Taquipnea
Hipotensión
Edad > 65 años
Comorbilidades significativas (NM, ICC, desnutrición severa,

postración crónica, IRC, enfermedad hepática descompensada)
Intolerancia vía oral

Criterios de hospitalización
Condiciones sociales desfavorables para la adherencia

a la terapia oral (abandono social, alcoholismo, retardo mental,
demencia)
Urea > 40 mg/dl
SO2 < 90%
Compromiso radiológico multilobar

52
Índice de severidad NAC
Riesgo de Mortalidad
Clase I Edad < 50 años, no co-morbilidades, SV estables
Clase II Puntos < 70 (Ambulatorio)
Clase III Puntos 71 – 90 (Hospitalización)
Clase IV Puntos 91 – 130
Clase V Puntos > 130

Criterios de ingreso a UCI
Shock séptico con necesidad de vasopresores

Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de VM
Strong Recommendation, Level II Evidence
Insuficiencia renal aguda


Criterios de ingreso a UCI
Al menos 3 de los siguientes…
FR > 30/min
PO2FiO2 < 250
Confusión
PA < 90/60 mmHg
Compromiso radiológico multilobar

3 criterios menores
56
Medidas generales
Oxigenoterapia con monitoreo SO2 → Objetivo de SO2 94–98%
Monitoreo AGA en pacientes con riesgo de hipercapnea en
oxigenoterapia
Fluidoterapia
Técnicas de aclaramiento de secreciones si esputo y dificultad
para expectorar

Pregunta 3 - ENAM
En la neumonía neumocócica adquirida en la comunidad
el tratamiento de elección es:
1. Ciprofloxacina
2. Gentamicina
3. Cloramfenicol
4. Tetraciclina
5. Penicilina G sódica

Pregunta 1 - ENAM
¿Cuál es el antibiótico más recomendado para el
tratamiento de la neumonía por Legionella
pneumophila?:
1. Penicilina
2. Cefalosoporina
3. Tetraciclina
4. Eritromicina
5. Ninguna de las anteriores

Pregunta 6 - ENAM
En la neumonía grave adquirida en la comunidad (NAC)
se recomienda utilizar la siguiente combinación de
antibióticos:
1. Cefalosporina de tercera generación más un macrólido

2. Penicilina cristalina más aminoglucósido
3. Cotrimoxazol más ampicilina - sulbactam
4. Ampicilina – sulbactam más cloramfenicol
5. Dicloxacilina más cefalotina

Antibioticoterapia
Erradicación del organismo infectante con

resolución clínica de la enfermedad

Tratamiento
Pacientes ambulatorios
Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas (neumococo resistente)
Alternativa → macrólido (eritromicina, claritromicina,

azitromicina o doxiciclina
“Gérmenes atípicos” → macrólidos o doxiciclina

Tratamiento
Pacientes hospitalizado con NAC no severa
Hospitalizados con buena tolerancia oral y estable

hemodinámicamente → Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas,
macrólido o doxiciclina
Alternativa en intolerancia oral: Ampicilina, bencilpenicilina ó
cefazolina EV
“Gérmenes atípicos” → Macrólidos o quinolonas respiratorias
Neumonía aspirativa → Clindamicina o combinaciones
betalactámicos con inhibidores de betalactamasa

Tratamiento
Pacientes hospitalizado con NAC severa
Cefalosporinas de 2da o 3era generación asociadas

a macrólido o quinolonas respiratorias
Alternativa: Quinolonas respiratorias

Pregunta 3 - ENAM
1. Ciprofloxacina
2. Gentamicina
3. Cloramfenicol
4. Tetraciclina

Pregunta 3 - ENAM
1. Ciprofloxacina
2. Gentamicina
3. Cloramfenicol
4. Tetraciclina

Pregunta 1 - ENAM

tratamiento de la neumonía por Legionella pneumophila?:
1. Penicilina
2. Cefalosoporina
3. Tetraciclina
4. Eritromicina

Pregunta 1 - ENAM
tratamiento de la neumonía por Legionella pneumophila?:
1. Penicilina
2. Cefalosoporina
3. Tetraciclina
4. Eritromicina

Pregunta 6 - ENAM
antibióticos:
1. Cefalosporina de tercera generación más un macrólido


Pregunta 6 - ENAM
antibióticos:
1. Cefalosporina de tercera generación más un

macrólido

Resistencia ATB
Terapia reciente o repetitiva con β lactámicos, macrólidos o

fluoroquinolonas son factores de riesgo para resistencia del
neumococo a la misma clase de antibióticos
 Edad < 2 años o > 65 años

 β - lactámicos últimos 3 meses
 Alcoholismo
 Inmunosupresión
 Comorbilidades
 Exposición a niños en guarderías

Resistencia (MRSA)
MRSA: gen Panton-Velentine leukocidin
 Neumonía necrotizante
 Abscesos / Empiemas
 Shock
 Insuficiencia respiratoria

Duración tratamiento
• Duración mínima de tratamiento → 5 días

• Afebril por 48 a 72 horas
• No más de un signo de inestabilidad clínica

Cambio de EV a VO
Debe cambiarse el tratamiento de EV a VO:

• Estabilidad hemodinámica
• Mejora clínica
• Tolerancia VO

Evolución inadecuada
Persistencia de fiebre al 5to día de tratamiento antibiótico,

luego de descartar otras causas
Persistencia de hipoxemia al 5to día de tratamiento
antibiótico, luego de descartar otras causas
Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad
Extensión del compromiso radiológico

Criterios de alta
Tolerancia oral adecuada

Defervescencia de fiebre por al menos 48 horas
FC y FR dentro de límites normales
SO2 > 90%
Soporte social o familiar apropiado
Estado de conciencia basal

Prevención
Vacuna contra influenza → Cardiopatía crónica, EPOC, IRC,

cirrosis hepática, DM, > 60 años, trabajadores de salud, PVVS
y otra inmunosupresión
Vacuna contra neumococo → Asplénicos, IRC, EPOC,

cardiopatía crónica, DM, OH, enfermedad hepática crónica,
VIH/SIDA.

Pregunta 10 - ENAM
Un paciente de 30 años consulta por dolor en hemitórax derecho, fiebre
y tos productiva de 96 horas de evolución. No tiene antecedentes
significativos. En el examen físico presenta estertores crepitantes en la
base pulmonar derecha. De acuerdo a su diagnóstico presuntivo, ¿Cuál
es la conducta MÁS adecuada a seguir frente a este paciente?:
1. Internación, tratamiento con penicilina por vía parenteral
2. Control ambulatorio, tratamiento con amoxicilina por vía oral
3. Control ambulatorio, tratamiento con amoxicilina más ácido
clavulánico
4. Solicitud de radiografía de tórax, examen de esputo y tratamiento
de acuerdo al germen aislado

Pregunta 10 - ENAM
Un paciente de 30 años consulta por dolor en hemitórax derecho, fiebre
y tos productiva de 96 horas de evolución. No tiene antecedentes
significativos. En el examen físico presenta estertores crepitantes en la
base pulmonar derecha. De acuerdo a su diagnóstico presuntivo, ¿Cuál
es la conducta MÁS adecuada a seguir frente a este paciente?:
1. Internación, tratamiento con penicilina por vía parenteral
2. Control ambulatorio, tratamiento con amoxicilina por vía oral
3. Control ambulatorio, tratamiento con amoxicilina más ácido
clavulánico
4. Solicitud de radiografía de tórax, examen de esputo y tratamiento
de acuerdo al germen aislado

Asma bronquial
Neumología y Cirugía Torácica

Mayo 2013
Referencias
Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (GINA)
Global Initiative for Asthma 2011. www.ginasthma.org
British Guideline on the Management of Asthma: May

2008, revised January 2012
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf
Clinical Review: Severe Asthma

Critical Care 2002; 6:30-44

Definición
• Enfermedad inflamatoria crónica
• Obstrucción reversible al flujo aéreo

↑ VEF1 en 12% tras ß-2-agonistas
• Hiperreactividad de la vía aérea

↓ VEF1 en 20% tras prueba de broncoprovocación
El asma es un síndrome con fenotipos diferentes

que comparten manifestaciones clínicas similares,
pero con etiologías probablemente distintas
Epidemiología
• Prevalencia: 1 – 18% según país

Infantes → Pubertad = → Adultez
• Mortalidad: 250 000 muertes / año
• Pacientes con riesgo ↑ de morir: Enfermedad severa,

inestable (aunque la muerte puede ocurrir en cualquier caso en
que el ataque es lo suficientemente intenso)

Patogenia
Células inflamatorias
• Linfocitos Th2 y NK
• Mastocitos: Hiperreactividad
• Eosinófilos: Mediadores
inflamatorios (gravedad)
• Neutrófilos: Tabaco y
exposición ocupacional
• Células dendríticas: Estímulo
Th2
• Macrófagos: Receptores IgE

Patogenia
Células y elementos
estructurales
• Epitelio bronquial: Daño e

inflamación.
• Músculo liso: Hipertrofia,
contracción aumentada y
liberación mediadores
inflamatorios
• Células endoteliales
• Fibroblastos: Remodelado vía
aérea
• Terminaciones nerviosas
colinérgicas: Bronco-
constricción y secreción moco

Patogenia
Moléculas
• Quimiocinas: Reclutan células

inflamatorias (células epiteliales)
• Cisteinil-leucotrienos: Efecto
broncoconstrictor (mastocitos y
eosinófilos)
• Citocinas: Derivan de
linfocitos Th2 → proceso
inflamatorio (IL-5, IL-4, IL-13)
• IgE: Fenómenos alérgicos
• NO: Marcador no invasivo de
inflamación vía aérea

Factores de desarrollo y expresión
Huésped Ambientales
• Genéticos • Alérgenos
Brazo largo cromosoma 5 → genes • Infecciones: VSR y parainfluenza
producción IgE e hiperreactividad • Sensibilización ocupacional
bronquial
• Tabaco: Tabaquismo materno
• Obesidad
• Contaminación ambiental
Leptinas
• Dieta: Fórmula vs leche materna
• Sexo

Pregunta 13 - ENAM
Fisiopatológicamente en el asma bronquial encontramos:

1. Disminución de la resistencia de las vías respiratorias
2. Aumento de la insuflación pulmonar
3. Aumento en el volumen espiratorio forzado
4. Aumento del flujo aéreo espiratorio
5. Aumento del diámetro de las vías respiratorias

Fisiopatología
Disminución calibre de vía Contracción del
aérea es el evento final músculo liso
Inflamación
vía aérea
Hiperreactividad bronquial
Hipersecreción
de moco
KARLA TAFUR BANCES 89
Pregunta 13 - ENAM


Pregunta 13 - ENAM

Efectos fisiopatológicos
• Hipoxemia: Alteración V/Q → “Shunt”
• Hipercapnia: Poco frecuente sí VEF1 > 25%

CO2 ↓ → CO2 (N) → CO2 ↑ (agotamiento, ventilación alveolar
alterada, ↑ EM)
• Acidosis Láctica:
 Agonistas beta 2 parenterales
 Aumento trabajo respiratorio
 Hipoxemia tisular
 Disminución del clearance hepático de lactato por hipoperfusión
 Alcalosis intracelular
No existe necesaria
correlación entre AGA y
valores espirométricos
Intercambio gaseoso

Cuadro Clínico
Disnea
Tos Sibilantes

Diagnóstico de asma
Sibilantes espiratorios
Examen físico normal no excluye asma
Historia previa de:

- Tos (predominantemente nocturna)
- Sibilantes recurrentes
- Disnea recurrente
- Opresión torácica recurrente
Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). Global Initiative for Asthma 2011. www.ginasthma.org
Diagnóstico de asma
Síntomas ocurren o empeoran en la noche
Síntomas ocurren o empeoran con un patrón estacional
Síntomas ocurren o empeoran al exponerse a factores
desencadenantes
Historia de eczema, fiebre del heno o antecedente
familiar de asma o atopias
Síntomas mejoran con terapia para asma
Pregunta 14 - ENAM
En las pruebas de función pulmonar, el diagnóstico diferencial
de la EPOC y el asma es:
1. La EPOC tiene más del 20% de reversibilidad post empleo de
broncodilatadores
2. El asma tiene más de 20% de reversibilidad post empleo de
broncodilatadores
3. La EPOC es un trastorno funcional
4. El asma presenta siempre menos del 20% de reversibilidad post
empleo de broncodilatadores
5. El asma es un trastorno anatómico

Diagnóstico
Función pulmonar:
• Patrón obstructivo: VEF1/CVF < 70%
• Reversibilidad: Mejoría del VEF1 > 12%
Hiperreactividad bronquial:
• Test de broncoprovocación: Disminución del VEF1 > 20%
(sensible pero poco específica)
Variabilidad: Fluctuación excesiva de la función pulmonar a

lo largo del tiempo

Pregunta 14 - ENAM
broncodilatadores
broncodilatadores

Pregunta 14 - ENAM
broncodilatadores
broncodilatadores

Diagnóstico

Espirometría
1 seg 1 seg
Diagnóstico
FeNO:
• Inflamación eosinofílica de la vía aérea
• Alta sensibilidad y especificidad en sujetos asmáticos sin
tratamiento

Otras exploraciones
Gases arteriales:
• pCO2 ↓ → pCO2 (N) → pCO2 ↑
• Acidosis respiratoria y láctica (MIR 01-02,21)
Radiografía de tórax:
• Normal
• Excluir otras enfermedades y descubrir complicaciones
Test sanguíneos:
• Eosinofilia (diagnóstico diferencial)
Test alérgicos:
• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad
inmediata
Diagnóstico diferencial
• EPOC, Bronquiolitis y otras enfermedades obstructivas

• Obstrucción vía aérea superior
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Disfunción laríngea funcional
• ERGE
• Otros: Lesión endo-bronquial, TEP, Neumonía eosinofílica

Clasificación severidad
Clasificación útil sólo en
sujetos no tratados

Pregunta 17 - ENAM
Dentro de los objetivos de tratamiento en el asma, marque lo

INCORRECTO:
1. Mantener niveles normales de actividad, incluso durante el

ejercicio
2. No considerar los efectos adversos de los medicamentos
3. Alcanzar y mantener el control de los síntomas
4. Prevenir las exacerbaciones
5. Mantener la función pulmonar lo más cerca posible a lo normal

Nivel de control de asma
Evaluación Control Actual del Asma

(4 semanas preferentemente)
Característica Control Control Parcial No Control

(Todos) (Alguno)
Síntomas diurnos No (< 2v/sem) > 2v/sem 3 o más

Actividad limitada No Alguna características
de asma
Síntomas nocturnos No Alguno parcialmente
Inhalador rescate No (< 2v/sem) > 2v/sem controlada
PEF / VEF1 Normal < 80% MV
Evaluación Riesgo a Futuro

(riesgo crisis, inestabilidad, deterioro rápido fx pulmonar, efectos adversos)
Pobre control clínico, exacerbaciones frecuentes último año, ingreso a UCI,
VEF1 bajo, exposición a humo de tabaco, medicación a altas dosis

Pregunta 17- ENAM
INCORRECTO:

ejercicio

Pregunta 17 - ENAM
INCORRECTO:

ejercicio

Tratamiento
• ß-2 agonistas de acción corta

Fármacos de • Anticolinérgicos inhalados
rescate o • Corticoides sistémicos
aliviadores • Teofilinas acción corta
• Corticoides inhalados y sistémicos

Fármacos • ß-2 agonistas de acción prolongada
controladores • Antagonistas leucotrienos
de la • Fármacos anti IgE
enfermedad • Cromonas
• Teofilinas liberación retardada

Tratamiento
Fármaco Comentario
Corticoides inhalados Disfonía (40%), tos, irritación garganta con
MDI, candidiasis orofaríngea (5%)
LABA No en monoterapia, 12hrs de efecto
Cromonas Estabilizan células cebadas, acción sobre
otras células inflamatorias e interacción con
nervios sensoriales
Vía inhalada en asma leve por esfuerzo
Teofilinas Broncodilatador, modesto efecto anti-
inflamatorio
Anti-IgE (Omalizumab) Útil en asma alérgica, vía SC
Anti-leucotrienos Acción anti-inflamatoria, bloquean respuesta
aguda broncoconstrictora
Inmunoterapia Papel limitado en asma
Tratamiento asma crónica
En asma por esfuerzo ß-2-agonistas son fármacos de elección.

La alternativa son antileucotrienos o cromonas.

Tratamiento inicial más adecuado en pacientes con asma

persistente no tratados

Si se elige la combinación budesonide / formoterol se puede emplear

como terapia de mantenimiento y rescate (Terapia SMART).



Asegurar primero adherencia y uso correcto del tratamiento.

¿Qué sabemos del asma aguda?
«La inflamación de la vía aérea es crónica
pero los ataques / crisis / exacerbaciones
son episódicos»
Pregunta 15 - ENAM
Los siguientes fármacos pueden asociarse con la inducción de un
ataque agudo de asma EXCEPTO uno de los que es, en general, bien
tolerado. Señálelo:
1. Aspirina
2. Acetaminofén
3. Ácido mefenámico
4. Naproxeno
5. Indometacina

Factores de exacerbación
Alérgenos
Ejercicio
Aire frío
Irritantes ocupacionales
Humo de tabaco y contaminación ambiental
Infecciones respiratorias virales: Rinovirus, VSR,
virus influenzae y virus parainfluenzae
Emociones fuertes
Fármacos: AINES, ß-bloqueadores
ERGE

Pregunta 15 - ENAM
1. Aspirina
2. Acetaminofén
4. Naproxeno
5. Indometacina

Pregunta 15 - ENAM
1. Aspirina
2. Acetaminofén
4. Naproxeno
5. Indometacina

Crisis asmática
Episodios de incremento progresivo de disnea,

tos, sibilantes u opresión torácica, o alguna
combinación de estos síntomas.
¡No subestimar la severidad de una crisis

asmática!

Riesgo de muerte por asma
Historia de asma casi fatal con necesidad de intubación y VM
Hospitalización o visita a emergencia por asma durante el
último año
Uso actual o reciente de corticoides VO
No uso actual de corticoides inhalados
Uso de más de un canister de salbutamol al mes
Historia previa de enfermedad psiquiátrica o problemas
psicosociales
No adherencia a plan de tratamiento
Clinical Review: Severe Asthma. Critical Care 2002; 6:30-44
Pregunta 19 - ENAM
Con respecto al asma, los siguientes son signos de mal

pronóstico, EXCEPTO:
1. Taquicardia > 120 Ipm

2. FEV1 > 30%
3. Uso de músculos accesorios
4. Retención de CO2
5. Tórax silente

Severidad asma aguda
Leve Moderada Severa Parada inminente
Disnea Al andar Al hablar De reposo
Habla Párrafos Frases Palabras
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas Tórax silente
Tirajes No No Sí Respiración paradójica
Conciencia Normal N / Agitado Agitado ↓ / Confuso
FR ↑ ↑ ↑ (>30)
FC 60 – 100 100 - 120 >120 Bradicardia
VEF1 / PEF* >80% 60 – 80% <60%
SO2 >95% 91 – 95% <90%
pO2 >60 mmHg <60 mmHg
pCO2 <45 mmHg >45 mmHg
PP Ausente 10–25 mmHg >45mmHg

Pregunta 19 - ENAM


2. FEV1 > 30%
5. Tórax silente

Pregunta 19 - ENAM


2. FEV1 > 30%
5. Tórax silente

Severidad asma aguda
Leve Moderada Severa Parada inminente
Disnea Al andar Al hablar De reposo
Habla Párrafos Frases Palabras
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas Tórax silente
Tirajes No No Sí Respiración paradójica
Conciencia Normal N / Agitado Agitado ↓ / Confuso
FR ↑ ↑ ↑ (>30)
FC 60 – 100 100 - 120 >120 Bradicardia
VEF1 / PEF* >80% 60 – 80% <60%
SO2 >95% 91 – 95% <90%
pO2 >60 mmHg <60 mmHg
pCO2 <45 mmHg >45 mmHg
PP Ausente 10–25 mmHg >45mmHg

Flujo Espiratorio Pico (PEF)
PEF y VEF1 son medidas útiles y válidas del calibre de
la vía aérea.
PEF expresado en % del mejor valor previo del paciente
es más útil clínicamente.
PEF o VEF1 < 50% con poca mejoría tras iniciada la
terapia broncodilatadora predice un ataque de asma
más prolongado.
British Guideline on the Management of Asthma, May 2008, revised January 2012. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf
Oximetría de pulso (SO2)
Evalúa oxigenoterapia y necesidad de gases arteriales si
SO2 < 92%.
Tratar de forma más intensiva a pacientes con SO2 <
92% después de iniciada la terapia broncodilatadora
Gases Sanguíneos (AGA)
Deben realizarse si paciente presenta asma severo

que no responde al tratamiento.
!!!Si pCO2 está normal o elevado indica
empeoramiento del asma!!!
KARLABritish
TAFUR BANCES
Guideline NEUMOLOGIA
on the Management of Asthma, - ENAM
May 2008, revised 2013 2012. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf
January 134
Pregunta 12 - ENAM
Joven de 16 años de edad, con diagnóstico de asma agudo. Para

evaluar el tratamiento, el parámetro más objetivo es:
1. PEF (peak expiratory flow)

2. Frecuencia cardiaca
3. Musculatura accesoria
4. Oximetría de pulso
5. Modificación de sibilancias

Pregunta 12 - ENAM
Joven de 16 años de edad, con diagnóstico de asma agudo. Para
evaluar el tratamiento, el parámetro más objetivo es:
1. PEF (peak expiratory flow)

2. Frecuencia cardiaca
3. Musculatura accesoria
4. Oximetría de pulso
5. Modificación de sibilancias

Manejo crisis asmática
El paciente debe tener manejo en medio hospitalario si:

Criterios de crisis severa
Respuesta al broncodilatador inicial no es pronta ni
sostenida por al menos 3 horas
No mejoría después de 2 a 6 horas de corticoides VO
Deterioro progresivo

Pregunta 21 - ENAM
El medicamento de primera elección como terapia de rescate en

crisis asmática es:
1. Cromoglicato
2. Corticoide inhalatorio
3. Teofilina
4. Beta-2 agonista de acción corta
5. Antileucotrienos

Pregunta 20 - ENAM
En la terapia del estado asmático pueden usarse los siguientes

medicamentos broncodilatadores, EXCEPTO:
1. Aminofilina
2. Salbutamol
3. Adrenalina
4. Cromoglicato
5. Fenoterol

Pregunta 16 - ENAM
En el tratamiento de los ataques de asma severo o prolongado que
requieren de hospitalización se debería evitar:
1. La teofilina
2. Los sedantes
3. Los corticoesteroides
4. Las aminas simpaticomiméticas
5. Los fluidos endovenosos

Manejo de crisis asmática
Oxígeno
B2 agonistas inhalados de acción rápida
Bromuro de ipratropio
Corticoesteroides sistémicos
Corticoides inhalados
Sulfato de magnesio
Otros: teofilina, salbutamol EV, helio, anti-
leucotrienos, epinefrina etc.
Pregunta 21 - ENAM

1. Cromoglicato
3. Teofilina
5. Antileucotrienos

Pregunta 21 - ENAM
1. Cromoglicato
3. Teofilina
5. Antileucotrienos

Pregunta 20 - ENAM

1. Aminofilina
2. Salbutamol
3. Adrenalina
4. Cromoglicato
5. Fenoterol

Pregunta 20 - ENAM

1. Aminofilina
2. Salbutamol
3. Adrenalina
4. Cromoglicato
5. Fenoterol

Pregunta 16 - ENAM
1. La teofilina
2. Los sedantes

Pregunta 16 - ENAM
1. La teofilina
2. Los sedantes

Evaluación inicial de severidad de la crisis
• Historia, examen físico, PEF o VEF1, SO2, AGA
Tratamiento inicial
• Oxígeno para SO2 > 90%
• B2 agonistas de acción rápida inhalados por 1 hora
• Corticoides sistémicos
• Sedación contraindicada en cualquier exacerbación
Reevaluar después de 1 hora

Examen físico, PEF, SO2
Reevaluar después de 1 hora
Examen físico, PEF, SO2, AGA
Criterios Crisis Moderada Criterios Crisis Severa

• PEF 60-80% • FR de asma casi fatal
• Examen físico • PEF < 60%
Tratamiento • Examen físico
• Oxígeno • No mejoría con tratamiento inicial
• B2 agonistas + anticolinérgicos cada Tratamiento
60 min • Oxígeno
• Corticoides orales • B2 agonistas + anticolinérgicos
• Continuar tratamiento por 1 - 3 hrs • Corticoides sistémicos
• Magnesio EV
Reevaluar después de 1 – 2 hrs

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). Global Initiative for Asthma 2011. www.ginasthma.org 149
Reevaluar después de 1 – 2 hrs
Buena respuesta: Respuesta incompleta: No respuesta:

• Respuesta sostenida a • FR asma casi fatal • FR asma casi fatal
los 60 min • Signos leves a • Signos severos
• Examen físico normal moderados • PEF < 30%
• PEF > 70% • PEF < 60% • pO2 < 60 mmHg
• SO2 > 90% • SO2 no mejora • pCO2 > 45 mmHg
Hospitalizar Ingreso UCI
• Oxígeno • Oxígeno
• B2 agonistas ± • B2 agonistas +
anticolinérgicos anticolinérgicos
• Corticoides sistémicos • Corticoides EV
• Magnesio EV • Considerar B2
• Monitoreo PEF, SO2 agonistas EV
• Considerar teofilina
• Posible VM
Buena respuesta Respuesta incompleta No respuesta
Reevaluar en intervalos
Mejoría: Criterios para alta No respuesta:

• PEF > 60% predicho o mejor valor • Ingreso a UCI
• Tratamiento inhalado y VO sostenido Respuesta incompleta:
Tratamiento al alta: • Considerar ingreso a UCI si
• Continuar B2 agonistas no respuesta 6 a 12 hrs
• Continuar corticoides VO
• Considerar un inhalador combinado
• Educación paciente Mejoría
Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). Global Initiative for Asthma 2011. www.ginasthma.org 151
Tratamiento asma aguda
Criterios de Ingreso a UCI

Necesidad de VM: ↓ nivel conciencia, paro cardiorrespiratorio
IR (pO2 < 60 mmHg y/o pCO2 > 45 mmHg a pesar del tratamiento con
oxígeno

Al alta
Estabilidad usando broncodilatadores cada 3 a 4

horas
PEF o VEF1 > 70% del mejor valor personal
SO2 > 94%
Considerar un ataque agudo

de asma como una falla a la
terapia preventiva
Global
KARLA Strategy
TAFURfor Asthma
BANCES Management and Prevention (GINA). Global Initiative for Asthma 2011. www.ginasthma.org 153
NEUMOLOGIA - ENAM 2013
Pregunta 18 - ENAM
Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses con
<<pitos>> en el pecho y tos especialmente a la noche. Se ha hecho más
frecuente y los últimos días no lo deja descansar. La exploración
muestra una discreta disminución del murmullo vesicular y algunos
sibilantes, de forma poco intensa en ambos hemitórax, frecuencia
cardíaca 86 pulsaciones por minuto. ¿Cuál será la primera decisión
terapéutica?
1. Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de corta acción cada
cuatro horas
2. Prescribir broncodilatadores de larga acción como formoterol asociado a
corticoides inhalados
3. Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos
4. Prescribir N-acetilcisteína, cada 6 horas asociado a amoxiocilina
5. Prescribir prednisona por vía oral

Pregunta 18 - ENAM
Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses con
<<pitos>> en el pecho y tos especialmente a la noche. Se ha hecho más
frecuente y los últimos días no lo deja descansar. La exploración
muestra una discreta disminución del murmullo vesicular y algunos
sibilantes, de forma poco intensa en ambos hemitórax, frecuencia
cardíaca 86 pulsaciones por minuto. ¿Cuál será la primera decisión
terapéutica?
1. Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de corta acción cada
cuatro horas
2. Prescribir broncodilatadores de larga acción como formoterol asociado a
corticoides inhalados
3. Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos
4. Prescribir N-acetilcisteína, cada 6 horas asociado a amoxiocilina
5. Prescribir prednisona por vía oral

Clase ENAM Neumologia 1

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