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Gastroenterología

ENAM ESSALUD
Dr Jorge Luis Garavito Rentería
Médico Gastroenterólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Clínica San Pablo de Surco.
TEMA 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS 2 3 2 1 1 2 - 1 1 1 14

ENFERMEDAD ÚLCERO-PÉPTICA 2 1 2 1 - - 1 - 4 1 12

HEPATITIS 1 1 1 2 - 1 - 2 - 1 9

CIRROSIS HEPÁTICA 2 1 - 1 1 - 1 - - 1 7

HEMORRAGIA DIGESTIVA - - 3 1 1 1 - - 1 - 7

CÁNCER GÁSTRICO - 3 - - - - 1 2 - - 6

DIARREA AGUDA Y CRÓNICA 2 1 - - - - 2 - - - 5


ENFERMEDAD ESOFÁGICA POR
1 1 1 - - 1 1 - - - 5
REFLUJO
OTROS - - - 1 - - 1 - 1 - 3

TUBERCULOSIS DIGESTIVA - - - - - - - - 1 - 1

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Cáncer Gástrico

TUMORES MALIGNOS TUMORES BENIGNOS

Adenocarcinoma 90-95%
Pólipos

Linfoma 5%

Pseudolinfoma
Leiomiosarcoma 2%

Tumor Carcinoide 1% Leiomioma

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Pólipos Gástricos

Los pólipos son lesiones benignas que protruyen en la luz del estómago y que
estan formados por células epiteliales. Pueden ser sésiles o pediculados :

1- Pólipos Hiperplásicos : Son el 70-90 % , generalmente únicos, menores de 2


cm y estan de preferencia en el antro . Son de escaso potencial maligno
Asociación con Helicobacter Pylori en el 80% de los casos.

2- Pólipos Adenomatosos: Pueden ser únicos o múltiples , sésiles o


pediculados, son focos de metaplasia intestinal, y se dividen en : tubulares,
tubulovellosos, y vellosos. Potencialmente neoplásico en relación al tamaño. (
> 20mm )

3- Pólipos Hamartomatosos : relacionados a la Enfermedad de Peutz Jegers .

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LEIOMIOMA

El leiomioma ( aparece en submucosa ) , es el tumor benigno


gástrico más frecuente.

Generalmente es asintomático y con frecuencia es hallazgo de


necropsia.

Puede producir dolor abdominal o hemorragia por ulceración de


mucosa

Si produce síntomas , el tratamiento es la enucleación quirúrgica.

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Cáncer Gástrico

FACTORES DE RIESGO

EDAD > 40 AÑOS , SEXO MASCULINO

GRUPO SANGUÍNEO A, INTELEUQUINA 1B : TIPO DIFUSO

SÍNDROME DE LYNCH

ANTECEDENTES DE CÁNCER GÁSTRICO

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI ( 3-6 veces )

DIETA RICA EN ALIMENTOS AHUMADOS Y SALADOS Y POBRE EN


FRUTAS Y VEGETALES / TABACO

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TRANSTORNOS PRECURSORES

GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA CON METAPLASIA INTESTINAL (


HIPOCLORHIDRIA , ACLORHIDRIA )

ANEMIA PERNICIOSA ( riesgo de 2-3 veces )

GASTRECTOMIA DISTAL DESPUÉS DE 20 AÑOS

ENFERMEDAD DE MENETRIER

POLIPOS ADENOMATOSOS GÁSTRICOS

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MCC, APC , p53
Intestinal erb-2 erb-3

Alteraciones
Moleculares

MCC, APC , P53


Difuso K-sam

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Tipo Intestinal

Caracterizado por células que forman estructuras glandulares que recuerdan al


carcinoma de colon.

Habitualmente es un tumor diferenciado y su origen se asocia a la metaplasia


intestinal.

Las lesiones de tipo intestinal se ulceran y se localizan con más frecuencia en la


parte distal.

Se encuentra más relacionado con factores de riesgo ambientales y dietéticos.

Tiende a presentarse en mayor proporción en regiones de alta incidencia de


cáncer gastrico .

Es el tipo que esta disminuyendo actualmente en la actualidad.

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Tipo Difuso

Sin cohesión entre sus células, que infiltra y engrosa la pared


gástrica en cualquier localización sin formar una masa.

En ocasiones reduce la distensibilidad gástrica,


denominándose linitis gástrica.

Presenta la misma frecuencia en todo el ámbito mundial y se


evidencia en edades más tempranas.

Posee pero pronóstico que la variante intestinal

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CLÍNICA DEL CANCER GÁSTRICO

CANCER SUPERFICIAL CANCER AVANZADO


ASINTOMATICO 80% PERDIDA DE PESO 60%

DOLOR EPIGASTRICO 10% DOLOR EPIGASTRICO 50%

NAUSEAS O VOMITOS 8% ANEMIA 38%

ANOREXIA 7% ANOREXIA 35%

PLENITUD PRECOZ 5% NAUSEAS Y VOMITOS 30%


HEMORRAGIA 4% DISFAGIA 10%
ASINTOMATICO 5%

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS SÍNTOMAS DEL CÁNCER GÁSTRICO


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Condiciones Paraneoplásicas asociadas con Cáncer Gástrico

Síndrome de Trousseau (trombosis).

Acantosis nigricans.

Nefropatía membranosa.

Anemia hemolítica microangiopática.

Signo de Leser-Trélat (keratosis seborreica).

Dermatomiositis

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Signos de Diseminación a Distancia

Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo).

Ganglio de Irish (axilar anterior izq.).

Metástasis periumbilical (Nódulo de la Hna. María José).

Signo del anillo Blumer (Crecimiento tumoral en el Douglas).

Infiltración tumoral del ovario (Tumor de Krükenberg).

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CANCER GASTRICO TEMPRANO

La Sociedad Japonesa de Investigación para Cáncer Gástrico (JRSGC) propuso la


clasificación morfológica del Ca. Gástrico Temprano. Este tipo de cáncer está confinado a la
mucosa y submucosa, pero puede tener compromiso ganglionar

I.- Lesiones Elevadas o Polipoides (Tipo I y IIa) : El tipo I da la imagen polipoidea sesil,
indiferenciable de los pólipos benignos, pero que si es > 2 cm. y su superficie y base de implantanción
son irregulares sugieren malignidad. El tipo IIa, se manifiesta como áreas prominentes, irregulares o
granulares.

II.- Lesiones Planas, Infiltrantes (tipo IIb) : Imagen semejante a cicatriz de una úlcera.

III.- Lesiones Deprimidas o Excavadas (tipo IIc y III) : La imagen es la de una úlcera más o menos
profunda.

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CLASIFICACIÓN DE BORMANN
CANCER GASTRICO AVANZADO

Cáncer que compromete capa muscular, serosa

TIPO I : Las lesiones son Polipoides, proyectadas en el lumen gástrico sin necrosis
sustancial o ulceración

TIPO II : Las lesiones son Ulceradas Limitadas o lesiones fungeantes con márgenes
cortantes

TIPO III : Las lesiones tienen Ulceraciones Infiltrantes o profundas y márgenes no


definidos

TIPO IV : Las lesiones están Infiltradas difusamente y a menudo tienen apariencia


de linitis plástica

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CLASIFICACIÓN DE BORMANN
CANCER GASTRICO AVANZADO

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LINFOMA GASTRICO

Se trata siempre de linfomas no-hodgkinianos (LNH).

1.- El tubo digestivo es el lugar de afección extraganglionar más frecuente de los


LNH. Predominan en el estómago (50-60%), y con menor frecuencia asientan en el
intestino delgado (30%) y grueso (10%).

2.- La demostración etiológica del Helicobacter pylori en los tumores que se originan
en el tejido linfoide asociado a mucosas o linfomas MALT (de Mucose Associated
Lymphoid Tissue) constituye uno de los avances más espectaculares de la
oncología actual

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LINFOMA GASTRICO

3.- Cuadro clínico y diagnóstico

Suele consistir en dolor epigástrico, anorexia, sensación de saciedad


exagerada e inmediata tras ingesta de escasa cantidad y, eventualmente,
hemorragia digestiva. A veces hay sintomatología general como astenia y
fiebre

El examen radiológico permite descubrir las lesiones de tipo tumoral cuya


localización preferente es el antro, seguida del cuerpo y cardias.
La TC es útil para la valoración de las adenopatías regionales y puede
poner de manifiesto un engrosamiento de la pared gástrica

Mientras que, en el pasado, el diagnóstico se establecía por medios


quirúrgicos, hoy en día suele bastar con una serie de técnicas
endoscópicas (con obtención de muestras biópsicas) y ecografía
endoscópica.

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LINFOMA GASTRICO

4.- El pronostico es mejor que en el adenocarcinoma puesto que la


supervivencia global es superior al 50% a los 5 años y al 40% alos 10
años.

5.-Tratamiento : En los casos localmente avanzados y diseminados,


con histología agresiva, el tratamiento de elección es la
poliquimioterapia. La situación es más discutible en los LNH
localizados (estadio IE) con histología agresiva. Existe una tendencia
a abandonar la gastrectomía –que tendría la ventaja de prevenir
complicaciones graves tipo hemorragia y perforación– y preferir la
radioterapia, seguida o no de poliquimioterapia. Los linfomas MALT
de bajo grado y localizados deben tratarse, por lo menos inicialmente,
mediante la terapia destinada a erradicar el H. pylori, la cual
conducirá probablemente a la resolución de la mayoría de los casos.

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Pregunta 1

En la clasificación de Bormann para el carcinoma


gástrico la presencia de una úlcera neoplásica indica
que corresponde al:

a) Tipo III.
b) Tipo I.
c) Tipo II.
d) Tipo IV.
e) Tipo V.

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Pregunta 1

En la clasificación de Bormann para el carcinoma


gástrico la presencia de una úlcera neoplásica indica
que corresponde al:

a) Tipo III.
b) Tipo I.
c) Tipo II.
d) Tipo IV.
e) Tipo V.

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Pregunta 2
Cuál de los siguientes se asocia con más probabilidad al
carcinoma gástrico?:

a) Anemia perniciosa.
b) Alcoholismo.
c) Obesidad.
d) Hemocromatosis.
e) Úlcera duodenal.

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Pregunta 2
Cuál de los siguientes se asocia con más probabilidad al
carcinoma gástrico?:

a) Anemia perniciosa.
b) Alcoholismo.
c) Obesidad.
d) Hemocromatosis.
e) Úlcera duodenal.

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Pregunta 3
Señale la correcta en relación al cáncer gástrico:

a) Tienen mayor riesgo las personas del grupo A.


b) La forma más común de presentación es como
ulceración superficial que se extiende por toda la
mucosa.
c) Se localiza con más frecuencia en el fundus.
d) En la mayoría de los casos, una prueba de sangre
oculta en heces es positiva.
e) Es frecuente la perforación.

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Pregunta 3
Señale la correcta en relación al cáncer gástrico:

a) Tienen mayor riesgo las personas del grupo A.


b) La forma más común de presentación es como
ulceración superficial que se extiende por toda la
mucosa.
c) Se localiza con más frecuencia en el fundus.
d) En la mayoría de los casos, una prueba de sangre
oculta en heces es positiva.
e) Es frecuente la perforación.

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Pregunta 4
Con relación a los pólipos gástricos, ¿Cuál es la afirmación
correcta?

a) Tienen una historia natural análoga a la de los pólipos


colono-rectales
b) Los adenomatosos de más de 2 cm de diámetro deben
resecarse en virtud del riesgo de transformación maligna
c) El examen endoscópico permite predecir de manera
uniforme sus características histológicas
d) En un determinado paciente, los pólipos múltiples por lo
general son de varios tipos histológicos.
e) Al igual que sus contrapartes colónicas, los epiteliales
gástricos son tumores comunes.

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Pregunta 4
Con relación a los pólipos gástricos, ¿Cuál es la afirmación
correcta?

a) Tienen una historia natural análoga a la de los pólipos


colono-rectales
b) Los adenomatosos de más de 2 cm de diámetro
deben resecarse en virtud del riesgo de
transformación maligna
c) El examen endoscópico permite predecir de manera
uniforme sus características histológicas
d) En un determinado paciente, los pólipos múltiples por lo
general son de varios tipos histológicos.
e) Al igual que sus contrapartes colónicas, los epiteliales
gástricos son tumores comunes.

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Pregunta 5
Entre los pacientes con mayor riesgo de carcinoma
gástrico, están los siguientes, excepto:

a) Los sometidos a resección gástrica por ulcera


duodenal
b) Los que tienen anemia perniciosa
c) Los que se someten a derivación gástrica por
obesidad mórbida
d) Los del grupo sanguíneo “A”
e) Aquellos que consumen grandes cantidades de
pescado ahumado
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 32
Pregunta 5
Entre los pacientes con mayor riesgo de carcinoma
gástrico, están los siguientes, excepto:

a) Los sometidos a resección gástrica por ulcera


duodenal
b) Los que tienen anemia perniciosa
c) Los que se someten a derivación gástrica
por obesidad mórbida
d) Los del grupo sanguíneo “A”
e) Aquellos que consumen grandes cantidades de
pescado ahumado
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Cirrosis Hepática

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Sistema de Irrigación Portal

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Sistema de Irrigación Portal

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PERFIL HEP Á TICO

INJURIA HEPÁTICA

PATR Ó N HEPATO C PATR Ó N MI X TO PATR Ó N C OLETÁSI C O


ELULAR

FOSFATASA AL C ALINA
TRANSAMINASAS ELEVADAS ALT Y FA 2VN ELEVADA
> 2VN ALT/FA > 2 Ó < 5 >5VN Ó FA > 2VN + ALT /
FA <2

Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiff’s Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch3 : 297-472 37
PERFIL HEP Á TICO

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA

TIEMPO DE PROTROM B
INA

FALLA HEPÁTIIC A AGUDA

DR.Schiff
JORGEE, Maddrey W, Sorrell M. Schiff’s Diseases
GARAVITO of the liver.- ENAM
GASTROENTEROLOGIA 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch3 : 297-472 38
Marcadores de alteración y función hepática

• Giannini E. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians CAMJ 2005; 172: 167-79.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 39
Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiff’s Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ;
ch3 : 297-472
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 40
Niveles de Transaminasas

• Giannini E. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ 2005; 172: 167-79.

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Clasificación Morfológica de la Cirrosis

MICRONODULAR MACRONODULAR
Gruesos tabiques lobulillos anormales
regulares en los nodulos más
OH, malnutrición, grandes
NASH, anemia En f autoinmunes ,
biliar, hepatitis

CIRROSIS

SEPTAL
MIXTA INCOMPLETA

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GRADO I
Algunos nódulos
aislados

GRADO II
Nódulos abarcan
GRADO DE
DESARROLLO alrededor del 50%

GRADO III
Mayoría de la masa
hepática comprendida
x nódulos de
regeneración

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HEPATITIS VIRALES
B Y C

META BOLICAS
Hemocromatosis ALCOHOL
Enf de Wilson, NASH
galactosemia, DM, CRIPTOGENICA
glucogenosis tipo IV, A1A

COLESTASIS CAUSAS OBSTRUCCIÓN AL FLUJO DE


PROLONGADA VENAS HEP ÁTICAS
INTRA Y E ENF VENOCLUSIVA
XTRAHEPATICA BUDD CHIARI , PERICARDITIS

MEDICAMENTOSA
METROTEX
AUTOINMUNES
,AMIODARONA
CBP , HAI, CEP
MALNUTRIC Ó N BY
PASS
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Clinica: síntomas iniciales fatiga , epistaxis
, edema, esplenomegalia, cabeza de
medusa, telangectasias, petequias,
equimosis, asterixis, tno del sensorio,
hipertrofia parotidea, hipocratismo digital,
palmas hepáticas, retracción palpebral,
ictericia,

DIAGNOSTICO: Imágenes: Ecografía , TAC, Centellografía , RMN,


BIOPSIA Fibroscan

Laboratorio : Perfil Hepático


Fibro Test Actest : alfa 2 macroglobulina,
apolipoproteina A1, haptoglobina,
bilirrubina total, GGT, TGP,
Hipergammaglobulinemia.
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CIRROSIS COMPENSADA

CIRROSIS

CIRROSIS DESCOMPENSADA
HDA VARICEAL, ENCEFALOPATIA
SINDROME HEPATORRENAL, ASCITIS,
SINDROME HEPATOPULMONAR,ETC.

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CIRROSIS
HEPATICA

HIPERTENSIÓN INSUFICIENCIA
PORTAL HEPÁTICA
GPVH S. CHILD

VVEE BILIRRUBINA
VVGG TP –INR
SANGRADO VARICEAL ENCEFALOPATIA ASCITIS ALBUMINA
HIPERESPLENISMO

MELD SCORE = 9 . 6 Log ( Creatinina ) + 3 . 8 Log ( Biilirrubina ) + 11.2


Log ( INR ) + 6.. 4
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Score de Child Pugh Turcotte
Parámetros 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3


B
Albúmina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8
A
Tiempo de Protrombina 1-3 4-6 >6

(incremento en segundos)

Ascitis No Ligera o moderada A tensión


E
Encefalopatía No I-II III-IV
A

B= 7-9 PUNTOS
A = 5-6 PUNTOS C= 10 -15 PUNTOS
Compromiso Funcional
Enf Compensada Enf Descompensada
Significaivo
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CIRROSIS
HEPATICA

Sintesis defectuosa de
Obstrucción vascular
albumina
intrahepática
Albumina plasm disminuida Bloqueo del flujo
venoso hepatico
Presión osmótica Presión Portal Venosa
disminuida
+
aumentada

Variaciones de la mb Linfa hepatico


peritoneal aumentado
ASCITIS
Volumen plasmatico
VD y shunts AV
efectivo disminuido

Renina aumentada Receptores de Volumen


Aumentados
S calicreina
Prostangladina renal cinina Factor natriuretico
Angiotensina II
E2 disminuida disminuid aum

Aldosterona Reabsorcion tubular de


Na+
DR. JORGE GARAVITO
ESPIRONOLACTONA Na urinario disminuido 49
Gradiente sero-ascítico de albúmina. ( GSAA)

Etiología Aspecto Proteínas GSAA Leucoc/mm Tipo Celular


Macroscópic (g/dl) 3
o
Cirrosis Pajizo <2,5 >1,1 <500 >50%
linfocitos
Neoplasia Pajizo ó >2,5 <1,1 >500 >70%
Hemorrágic
o
TBC Variable >2,5 <1,1 >500 >70%
linfocitos
PBE Turbio <2,5 >1,1 >500 >50% PMN
PB Turbio >2,5 >1,1 >10.000 >50% PMN
secundaria
Ascitis Pajizo >2,5 >1,1 <500 >50%
Cardiaca linfocitos
Nefrosis Pajizo <2,5 <1,1 <500 >50%
linfocitos
Origen Turbio ó >2,5 <1,1 variable
Pancreático Hemorrágic
o

DR. JORGE GARAVITO Síndrome de Budd Chiari : gradiente < 1,1 50


CIRROSIS HEPÁTICA

Hipomotilidad intestinal
Déficit inmunidad intestinal

Sobrecrecimiento bacteriano
intestinal
Alteraciones estructurales y funcionales
de la barrera intestinal / incremento de la
permeabilidad

Traslocación bacteriana

Disfunción del sistema reticuloendotelial


Disfunción de la inmunidad humoral y
celular

Bacteremia

Contaminación y Actividad
Actividad bactericida bactericida disminuidad del
conservada del LA LA

Asctits Estéril o bacteriascitis


PBE o ascitis neutrocítica cultivo negativo
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Factores de Alto Riesgo para el desarrollo de PBE

Los pacientes con Hemorragia Digestiva

Los hospitalizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en


líquido ascítico.

Aquellos con episodio previo de PBE

Marcado deterioro de la función hepática

Malnutrición

Consumo activo de alcohol.

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Indicaciones de profilaxis antibiótica en el cirrótico

Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 7 dias

Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de forma indefinida o


hasta el transplante

Pacientes cirróticos con ascitis y proteínas bajas en líquido ascítico


durante el ingreso hospitalario

Pacientes cirróticos con ascitis y proteínas bajas en líquido ascítico e


insuficiencia hepática grave ( bilirrubina > 3,2 mg /dl o plaquetas <
98,000) indefinidamente o hasta el transplante

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Cultivo del Líquido PMN en Líquido
Ascítico Ascítico ( / mm3)

Peritonitis + > ó = 250


Bacteriana
Espontánea
Ascitis Neutrocítica o - > ó = 250
PBE con cultivo
negativo
Bacteriascitis + < 250
monomicrobiana
Peritonitis + ( polimicrobiana) > ó = 250
bacteriana
secundaria

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PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

Un nivel de leucocitos por encima de 10,000 / mm3

Proteínas en líquido ascítico superior a 2,5 g/dl

LDH superior a 225

Glucosa menor de 50 mg/dl

Existencia en los cultivos de múltiples patógenos , sobre todo


, si hay anaerobios.

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Pregunta 6
En peritonitis bacteriana espontánea señale la falsa:

a) La complicación más severa de la peritonitis bacteriana


espontánea es el síndrome hepatorenal que ocurre en casi un
30% de los pacientes y lleva una gran mortalidad.
b) La albúmina endovenosa (1.5 gr por kg en el momento del
diagnóstico y 1 gr por kg a las 48 horas) ayuda a prevenir el
síndrome hepatorenal y mejora la probabilidad de sobrevida.
c) Después de la resolución de la peritonitis bacteriana
espontánea, esta raramente recurre, con un estimado de que
esto ocurra en alrededor del 12 % al año.
d) Profilaxis a largo plazo con quinolonas (Norfloxacina 400 mg
por día oralmente) reduce la frecuencia de recurrencia.
e) La presencia de por lo menos 250 polimorfonucleares por mm
cubico de líquido ascítico es diagnóstico de esta condición.

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Pregunta 6
En peritonitis bacteriana espontánea señale la falsa:

a) La complicación más severa de la peritonitis bacteriana


espontánea es el síndrome hepatorenal que ocurre en casi un
30% de los pacientes y lleva una gran mortalidad.
b) La albúmina endovenosa (1.5 gr por kg en el momento del
diagnóstico y 1 gr por kg a las 48 horas) ayuda a prevenir el
síndrome hepatorenal y mejora la probabilidad de sobrevida.
c) Después de la resolución de la peritonitis bacteriana
espontánea, esta raramente recurre, con un estimado de
que esto ocurra en alrededor del 12 % al año.
d) Profilaxis a largo plazo con quinolonas (Norfloxacina 400 mg
por día oralmente) reduce la frecuencia de recurrencia.
e) La presencia de por lo menos 250 polimorfonucleares por mm
cubico de líquido ascítico es diagnóstico de esta condición.

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Pregunta 7
Cuál de los siguientes parámetros no se considera en la
clasificación de Child- Pugh para graduación de la
severidad de la hepatopatía crónica:

a) Encefalopatía
b) Ascitis
c) Nivel de bilirrubinas
d) Nivel de albúmina plasmática
e) Sangrado digestivo

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 58


Pregunta 7
Cuál de los siguientes parámetros no se considera en la
clasificación de Child- Pugh para graduación de la
severidad de la hepatopatía crónica:

a) Encefalopatía
b) Ascitis
c) Nivel de bilirrubinas
d) Nivel de albúmina plasmática
e) Sangrado digestivo

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 59


Pregunta 8
Son causas de ascitis con gradiente de
albúmina disminuida. EXCEPTO:

a) Ascitis pancreática.
b) Infarto u obstrucción intestinal.
c) Ascitis biliar.
d) Trombosis venosa portal.
e) Serositis en enfermedad del colágeno.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 60


Pregunta 8
Son causas de ascitis con gradiente de
albúmina disminuida. EXCEPTO:

a) Ascitis pancreática.
b) Infarto u obstrucción intestinal.
c) Ascitis biliar.
d) Trombosis venosa portal.
e) Serositis en enfermedad del colágeno.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 61


Pregunta 9
Paciente de 40 años con diagnóstico de cirrosis hepática
con ascitis; hace dos días inicia fiebre, escalofríos y
dolor abdominal difuso. Estudio del líquido muestra más
de 250 leucocitos polimorfonucleares. ¿Cuál es la mejor
probabilidad diagnóstica?:

a) Ascitis refractaria
b) Neoplasia hepática
c) Peritonitis bacteriana espontánea
d) Peritonitis tuberculosa
e) Síndrome paraneoplásico

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 62


Pregunta 9
Paciente de 40 años con diagnóstico de cirrosis hepática
con ascitis; hace dos días inicia fiebre, escalofríos y
dolor abdominal difuso. Estudio del líquido muestra más
de 250 leucocitos polimorfonucleares. ¿Cuál es la mejor
probabilidad diagnóstica?:

a) Ascitis refractaria
b) Neoplasia hepática
c) Peritonitis bacteriana espontánea
d) Peritonitis tuberculosa
e) Síndrome paraneoplásico

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 63


Pregunta 10
Mujer de 42 años, refiere prurito generalizado y edema
de miembros inferiores desde hace varios meses. TGP:
180 U/L, TGO: 120 U/L bilirrubina total: 1,3 mg%
(directa, 0.90 mg%), fosfatasa alcalina: 800 UI.
Anticuerpos mitocondriales: positivo. ¿Cuál es la primera
posibilidad diagnostica?

a) Cirrosis biliar primaria


b) Enfermedad de Wilson
c) Hemocromatosis
d) Hepatitis colestásica
e) Hepatitis crónica
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 64
Pregunta 10
Mujer de 42 años, refiere prurito generalizado y edema
de miembros inferiores desde hace varios meses. TGP:
180 U/L, TGO: 120 U/L bilirrubina total: 1,3 mg%
(directa, 0.90 mg%), fosfatasa alcalina: 800 UI.
Anticuerpos mitocondriales: positivo. ¿Cuál es la primera
posibilidad diagnostica?

a) Cirrosis biliar primaria


b) Enfermedad de Wilson
c) Hemocromatosis
d) Hepatitis colestásica
e) Hepatitis crónica
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 65
Pregunta 11
Los siguientes agentes patógenos producen,
diarrea aguda no inflamatoria por enterotoxinas,
excepto:

a) Clostridium perfringens.
b) Vibrio cholerae.
c) Campilobacter jejuni.
d) Estafilococo aureus.
e) Criptosporidium.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 66
DR. JORGE GARAVITO Bacterial Diarrhea Herbert L Dupont M. D. N Engl J Med. 2009; 361: 1560-9 67
Pregunta 11
Los siguientes agentes patógenos producen,
diarrea aguda no inflamatoria por enterotoxinas,
excepto:

a) Clostridium perfringens.
b) Vibrio cholerae.
c) Campilobacter jejuni.
d) Estafilococo aureus.
e) Criptosporidium.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 68
Pregunta 12
En la enterocolitis pseudomenbranosa, el hecho
más significativo a considerar para el diagnostico
es:

a) Presencia de moco en las deposiciones


b) Presencia de sangre
c) Distención abdominal
d) Antecedente de uso previo de antibióticos
e) Presencia de diarrea sin moco ni sangre

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 69


Pregunta 12
En la enterocolitis pseudomenbranosa, el hecho
más significativo a considerar para el diagnostico
es:

a) Presencia de moco en las deposiciones


b) Presencia de sangre
c) Distención abdominal
d) Antecedente de uso previo de antibióticos
e) Presencia de diarrea sin moco ni sangre

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 70


Pregunta 13
En el cólera, el tratamiento antibiótico de
elección es:

a) Amoxicilina
b) Amoxicilina / clavulamico
c) Cloranfenicol
d) Meropenem
e) Tetraciclina

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 71


Pregunta 13
En el cólera, el tratamiento antibiótico de
elección es:

a) Amoxicilina
b) Amoxicilina / clavulamico
c) Cloranfenicol
d) Meropenem
e) Tetraciclina

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 72


Pregunta 14
La diarrea del viajero puede reducirse
marcadamente mediante el uso profiláctico de:

a) Penicilina.
b) Doxiciclina.
c) Cloramfenicol.
d) Eritromicina.
e) Fosfato de Cloroquina.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 73


Doxiciclina es uno de los primero
ATB que mostró efectividad en
profilaxis recomendado por el
INS de EEUU desde 1985

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 74


Pregunta 14
La diarrea del viajero puede reducirse
marcadamente mediante el uso profiláctico de:

a) Penicilina.
b) Doxiciclina.
c) Cloramfenicol.
d) Eritromicina.
e) Fosfato de Cloroquina.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 75


Pregunta 15
Uno de los siguientes datos clínicos NO es
sugerente del síndrome de colon irritable:

a) Presencia de moco en las heces


b) Dolor recurrente en hipogastrio
c) Alternancia diarrea estreñimiento
d) Diarrea nocturna
e) Tenesmo rectal

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 76


Pregunta 15
Uno de los siguientes datos clínicos NO es
sugerente del síndrome de colon irritable:

a) Presencia de moco en las heces


b) Dolor recurrente en hipogastrio
c) Alternancia diarrea estreñimiento
d) Diarrea nocturna
e) Tenesmo rectal

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 77


Pregunta 16
Mujer de 38 años de edad, consulta por dolor
epigástrico irradiado al área esternal, con
eructos y pirosis. Al examen: congestión
faríngea y dolor epigástrico a la presión. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?

a) Colecistitis crónica calculosa.


b) Úlcera péptica
c) Varices esofágicas
d) Enfermedad de reflujo gastroesofágico.
e) Hernia hiatal

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 78


Pregunta 16
Mujer de 38 años de edad, consulta por dolor
epigástrico irradiado al área esternal, con eructos y
pirosis. Al examen: congestión faríngea y dolor
epigástrico a la presión. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?

a) Colecistitis crónica calculosa.


b) Úlcera péptica
c) Varices esofágicas
d) Enfermedad de reflujo gastroesofágico.
e) Hernia hiatal
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 79
Pregunta 17
Todas son presentaciones atípicas de la
enfermedad de reflujo gastroesofágico excepto:

a) Asma Bronquial
b) Neumonía aspirativa
c) Dolor torácico no cardíaco
d) Esófago de Barrett
e) Tos crónica

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 80


Pregunta 17
Todas son presentaciones atípicas de la
enfermedad de reflujo gastroesofágico excepto:

a) Asma Bronquial
b) Neumonía aspirativa
c) Dolor torácico no cardíaco
d) Esófago de Barrett
e) Tos crónica

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 81


Pregunta 18
El reflujo gastroesofágico afecta al 30 a 50% de
gestantes. Este desorden se debe a:

a) Aumento de la presión intrabdominal por el


crecimiento uterino
b) Un esfínter incompetente desenmascarado por el
embarazo
c) Un efecto del estrógeno y progesterona sobre los
músculos del esfínter inferior
d) Una manifestación inicial de ansiedad
e) A y C

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 82


Pregunta 18
El reflujo gastroesofágico afecta al 30 a 50% de
gestantes. Este desorden se debe a:

a) Aumento de la presión intrabdominal por el


crecimiento uterino
b) Un esfínter incompetente desenmascarado por el
embarazo
c) Un efecto del estrógeno y progesterona sobre los
músculos del esfínter inferior
d) Una manifestación inicial de ansiedad
e) A y C

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 83


Pregunta 19
La función principal del esfínter esofágico
inferior es:

a) Permitir que el ácido del estómago pase al


esófago
b) Mantener la comida en el esófago para la
digestión
c) Impedir el reflujo del contenido del
estómago
d) Producir ácido clorhídrico
e) Contener placas de Peyer

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 84


Pregunta 19
La función principal del esfínter esofágico
inferior es:

a) Permitir que el ácido del estómago pase al


esófago
b) Mantener la comida en el esófago para la
digestión
c) Impedir el reflujo del contenido del
estómago
d) Producir ácido clorhídrico
e) Contener placas de Peyer

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 85


Anatomía
• Es una glándula cuyo peso
aproximado es de 70g con
longitud de 17cm y un
diámetro de 3cm.
• Se ubica en el abdomen
superior , retroperitoneal
detrás del estómago entre
el bazo y el duodeno, la
cabeza esta fijada al asa
duodenal.
• Se divide en cabeza , istmo ,
cuerpo y cola.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 86
Pancreatis Aguda

• Proceso Inflamatorio Agudo del páncreas , con


compromiso variable de otros tejidos o sistemas
orgánicos lejanos.
• P.A.S: Esta asociado a falla orgánica y/o
complicaciones locales tales como necrosis ( con
infección), seudoquiste o abceso.
• P.A.L: Asociado con disfunción orgánica mínima y una
recuperación rápida. La caracteristica principal es el
edema intersticial del páncreas

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 87


Pancreatitis Aguda
• Colecciones Líquidas
Agudas, ocurren en la
presentación severa,
localizadas dentro o cerca
del páncreas, carecen de
pared ,con tejido de
granulación o tejido fibroso.
• Necrosis Pancreática, son
áreas difusas o focales del
parénquima no viables
asociadas a necrosis grasa
peripancreática, la TAC
contrastada es el mejor
método de elección

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 88


Pancreatitis Aguda
• Pseudoquiste Agudo: es una
colección de secreción
pancreática encerrado por una
pared de tejido de granulación o
fibroso. Son ocasionalmente
palpables pero se diagnostican
por medios de imágenes, la
presencia de pared bien definida
los distingue de las colecciones
líquidas, por lo tanto es rico en
enzimas pancreáticas . Su
formación requiere de por lo
menos 4 semanas, la presencia
de bacterias dentro de el ,
significa contaminacion pero la
presencia de pus nos habla de un
Abceso Pancreático.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 89
Fisiopatología
• Tres procesos parecen estar
involucrados, la obstrucción ductal, la
isquemia pancreática, y la activación
intracelular de las enzimas digestivas.
• La Catepsina B, una hidrolasa activa
el tripsinógeno en tripsina, lo que
lleva a la activación de otras
proteasas y de la Fosfolipasa A2,
desde sus precursores inactivos.
• A la vez se liberan una gran cantidad
de mediadores inflamatorios de los
leucocitos, macrófagos y monocitos,
inluyendo una gran variedad de
citoquinas, el óxido nítrico y los
radicales libres derivados del O2. por
la via del NF kappa B.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 90


DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 91
CLINICA

• Dolor Abdominal 95%


• Dolor Irradiado a la Espalda 50%
• Sensibilidad Abdominal 50%
• Náuseas /vómitos 80%
• Masa Abdominal 15%
• Ictericia 20%
• Hematemesis 3%
• Melena 4%

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 92


Signo de Cullen y Grey Turner

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 93


Clínica no común

• PANICULITIS PANCREATICA

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 94


Clínica no común

• RETINOPATIA TIPO PURTSCHER


• RETINOPATIA TIPO PURTSCHER
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 95
Laboratorio
• Amilasa: 4 veces su valor normal. La magnitud de su
elevacion no se correlaciona con la severidad de la
enfermedad.
• La amilasa tambien se eleva en otras entidades:
Ulcera peptica perforada,infarto mesentérico,
obstrucción intestinal, apendicitis, parotiditis,
neumonía, TBC, cáncer de pulmón, insuficiencia
renal, embarazo, próstata, tumotes de ovario, etc.
La Lipasa , se eleva a las 48 horas, del ataque y
permanece alto por 5-7 dias.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 96


Diagnóstico por Imágenes
• Radiografía de Abdomen,
excluye otras patologias
como perforacion de viscera
hueca, puede verse, el asa
centinela( asa delgada
distendida), signo del colon
cortado ( ausencia de
visualizacion del colon
transverso), ileo paralítico,
disetension abdominal con
nivel hidroaéreo,
calcificaciones pancreáticas
o biliares.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 97


TAC
• Score de Baltazhar
• A-Páncreas Normal
• B-Páncreas Aumentado
de Tamaño.
• C-Inflamación del
Páncreas y
Peripancreática.
• D-Una colección líquida.
• E-Dos o más
colecciones líquidas.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 98


Otros Exámenes

• Ecografía Abdominal
• Resonancia Magnética
Nuclear
• Ecoendoscopía
• Laparotomía
Exploratoria.
• CPRE(
Colangiopancreatografí
a Retrógrada
Endoscópica)
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 99
Criterios Pronósticos de Ranson
• A la Admisión: A las 48hs
• Edad >55años Dism HTO>10%
• Leucocitos>16,000/mm3 Aum BUN>5mg
• Glucosa>220mg/dl Ca<8mg/dl
• LDH>350UI PaO2<60mmHg
• AST>250UI Déf de Base>4meq
Secuestro fluid>6L

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 100


Tratamiento

• NPO
• SNG
• Monitoreo de Funciones Vitales
• Fluidoterapia Endovenosa
• Nutrición Parenteral o Enteral.
• Analgesia con Meperidina(petidina 50mg EV)
• Antibioticoterapia , en caso de severa y con
imipenem por 14 días.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 101


Pancreatitis Crónica

• No se conoce con certeza la fisiopatología del transtorno.


Se piensa que es debida a la precipitación de proteínas en
los ductos o bien a daño directo del alcohol sobre el
páncreas.
• La causa más frecuente es el alcoholismo crónico, menos
habituales son las hereditarias , tropicales, obstructivas o el
hiperparatiroidismo. Un 25% son idiopáticas.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 102


Clínica
• El dolor es el síntoma principal con localización semejante a la de la
pancreatitis aguda.
• El dolor puede desencadenarse con los alimentos, acabar por ser
constante o ser tan severo que precise el uso frecuente de
narcóticos.
• El dolor disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se
necesita más del 90% de la función exocrina del páncreas para que
aparezcan manifestaciones de mal digestión que puede conducir a
esteatorrea importante y défici de Vit B12 ( 40 % en alcohólicos.) ,
asimimos asociación con Diabetes por afectación de los islotes con
el tiempo.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 103


Triada Clásica
< 30%

Calcificacione
s Esteatorrea Diabetes
Pancreáticas

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 104


Diagnóstico - Laboratorio

• Niveles de Amilasa y Lipasa habitualmente normales.


• Aumento de Fosfatasa Alcalina y de la Bilirrubina por
colestasis secundaria a inflamación crónica alrededor del
coledoco.
• La mayor precocidad la aporta el estudio de estimulación
pancreática con secretina – colecistoquinina.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 105


Diagnóstico - Laboratorio

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 106


Diagnóstico -Imágenes
• Las calcificaciones
pancreáticas son muy
habituales . El diagnóstico se
realiza fundamentalmente a
través de pruebas de
imágenes por Rx de Abdomen
( 30%) y si no, recurrir a
ecografía o mejor aún por su
gran sensibilidad a la TAC
abdominal.
• La ColangioRMN, y la CPRE
son las pruebas de mayor
especificidad.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 107
TAC

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 108


Compliaciones

• Obstrucción del coledoco : estenosis del coledoco como


resultado de la fibrosis e inflamación repetida.
• Obstrucción duodenal: más frecuente en el cáncer de
páncreas , los pseudoquistes producen compresión
extrínseca , principalmente del estómago.
• Fístulas Pancreáticas : Ascitis y Derrame Pleural
• Trombosis de la Vena Esplénica.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 109


Pregunta 20
¿Cuál de las siguientes no constituye una
manifestación del carcinoma pancreático?

a) Síndrome depresivo
b) Pancreatitis aguda
c) Síndrome de Weber-Christian
d) Síndrome de Cushing
e) Enfermedad de Graves Basedow

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 110


Pregunta 20
¿Cuál de las siguientes no constituye una
manifestación del carcinoma pancreático?

a) Síndrome depresivo
b) Pancreatitis aguda
c) Síndrome de Weber-Christian
d) Síndrome de Cushing
e) Enfermedad de Graves Basedow

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 111


Pregunta 21
Paciente con vómitos, niveles séricos de amilasa aumentados y de
lipasa normales. La amilasuria y el aclaramiento de
amilasa/aclaramiento de creatinina están disminuidos, este último
es del 0,78. Señale, entre los que se mencionan, el diagnóstico más
probable:

a) Pancreatitis aguda de más de cinco días de duración.


b) Pancreatitis aguda en paciente con hipertrigliceridemia.
c) Pancreatitis crónica.
d) Macroamilasemia.
e) Lesión de las glándulas salivares

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 112


Pregunta 21
Paciente con vómitos, niveles séricos de amilasa aumentados y de
lipasa normales. La amilasuria y el aclaramiento de
amilasa/aclaramiento de creatinina están disminuidos, este último
es del 0,78. Señale, entre los que se mencionan, el diagnóstico más
probable:

a) Pancreatitis aguda de más de cinco días de duración.


b) Pancreatitis aguda en paciente con hipertrigliceridemia.
c) Pancreatitis crónica.
d) Macroamilasemia.
e) Lesión de las glándulas salivares

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 113


Pregunta 22
En pancreatitis aguda y en las primeras 48 horas
¿Cuál de los siguientes criterios de Ranson
representan peor pronóstico?:

a) LDH sérica de 350 u/L


b) Leucocitosis de 16.000/ uL
c) Glicemia de 300 mg
d) Caída de más de 10 puntos porcentuales del
hematocrito
e) AST (SGOT) mayor de 250 U/L

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 114


Pregunta 22
En pancreatitis aguda y en las primeras 48 horas
¿Cuál de los siguientes criterios de Ranson
representan peor pronóstico?:

a) LDH sérica de 350 u/L


b) Leucocitosis de 16.000/ uL
c) Glicemia de 300 mg
d) Caída de más de 10 puntos porcentuales del
hematocrito
e) AST (SGOT) mayor de 250 U/L

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 115


Pregunta 23
En la pancreatitis aguda, el tratamiento quirúrgico está
indicado en:
1. Perforación de víscera hueca.
2. Colección de fluido pancreático moderado.
3. Litiasis vesicular.
4. Isquemia intestinal.
5. Pancreatitis hemorrágica.

a) 1,3,4.
b) 2,4,5.
c) 1,3,5.
d) 1, 2,3.
e) 3,4,5.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 116


Pregunta 23
En la pancreatitis aguda, el tratamiento quirúrgico está
indicado en:
1. Perforación de víscera hueca.
2. Colección de fluido pancreático moderado.
3. Litiasis vesicular.
4. Isquemia intestinal.
5. Pancreatitis hemorrágica.

a) 1,3,4.
b) 2,4,5.
c) 1,3,5.
d) 1, 2,3.
e) 3,4,5.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 117


Pregunta 24
La causa más frecuente de pancreatitis aguda
en nuestro medio es:

a) Cálculos biliares
b) Ingesta alcohólica
c) Causa idiopática
d) Síndrome tumoral
e) Origen metabólico

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 118


Pregunta 24
La causa más frecuente de pancreatitis aguda
en nuestro medio es:

a) Cálculos biliares
b) Ingesta alcohólica
c) Causa idiopática
d) Síndrome tumoral
e) Origen metabólico

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 119


Pregunta 25
Para reducir un absceso pancreático en una pancreatitis
severa de origen litiásico, el antibiótico recomendado es:

a) Aminoglucosidos EV
b) Betalactámico carbapenémico EV
c) Cefalosporina de primera generación EV
d) Cefalosporina de tercera generación EV
e) Quinolonas de segunda generación EV

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 120


Pregunta 25
Para reducir un absceso pancreático en una pancreatitis
severa de origen litiásico, el antibiótico recomendado es:

a) Aminoglucosidos EV
b) Betalactámico carbapenémico EV
c) Cefalosporina de primera generación EV
d) Cefalosporina de tercera generación EV
e) Quinolonas de segunda generación EV

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 121


Pregunta 26
En la pancreatitis aguda, los criterios de gravedad y
pronóstico se establecen por tomografía axial
computarizada. El hallazgo de edema local o difuso del
páncreas con cambios inflamatorios en la grasa e
infiltración del espacio peripancreático, corresponde,
según la clasificación de Baltazar, al grado:

a) A.
b) B.
c) C.
d) D.
e) E.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 122


Pregunta 26
En la pancreatitis aguda, los criterios de gravedad y
pronóstico se establecen por tomografía axial
computarizada. El hallazgo de edema local o difuso del
páncreas con cambios inflamatorios en la grasa e
infiltración del espacio peripancreático, corresponde,
según la clasificación de Baltazar, al grado:

a) A.
b) B.
c) C.
d) D.
e) E.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 123


Pregunta 27
Mujer de 45 años, portadora de litiasis vesicular, 8 horas
después de ingesta rica en grasa presenta dolor intenso en
mesogastrio irradiado a región lumbar, nauseas, vómitos y
sed intensa. Examen Clínico: MEG, deshidratada, expresión
dolorosa, Abdomen distendido, a la palpación dolor de
moderado a intenso en mesogastrio. RHA muy disminuidos.
Pa.90/45. FC: 134x .¿Cuál es la primera posibilidad
diagnostica?

a) Absceso hepático
b) Cólico nefrítico
c) Pancreatitis aguda
d) Porfiria intermitente aguda
e) Ulcera péptica complicada

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 124


Pregunta 27
Mujer de 45 años, portadora de litiasis vesicular, 8 horas
después de ingesta rica en grasa presenta dolor intenso en
mesogastrio irradiado a región lumbar, nauseas, vómitos y
sed intensa. Examen Clínico: MEG, deshidratada, expresión
dolorosa, Abdomen distendido, a la palpación dolor de
moderado a intenso en mesogastrio. RHA muy disminuidos.
Pa.90/45. FC: 134x .¿Cuál es la primera posibilidad
diagnostica?

a) Absceso hepático
b) Cólico nefrítico
c) Pancreatitis aguda
d) Porfiria intermitente aguda
e) Ulcera péptica complicada

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 125


Pregunta 28
¿Cuándo sospecharemos que un paciente
diagnosticado previamente de pancreatitis crónica está
desarrollando una insuficiencia pancreática exocrina
grave?:

a) El paciente refiere pérdida de apetito.


b) Se le detecta hiperglicemia
c) El paciente refiere deposiciones amarillentas y
brillantes con pérdida de peso.
d) Su enfermedad ya lleva muchos años de evolución.
e) El paciente se queja de dolor incapacitante.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 126


Pregunta 28
¿Cuándo sospecharemos que un paciente
diagnosticado previamente de pancreatitis crónica está
desarrollando una insuficiencia pancreática exocrina
grave?:

a) El paciente refiere pérdida de apetito.


b) Se le detecta hiperglicemia
c) El paciente refiere deposiciones amarillentas y
brillantes con pérdida de peso.
d) Su enfermedad ya lleva muchos años de evolución.
e) El paciente se queja de dolor incapacitante.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 127


Pregunta 29
El síntoma más frecuente en la
pancreatitis crónica, es:

a) Distensión abdominal.
b) Esteatorrea.
c) Dolor abdominal.
d) Ictericia.
e) hiperglucemia.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 128


Pregunta 29
El síntoma más frecuente en la
pancreatitis crónica, es:

a) Distensión abdominal.
b) Esteatorrea.
c) Dolor abdominal.
d) Ictericia.
e) hiperglucemia.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 129


Pregunta 30
¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta en
relación con la pancreatitis crónica?

a) El alcohol constituye la primera causa.


b) El síntoma más frecuente es el dolor.
c) La diabetes mellitus es una complicación frecuente
y precoz.
d) El tratamiento es inicialmente médico y la cirugía
sólo está indicada en caso de determinadas
complicaciones.
e) La radiografía simple de abdomen es de gran
utilidad pues permite identificar calcificaciones en el
área pancreática.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 130


Pregunta 30
¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta en
relación con la pancreatitis crónica?

a) El alcohol constituye la primera causa.


b) El síntoma más frecuente es el dolor.
c) La diabetes mellitus es una complicación
frecuente y precoz.
d) El tratamiento es inicialmente médico y la cirugía
sólo está indicada en caso de determinadas
complicaciones.
e) La radiografía simple de abdomen es de gran
utilidad pues permite identificar calcificaciones en el
área pancreática.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 131


Pregunta 31
En relación a Helicobacter pylori lo siguiente es cierto,
excepto:

a) El H. pylori es una bacteria G(-)


b) Está asociada con gastritis crónica
c) Es un factor frecuente en la etiología de la ulcera
duodenal
d) La biopsia gástrica tiene un bajo rendimiento en el
diagnóstico
e) Antes de producir el carcinoma hay diversos grados
de alteración histológica

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 132


Pregunta 31
En relación a Helicobacter pylori lo siguiente es cierto,
excepto:

a) El H. pylori es una bacteria G(-)


b) Está asociada con gastritis crónica
c) Es un factor frecuente en la etiología de la ulcera
duodenal
d) La biopsia gástrica tiene un bajo rendimiento en
el diagnóstico
e) Antes de producir el carcinoma hay diversos grados
de alteración histológica

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 133


Pregunta 32
Helicobacter pylori se asocia frecuentemente a úlcera
péptica. ¿Cuál es el método más específico para
demostrar la presencia de la bacteria?

a) Endoscopia y biopsia.
b) Cultivo de heces.
c) ELISA para Helicobacter pylori.
d) Prueba de la cuerda encapsulada.
e) Dosaje de carbono en aliento.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 134


Pregunta 32
Helicobacter pylori se asocia frecuentemente a úlcera
péptica. ¿Cuál es el método más específico para
demostrar la presencia de la bacteria?

a) Endoscopia y biopsia.
b) Cultivo de heces.
c) ELISA para Helicobacter pylori.
d) Prueba de la cuerda encapsulada.
e) Dosaje de carbono en aliento.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 135


Pregunta 33
De los siguientes enunciados ¿Cuáles son CORRECTOS?:
1. La hemorragia por ulcera duodenal es cuatro veces más frecuente que la
debida a ulcera gástrica
2. El síndrome de Mallory Weiss es la laceración dela mucosa a la altura de
la unión gastroduodenal
3. Hematemesis es la pérdida de sangre originada desde la orofaringe
hasta el Angulo de Treitz
4. Puede haber hemorragia por consumo de AINEs, alcohol y corticoides
5. El signo endoscópico de Forrest III indica sangrado activo
6. En una hemorragia digestiva alta el primer examen auxiliar solicitado
debe ser una radiografía de esófago, estómago y duodeno a doble
contraste.
a) 1,5,6
b) 2,3,4
c) 1,2,3
d) 4,5,6
e) 1,3,4

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 136


Pregunta 33
De los siguientes enunciados ¿Cuáles son CORRECTOS?:
1. La hemorragia por ulcera duodenal es cuatro veces más frecuente que la
debida a ulcera gástrica
2. El síndrome de Mallory Weiss es la laceración dela mucosa a la altura de
la unión gastroduodenal
3. Hematemesis es la pérdida de sangre originada desde la orofaringe
hasta el Angulo de Treitz
4. Puede haber hemorragia por consumo de AINEs, alcohol y corticoides
5. El signo endoscópico de Forrest III indica sangrado activo
6. En una hemorragia digestiva alta el primer examen auxiliar solicitado
debe ser una radiografía de esófago, estómago y duodeno a doble
contraste.
a) 1,5,6
b) 2,3,4
c) 1,2,3
d) 4,5,6
e) 1,3,4

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 137


Pregunta 34
Ante un ulcera gástrica de aspecto benigno,
diagnosticada por radiografía de esófago, estómago
y duodeno, la conducta siguiente debe ser:

a) Tratarla con inhibidores de la bomba de


protones por 4 semanas
b) Endoscopia alta + test de la ureasa
c) Medir la acidez gástrica máxima
d) Trataría con bloqueadores de receptores H2 por
8 semanas
e) Endoscopia digestiva alta con biopsia
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 138
Pregunta 34
Ante un ulcera gástrica de aspecto benigno,
diagnosticada por radiografía de esófago, estómago
y duodeno, la conducta siguiente debe ser:

a) Tratarla con inhibidores de la bomba de


protones por 4 semanas
b) Endoscopia alta + test de la ureasa
c) Medir la acidez gástrica máxima
d) Trataría con bloqueadores de receptores H2 por
8 semanas
e) Endoscopia digestiva alta con biopsia
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 139
Pregunta 35
En la enfermedad úlceropéptica, es indicación
para realizar una vagotomía ultra selectiva:

a) Atonía gástrica
b) Estenosis pilórica.
c) Perforación de 48 horas de evolución.
d) Recidiva de Billroth I.
e) Sangrado persistente.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 140


Pregunta 35
En la enfermedad úlceropéptica, es indicación
para realizar una vagotomía ultra selectiva:

a) Atonía gástrica
b) Estenosis pilórica.
c) Perforación de 48 horas de evolución.
d) Recidiva de Billroth I.
e) Sangrado persistente.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 141


Pregunta 36
Son características de la HDA de alto riesgo excepto:

a) Edad mayor de 40 años y presencia de


comorbilidad.
b) Enfermedad coronaria, pulmonar o hepática
c) Encontrar sangre roja rutilante al tacto rectal
d) Presencia de telangiectasias y ascitis
e) Diagnóstico previo de adenocarcinoma gástrico

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 142


Pregunta 36
Son características de la HDA de alto riesgo excepto:

a) Edad mayor de 40 años y presencia de


comorbilidad.
b) Enfermedad coronaria, pulmonar o hepática
c) Encontrar sangre roja rutilante al tacto rectal
d) Presencia de telangiectasias y ascitis
e) Diagnóstico previo de adenocarcinoma gástrico

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 143


Pregunta 37
Causa más frecuente de Hemorragia
Digestiva Baja:

a) Divertículo Meckel
b) Diverticulosis
c) Diverticulitis
d) Colitis ulcerativa
e) Cáncer colon

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 144


Pregunta 37
Causa más frecuente de Hemorragia
Digestiva Baja:

a) Divertículo Meckel
b) Diverticulosis
c) Diverticulitis
d) Colitis ulcerativa
e) Cáncer colon

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 145


Pregunta 38
• De los siguiente enunciados ¿Cuáles son CORRETOS?: 1. La
hemorragia por ulcera duodenal es cuatro veces más frecuente que
la debida a ulcera gástrica, 2. El síndrome de Mallory Weiss es la
laceración dela mucosa a la altura de la unión gastroduodenal, 3.
Hematemesis es la pérdida de sangre originada desde la orofaringe
hasta el Angulo de Treitz, 4. Puede haber hemorragia por consumo
de AINEs, alcohol y corticoides, 5. El signo endoscópico de Forrest
III indica sangrado activo, 6. En una hemorragia digestiva alta el
primer examen auxiliar silicitado debe ser una radiografía de
esófago, estómago y duodeno a doble contraste.

a) 1,5,6
b) 2,3,4
c) 1,2,3
d) 4,5,6
e) 1,3,4

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 146


Pregunta 38
• De los siguiente enunciados ¿Cuáles son CORRETOS?: 1. La
hemorragia por ulcera duodenal es cuatro veces más frecuente que
la debida a ulcera gástrica, 2. El síndrome de Mallory Weiss es la
laceración dela mucosa a la altura de la unión gastroduodenal, 3.
Hematemesis es la pérdida de sangre originada desde la orofaringe
hasta el Angulo de Treitz, 4. Puede haber hemorragia por consumo
de AINEs, alcohol y corticoides, 5. El signo endoscópico de Forrest
III indica sangrado activo, 6. En una hemorragia digestiva alta el
primer examen auxiliar silicitado debe ser una radiografía de
esófago, estómago y duodeno a doble contraste.

a) 1,5,6
b) 2,3,4
c) 1,2,3
d) 4,5,6
e) 1,3,4

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 147


Pregunta 39
Ante un ulcera gástrica de aspecto benigno,
diagnosticada por radiografía de esófago, estómago
y duodeno, la conducta siguiente debe ser:
a) Tratarla con inhibidores de la bomba de
protones por 4 semanas
b) Endoscopia alta + test de la ureasa
c) Medir la acidez gástrica máxima
d) Trataría con bloqueadores de receptores H2 por
8 semanas
e) Endoscopia digestiva alta con biopsia

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 148


Pregunta 39
Ante un ulcera gástrica de aspecto benigno,
diagnosticada por radiografía de esófago, estómago
y duodeno, la conducta siguiente debe ser:
a) Tratarla con inhibidores de la bomba de
protones por 4 semanas
b) Endoscopia alta + test de la ureasa
c) Medir la acidez gástrica máxima
d) Trataría con bloqueadores de receptores H2 por
8 semanas
e) Endoscopia digestiva alta con biopsia

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 149


HEPATITIS
VIRALES

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 150


VHA VHB VHC

HEPATITIS
VHD VHE
VIRALES

EVB
VHG VTT HSV
V-SEN CMV

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 151


DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 152
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 153
Evolución natural del VHB
Infección por VHB

25 75

Hepatitis
Hepatitis Aguda Subclínica

90
1
99 10

<
Muerte 1 Curación

Infección crónica

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 154


DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 155
Recordar
HBsAg es el primer marcador serológico que aparece e indica presencia del virus.
AcHBs indican inmunidad, salvo en las mutantes de escape.
AcHBc tipo Ig M indican infección aguda y son imprescindibles para el diagnóstico de la misma.
HBeAg indica replicación ( variable cualitativa )

La cepa mutante pre-core ( o cepa e-menos) aparece por mutación a nivel de región pre-core e
impide la expresión del HBeAg ( predominio en pacientes varones, edad avanzada y
provenientes del mediterráneo del Este.

L a cepa mutante de escape presentan la mutación a nivel de la región que codifica la síntesis del
HBsAg y que escapan a la acción neutralizante de los anticuerpos inducidos por dicho
antígeno de la cepa natural.

HBeAg negativo y ADN –VHB positivo indican cepa mutante pre-core


HBsAg + y HBsAc + indica mutante de escape.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 156


Hepatitis B Recuperación de Enfermedad Enfermedad Vacunación Resistencia
Aguda hepatitis B Crónica Crónica Efectiva a Agentes
aguda HBeAg+ HBeAg- Antivirales

HBsAg + + +

Anti-HBs + +

Anti- +
HBc IgM
Anti–HBc + + + +

HBeAg + +

Anti- + +
HBeAg
DNA- + ( podría ser el + + +
Único marcador en
HBV periodo incubacion

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 157


HBsAg Anticuerpo Antígeno Anticuerpo Anticuerpo DNA por Interpretación
Contra Epsilón Contra Anti-Core PCR
HBsAg ( HBeAg) HBeAg

- + - + + - Infección previa , no
enfermedad activa.

+ - - + + - Portador inactivo. No
Niveles
indicación de Tratamiento
bajos

+ - + - +/- + Hepatitis B crónica con


replicación . Candidato a
tratamiento

+ - - + +/- + Mutante precore. Candidato a


enfermedad.

- + - - - - Inmunización

+ - + - +/- + Mutante YMDD potencial


Ej paciente con Lamivudina

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 158


Enfermerdad del
Suero GlomerulonefritisM
Fiebre , rash, embranosa
artralgias , artritis Membranoprolifer
simétricas Nefropatia IgA
Manifestaciones
Extrahepáticas
10 % de pacientes con
infección crónica mediadas
por inmunocomplejos
circulantes

Acrodermatitis
Papular
Enf de Gianotti Crioglobulinemia
Poliarteritis Mixta Esencial
Nodosa 54% VHC
15% VHB

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 159


Manejo : Medidas Generales y Preventivas

1- Evitar el consumo de alcohol.


2- Evitar sobrepeso ( especialmente si el IMC es
mayor a 29 ).
3- Uso controlado de fármacos potencialmente
hepatotóxicos e inmunosupresores.
4- Manejo adecuado de otras comorbilidades si
existieran ( diabetes, hiperlipemia, coinfecciones
con otros virus hepatotropos )
5- Vacunación contra la hepatitis A en los
susceptibles.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 160


DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 161
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 162
HBsAg (+)
NO CIRRÓTICO

HBeAg POSITIVO

ADN- VHB < 105 copias/ml ó < 20,000 UI/ml ADN- VHB ≥ 105 copias/ml ó ≥20,000mUI/ml

TGP ≥ 2VN TGP < 2VN TGP < 1VN TGP 1- 2 VN TGP > 2VN

No tratar TGP en 3 meses.


Excluir otras causas de hepatitis. Considerar biopsia si:
Considerar biopsia hepática TGP persiste > 1VN Repetir TGP en 3 meses y
Varón > 40 años verificar si persiste elevado
Historia familiar CHC

Biopsia Biopsia
<A2, <F2 ≥A2, ≥F2

No tratar Tratamiento antiviral


TGP cada 6 meses
HBeAg cada 12 meses
ADN- VHB cada 6 meses
Si TGP se eleva, proceder según anota
el algoritmo.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 163


DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 164
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 165
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 166
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 167
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 168
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 169
Novedades de
Tratamiento
VHC
Inhibidores de
Proteasas

TELAPREVIR BOCEPREVIR

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 170


Pregunta 40
Con relación a la Hepatitis Viral Aguda, señale lo
INCORRECTO:
a) La excreción del virus de la Hepatitis A, ocurre
hasta dos semanas antes del cuadro clínico.
b) El virus de la Hepatitis B está presente en la saliva
y en el semen
c) El hallazgo de antiHBsAg, con HBsAg (-) y anti HBc
total (-), indica inmunidad post vacunación
d) La transmisión del virus de la Hepatitis C a través
de la lactancia está bien documentada
e) La Hepatitis C provoca hepatitis crónica en más del
80% de los casos

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 171


Pregunta 40
Con relación a la Hepatitis Viral Aguda, señale lo
INCORRECTO:
a) La excreción del virus de la Hepatitis A, ocurre
hasta dos semanas antes del cuadro clínico.
b) El virus de la Hepatitis B está presente en la saliva
y en el semen
c) El hallazgo de antiHBsAg, con HBsAg (-) y anti HBc
total (-), indica inmunidad post vacunación
d) La transmisión del virus de la Hepatitis C a
través de la lactancia está bien documentada
e) La Hepatitis C provoca hepatitis crónica en más del
80% de los casos

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 172


Pregunta 41
¿Qué marcador/es presentará en un enfermo,
que tuvo hace 7 años una infección aguda por el
virus de la hepatitis B de evolución favorable?:

a) AcHBc y AcHBe.
b) AcHBsyAeHBe.
c) AcHBs y AcHBc.
d) AcHBs.
e) AgHBs y ADN-VHB.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 173
Pregunta 41
¿Qué marcador/es presentará en un enfermo,
que tuvo hace 7 años una infección aguda por el
virus de la hepatitis B de evolución favorable?:

a) AcHBc y AcHBe.
b) AcHBsyAeHBe.
c) AcHBs y AcHBc.
d) AcHBs.
e) AgHBs y ADN-VHB.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 174
Pregunta 42
Tras la infección por el virus de la hepatitis B, el primer
marcador detectable en el suero del paciente es:

a) Anti- HBc IgM


b) HBc Ag
c) HBe Ag
d) HBs Ag
e) Anti-HBs

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 175


Pregunta 42
Tras la infección por el virus de la hepatitis B, el primer
marcador detectable en el suero del paciente es:

a) Anti- HBc IgM


b) HBc Ag
c) HBe Ag
d) HBs Ag
e) Anti-HBs

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 176


Pregunta 43
Una de las siguientes prueba de laboratorio es indicador pronóstico
de empeoramiento en un paciente con hepatitis viral aguda:

a) Incremento marcado de la transaminasa pirúvica


b) Elevación marcada de transaminasa oxalacetica
c) Prolongación del tiempo de protrombina
d) Elevación marca de fosfatasa alcalina
e) Aumento marcado de la gammaglutamiltranspeptidasa

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 177


Pregunta 43
Una de las siguientes prueba de laboratorio es indicador pronóstico
de empeoramiento en un paciente con hepatitis viral aguda:

a) Incremento marcado de la transaminasa pirúvica


b) Elevación marcada de transaminasa oxalacetica
c) Prolongación del tiempo de protrombina
d) Elevación marca de fosfatasa alcalina
e) Aumento marcado de la gammaglutamiltranspeptidasa

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 178


Pregunta 44
En la evaluación inmunológica del paciente
diagnosticado con hepatitis B, el marcador que
indica un incremento en el riego de transmisión
(Infectividad) de de la enfermedad es:

a) AntiHBc
b) AntiHbE
c) HbcAg
d) HbeAg
e) HbsAg

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 179


Pregunta 44
En la evaluación inmunológica del paciente
diagnosticado con hepatitis B, el marcador que
indica un incremento en el riego de transmisión
(Infectividad) de de la enfermedad es:

a) AntiHBc
b) AntiHbE
c) HbcAg
d) HbeAg
e) HbsAg

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 180


Pregunta 45
A un paciente con hepatitis crónica VHC en el que
fracasó la terapia con Ribavirina e Interferon
pegilado, le recomendaría:

a) Vacunarse frente a la hepatitis A.


b) Tratamiento con lamivudina.
c) Si el genotipo es Ib, un nuevo ciclo de
interferón.
d) Flebotomías periódicas, si la ferritina es > de
1000.
e) Anticuerpos anti TNF.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 181
Pregunta 45
A un paciente con hepatitis crónica VHC en el que
fracasó la terapia con Ribavirina e Interferon
pegilado, le recomendaría:

a) Vacunarse frente a la hepatitis A.


b) Tratamiento con lamivudina.
c) Si el genotipo es Ib, un nuevo ciclo de
interferón.
d) Flebotomías periódicas, si la ferritina es > de
1000.
e) Anticuerpos anti TNF.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 182
Pregunta 46
Señale lo CORRECTO con respecto a la
infección por virus hepatitis B en el niño:

a) Puede haber complicación tardía con cirrosis


hepática.
b) La detección del antígeno de superficie no tiene
valor predictivo para el recién nacido.
c) El período de incubación es de 10 días.
d) Se presenta ictericia en la totalidad de casos.
e) El carcinoma hepatocelular no es una
complicación tardía.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 183
Pregunta 46
Señale lo CORRECTO con respecto a la
infección por virus hepatitis B en el niño:

a) Puede haber complicación tardía con


cirrosis hepática.
b) La detección del antígeno de superficie no tiene
valor predictivo para el recién nacido.
c) El período de incubación es de 10 días.
d) Se presenta ictericia en la totalidad de casos.
e) El carcinoma hepatocelular no es una
complicación tardía.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 184
Pregunta 47
Qué son las úlceras de Cushing?:

a) Las UGD típicas de politraumatizados con


afectación del SNC (por hipersecreción).
b) Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco.
c) Úlceras por isquemia aguda en quemados.
d) Úlceras por hipersecreción en los quemados.
e) Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 185


Úlceras de stress
 Definición
 Múltiples .
 Ubicación: 77% Fondo y
Cuerpo Gástrico, 30% esófago,
25% antro, 7% duodeno
 Redondas, < 1 cm.
 Pueden ser muy superficiales
“erosiones” o muy profundas
afectando toda la mucosa
 Mecanismo agresivo: isquemia
, acidosis tisular, pepsina , HCl.

Úlceras de Curling : sepsis, Úlceras de Cushing: TEC o


quemaduras graves > 30% intervención quirúrgica del
SCT Sistema Nervioso Central.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 186
Pregunta 47
Qué son las úlceras de Cushing?:

a) Las UGD típicas de politraumatizados con


afectación del SNC (por hipersecreción).
b) Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco.
c) Úlceras por isquemia aguda en quemados.
d) Úlceras por hipersecreción en los quemados.
e) Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 187


EES

ADS al
cardias
40-45 cm

18-25
cm

EEI
Estrechez: Cricofaringea, Broncoaórtica , a su paso x mb Frenoesofágica
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 188
ANGULO
DE HIS

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 189


Sistema de VCI

Sistema Acigos y
Drenaje Hemiacigos

Venoso

Sistema Portal

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 190


Inervación del Esófago

Entre la mucosa y
muscular circular se
encuentra el plexo
submucoso de
Meissner y entre la
muscular circular y
longitudinal externa el
plexo Mientérico de
Auerbach, la función
no esta totalmente
conocida pero se cree
que tienen que ver con
el peristaltismo.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 191


Fisiopatología de los Transtornos Motores Esofágicos

Disminución del Oxido Alteración de la


Nítrico ON sintetasa

Hipercontracción del EEI ( ACH) Ac antineurales

Desórdenes en la Plexo
Inervación Inhibitoria Mientérico
del EEI
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 192
Fisiopatología de los Transtornos Motores Esofágicos

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 193


DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 194
Clasificación de Spechler y Castell para Transtornos Motores de
Esófago

Hallazgos Manométricos Desórdenes Motores

Relajación inadecuada del EEI Acalasia Clásica

Desórdenes Atípicos de
Relajación del EEI

Contracciones no coordinadas Espasmo Esofágico Difuso

Hipercontracción Esófago en Cascanueces


EEI hipertensivo aislado

Hipocontracción Motalidad esofágica inefectiva

EEI : Esfinter Esofágico Inferior


DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 195
Transtornos Motores Secundarios y Hallazgos Manométricos

Transtorno Hallazgo Manométrico

Diabetes Contracciones bimodales de baja


amplitud
Pseudoobstrucción Intestinal Contracciones repetitivas, pérdida
Crónica Idiopática segmentaria de la peristalsis
Esclerodermia, Enfermedad Mixta Disminución de la presión del EEI
del Tejido Conectivo , AR , LES contracciones simultáneas de
baja amplitud en el tercio distal
del esófago, la parte proximal
puede ser normal
Acalasia Secundaria, Enfermedad Evidencia de enfermedad
de Chagas sistémica, cardiomegalia,
megacolon y megaureter
Amiloidosis, alcoholimo, Contracciones de baja amplitud
mixedema, esclerosis múltiple. en el esófago distal.
EEI : Esfinter Esofágico Inferior
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 196
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 197
Acalasia : Diagnóstico

1. Clínica
2. Rx simple de tórax
3. Esofagograma con Bario. “pico de pájaro”
4. Tomografía A.C.
5. Endoscpía Digestiva Alta : exclusión y
evaluación de otras patologías.
6. Manometría Esofágica

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 198


CLÍNICA

DISFAGIA

DOLOR PIROSIS
TORÁCICO

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 199


DISFAGIA

DIFICULTAD PARA INICIAR DIFICULTAD DESPUES DE LA


DEGLUCION DEGLUCION
DISFAGIA OROFARINGEA DISFAGIA ESOFAGICA

Sólidos solamente Sólidos o líquidos

Enfermedad
Obstrucción Mecánica
Neuromuscular

Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva

Pirosis Crónica Edad >50


No disminucion de Dism de Peso Pirosis Crónica
Peso

Esclerodermia
Anillo Esofágico
Inferior
Estenosis peptica Carcinoma
Espasmo
Esofagico difuso
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 200
Imagen en “ pico
de pájaro” ó en “
punta de lápiz “

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 201


Endoscopía Paciente Normal

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 202


Endoscopía Paciente con Acalasia

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 203


Manometría en Acalasia

I. Presencia de aperistalsis
en el cuerpo esofágico.
II. Relajación incompleta del
EEI
III. Aumento de presión basal
del cuerpo esofágico.
IV. Hipertonía del EEI

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 204


Tratamiento en Acalasia

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 205


Tratamiento Quirúrgico : Acalasia

Miotomía de Heller

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 206


Tratamiento Quirúrgico: Acalasia

Alternativos: Fundoplicatura de
Bloqueantes cálcicos Nissen
Inyección de Toxina
Botulínica
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 207
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 208
Pregunta 48
Los hallazgos radiológicos que caracterizan la
Acalasia son los siguientes, excepto

a) Defecto de las peristalsis del esófago


proximal.
b) Afilamiento del lumen en el esfínter
esofágico interior
c) Contracciones terciarias
d) Defecto en la peristalsis del esófago distal
e) Dilatación del cuerpo del esófago.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 209
Pregunta 48
Los hallazgos radiológicos que caracterizan la
Acalasia son los siguientes, excepto

a) Defecto de las peristalsis del esófago


proximal.
b) Afilamiento del lumen en el esfínter
esofágico interior
c) Contracciones terciarias
d) Defecto en la peristalsis del esófago distal
e) Dilatación del cuerpo del esófago.
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 210