Dolor Crónico: Fármacos, Analgesia y Efectos Adversos

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
An Overview of Pharmacologic Management of Chronic Pain
de
Beal B, Wallace M
integrantes del
University of California, San Diego, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 15 páginas, fue editado por
Medical Clinics of North America
100(1): 65-79, Ene 2016

En las terapias a largo plazo para el control del dolor crónico se administra
a los pacientes diversos fármacos que ejercen su efecto analgésico mediante
mecanismos que modulan la información nociceptiva. Los antiinflamatorios
no esteroides, los opioides, los antidepresivos, los anticonvulsivos y los agentes
tópicos son eficaces y no presentan efectos nocivos para la salud
si se administran en las dosis adecuadas en cada caso y cuadro clínico.

Introducción T. Se ha descrito que si bien los antiinflamatorios no esteroi-

El dolor nociceptivo (generado por la activación de los recep-
tores sensoriales ante estímulos lesivos) y el dolor neuropático
(producto de la alteración en los procesos de integración de la
información nociceptiva provocada por lesiones en las fibras
nerviosas), han sido controlados mediante la administración
de opioides, los que suelen presentar efectos secundarios si la
terapia es a largo plazo. De manera de evitar dichos efectos y
lograr una terapia eficaz que contrarreste el dolor crónico, se
ha investigado y elaborado nuevos fármacos no opioides.
El objetivo de la presente revisión fue describir la acción y
eficacia de las distintas drogas que controlan el dolor cróni-
co, específicamente el neuropático.
 
Opioides
Los opioides interaccionan principalmente con los recepto-
res mu provocando la inhibición de la neurotransmisión gluta-
minérgica y, por ende, la actividad de las fibras nociceptivas A
delta y C. Sin embargo, su acción analgésica puede ser acom-
pañada, en terapias a largo plazo, por la disminución de la
sensibilidad del centro respiratorio del bulbo raquídeo al CO2,
con la consecuente disminución de la frecuencia respiratoria,
además de constipación, dependencia, inmunosupresión y de-
terioro cognitivo, entre otros efectos. En este sentido, en los
últimos 20 años se ha observado el efecto del incremento en
la utilización de opioides para contrarrestar el dolor crónico, y
se detectó un mayor número de casos de fallecimiento debido
a sobredosis de opioides o de adicción a éstos. Los efectos ad-
versos pronunciados observados determinaron la necesidad de
realizar un estudio exhaustivo de la historia clínica del paciente,
de los posibles problemas psiquiátricos y de adicción, de ma-
nera de sopesar los beneficios y los efectos negativos que una
terapia a largo plazo pudiese producir en cada individuo.
 
Antiinflamatorios no esteroides
Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de las
enzimas ciclooxigenasa-1 y 2, implicadas en la síntesis de
prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Las prosta-
glandinas son mediadores de la inflamación, es decir, provo-
can vasodilatación y aumento de la permeabilidad, con una
llegada de mayor flujo de sangre a la zona de lesión tisular,
así como la quimiotaxis de eosinófilos, basófilos y linfocitos
des (AINE) no presentan la eficacia esperada en el tratamien-
to del dolor neuropático, permiten, al ser utilizados en forma
conjunta con los opioides, reducir la dosis de estos últimos
en un 20% a 35%.
Antidepresivos
Estos compuestos son eficaces para disminuir el dolor neu-
ropático mediante la acción inhibitoria sobre la actividad afe-
rente nociceptiva al aumentar la transmisión serotoninérgica
y noradrenérgica (no permiten la recaptación de estos neu-
rotransmisores) de los eferentes que regulan estas vías en el
mesencéfalo y la médula espinal. Los antidepresivos tricícli-
cos se utilizan en terapias tendientes a controlar la neuralgia
posherpética (NPH; dolor persistente en un sitio afectado an-
teriormente por herpes zóster), el dolor posterior a una mas-
tectomía o un accidente cerebrovascular, o el provocado por
la neuropatía diabética periférica (NDP), entre los principales.
Por otra parte, el antidepresivo conocido como duloxetina es
eficaz en el control del dolor crónico en la fibromialgia, en
las afecciones del sistema musculoesquelético y la NDP.
Es importante destacar que el efecto analgésico de los an-
tidepresivos tricíclicos se observa a corto plazo con la admi-
nistración de dosis menores que las necesarias para modular
los trastornos psiquiátricos. Asimismo, diversos estudios han
demostrado que el mejoramiento en el estado anímico de las
personas que experimentan depresión y utilizan duloxetina
influye en la disminución del dolor crónico.
Con respecto a los efectos adversos, los antidepresivos tri-
cíclicos pueden producir hipotensión ortostática, sedación y
sequedad de la boca. En este sentido, los mecanismos que
provocan estos síntomas (efectos anticolinérgicos y disminu-
ción de la entrada de Ca2+ o Na2+ en las neuronas) son los
que también generan la analgesia.
Anticonvulsivos
El gabapentín y la pregabalina (análogos del ácido gamma
aminobutírico [GABA]) determinan la disminución de la en-
trada de los iones de calcio en la porción presináptica de las
neuronas, mediante su unión a los canales dependientes de
voltaje, con lo que reducen la secreción de los neurotransmi-
sores excitatorios en regiones supraespinales (locus ceruleo:
núcleo de la protuberancia anular) o del asta dorsal de la mé-
dula espinal, respectivamente. Ambas drogas son eficaces en
el tratamiento del dolor neuropático generado por afecciones
como la NPH y las complicaciones dolorosas de la NDP, por
lesiones nerviosas y las provocadas por el cáncer, la fibromial-
gia y la neuralgia del trigémino. Por otra parte, los efectos
adversos observados son: mareos, somnolencia, edema (infla-
mación) y trastornos de la marcha.
Debido a la eficacia de estas drogas en el control del do-
lor neuropático en un amplio espectro de afecciones y los
efectos secundarios menores observados, los anticonvulsi-
vos constituyen la principal estrategia de tratamiento de este
tipo de dolor crónico.
Agentes tópicos
La aplicación tópica de lidocaína (5%), AINE (diclofenac,
ibuprofeno y ketoprofeno) o capsaicina (8%) inhibe la activi-
dad anómala de las fibras nociceptivas aferentes. La lidocaí-
na es eficaz en el tratamiento de las afecciones neuropáticas
que implican alodinia, entre ellas, la NDP. Por otra parte, los
AINE permiten el control de dolor provocado por las lesiones
en los tejidos blandos o por afecciones en las articulaciones.
Asimismo, el dolor crónico causado por la NDP o por la infec-
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana puede ser
controlado de manera eficaz por la capsaicina.
Cannabinoides
Estos compuestos pueden actuar a nivel de los sistemas
nerviosos central y periférico mediante su unión a los recep-
tores CB1 y CB2 presentes en diferentes áreas del cerebro,
la médula espinal, las fibras aferentes primarias, la microglía
y las células inmunes. Los cannabinoides controlan el dolor
disminuyendo la respuesta de las fibras nociceptivas aferen-
tes y la secreción de las proteínas y aminas proinflamatorias
(citoquinas, interleuquinas e histamina, entre otras). En este
sentido, existen diferentes compuestos extraídos de la planta
de cannabis que son eficaces en el tratamiento de diversas
afecciones. Por ejemplo, el cannabidiol, uno de los principales
componentes de la planta de cannabis, es eficaz en controlar
el dolor, la inflamación y los episodios de convulsiones. Por
otra parte, uno de los extractos de Cannabis puede disminuir
la rigidez muscular característica de la esclerosis múltiple. Es
importante que, cualquiera sea el cannabinoide utilizado, se
evalúe la eficacia y la presencia de efectos adversos durante el
tratamiento, informando a los pacientes acerca de la necesi-
dad de un uso adecuado de estos fármacos.
Toxina botulínica
Las toxinas A y B son las utilizadas para el tratamiento del
dolor. El conjunto de investigaciones del efecto de la toxina
sobre el dolor se basa en los cambios moleculares que ésta
provoca sobre la función de las fibras nociceptivas de una
manera indirecta, al modificar la actividad muscular excesiva
o alterada, o de una manera directa, al modificar la actividad
de las mismas fibras nociceptivas. En la primera, la toxina
botulínica inhibe la transmisión colinérgica de las motoneu-
ronas de la placa motora y de aquellas que intervienen en el
arco reflejo de la médula espinal. De esta forma, es eficaz
en contrarrestar el dolor crónico provocado por la distonía
cervical, síndrome clínico caracterizado por la existencia de
contracciones musculares involuntarias y prolongadas que
provocan movimientos espasmódicos repetitivos de tor-
sión o posturas anormales (afecta a los músculos estriados
del cuello y de los hombros). Con respecto a su segundo
mecanismo de acción, se ha observado que la toxina bo-
tulínica inhibe la neurotransmisión glutamatérgica y la se-
creción de neuropéptidos (sustancia P y calcitoninas) desde
los terminales nociceptivos. De esta manera, la disminución
en la excitabilidad de las fibras periféricas permite, en una
fase posterior, la reducción de la actividad neuronal del asta
dorsal medular implicada en la transmisión de los estímulos
dolorosos al sistema nervioso central.
Es importante destacar que si bien la toxina botulínica pre-
senta escasos efectos adversos, existe el riesgo de provocar
efectos similares al botulismo si la toxina se extiende a otros
tejidos del cuerpo.
Administración de fármacos por vía intratecal
El objetivo de la administración de fármacos por vía intra-
tecal es reducir el dolor administrando analgésicos en el es-
pacio que rodea la médula espinal (espacio intratecal). Como
con este tratamiento se administran analgésicos directamen-
te en los receptores situados en la médula espinal, bastan
dosis pequeñas de estos fármacos para aliviar el dolor.
El sistema consta de una bomba y un catéter que se colo-
can bajo la piel mediante cirugía. La bomba libera la droga a
una velocidad programada, de manera que ésta fluye desde
la bomba, a través del catéter, hasta el lugar de administra-
ción en el espacio intratecal.
Las personas con ciertos tipos de dolor crónico en las que
la administración sistémica de los analgésicos produjo efec-
tos adversos serios o no disminuyó significativamente el do-
lor, son candidatas al tratamiento con fármacos aplicados
por vía intratecal.
Las drogas comúnmente utilizadas en este tipo de tera-
pia son los opioides como la morfina, la hidromorfona, el
fentanilo y el sufentanilo, que deben ser administrados con
cautela ya que, según su concentración, pueden provocar
efectos adversos sistémicos.
Por otra parte, los inhibidores de los canales de calcio,
como el ziconotide, permiten la analgesia en cuadros clínicos
que provocan dolor crónico, como las enfermedades oncoló-
gicas. No obstante, estos fármacos pueden producir mareos,
somnolencia, confusión y caminar anómalo.
El baclofeno (agonista del GABA) es eficaz en controlar el
dolor al disminuir la conducción nerviosa en las fibras senso-
riales primarias de la médula espinal; sin embargo, también
provoca debilitamiento muscular.
La clonidina acentúa la inhibición tónica noradrenérgica
sobre las vías nociceptivas mediante su unión a receptores
adrenérgicos alfa-2 y puede provocar sedación, hipotensión
y bradicardia.
Es importante evaluar la existencia de complicaciones
debido a la técnica utilizada (obstrucción del catéter, funcio-
namiento incorrecto, etc.) y a la droga administrada (efectos
secundarios, abstinencia y sobredosis).
Conclusión
Los diferentes fármacos mencionados en la presente revi-
sión son utilizados para el tratamiento del dolor crónico de
origen diverso; sin embargo, el profesional médico debe eva-
luar el fármaco que resultará indicado para ser administrado
en terapias a largo plazo, considerando la historia clínica del
paciente y la eficacia de la droga para producir analgesia
en una determinada afección, sin provocar efectos adversos
que comprometan la salud del paciente.
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